Способы хирургической коррекции аметропий

Коррекция аметропий

Офтальмологам известно, что аметропии (близорукость, дальнозоркость, астигматизм) диагностируются очень часто. Какой метод коррекции аметропий предпочтителен: очки, контактные линзы или хирургическая коррекция?

Распространенность аметропий

Самой распространенной причиной слабовидения среди населения всего мира в настоящее время являются аметропии – нарушения рефракции глаза. Это – близорукость, дальнозоркость, астигматизм, анизометропия и часто сопутствующие им амблиопия и косоглазие. Это вынуждена была признать Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) и включить в Программу ликвидации устранимой слепоты и слабовидения «Зрение 2020» до 2020 года проблему аномалий рефракции, как самую распространённую причину слабовидения в мире, наряду с такими серьёзными проблемами слепоты, как катаракта, детская слепота и другие.

В России нарушения рефракции составляют 40% обращаемости в глазные кабинеты и в 2003 году проблема рефракционных нарушений включена в Российскую Программу ликвидации устранимой слепоты и слабовидения.

Зрение – это удивительный процесс, при котором образ формируется в мозгу, а глаз является только приёмником информации внешнего мира. От строения оптической системы глаза, т.е. соотношения его оптических линз – роговицы и хрусталика – и размеров глазного яблока зависит: попадает сфокусированное изображение на сетчатку или нет. При близорукости и дальнозоркости фокус располагается перед или за сетчаткой, а при астигматизме вообще несколько фокусов не попадают на сетчатку. Это размытое, некачественное изображение по проводящим путям попадает из глаза в мозг и человек получает искажённую информацию о внешнем мире.

Вот почему крайне важно корригировать любые рефракционные нарушения. Особенно недопустимо легкомысленное отношение к аномалиям рефракции у детей, которые часто сами не могут оценить качество своего зрения. Очень важно иметь точную информацию не только о качественных показателях зрения ребёнка, но и полные данные о строении его глаз и рефракционных отклонениях. Очень нелепо выглядят родители, которые на вопрос о зрении ребёнка называют цифру прописанных ему очков, пропуская развитие амблиопии и неполноценного зрения двумя глазами (бинокулярного и стереоскопического зрения). Крайне важно корригировать любые отклонения рефракции и не допускать развития амблиопии, а при косоглазии добиваться раннего восстановления полноценного бинокулярного зрения двумя глазами. Это формирует не только полноценное зрение, но и интеллект, и умственные способности, и нормальное психологическое здоровье ребенка.

Современные методики коррекции аметропий

Качественная коррекция аномалий рефракции не менее важна и взрослым. Часто задаётся вопрос: что лучше – очки, контактные линзы или хирургическая коррекция? Совершенно неправильно противопоставлять эти методы, каждый из них имеет свои показания. Всё зависит от данных подробного диагностического исследования глаз, степени аметропии, стабильности этих данных, наличия сопутствующей патологии глаз, хронических заболеваний, возраста человека, его профессии и тех требований, которые предъявляет человек к своему зрению.

Очки остаются самым распространённым способом коррекции, и сопровождают человека с аметропией с детства (когда очки обеспечивают правильное развитие полноценного бинокулярного зрения) до пожилого возраста (для коррекции естественно развивающейся возрастной дальнозоркости).

В нашей современной стремительной жизни многие профессии и многочисленные интересы и увлечения совершенно несовместимы с ношением очков. Можно воспользоваться контактными линзами, тем более что современные мягкие контактные линзы при правильном уходе за ними хорошо переносят многие пациенты, ещё легче пользоваться разовыми линзами (когда позволяют финансовые возможности). Но этот способ коррекции требует большой самодисциплины, постоянного контроля состояния роговицы глаза, т.к. постоянный контакт линзы и глаза может вызвать гипоксию (недостаток кислорода), врастание сосудов, эрозии, язвы и инфицирование возникших дефектов.

Даже в отсутствие осложнений редко удаётся постоянно носить контактные линзы больше 10 лет. Часто человек, вынужденный постоянно носить очки или контактные линзы, чувствует себя «привязанным» к ним, зависимым от их качества, недостаточно свободным. В итоге сильно страдает качество его жизни.

Лазерная коррекция аметропий

Современная офтальмохирургия предлагает несколько методов хирургического исправления аметропий. Самый распространённый – лазерный кератомилез (LASIK) – позволяет исправить близорукость, дальнозоркость и все виды астигматизма с 18 лет. Техника операции отработана, операция безболезненна и безопасна, проводится амбулаторно, зрение восстанавливается быстро, в течение 1 -3 суток без выраженных неприятных ощущений.

Однако возможности операции не безграничны, она помогает при близорукости не выше 7 – 8 диоптрий и дальнозоркости не выше 5 – 6 диоптрий. Эффект операции зависит от индивидуальных особенностей пациента: преломляющей силы роговицы, длины переднезадней оси глаза, толщины роговицы и других. При аметропиях высокой степени возможна коррекция методом замены естественного хрусталика глаза искусственным – путём аспирации (отсасывания) вещества хрусталика через прокол 2,0 – 2,2 миллиметра и имплантации (введения) эластичного искусственного хрусталика нужной оптической силы.

Коррекция аметропий в клинике «ОкоМед»

Идеально, когда клиника обладает всем комплексом возможностей:

• диагностической и измерительной аппаратуры;
• производством любой сложности очков, с любыми современными покрытиями, улучшающими качество оптики;
• операционной для лазерной коррекции;
• лазерной операционной для проведения (при показаниях) лазеркоагуляции сетчатки и снижения риска возникновения отслойки сетчатки;
• хирургической операционной для проведения замены хрусталика;
• кабинетом специальных методов тренировки зрения.

Это позволяет выбрать и провести конкретному пациенту только ему показанный метод коррекции с учётом всех его индивидуальных особенностей.

Этим комплексом в полном объёме обладает клиника «ОкоМед». Руководитель клиники, кандидат медицинских наук, член Европейского общества офтальмологов Н.К. Коршунова и научный руководитель, главный консультант, доктор медицинских наук, профессор А.И. Ивашина имеют многолетний опыт в области рефракционной хирургии, научные разработки, патенты, статьи, доклады на Российских и Международных форумах. Член Европейского общества офтальмологов М.В. Гуляев является ведущим российским хирургом с опытом работы свыше 20 лет.

На двух последних Европейских Конгрессах по рефракционной и катарактальной хирургии в Берлине (2008г.) и в Барселоне (2009г.) проф. А.И. Ивашина и доктор В.С. Неясов выступали с докладами по результатам хирургической коррекции близорукости, дальнозоркости и астигматизма. На Конференции по катарактальной и рефракционной хирургии в Москве (ФГУ «МНТК МГ им. акад. С.Н.Фёдорова», 2009 г.) в трёх докладах проф. А.И. Ивашина, доктора М.В. Гуляев и В.С. Неясов обобщили опыт клиники «ОкоМед» в современной рефракционной хирургии.

Каждый пациент, обратившийся в клинику «ОкоМед» с проблемами низкого зрения без коррекции, будет тщательно обследован и с учётом всего многолетнего опыта научно – клинического коллектива получит исчерпывающие рекомендации и лечение по индивидуально подобранному методу коррекции: очки, контактные линзы или хирургию.

Источник

5.9.3. Хирургическая коррекция аметропии

Изменяя оптическую силу двух главных оптических элементов глаза — роговицы и хрусталика, можно формировать клиническую рефракцию глаза и корригировать таким образом близорукость, дальнозоркость, астигматизм.

Хирургическая коррекция аномалий рефракции глаза получила название «рефракционная хирургия».

В зависимости от локализации зоны оперативного вмешательства выделяют корнеальную, или рогович-ную, и хрусталиковую хирургию.

Роговица — наиболее доступная для воздействия биологическая линза в оптической системе глаза. При уменьшении или увеличении ее рефракции значительно изменяется рефракция глаза в целом. Кроме того, роговица — удобная для выполнения оперативного вмешательства структура глаза. Здоровая роговица не имеет сосудов, быстро эпителизируется, сохраняя прозрачность. Рефракционная хирургия роговицы не требует вскрытия глазного яблока и позволяет точно дозировать рефракционный эффект.

Первые рефракционные операции на прозрачной роговице провел колумбийский офтальмолог X. Барракер в 1949 г. В последние годы наблюдается стремительное увеличение количества выполняемых операций: ежегодно в мире проводят до 1,5 млн операций.

Цель операции при близорукости — «ослабить» слишком сильную преломляющую силу глаза, фокусирующего изображение перед сетчаткой. Этого достигают путем ослабления рефракции роговицы в центре с 40,0—43,0 до 32,0—40,0 дптр в зависимости от степени близорукости. Параметры операции (ее план) рассчитывают по специальным компьютерным программам. В компьютер вводят измеренные перед операцией анатомо-оптические параметры глаза и данные его рефракции. Эффективность рефракционной хирургии в значительной мере зависит от точности измерения анатомо-оптических параметров глаза, компьютерных расчетов плана операции и выполнения его хирургом, соблюдения всех требований рефракционной хирургии.

С целью коррекции близорукости применяют:

• переднюю радиальную кератотомию;
• миопический кератомилез;
• введение внутрироговичных колец и линз.

Переднюю радиальную кератотомию, разработанную С. Н. Федоровым в 1974 г., используют для коррекции близорукости 0,5—6,0 дптр. Техника операции состоит в нанесении непроникающих глубоких (на 90 % толщины) радиальных надрезов роговицы на периферии с помощью дозированного алмазного ножа (рис. 5.13). Ослабленная надрезами периферическая часть роговицы выбухает под действием внутриглазного давления, а центральный отдел уплощается (рис. 5.14).

Диаметр центральной оптической зоны роговицы, которая остается без надрезов (3,2—4 мм), количество надрезов (4—12) и их глубину выбирает хирург с помощью компьютерной программы в зависимости от параметров глаза и возраста пациента.

Для коррекции миопического астигматизма разработаны специальные операции, позволяющие уменьшить рефракцию роговицы до 4,0 дптр по меридиану, соответствующему оси астигматизма, с помощью дозированных надрезов, нанесенных перпендикулярно или параллельно сильно преломляющей оси, — тангенциальная (рис. 5.15) или продольная (рис. 5.16) кератотомия.

Методика выполнения миопического кератомилеза, разработанная X. Барракером в 1964 г., в настоящее время значительно изменилась. Специальные микрокератомы позволяют сделать точный срез поверхностных слоев роговицы на глубину 130— 150 мк (при ее толщине 550 мк) и сформировать «крышечку». После выполнения второго, более глубокого, среза иссеченные внутренние слои удаляют, а «крышечку» укладывают на место. Толщиной удаленной стромы роговицы «дозируют» степень уплощения центра роговицы и эффект операции. Миопический кератомилез применяют при близорукости свыше 6,0 дптр.

В настоящее время механическое иссечение стромы роговицы заменено на испарение ее с помощью эксимерного лазера, и такая операция носит название «Лазик».

Введение в периферические слои роговицы пластиковых колец и внутри-роговичных линз малоэффективно, поэтому этот метод не получил широкого распространения в клинической практике.

Цель роговичной рефракционной хирургии дальнозоркости — «усилить» слабый оптический аппарат глаза, фокусирующий изображение за сетчаткой. Для достижения этой цели производят разработанную в 1981 г. С. Н. Федоровым операцию — термокератокоагуляцию роговицы.

При дальнозоркости необходимо увеличить преломляющую силу роговицы с 40,0—43,0 до 42,0—50,0 дптр в зависимости от степени гиперметропии. Этого достигают путем воздействия на периферическую часть роговицы инфракрасной (тепловой) энергии, под действием которой коллаген стромы роговицы сживается, кольцо периферической части роговицы сокращается, а центральная оптическая зона «выбухает», при этом рефракция роговицы усиливается (рис. 5.17).

Термическое воздействие осуществляют с помощью специальной тонкой иглы (электрода), которая автоматически выдвигается на заданную глубину и в момент укола роговицы нагревается до 700—1000 «С, поэтому сокращение ткани происходит по всей толщине роговицы. Количество уколов и схему их расположения рассчитывают по специальной компьютерной программе в зависимости от параметров глаза пациента. Операция позволяет исправить дальнозоркость от 0,75—5,0 дптр и дальнозоркий астигматизм (при воздействии на один из главных меридианов астигматического глаза) до 4,0 дптр.

В настоящее время благодаря применению твердотельного лазера тепловая энергия заменена на лазерную, в результате чего снизилась травматичность операции.

Хрусталиковая рефракционая хирургия включает несколько методов воздействия на рефракцию глаза:

• удаление прозрачного хрусталика — рефракционая ленсэктомия с введением искусственного хрусталика или без него;
• введение в глаз дополнительной отрицательной или положительной интраокулярной линзы.

Удаление прозрачного хрусталика с целью коррекции близорукости предложил Фукала еще в 1890 г., но она не получила распространения из-за тяжелых осложнений. В настоящее время благодаря применению современной микрохирургической техники риск развития осложнений снижен, но метод может быть использован при близорукости не выше 20,0 дптр.

С целью коррекции дальнозоркости высокой степени выполняют операцию замены прозрачного хрусталика на более сильную интраокулярную линзу в 30—48 дптр в зависимости от анатомических и оптических параметров глаза.

В настоящее время для коррекции аметропии высоких степеней используют методику введения в глаз дополнительной корригирующей линзы — «очки внутри глаза». Супертонкую эластичную линзу вводят в заднюю камеру глаза через минимальный разрез и помещают перед прозрачным хрусталиком, поэтому ее называют интраокулярной контактной линзой. Отрицательная ин-траокулярная линза позволяет корригировать близорукость до —20,0— 25,0 дптр, положительная линза — дальнозоркость до +12,0—15,0 дптр. Современные методы рефракционной хирургии глаза весьма эффективны, обеспечивают качественное стабильное зрение и с успехом заменяют очки и контактные линзы.

Источник

Этапы развития рефракционной хирургии

В настоящее время мировая офтальмология имеет значительные возможности для коррекции зрения. Наибольшее число рефракционных операций проводится на роговице. Рефракционные операции — понятие собирательное, оно предусматривает такие хирургические вмешательства, которые изменяют свойства и параметры оптической системы глаза (длину оси, силу роговичной или хрусталиковой линз).

Виды применяемых рефракционных операций

• Роговичные
  • Резекция роговицы
  • Автоматическая ламеллярная кератопластика
  • Кератомилез
  • Эпикератофакия (эпикератопластика)
  • Радиальная кератотомия
  • Фоторефракционная кератэктомия (ФРК, ФТК)
  • Интрастромальная фотокератэктомия (LASIK, ЛАСИК, РЭИК)
  • Имплантация интрастромальных колец
  • Термокератопластика
  • Кератофакия
  • Аутокератопластика
• Интраокулярные
  • Экстракция прозрачного хрусталика
  • Имплантация факичных интраокулярных линз
• Склеральные
  • Круговая склеральная резекция
  • Склеральные имплантаты при пресбиопии

Факторы воздействия на оптическую систему глаза постоянно совершенствуются благодаря созданию новых методов хирургического лечения. Зоны приложения воздействия этих факторов четко определены: роговица, передняя и задняя камеры глаза, хрусталик и склера.

В результате творческого поиска трех поколений ученых прошлого века и на базе предыдущего опыта сформировалось новое направление хирургии — микрохирургия.

Следующим этапом этого длительного развития стала рефракционная хирургия.

Интраокулярные способы хирургической коррекции аметропии

К внутриглазным способам коррекции различных аметропий относят удаление (экстракция) прозрачного хрусталика (ЭПХ) при миопии и гиперметропии различного генеза с первичной или отсроченной коррекцией интраокулярными линзами.

Интраокулярные рефракционные операции

Автор и год публикации

Неперфорирующая резекция роговицы

J.J. Barraquer, 1949, 1958

T. Krwavicz, 1960

Кератомилез J.J. Barraquer, 1964

Кератофакия (интраламеллярная кератопластика)

J.J. Barraquer, 1958

H.G. Kaufman, 1980

В.Р. Мамиконян и др., 1989

В.С. Беляев и др., 1972

С.Н. Федоров и др., 1974

Лазерный in situ кератомилез (LASIK)

I.G. Pallikaris et al., 1990

Эксимерная фоторефракционная кератоэктомия

S. Trokel et al., 1983

J. Marshall et al., 1986

Интрастромальные корнеальные кольца

W. Nose et al., 1992

T. Yamashita et al., 1986

М.М. Краснов, 1986

Лазерная кератокоагуляция (CO2, Co:MgF, He:YAG)

А.Д. Семенов и др., 198

L.T. Gallagher, 1975

L. Levinston, 1911

С.Н. Федоров и др., 1984

J.J. Albillor, 1980

M.A. Mainster, 1979

Однако в связи с большим количеством осложнений (вторичная катаракта, внутриглазные инфекции, вторичная глаукома, выпадение стекловидного тела, отслойка сетчатки, эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы) эти способы не получили широкого применения в офтальмологии.Хирургические способы коррекции аметропии высокой степени существовали еще в средние века, когда применялся первый метод удаления катаракты — реклинация хрусталика. Эту операцию для лечения миопии впервые применил в 1755 году английский офтальмолог J. Higgs. С тех пор были разработаны и использовались различные методики реклинации прозрачного хрусталика.

Более ста лет назад V. Fukala (1890) впервые применил для лечения миопии экстракцию прозрачного хрусталика.

Современный этап хирургического лечения миопии начался с работ J. Barraquer (1959), применившего экстракапсулярную ЭПХ.

В 1984 году F.Verzella опубликовал результаты нескольких сотен операций при миопии более 14.0 D, где лишь в 0.7% случаев в качестве осложнения наблюдали отслойку сетчатки. Это явилось значительным достижением рефракционной хирургии. Методика экстракапсулярной экстракции хрусталика получила широкое распространение в хирургической коррекции миопии высокой степени. В дальнейшем различные микрохирургические методы ЭПХ позволили с еще меньшим числом осложнений добиваться нужного изменения рефракции.

Впервые коррекция афакии с помощью интраокулярной линзы (ИОЛ) была осуществлена в 1949 году H. Ridley. Большое число осложнений, возникшее при использовании этой первой модели ИОЛ, побудило многих хирургов разработать свои модели ИОЛ с различными способами фиксации в глазу.

С 1953 года большинство офтальмологов вслед за В. Strampelli стали имплантировать ИОЛ в переднюю камеру, однако и эта модель давала серьезные осложнения со стороны роговицы, связанные с потерей эндотелиальных клеток. Эти результаты привели к созданию ИОЛ с фиксацией на радужке в области зрачка, а затем заднекамерных линз с фиксацией опорных элементов в цилиарной борозде и капсульной сумке удаленного хрусталика. Однако тяжелые и достаточно частые осложнения, отмечаемые почти всеми хирургами и приводившие нередко к удалению имплантированных линз, препятствовали широкому использованию этого метода в рефракционной хирургии.

В настоящее время ЭПХ с одновременной имплантацией ИОЛ проводится, как правило, после предварительной профилактической лазеркоагуляции сетчатки.

Для коррекции миопии предлагалась также круговая резекция склеры, которую нельзя полностью отнести к интраокулярным операциям. Авторы, предложившие эту операцию, основной механизм которой состоит в укорочении переднезаднего размера глазного яблока путем стягивания швами по кругу, показали возможность ослабления рефракции на 7.0-8.0 D. Однако сложность выполнения и серьезные внутриглазные осложнения не позволяют широко применять данный метод.

Методы интраокулярной коррекции афакии позволили использовать ИОЛ в коррекции миопии различной степени без ЭПХ, т.е. имплантировать ИОЛ с рассеивающей оптикой. При этом способе аккомодационная способность глаза частично сохраняется. Однако при клиническом применении данной операции часто выявлялось такое осложнение, как дистрофия роговицы, при которой иногда приходилось удалять имплантированную линзу. Сейчас это осложнение почти удалось преодолеть и интерес к имплантации переднекамерных отрицательных ИОЛ сохранился и в наши дни.

Так, при имплантации 300 отрицательных ИОЛ Уэрста-Фехнера 80% пациентов не нуждались в очковой коррекции. В 25 случаях имплантации переднекамерных линз Байкоффа типа ZB под контролем зеркальной биомикроскопии в отдаленные сроки не отмечено эндотелиально-эпителиальной дистрофии. В последние десятилетия многие хирурги имплантировали гибкие отрицательные линзы различной конструкции пациентам с миопией 11.0-18.0 D. Через 3 года у них выявлены эмметропия и слабая миопия, что подтверждает перспективность использования этого метода коррекции миопии.

Стремление устранить дистрофию роговицы как осложнение имплантации переднекамерных ИОЛ сыграло не последнюю роль в возникновении предложения имплантировать ИОЛ в заднюю камеру глаза с сохранением собственного хрусталика. При использовании силиконовых, а затем коллагеновых линз подобного типа отмечено их стабильное состояние в течение нескольких лет . Клинические результаты, полученные при миопии 9.0-14.0 D на большом материале, доказали эффективность этого метода. Наиболее серьезными осложнениями были повышение офтальмотонуса, дислокация линз и субкапсулярная катаракта.

В конце 90-х годов начали проводить интраокулярные рефракционные операции при гиперметропии высокой степени. К ним относятся ЭПХ с имплантацией положительных линз высокой диоптрийности и имплантация заднекамерных положительных ИОЛ.

Таким образом, современные рефракционные операции интраокулярного типа в основном проводятся на хрусталиковой линзе. В общей структуре рефракционных операций коррекции этого вида пока занимают не более 20%, однако значимость их достаточно велика, т.к. они связаны с коррекцией аметропии высокой степени.

За последние десять лет предложен ряд хирургических операций для коррекции пресбиопии, основанных на теории B.A. Schachar (1994). Согласно этой теории, механизм аккомодации в большей степени зависит от натяжения связок между хрусталиковой сумкой и ресничной мышцей. Поскольку хрусталик увеличивается в среднем на 20 мкм в год, ресничная мышца приближается к нему и не может обеспечить достаточного натяжения цинновых связок, что приводит к пресбиопии. Таким образом, основным положением теории R. A. Schachar является несоответствие роста хрусталика и степени натяжения его связок.

Механизм предлагаемой операции заключается в подшивании к склере единого кольца из полиметилметакрилата или интрасклерального введения небольших сегментов особой формы из того же материала на расстоянии 2-4 мм от лимба. При этом натяжение склеры вызывает натяжение ресничных связок и соответствующее увеличение расстояния между экватором хрусталика и ресничными отростками. По мнению авторов этой операции, можно добиться увеличения амплитуды аккомодации до 1.5-2.0 D.

Несмотря на то, что авторы операций подобного типа заявляют о возможности открыть новое направление в лечении пресбиопии, существует множество оппонентов, отрицающих механизм теории пресбиопии R. A. Schachar и выступающих за отмену подобных операций, так как путем сложных исследований ими доказано, что активация аккомодации приводит к увеличению расстояния между цилиарным телом и экватором хрусталика.

Некоторые исследователи измеряли аккомодационный ответ оперированных по методу R. A. Schachar пациентов и не получили подтверждения наличия аккомодации при пресбиопии. Таким образом, эффективность хирургических операций для коррекции пресбиопии еще не доказана.

Роговичные способы хирургической коррекции аметропии

Роговица является самой сильной преломляющей структурой глазного яблока (40,0 — 44,0 дптр) и незначительные изменения ее кривизны приводят к выраженным изменениям рефракции глаза. На протяжении нескольких десятилетий разрабатываются и внедряются в клиническую практику разнообразные способы кераторефракционных операций.

Основоположником кераторефракционной хирургии является Barraquer J. I., который предложил для коррекции аметропии хирургические вмешательства на прозрачной роговице. В соответствии с постулатом Barraquer (1966) для коррекции миопии должна быть «минус ткань» в центре роговицы, что эквивалентно «плюс ткани» на периферии. То есть, для создания более слабой преломляющей поверхности роговицы в центре необходимо увеличить толщину роговицы на периферии.

Кераторефракционные операции являются более щадящими, во-первых, при их применении уменьшается риск осложнений по сравнению с интраокулярными операциями. Во-вторых, форма роговицы и ее приоритет как самой оптически сильной линзы в глазу дают гораздо больше возможностей для получения клинического эффекта.

Операции на роговице с целью изменения рефракции глаза получили общее название рефракционной кератопластики. В таблице 3 представлены виды кера- торефракционных операций и их разработчики.

Кераторефракционные операции

Автор и год публикации

Неперфорирующая резекция роговицы

J.J. Barraquer, 1949, 1958

T. Krwavicz, 1960

Кератомилез J.J. Barraquer, 1964

Кератофакия (интраламеллярная кератопластика)

J.J. Barraquer, 1958

H.G. Kaufman, 1980

В.Р. Мамиконян и др., 1989

В.С. Беляев и др., 1972

С.Н. Федоров и др., 1974

Лазерный in situ кератомилез (LASIK)

I.G. Pallikaris et al., 1990

Эксимерная фоторефракционная кератоэктомия

S. Trokel et al., 1983

J. Marshall et al., 1986

Интрастромальные корнеальные кольца

W. Nose et al., 1992

T. Yamashita et al., 1986

М.М. Краснов, 1986

Лазерная кератокоагуляция (CO2, Co:MgF, He:YAG)

А.Д. Семенов и др., 1984

L.T. Gallagher, 1975

L. Levinston, 1911

С.Н. Федоров и др., 1984

J.J. Albillor, 1980

M.A. Mainster, 1979

J.J. Barraquer, 1964

C.A. Swinger et al., 1986

H.G. Kaufman, 1980

M.I. Ehrlich et al., 1990

С.Г. Игнатьев, 1993

Эксимерная фоторефракционная кератоэктомия

D. Daush et al., 1993

К рефракционной кератопластике относятся различные виды стромэктомий, интерламеллярная аллотрансплантация или аутотрансплантация, частным случаем которой является

• миопический кератомилез,
• гомотрансплантация роговичной линзы — кератофакия,
• неперфорирующие надрезы роговицы — кератотомия,
• наложение швов с различным натяжением, наконец,
• коагуляция тканей роговицы.

Некоторые из этих операций имеют лишь исторический интерес, например, стромэктомия, другие применяются достаточно редко, например, кератофакия, и лишь немногие широко вошли в офтальмохирургическую практику.

Одной из первых операций этой группы была неперфорирующая резекция роговицы, предложенная еще в 50-е годы. Она представляла собой круговое иссечение передних слоев роговицы по периферии и применялась для коррекции миопии до 6.0-9.0 D. В настоящее время эта операция не проводится.

Пожалуй, самой распространенной до последнего времени рефракционной операцией оставалась передняя радиальная кератотомия (РК). Впервые кератотомические надрезы для коррекции астигматизма применил H. Schitz (1885), затем L.T. Lans (1898) описал принципы тангенциальной и радиальной кератотомии в лабораторных условиях.

В 1953 году Т. Sato с соавторами доложили об использовании задних глубоких надрезов роговицы для ее уплощения. Однако это предложение не было принято из-за возникающих в отдаленные сроки эндотелиальных осложнений. Двадцать лет спустя, в 1972г. В.С. Беляев и др. продемонстрировали результаты применения передних кератотомических надрезов и определили возможный предел уплощения роговицы. Вскоре РК была принята как офтальмологическая процедура в США. Оригинальную технику проведения РК предложили С. Н. Федоров и др. (1982), описавшие также возможные осложнения. Ими был установлен допустимый предел в 16 радиальных надрезов, исследованы размеры оптических зон и осуществлено широкое внедрение в практику данной методики.

Применяемая в последние годы РК включает множество дополнений, повышающих ее безопасность. Существуют различные стили проведения надрезов:

• «русский» — от периферии к центру
• «американский» — от центра к периферии.

При этом безопасность первого определяется двухшаговым характером надрезов, а второго — направленностью от оптического центра.

Группа американских исследователей PERK, проследившая отдаленные результаты большого числа операций разных хирургов настаивает, что 8 радиальных надрезов максимально допустимое количество. Первоначально возможно выполнение 4 надрезов с последующим добавлением еще четырех. Существуют разные виды и конструкции как металлических, так и алмазных кератотомических лезвий.

Одной из модификаций РК является так называемая мини-РК (Lindstrom R.L. 1997). Суть ее заключается в увеличении центральной оптической зоны и уменьшении числа надрезов роговицы, причем дозировка рассчитывается по специальным номо-граммам.

Таким образом, первоначальные исследования сводились к поиску оптимального количества и формы радиальных надрезов роговицы в оптическом и морфологическом планах. Наряду с передними апробировались и задние надрезы для коррекции миопии, астигматизма и кератоконуса. В результате было установлено преимущество передних радиальных надрезов.

Наконец, была создана многофакторная формула прогнозирования эффекта с учетом всех параметров, которая подверглась серьезной клинической проверке. В дальнейшем предлагались многочисленные технические усовершенствования этого метода. В силу активного интереса к РК (благодаря «русским конвейерным технологиям») эта операция была исследована очень разносторонне, определены показания и противопоказания, основанные на многолетнем клиническом опыте.

В настоящее время РК используется некоторыми хирургами для коррекции миопии 1.5-8.0 D. Разработаны специальные программы для расчета рефракционного эффекта операции. Однако следует заметить, что в последние годы в большинстве стран интерес к РК значительно снизился, в основном из-за доказанного снижения механической прочности роговицы после операции и широкого использования эксимерлазерной кератоэктомии для коррекции миопии.

Одной из первых роговичных операций для коррекции высокой миопии был кератомилез, предложенный J. J. Barraquer в 1949 году. Суть этой операции сводится к последовательному удалению, замораживанию, обтачиванию и возвращению на прежнее место центрального послойного диска роговицы. Показанием к проведению кератомилеза является миопия 8.0-20.0 D. Риск получения рефракции, не соответствующей расчету, возрастает с уменьшением степени миопии и астигматизма.

Кератофакия была впервые предложена J. J. Barraquer (1958) как метод изготовления замороженных трансплантатов (положительной линзы) из донорской роговицы для интраламеллярной пересадки роговицы. Усовершенствование данной методики в дальнейшем позволило ей стать одной из ведущих в конце 70-х -начале 80-х годов. Попытки имплантации в слои роговицы искусственных имплантантов были неудачными.

Уже более 10 лет для коррекции миопии проводятся операции по имплантации интрастромальных колец толщиной 0.25-0.45 мм и диаметром 6-8 мм из пластика. Их имплантация значительно уплощает роговицу. Однако возможны такие осложнения, как индуцированный астигматизм, гипо- и гиперкоррекция.

Эпикератофакия, предложенная H. G. Kaufman (1980), — имплантация на деэпителизированную роговицу реципиента биологической линзы из роговицы донора. Она была впервые применена для хирургической коррекции афакии, а затем использовалась для исправления высокой миопии и лечения кератоконуса. Эту операцию называют также «эпикератопластикой». К основным преимуществам эпикератофакии по сравнению с такими операциями, как кератофакия и кератомилез, ряд исследователей относят техническую простоту, безопасность вмешательства и обратимость состояния роговицы при удалении эпитрансплантата, а также возможность замены биолинзы при неудовлетворительном исходе операции и большой диапазон изменения рефракции. Вместе с тем отмечаются случаи непрозрачного приживления трансплантата и трудности дозирования рефракционного эффекта.

Ламеллярная кератопластика, основанная на идеях кератомилеза и кератофакии, развивалась в 80-е годы прошлого века довольно успешно. Эта операция при миопии представляет собой последовательное отсечение верхушки роговицы без замораживания, иссечение и удаление внутреннего диска различной толщины и фиксацию верхушки на прежнее место. Показания к операции: миопия средней и высокой степени. Точность прогноза обратно пропорциональна величине миопии. Операция не требует дорогостоящей техники и криотермии, а потому широко доступна. Однако большинство офтальмологов мира признают, что ламеллярная кератопластика является «отмирающей ветвью» офтальмохирургии.

Одновременно с вышеописанными методами разрабатывались операции для коррекции гиперметропии, однако их число несколько меньше, чем для коррекции миопии. Так, методика кератомилеза при гиперметропии отличается от варианта при миопии тем, что после срезания микрокератомом центрального ламеллярного диска роговицы и его замораживания путем токарной обработки получают трансплантат в виде положительной биолинзы. Достоинства и недостатки этой операции аналогичны тем, которые характерны для кератомилеза при миопии. В настоящее время эти операции не проводятся.

Кольцевая кераторафия дает возможность усиления рефракции без расслоения роговицы. Интраламеллярный кольцевидный шов на-кладывают в 2.0-2.5 мм от лимба. При клинической апробации средний эффект операции через один месяц составил в среднем 18.0 D. Однако ее широкое внедрение не состоялось в основном из-за недозируемости эффекта и возникающего астигматизма.

Гексагональная кератотомия заключается в проведении глубоких надрезов в виде шестиугольника в 6-миллиметровой зоне в центре роговицы, оптический эффект составляет 2.0-2.5 D. Хороший визуальный эффект достигается только при гиперметропии слабой степени. Интерес к операции существует и в настоящее время, однако ее применение ограничено трудностями в дозировании эффекта и возможным стойким отеком оптической зоны.

Энергетические способы воздействия при гиперметропии основаны на способности коллагеновых волокон роговицы к гидротермальному сжатию при определенной температуре. Коллаген сжимается на 1 /₃ длины при оптимуме температуры 58-65°С . С этой целью возможно использование и других видов энергии.

Кольцевая кератокоагуляция лазерами различных видов (СО₂, CO:MgF, He:YAG) дает изменение рефракции роговицы вследствие изменения радиуса ее кривизны, однако этот эффект нестойкий. Средняя послеоперационная рефракция варьирует от 0.86±026 до 4.15+1.75 D. Тем не менее СО₂-лазер не способен вызывать коагуляцию более чем на 1 /₃ роговицы. По данным Л.Д. Семенова и др. (1984), более эффективным оказался иттербийэрбиевый лазер (длина волны 1.54 мкм). Инфракрасные лазеры нагревают в основном поверхностные слои роговицы, поэтому во время операции требуется постоянное охлаждение, что весьма затруднительно.

Термокератопластика, т. е. глубокий прогрев тканей роговицы токами различной модальности, экспериментально была применена L. I. Lans в 1898 году. Первое клиническое применение эффекта не дало. В дальнейшем термокератопластику использовали в виде гальванокаутеризации для коррекции астигматизма, а также в виде диатермокоагуляции при гиперметропии. Высокий рефракционный эффект (10.0 D), возникающий в раннем послеоперационном периоде, вскоре снижался и приходилось проводить повторную операцию. Технические усовершенствования позволили осуществлять приборную термокератопластику при 0-200°С при кератоконусе в комбинации с контактными линзами. Метод аппликационной термокератопластики, т.е. неглубокого воздействия, при 90-130°С дает рефракционный эффект порядка 2.5-4.0 D, однако он оказывает сильное повреждающее влияние и рефракционный эффект со временем уменьшается. J.J. Albillor (1980) предложил проводить термокератопластику токами высокой частоты (1.6 МГц), но она не имела успеха из-за низкого рефракционного эффекта.

Глубинная термокоагуляция для коррекции гиперметропии заключается в нанесении радиальных точечных коагулятов на периферии роговицы, производится специальным прибором, дозирующим эту глубину, температуру и время воздействия. Разработана математическая программа для расчета эффекта операции. Так, при глубине коагуляции, составляющей 90% толщины роговицы, начальной температуре иглы 600°С и экспозиции 0.4 с средний рефракционный эффект операции через 3 года составил 3.13±0.01 D (1.0-8.0 D). Эмметропия была достигнута при исходной гиперметропии слабой степени у 84.5% пациентов, средней — у 66.7%. высокой — у 56.6%.

Гиперметропический кератомилез (Swinger С.А. et al., 1986) и гиперметропическая аутокератопластика (Игнатьев С.Г., 1993) — оригинальные разработки в хирургической коррекции гиперметропии. Первый метод применяют при гиперметропии средней и высокой степени. Он основан на свойстве роговичной ткани после срезания роговицы самопроизвольно увеличиваться и, соответственно, менять радиус кривизны поверхности. Аутокератопластику применяют при гиперметропии средней и слабой степени, аутобиолинзу имплантируют под собственную срезанную часть передней поверхности роговицы.

В процессе эволюции рефракционных операций сформировались определенные показания к ним в зависимости от степени и вида аметропии. Новый эпап развития рефракционной хирургии связан с разработкой и внедрением в клинику фоторефракционных операций, применимых для большего диапазона офтальмопатологии.

Фоторефракционная кератоэктомия и лазерный in situ кератомилез (ФРК, ЛАСИК)

Рефракционные операции создают условия для совпадения фокусной области глаза с сетчаткой. Другими словами, любая рефракционная операция, выполненная на роговице, изменяет соотношение силы оптической системы к имеющейся длине оси глаза.

Фоторефракционная кератоэктомия (ФРК) — операция, при которой выполняется фотоабляция передних слоев роговицы в оптической или параоптической зоне на заданную глубину при определенной энергии и профиле лазерного луча.

ФРК является достижением рефракционной хирургии роговицы последнего десятилетия прошлого века. Метод заключается в моделировании формы роговицы путем абляции необходимой части роговичной ткани эксимерным лазером с длиной волны 193 нм (в ряде лазеров длина волны различается). Для проведения операции используется сложнейшая электронно-оптическая дорогостоящая техника. При миопии уменьшают толщину роговицы в центральной оптической зоне, следовательно, происходит увеличение радиуса кривизны передней поверхности роговицы и она становится более плоской. При гиперметропии фотоабляции подвергается параоптическая или периферическая зона роговицы, следовательно, радиус роговицы уменьшается. В том и в другом случае оптическая сила роговицы изменяется, и при постоянной величине длины оси глаза главный оптический фокус перемещается к сетчатке. Существует определенный предел для глубины абляции при ФРК — 100-120 мкм стромы.

Лазерный in situ кератомилез (LASIK, ЛАСИК) — операция, при которой фотоабляция выполняется в стромальном слое роговицы с предварительным формированием доступа к этому слою посредством срезания лоскута. В отличие от ФРК, это — структуро-сохраняющая операция, т. к. не происходит удаления боуменовой оболочки и роговица остается анатомически целостной.

При ЛАСИК коэффициент абляции роговицы выше, поэтому суммарная энергия лазера для достижения равного эффекта с ФРК ниже. Это значит, что корректируемая степень аметропии при ЛАСИК может быть больше, чем при ФРК. Предел глубины абляции при данной процедуре определяется правилом критической остаточной толщины роговицы по J. Barraquer и может составлять 140-150 мкм.

Рефракционная эксимерлазерная интрастромальная кератоэктомия (РЭИК)

Для устранения или значительного снижения неблагоприятных эффектов стандартной технологии эксимерлазерных операций, приводящих к развитию послеоперационных осложнений, нами были изменены и усовершенствованы некоторые этапы операции ЛАСИК, в результате чего разработана практически новая операция по коррекции различных видов аметропий — рефракционная эксимерлазерная интрастромальная кератоэктомия (РЭИК).

Клинический опыт применения:

Критерий	ФРК	ЛАСИК
Уровень кератоабляции	Передняя треть роговицы	Средняя треть роговицы
Сохранность эпителия в момент операции	Требует удаления эпителия	Сохраняется
Болевой синдром	Выражен в течение 1-2 суток	Практически отсутствует
Период первичного восстановления зрения	Несколько суток	Несколько часов
Состояние боуменовой мембраны	Полностью аблируется	Практически интактна
Величина аметропии при коррекции	Предел для одного этапа — 10,0 D, оптимум — до 6,0 D	Предел 15,0-17,0 D при миопии, 10,0 D при гиперметропии
Субэпителиальный флер роговицы	До 3,8% (стойкий)	До 5,5% (следовой, полностью исчезающий)
Частота осложнений	1,7-7,0%	0,5-1,5%
Стабильность функций	Зависит от множества причин	Стабильны
Проведение операции на обоих глазах	Невозможно	Возможно
Частота повторных операций	7-18%	5,3%
Восстановление трудоспособности	На 4 сутки	Через 12-24 ч

Операции РЭИК на протяжении более 10 лет показал большую ее безопасность и предсказуемость рефракционных результатов по сравнению со стандартной операцией ЛАСИК.

Источник