Способы хирургического лечения перфоративной язвы

Новости

ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА

Перфоративная язва является общей для всего мира проблемой, неотложным состоянием с показателями смертности до 30%. Дефицит высококачественных исследований о данном состоянии ограничивает базу сведений для принятия клинических решений, однако доступны несколько опубликованных рандомизированных исследований. Хотя Helicobacter pylori и применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) являются распространенными причинами, демографические различия по возрасту, полу, расположению перфорации, а также существующие первопричины и смертность в разных странах различаются. Правила клинического прогнозирования используются, но точность прогноза изменяется с исследуемой популяцией. Раннее оперативное вмешательство, представляющее собой лапароскопическое или открытое устранение язвенного дефекта, а также надлежащее ведение пациентов при возникновении сепсиса являются существенными для получения хорошего результата. Некоторые пациенты могут лечиться консервативно или с помощью новых эндоскопических методов, но необходима проверка таких методов в клинических испытаниях. Качество медицинской помощи, стратификация ухода за пациентом при сепсисе и послеоперационный мониторинг требуют дальнейшей оценки. Крайне необходимы адекватные исследования с низким риском допущения ошибок для предоставления более точных данных. Мы резюмируем доказательства для подходов ведения пациентов с перфоративной язвой и определим направления будущих клинических исследований.

Ключевые моменты

• Перфорация язвы связана с кратковременной смертностью до 30% и считается одной из самых опасных неотложных хирургических состояний во всем мире
• Заболеваемость остается неизменной в развитых странах в последние десятилетия, но с существенными географическими различиями в других регионах, таких как Африка и Азия
• Helicobacter pylori, нестероидные противовоспалительные препараты и курение — подтвержденные факторы риска возникновения язв, но патогенез, приводящий к перфорации, не очень хорошо известен
• Правила клинического прогнозирования могут выявить пациентов с высоким риском смерти, но с переменной точностью
• У пожилых пациентов с сепсисом при отсрочке хирургического вмешательства имеются самые высокие показатели смертности
• Хирургическое лечение не следует откладывать у больных с распространенным перитонитом, т.к. каждый час задержки увеличивает риск смерти
• Лапароскопическая хирургическая операция имеет аналогичные заболеваемости и смертности по сравнению с открытой
• Пациенты с клиническими признаками спонтанного разрешения язв могут быть в отдельных случаях излечены консервативно
• Новые методы, включая эндоскопические, могут в будущем уменьшить повреждения при хирургическом вмешательстве и улучшить результаты
• Дальнейшее совершенствование должно быть достигнуто за счет расширения отбора пациентов для хирургического вмешательства, а также альтернативных стратегий и улучшения предоперационного ведения септических больных

Введение

Перфоративная язва является неотложным состоянием, требующим хирургического вмешательства, и ассоциирована с краткосрочной смертностью до 30% больных и заболеваемостью до 50%. Мировые вариации в демографическом, социально-экономическом статусе, распространенности Helicobacter pylori и отпускаемых по рецепту лекарств усложняют определение факторов риска перфоративной язвы. Осложнение язвенной болезни перфорацией проявляется в виде синдрома острого живота с локализованным или распространенным перитонитом, а также высоким риском развития сепсиса и смерти. Ранняя диагностика имеет важное значение, однако клинические признаки могут быть не опознаны у пожилых людей или пациентов с ослабленным иммунитетом, задерживая тем самым постановку диагноза. Методы визуализации играют в диагностике важную роль, так же как и раннее ведение таких больных в условиях реанимации, включающее в том числе назначение антибиотиков.

Соответствующая оценка риска и выбор терапевтических альтернатив становятся важны для устранения риска заболеваемости и смертности. В этом обзоре мы представляем обновленную информацию о нынешнем понимании и ведении пациентов при перфоративной язве.

Эпидемиология язвенной болезни и ее осложнений

Осложнениями язвенной болезни являются перфорация, кровотечение и обструкция. Хотя перфорации по частоте являются вторым осложнением после кровотечений (соотношение около 1:6), они представляют собой наиболее частое показание к экстренной операции по поводу язвенной болезни. Общий прогресс в ведении пациентов при лечении сделал обструкцию вследствие рубцевания рецидивирующей язвы редко встречающимся казусом, а использование эндоскопических методов и трансартериальной эмболизации снизило потребность в неотложных операциях при кровотечениях из язв. В 2006 году только в США из-за осложнений язвенной болезни было госпитализировано более 150 000 пациентов. Хотя общая доля осложнений, вызванных перфорацией (N = 14 500 [9%]), была в семь раз меньше, чем обусловленных кровотечением, перфорация стала причиной 37% всех смертей, связанных с язвой. По данным из США, более чем одна из каждых десяти госпитализаций в связи с язвенной болезнью (ЯБ), осложнившейся перфорацией, заканчивается смертью пациента.

Действительно, при перфорации язвы уровень смертности примерно в 5 раз выше, чем при кровотечении из нее, она также оказалась самым значимым фактором смертности в стационарах США по данным с 1993 по 2006 гг., с отношением шансов (ОШ) 12.1 (95% в доверительном интервале (ДИ) 9.8-14.9).

Многие исследования показывают устойчивую частоту осложнения ЯБ перфорацией в течение 1980-х — 90-х годов, но исследования, проведенные в Швеции, Испании и США в 1990-х и начале 2000-х, отмечают падение частоты возникновения как кровотечения, так и перфорации. Показатели смертности при перфорации язвы в Европе были достаточно стабильны в течение последних трех-четырех десятилетий, несмотря на прогресс интраоперационного ухода, методов визуализации и хирургического лечения.

Эпидемиология язвенной болезни в целом изменилась за последние 50 лет, первоначально преобразовываясь в связи с изменениями в социально-экономическом развитии стран с высоким уровнем дохода, позже — с идентификацией и лечением H. Pylori как возбудителя и, наконец, с введением в использование ингибиторов протонной помпы, начиная с 1989 г. и до сих пор. В странах с низким и средним уровнем дохода в течение этого периода, средний возраст на момент постановки диагноза увеличился более чем на два десятилетия (с 30-40 лет до 60 лет и старше), распределение среди полов выравнивается (соотношение мужчин и женщин изменилось с 4-5:1 до почти 1:1), а ранее преобладавшая локализация язвы в двенадцатиперстной кишке теперь смещается к чаще встречаемой язве желудка. Географические различия существуют также в причинах и вариациях факторов риска возникновения перфоративной язвы.

Региональные различия существуют даже в Европе, например, между Турцией и Белоруссией, которые отличаются по социально-экономическому развитию, распространенности H. Pylori и привычке населения к курению, которая увеличивает частоту возникновения перфорации пептической язвы. Примечательно, что проявление язвенной болезни в странах с низким и средним уровнем дохода, где заболеваемость ею в несколько раз превышает таковую в странах с высоким уровнем дохода (рисунок 1) имеет распределение, похожее на шаблоны, описанные для развитых стран в середине 20-го века. Например, африканские когорты из Нигерии, Кении, Эфиопии, Танзании и Ганы сообщают о частоте возникновения язвенной болезни у пациентов-мужчин от 6 до 13 раз более высокой, чем у женщин, среднем возрасте заболевших около 40 лет, а также преобладающей локализации язвы в двенадцатиперстной кишке у примерно 90% больных. Аналогичные тенденции отмечаются в странах Ближнего Востока, арабских странах и некоторых районах южной Азии.

Патогенез, причины и факторы риска перфорации язвы

Хотя общий дисбаланс между защитными и ульцерогенными факторами при формировании язвенной болезни очевиден, причины осложнения перфорацией у некоторых пациентов не остаются неясными. Ульцерогенезу способствуют инфицирование (H. pylori), нарушение барьерных свойств слизистой (например, прием лекарственных средств), а также увеличение продукции соляной кислоты (панель, рисунок 2). Тем не менее, точные оценки риска и отдельное влияние каждого фактора все еще плохо изучены. Лишь около трети пациентов с перфоративной язвой имели или имеют в анамнезе пептическую язву на момент постановки диагноза перфорации. Кроме того, у некоторых пациентов развиваются очень малые ( 70 лет). Тем не менее, при выборе консервативного метода лечения необходимо учитывать, что смертность от осложнений язвы увеличивается с каждым часом задержки перед операцией.

Хирургическое лечение

Отсрочка хирургического вмешательства была фактором, последовательно связанным со смертельным исходом. Лапаротомия с закрытием перфорации за счет использования прерывистых швов с подшиванием или без сальниковой ножки для закрытия дефекта была основным подходом в течение нескольких десятилетий.

Лапароскопическое восстановление перфоративных язв используется все чаще, достигая в последнее время частоты встречаемости в 30-45% случаев. Тем не менее, использование лапароскопии по всему миру варьируется. В недавнем исследовании США сообщили, что менее 3% пациентов с перфорацией пептической язвы были оперированы с помощью лапароскопии. Два недавних систематических обзора, включавшие три клинических РКИ, не показали никакой разницы в смертности или каких-либо клинически значимых послеоперационных осложнениях между открытой и лапароскопической хирургией.

Обзор литературы, описывающей собранные серии случаев, показал небольшое преимущество лапароскопии относительно снижения послеоперационных болей и продолжительности пребывания в стационаре (а в некоторых случаях — даже снижения смертности), но результаты этих отчетов могут быть смещены в сторону отбора молодых пациентов, благоприятных оценок риска (I- II по шкале Американского общества анестезиологов), малых перфорационных отверстий ( 2 см) или воспаленные ткани — слишком рыхлыми, чтобы обеспечить безопасное заживление шва первичным натяжением. Кроме того, если первая попытка закрытия дефекта оказалась неудачной, вторая может также оказаться несостоятельной. В этих условиях резекция может оказаться более безопасным вариантом. Следует отметить, что крупные язвы желудка или их постоянные перфорации должны вызывать подозрение озлокачествления, которое можно встретить почти у 30% пациентов в этой ситуации. Хирургическая стратегия у таких больных может затем включать в себя резекцию (дистальную гастрэктомию для язвенной болезни желудка или формальные резекции желудка при подозрении на злокачественную опухоль), частичную резекцию желудка с отводящей гастроеюностомией (если дефекты расположены в пилорическом отделе) или размещения Т-образного дренажа, если дефект находится в двенадцатиперстной кишке. В Японии некоторые исследователи сообщают о более высокой доле (до 60%) пациентов с перфорацией язвы, к которым была применена резекция желудка, а не наложение первичного шва, что, возможно, основано на традициях и гораздо более высокой частоте встречаемости желудочных неоплазий в Японии, чем в Северной Америке и Европе.

Таблица 1: Обобщенный взгляд на ведение больных с ЯБ

Комментарии	Основание
Догоспитальная, первичная помощь
Определение симптомов, высокий индекс настороженности	Отсутствие перитонита у трети пациентов. Отсутствие признаков язвенной болезни в анамнезе ранее почти у половины пациентов. Обратите внимание, что симптомы могут отличаться или быть слабовыраженными у пожилых пациентов, лиц, страдающих ожирением, людей с ослабленным иммунитетом и детей	Исследования-наблюдения
Мониторинг жизненных функций	Обнаружение ранних признаков синдрома системного воспалительного ответа (ССВР) или сепсиса путем измерения АД, ЧСС, ЧДД и температуры	Surviving Sepsis Campaign (см. текст)
Скорейшее обращение за помощью	Быстрое связывание с отделением неотложной помощи или больницей. Каждый час отсрочки увеличивает риск смерти пациента	Исследования-наблюдения
Отделение скорой помощи
Диагностика	Исключительно клиническая при наличии генерализованногоперитонита. В противном случае, КТ=> рентгенография=> УЗИ. Определение липазы сыворотки крови для исключения дифференциального диагноза панкреатита	Исследования-наблюдения
Подготовка	Стабилизировать в соответствии с директивами лечения сепсиса, но иметь в виду минимизацию отсрочки операции	Surviving Sepsis Campaign
Скрининговое обследование на сепсис	Данные, позволяющие сделать вывод о диагнозе сепсиса	Surviving Sepsis Campaign
Раннее проведение интенсивной терапии	Назначение инфузионной терапии, мониторинг жизненных функций	Surviving Sepsis Campaign
Раннее назначение антибиотиков	Посев крови (x2); антибиотики широкого спектра действия для внутривенного введения	Surviving Sepsis Campaign
Принятие решений
Показания к операции	Согласие пациента	Здравый смысл
Консервативное ведение	Используется, если: очень ограниченные симптомы/дефект; непригодность больного к операции (например, оценка риска 5 по шкале Американского общества анестезиологов); или же нежелание пациента. Оценивают риски и пригодность послеоперационнойинтенсивной терапии; диализ; поддержка ИВЛ	Одно РКИ по консервативному лечению; серии случаев; данные наблюдения с высоким риском расхождения
Оперативное вмешательство	Открытое или лапароскопическое (с готовностью к конверсии) (**альтернативы эндоскопии)	3 РКИ, не показавшие отличий в исходах; экспериментальные и спорадические данные
Паллиативная помощь	Если пациент находится в терминальной стадии заболевания	Оптимальная поддерживающая терапия; мнения экспертов, никаких специфических данных; наблюдение
Предоперационная подготовка
Посев культур и биопсия	Мазки перитонеальной жидкости, с наличием тканевой биопсии или без нее	Surviving Sepsis Campaign
Сокращенная лапаротомия	Если пациент в тяжелом шоке	Серии случаев
Интраабдоминальное дренирование	Нет данных в поддержку рутинного использования	Наблюдения
Постоперационное ведение
Ускоренное восстановление	Быстрое восстановление возможно, если дефект невелик; дача еды по желанию пациента, раннее удаление дренажей, ранняя выписка	Одно небольшое РКИ с высоким риском расхождения данных
Эрадикация хеликобактера	Эзомепразол 20 мг два раза в день, или омепразол 20 мг два раза в день;амоксициллин 1 г два раза в день; кларитромицин 500 мг два раза в день	РКИ и мета-анализы
Наблюдение (после выписки из госпиталя)	Увеличение отсроченной смертности, возможно, из-за общих факторов риска, таких, как курение и сопутствующие заболевания	Некоторые исследования-наблюдения
Контрольная эндоскопия	Исключает озлокачествление язвы желудка, если не выполнялось предоперационной биопсии, или если местоположение дефекта не определено (весьма маловероятно озлокачественние язвы ДПК)	Мнения экспертов, исследования-наблюдения

*В этой колонке предлагаются ссылки, а не исчерпывающий список.
**См. таблицу 2, экспериментальный характер

Новые лечебные стратегии для закрытия перфораций

В последние годы часто используют новые методы, в частности, эндоскопические. Некоторые подходы представляют собой альтернативу, нечто среднее между консервативным и оперативным лечением, например, эндоскопическое наложение зажимов или стентирование, но основаны лишь на небольшой серии наблюдаемых случаев (таблица 2). Другие нововведения, такие как использование биоразлагаемого материала для покрытия участка язвы или мезенхимальных стволовых клеток для улучшения заживления ран, оценены только экспериментально и еще не проверены в клинических испытаниях.

Ведение послеоперационного периода

Уровень послеоперационного ухода зависит от астенизации пациента, его физиологического состояния, а также от степени воспалительного повреждения до и после хирургического вмешательства. Очевидно, что молодые пациенты с ограниченным системным повреждением или его отсутствием, вероятно, более быстро восстанавливаются, чем пациенты пожилого возраста с несколькими сопутствующими заболеваниями. Кроме того

Источник