Способы хирургического лечения ран

Принципы лечения гнойных ран

Рана — механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.

1. По характеру повреждения тканей:
   • огнестрельная,
   • колотая,
   • резаная,
   • рубленая,
   • ушибленная,
   • размозженная,
   • рваная,
   • укушенная,
   • скальпированная.
2. По глубине:
   • поверхностные, проникающие (без повреждения и с повреждением внутренних органов).
3. По причине:
   • операционные,
   • стерильные,
   • случайные.

В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бактериально загрязненной, или инфицированной.

Однако,наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:

1. Характер и степень повреждения тканей.
2. Наличие в ране крови,инородных тел,нежизнеспособных тканей.
3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.

Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов 10 5 (100000) микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый «критический» уровень бактериальной обсемененности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие инфекции в неповрежденных нормальных тканях. Но «критический» уровень может быть и низким.Так, при наличии в ране крови, инородных тел,лигатур, для развития инфекции достаточно 10 4 (10000) микробных тел. А при завязывании лигатур и вызванном этим нарушение питания (лигатурная ишимия) — достаточно 10 3 (1000) микробных тел на 1 грамм ткани.

При нанесении любой раны (операционной,случайной) развивается так называемый раневой процесс. Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции. По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы:

• 1 фаза — фаза воспаления;
• 2 фаза — фаза регенерации;
• 3 фаза — фаза организации рубца и эпителизации.

1 фаза — фаза воспаления — делится на 2 периода:

• А — период сосудистых изменений;
• Б — период очищения раны;

В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:

1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;
2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;
3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;
4. Ацидоз за счет кислородного голодания.

В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до закрытия раны грануляциями. При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.

2 фаза — фаза регенерации — это формирование грануляций, т.е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.

3 фаза — фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны. Выделяют:

1. Первичное заживление ран ( первичным натяжением) — при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны — первичным натяжением.
2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) — при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями, процесс длительный, в течении нескольких недель.
3. Заживление раны под струпом. так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.

Лечение ран

Выделяют хирургическую обработку ран и медикаментозное лечение ран. Различают несколько видов хирургической обработки:

1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) — при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.
2. Вторичная хирургическая обработка раны — по вторичным показаниям, уже на фоне развившейся инфекции. В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран выделяют:
   1. раннюю ХОР — выполняют в течении первых 24 часов, цель — предупреждение инфекции;
   2. отсроченная ХОР — выполняется в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;
3. Поздняя ХОР — производится после 24 часов, а при использовании антибиотиков — после 48 часов, и направлена уже на лечение развившейся инфекции.

В клинике чаще всего встречаются резанные и колотые раны. Хирургическая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:

1. рассечение тканей: колотую рану перевести в резанную;
2. иссечение краев и дна раны;
3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения в полости (плевральную,брюшную).
4. ХОР завершается наложением швов. Различают:
   1. первичный шов — сразу после ХОР;
   2. отсроченный шов — после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и только через 24-48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.
   3. вторичный шов — после очищения гранулирующей раны спустя 10-12 суток.

Лечение гнойных ран

Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса.

В первой фазе — воспаления — рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения:

1. Удаления гноя и некротических тканей;
2. Уменьшение отека и экссудации;
3. Борьба с микроорганизмами;

Методы лечения

Лечение ран в первой фазе регенерации раневого процесса

Дренирование ран: пассивное, активное.

Гипертонические растворы: Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического.

Мази: В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б — тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей — Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

Энзимотерапия: Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты — трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь «Ируксол» (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

Использование растворов антисептиков. Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

Физические методы лечения. В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.

Применение лазера. В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса

1. Противовоспалительное лечение
2. Защита грануляций от повреждения
3. Стимуляция регенерации

Этим задачам отвечают:

• мази: метилурациловая, троксевазиновая — для стимуляции регенерации; мази на жировой основе — для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази — противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.
• препараты растительного происхождения — сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.
• применение лазера — в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

Лечение ран в третьей фазе регенерации раневого процесса (фазе эпителизации и рубцевания)

Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин — желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

• искусственной кожей
• расщепленным перемещенным лоскутом
• шагающим стеблем по Филатову
• аутодермопластика полнослойным лоскутом
• свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу

Источник

Способы хирургического лечения ран

Под первичной хирургической обработкой огнестрельной и травматической раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в иссечении ее краев, стенок и дна с удалением всех поврежденных, загрязнённых и пропитанных кровью тканей, а также инородных тел.

Цель хирургической обработки раны — предупреждение раневой инфекции и острого нагноения раны и, следовательно, быстрое и полноценное заживление раны.

Первичная хирургическая обработка раны производится в первые часы после ранения. Даже при косвенных признаках некроза (размозжение, загрязнение, изоляция поврежденных тканей) поврежденные ткани иссекают.

Хирургическая обработка раны в первые дни после ранения при прямых признаках некроза (распад, дезинтеграция некротизированных тканей) и нагноении раны называется вторичной.

Иссечение краёв раны при первичной хирургической обработке.

Для хорошего доступа кожные края раны иссекают двумя полуовальными разрезами в пределах здоровых тканей, учитывая топографию крупных анатомических образований в данном регионе и направление кожных складок (рис. 2.29).

При иссечении кожи следует удалять ее размозжённые, раздавленные, истонченные и резко синюшные участки. Цианоз или резкая гиперемия кожи обычно указывает на её последующий некроз. Критерием жизнеспособности кожных краев раны надо считать обильную капиллярную кровоточивость, легко определяемую при нанесении разреза.

Жизнеспособная мышца блестящая, розового цвета, обильно кровоточит, сокращается при разрезе. Погибшая мышца зачастую разволокнена, синюшна, при разрезе не кровоточит, нередко имеет характерный «варёный» вид.

Эти признаки при некотором опыте позволяют почти всегда правильно определить границу живое — мёртвое и достаточно полно иссечь нежизнеспособные ткани.

При сочетанных ранениях, когда повреждаются крупные сосуды, нервы, кости, первичную хирургическую обработку раны производят в определенной последовательности.

После иссечения нежизнеспособных тканей останавливают кровотечение: мелкие сосуды лигируют, крупные на время захватывают зажимами.

При повреждении крупных сосудов вены перевязывают, а на артерии накладывают сосудистый шов.

Первичный шов нерва в ране накладывают, если есть возможность создать для нерва ложе из неповрежденных тканей.

Костная рана при открытых переломах любой этиологии должна быть обработана так же радикально, как и рана мягких тканей. Весь участок раздробленной, лишенной надкостницы кости необходимо резецировать в пределах здоровых тканей (обычно отступя от линии перелома на 2-3 см в обе стороны)

После первичной хирургической обработки рану послойно зашивают, конечность иммобилизуют на сроки, необходимые для консолидации кости, регенерации нерва или прочного срастаниясухожилий. В сомнительных случаях рану наглухо не зашивают, а лигатурами лишь стягивают края раны. Через 4—5 сут при благоприятном течении раневого процесса швы можно затянуть, при осложнениях рана будет заживать вторичным натяжением. В углах раны оставляют дренажи, при необходимости используя активное дренирование — введение через дренажную трубку антисептических растворов и отсасывание жидкости вместе с гнойным экссудатом.

Источник

Обработка ран

Для эффективного и правильного лечения ран важно применять дифференцированный подход: необходимо корректировать лечение ран не только в зависимости от этиологии и локализации повреждения, но и в зависимости от стадии раневого процесса, а также биологических процессов, протекающих на данный момент в ране.

Заживление любой раны происходит двумя способами: методом первичного натяжения при малой площади раневой поверхности за счет прилегания краев раны и ее линейной формы, и методом вторичного натяжения при обширной площади раны и наличии участков некроза.

Независимо от типа раны и ее этиологии, физиологические стадии раневого процесса будут протекать одинаково:

• Воспалительная, или стадия экссудации. Характеризуется отеком и гиперемией близлежащих тканей, а также специфическим раневым отделяемым. В этой стадии воспалительный процесс способствует отделению от раны нежизнеспособных тканей и очищению раневой поверхности. Основная задача местного лечения – обеспечить очищение раны и удаление избыточного экссудата без травмы раневой поверхности и существенного ее пересушивания. С этой задачей успешно справляются повязки от ПАУЛЬ ХАРТМАНН TenderWet plus (суперпоглощающая многослойная повязка и Sorbalgon (альгинантная повязка).

Пролиферативная стадия, или стадия грануляции. На этой стадии на участках раневой поверхности, лучше всего очистившихся от омертвевших тканей, начинают появляться грануляции – очажки деления эпителиальных клеток.Такие очаги грануляций чувствительны к пересыханию раны и их очень легко травмировать, поэтому они нуждаются в надежной защите от повреждающих факторов и дополнительном увлажнении. На данной фазе важно сохранить гидробаланс в ране. Поэтому повязка на рану, с одной стороны должна эффективно удалять излишний экссудат из раны, а с другой стороны увлажнять На этой стадии оптимальными для перевязки ран будут губчатые повязки с гидрогелевым покрытием HydroTac. Впитывающий слой данной повязки обеспечивает быстрое удаление избыточного экссудата, а гидрогелевое покрытие обеспечивает достаточное увлажнение сухих ран. Они поддерживают оптимальную влажную среду в ране, препятствуют ее вторичному инфицированию и надежно защищают от механических повреждений.

• Эпителизация, или стадия дифференцирования. На этой стадии происходит образование и реорганизация рубца, когда рана полностью сухая или же отделяемое очень незначительно. Экссудация на этой стадии может возникать только вследствие травмы раневой поверхности или ее инфицирования. Оптимальными перевязочными материалами на этой стадии для неинфицированных ран являются гидрогелевые повязки Hydrosorb.

Особое внимание на стадии раневого процесса обращают при заживлении ран вторичным натяжением. Как правило, все фазы заживления раны плавно перетекают одна в другую и не имеют четких границ – в одной и той же ране разные участки могут находиться на разных стадиях заживления. Это необходимо обязательно учитывать при лечении ран.

Перевязки при лечении ран сочетаются с медикаментозной и антибактериальной терапией, а при необходимости – и хирургическим лечением. Любая обширная рана перед наложением повязки проходит первичную хирургическую обработку, заключающуюся в удалении инородных тел и нежизнеспособных тканей, восстановлении нарушенных анатомических соединений ткани (наложение швов). Если речь идет о поздних сроках первичной хирургической обработки раны (больной обратился спустя 48 и более часов после получения травмы) накладывается отсроченный шов – через 3-5 суток после обработки. Это делается для того, чтобы избежать развития анаэробной инфекции в ране.

Вышеизложенный способ лечения используется при гнойных ранах, если же речь идет об асептической ране (послеоперационной), то она нуждается в профилактике инфицирования, защите от механических повреждений и обеспечении покоя пораженного участка тела. Здесь оправданно будет применение антисептиков для обработки краев раны и стерильных марлевых повязок или специальных комплексных повязок.

В лечении всех видов ран большое значение имеет их обработка – сначала первичная, а затем дальнейшая регулярная. В первые 48 часов после нанесения раны необходимо провести ее первичную хирургическую обработку с целью создания наиболее благоприятных условий для заживления раны и предупреждения развития инфекции. Любая случайная рана считается первично инфицированной и должна быть подвержена первичной хирургической обработке.

Наилучшие результаты достигаются при проведении обработки ран в течение первых 7-8 часов после их нанесения. Первичная обработка раны на вторые сутки после ранения считается отсроченной, а по истечении 48 часов – поздней.

Первичная хирургическая обработка раны состоит из следующих этапов:

• Адекватное обезболивание.
• Промывание и очищение раны.
• Рассечение раны и хирургическое удаление размозженных и нежизнеспособных тканей. Этот этап выполняется для очищения раны и превращения любой раны в резаную, что ускоряет ее заживление.
• Извлечение инородных тел (если они есть).
• Остановка кровотечения.
• Восстановление анатомической целостности тканей (наложение швов, выполняется в том случае, если есть возможность свести края раны вместе).
• Наложение асептической повязки. Оптимально, если это будут повязки первой помощи Atrauman Ag и Branolind N, которые обладают антибактериальным действием и существенно сокращают срок заживления раны.

Дальнейшая обработка ран будет заключаться в использовании гипертонических растворов антисептиков – 25% раствора глюкозы, 10% раствора натрия хлорида и пр., в применении протеолитических ферментов и регулярной смене повязок на ране. Обработка ран должна быть адекватной стадии раневого процесса, особенно важно правильно подбирать повязки в зависимости от физиологической фазы заживления раны:

1. стадия (экссудация). Нужны повязки с высокой впитывающей способностью и способностью к вентиляции раны, обладающие низкой адгезией (не прилипающие к поверхности раны). Этим условиям полностью удовлетворяют повязки от ПАУЛЬ ХАРТМАНН TenderWet plus.
2. стадия (пролиферация). Нужны повязки с высокой вентилирующей способностью и низкой адгезией, которые будут поддерживать оптимальную влажную среду в ране. Также повязка должна надежно защищать поверхность раны от механических повреждений. Оптимальными повязками для этой стадии будут HydroTac от ПАУЛЬ ХАРТМАНН.
3. стадия (эпителизация). Основная задача повязок на данном этапе – защита раны от механических повреждений и инфицирования и поддержания в ней оптимальной влажности. С этими задачами также хорошо справляются повязки Hydrosorb.

При обработке ран важно своевременно менять повязки и подбирать перевязочный материал в зависимости от состояния раны.

Если речь идет о мелких ранах, ссадинах и царапинах, полученных в быту, обработку ран можно выполнить в домашних условиях. Для этого необходимо обработать руки антисептиком и только после обработки рук промыть собственно рану, подсушить ее салфеткой и аккуратно наложить повязку. Можно использовать повязки первой помощи Atrauman Ag и Branolind N, или же воспользоваться самоклеящейся повязкой Cosmopor antibacterial.

Источник