Способы хирургических операций при кисте поджелудочной железы

Кисты поджелудочной железы

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

Кисты поджелудочной железы — это заполненные жидкостью полостные образования, расположенные внутри поджелудочной железы или выступающие за границы органа.

Различают несколько типов кистозных образований в поджелудочной железе:

• Истинные кисты — чаще всего бывают врожденного характера. Возникают вследствие отшнуровки мелких протоков (внутридолькового или междолькового), и постепенно в этой полости накапливается панкреатический секрет. Такие кисты всегда имеют стенку, выстланную протоковым эпителием.
• Застойные (ретенционные) кисты возникают в результате расширения участка панкреатического протока после закупорки камнем или сдавления кальцинатами (что достаточно часто встречается при хроническом панкреатите).
• Псевдокисты (посттравматические или поствоспалительные). Они возникают после травмы поджелудочной железы или перенесенного острого панкреатита.
• Паразитарные кисты обнаруживаются в поджелудочной железе в результате инфицирования эхинококком, человеческой аскаридой и при шистосомозе.
• Опухолевые кисты (в литературе чаще описываются как «кистозные опухоли») составляют почти половину всех жидкостных образований в поджелудочной железе. Они могут носить доброкачественный характер (цистаденомы), быть злокачественными (цистаденокарциномы) или иметь риск злокачественной трансформации (интрадуктальные папиллярные муцинозные опухоли, муцинозные кистозные опухоли). На долю кистозных опухолей приходится около 10-15% всех кистозных и 1,5-2% опухолевых поражений поджелудочной железы.

Частота заболевания

В последнее время частота обнаружения кист в поджелудочной железе увеличилась в несколько раз, значительно чаще стали выявляться кисты у людей молодого возраста. Это связано не только с развитием диагностической аппаратуры и широкой доступностью компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Гастроэнтерологи считают, что существует и истинный рост заболеваемости кистами поджелудочной железы. В связи с увеличением заболеваемости острыми и хроническими панкреатитами различной этиологии (алкогольной, билиарной, травматической).

Причины возникновения кист поджелудочной железы

Самая частая причина их развития — это воспалительные процессы (острый или хронический панкреатит). При остром воспалении поджелудочной железы формирование кист осложняет от 5 до 20% случаев заболевания. Полость при этом обычно образуется через 3-4 недели после острого приступа.
При хроническом процессе кисты формируются в 40-75% случаев. Чаще основной причиной подобных изменений является хроническое употребление пациентом алкоголя, что приводит к хроническому кальцифицирующему панкреатиту.
Реже кисты возникают после получения травм поджелудочной железы. Возможно формирование кист как осложнение желчнокаменной болезни, вызвавшей нарушение оттока панкреатического сока в результате закупорки вирсунгова протока конкрементом, или при возникновении рубцового стеноза сфинктера Одди, или опухоли большого дуоденального сосочка.

Нарушение оттока панкреатического секрета в русле общего протока поджелудочной железы приводит к образованию истинных кист, так как стенки их имеют выстилку из эпителия. Кисты образуются, благодаря значительному нарастанию давления внутри протока, возникает гипертензия, значение которой превышает обычное в 3 раза.

Ложные кисты при воспалении и травме образуются совсем иначе. Клетки органа разрушаются от воздействия повреждающего фактора, развивается воспаление, возникает приток нейтрофилов, лимфоцитов, отвечающих за воспаление. Возникает отек и отграничение поврежденного участка от здоровой ткани. На границе между ними активно растет соединительная ткань, образуются грануляции и рубцовая ткань. Поврежденные участки постепенно уничтожаются клетками иммунной системы, и на их месте возникает полость. В ней может накапливаться воспалительный экссудат или сок поджелудочной железы, если имеется сообщение с её протоками, а иногда при вовлечении в процесс сосудов — кровь.

Клинические проявления

Диагностика кисты поджелудочной железы

При осмотре живота возможна его асимметрия: появление выбухания или выпячивания в зоне расположения образования.

Лабораторные исследования дают небольшое повышение лейкоцитов в крови, увеличение СОЭ, иногда увеличивается уровень ферментов в крови: амилазы, фосфатазы и билирубина, что связывают с обострением панкреатита и повреждением работающей ткани поджелудочной железы.

Более конкретную и значимую информацию можно получить при использовании инструментальных методов диагностики.

• Ультразвуковое исследование позволяет не только обнаружить образование, увидеть его расположение, измерить размеры, оценить его содержимое, но также выявить косвенные признаки осложнений: например, в случае нагноения кисты при УЗИ можно увидеть неравномерность эхосигнала на фоне полости, при малигнизации (озлокачествлении) — неоднородность контуров.
• Магнитно-резонансная томографияикомпьютерная томография дают более детальные сведения о размерах, локализации кисты, связи её с руслом протоков. Контрастирование при томографическом исследовании помогает распознать кистозные опухоли.
• Эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) отводится уникальное место в диагностике кист поджелудочной железы. Это эндоскопическое исследование дает подробные сведения о связи кисты с протоками железы, что определяет тактику лечения. Однако данное обследование требует введения контрастного вещества непосредственно в панкреатический проток, что вызывает протоковую гипертензию и сопровождается высоким риском инфицирования. Поэтому в настоящее время ЭРХПГ проводится по строгим показаниям: например, при подозрении на обтурационный характер кисты, с целью удаления конкремента из панкреатического протока или установку стента в зону обтурации.
• Эндосонография (современный диагностический метод, совмещающий преимущества эндоскопии и ультразвукового исследования) позволяет не только четко визуализировать расположение, размеры кисты и характер ее содержимого, но и взять прицельную биопсию при подозрении на наличие кистозной опухоли.

Лечение кисты поджелудочной железы — операция

Однозначный ответ — только хирургически! Современные технологии позволяют во многих случаях избежать большой операции и ограничиться малоинвазивным эндоскопическим или эндовидеохирургическим вмешательством.

Возможны следующие методы лечения кист:

• Удаление самой кисты или кистозно измененной части поджелудочной железы.
• Внутреннее дренирование кисты.
• Наружное дренирование кисты.

При первом методе, как правило, кисту удаляют вместе с участком поджелудочной железы. Объем вмешательства зависит от размера образования, от места, где киста расположена, от того, в каком состоянии находятся прилежащие к ней ткани. Дистальная резекция, дистальная или панкреатодуоденальная резекция — достаточно сложны и требуют соответствующего технического и медикаментозного обеспечения. В настоящее время эти операции включены в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, выполняемых по квотам Минздрава РФ или по полисам ОМС. Выполнение этих операций в нашей Клинике возможно как традиционным, так и лапароскопическим способом.

Наиболее физиологичными и менее травматичными считаются дренирующие операции, которые направлены на создание оттока из кисты в желудок, 12-перстную или тонкую кишку с помощью внутреннего дренажа. Создается анастомоз, который обеспечивают доставку сока железы к пище, что снимает болевую реакцию и редко приводит к рецидивам.
В настоящее время также имеется возможность выполнять эти операции с помощью эндоскопических методик, которые выполняются эндовидеохирургически или эндоскопически с ультразвуковым контролем.

Наружное дренирование кист в плановой хирургии в последнее время применяется редко. Выбор такого вида вмешательства чаще всего является вынужденным в неотложных ситуациях. Показания к этому методу:

• если не закончился процесс формирования кисты;
• тяжелое состояние пациента;
• нагноение кисты.

Такие вмешательства называют паллиативными, они не решают проблемы, а могут привести к рецидиву, к свищам. Их используют как один из этапов лечения больного. Операции по дренированию могут осуществляться только после подтверждения неопухолевой причины образования.

Обязательно применяется консервативное лечение основного заболевания.При панкреатите обязательно соблюдение диеты, задачей которой является максимально возможное снижение секреции сока поджелудочной железы.

Применяются ферментозамещающие препараты, анальгетики; средства, подавляющие секрецию. Обязательно нужно контролировать уровень гликемии и, при необходимости, проводить ее коррекцию.

Прогноз

Прогноз при кистах поджелудочной железы достаточно благоприятный. Он зависит как от причины заболевания, так и от своевременности диагностики и хирургического лечения.

В нашей клинике Вы можете пройти полноценное обследование.
Специалисты клиники владеют всем необходимым оборудованием для диагностики и лечения кистозных образований поджелудочной железы. Выполняется весь спектр необходимых хирургических (как традиционных, так и малоинвазивных) вмешательств. Большинство из них входят в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), выполняемых по квотам МЗ РФ или полисам ОМС.

Источник

Оперативное лечение кист поджелудочной железы как осложнения острого панкреатита

Кыргызская Государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, г. Бишкек, Кыргызская Республика

Введение. Острый панкреатит является одной из наиболее частых неотложных хирургических заболеваний и основной причиной развития кист поджелудочной железы, особенно после перенесенного деструктивного панкреатита, но не исключается формирования кист при хронической форме панкреатита и после травмы поджелудочной железы [2,6,16]. Ранее диагностика кист была сложна и основывалась в основном на данных объективного и рентгенологического исследований, но в последние годы с появлением новой диагностической аппаратуры (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) увеличилась частота выявления больных с кистами поджелудочной железы [3,7,8,13], которые в последующем могут осложняться нагноением, перфорацией, диагностика и лечение становятся более сложными. Сформированные кисты поджелудочной железы являются абсолютным показанием к хирургическому лечению из-за возможности развития большого числа осложнений (нагноение, кровотечения, перфорация, формирование внутренних свищей и др.). Учитывая это обстоятельство, лечение кист только оперативное, так как при применении медикаментозных средств рассасывания кист не наступает [1,4,15]. Предложенные методы лечения кист поджелудочной железы относятся к разряду сложных вмешательств, так как кисты изначально представляют собой «полость распада» в сальниковой сумке, границами, которых являются воспаленные стенки окружающих органов.

При этом могут быть использованы способы наружного, внутреннего дренирования кисты (наложение цистогастроанастомоза, цистодуодено -, или цистоэнтероанастомоза); комбинированное наружно-внутреннее дренирование, радикальные операции (энуклеации кисты, резекции поджелудочной железы с кистой); эндоскопические, лапароскопические и другие малоинвазивные пункционно-катетеризационные вмешательства, направленные на наружное и (или) внутреннее дренирование кист под контролем способов топической визуализации [5,9,10,11,14]. Но при их использовании не всегда удается добиться облитерации полости, не исключается рецидив и осложнения, которые требуют более длительного стационарного лечения и дополнительных затрат медикаментозных средств, а иногда нуждаются в повторном оперативном лечении, в связи с чем идут поиски наиболее эффективных мер лечения, которые позволили бы добиться клинического выздоровления. Кроме того при внутреннем дренировании всегда используется назокистозное дренирование, которое плохо переносится больными из-за возникновения воспалительного процесса носовых ходов, ротоглотки, пищевода, а раннее удаление зонда не обеспечивает санации и облитерации полости кисты.

Учитывая недостатки существующих методов оперативного лечения, нами усовершенствован способ одномоментного двойного внутреннего с наружным дренированием кист поджелудочной железы.

Цель работы: оценить эффективность усовершенствованного способа одномоментного двойного внутреннего дренирования с наружным, при лечении кист поджелудочной железы.

Материал и методы исследования. Под наблюдением в городской клинической больнице №1 г. Бишкек с 2014 по 2015 г. находились 11 больных с кистозным поражением поджелудочной железы, размер которых превышал 10 см. Женщин было 4 в возрасте от 30 до 72 лет, мужчин 7 в возрасте от 36 до 76 лет. У большинства больных выявлены воспалительные кисты поджелудочной железы — 10, посттравматическая киста поджелудочной железы обнаружена у одной пациентки вследствие тупой травмы живота. При детальном обследовании сопутствующие заболевания обнаружены у 8 больных: гипертоническая болезнь у 4, бронхолегочные заболевания у 3, коронарная болезнь сердца у одной пациентки.

Давность заболевания составляла от 4,5 месяцев до 4-х лет. Воспалительные кисты поджелудочной железы рассматривали как осложнение острого или хронического панкреатита. Ведущим этиологическим фактором панкреатита у наблюдаемых нами больных явилось систематическое употребление алкоголя у 8 человек, у 2 больных, ранее не употреблявших алкоголь, острый панкреатит развился после приема обильной жирной и острой пищи, а у одной пациентки киста поджелудочной железы развился после полученной травмы живота.

Локализация кист поджелудочной железы с учетом их расположения относительна паренхимы была различной. Так у 2 пациентов киста располагалось в головке железы, у 8 в теле и у одного в области хвоста.

В установлении диагноза кисты поджелудочной железы использовали следующий комплекс диагностических методов, включающий общие лабораторные данные, определение специфических показателей экскреторной и инкреторной функций поджелудочной железы (общий анализ крови, общий анализ мочи, билирубин, аспартатаминотрасфераза, аланинаминотрасфераза, общий белок, С — реактивный белок, глюкоза крови, амилаза крови, диастаза мочи по общепринятым методикам), а также инструментальные методы исследования: ультразвуковое исследование, а в неясных случаях выполняли компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию.

Результаты и их обсуждение. Клинические проявления больных с кистами поджелудочной железы состояли из нескольких групп симптомов. Болевой синдром который проявлялся постоянными тупыми, ноющими болями в эпигастральной области или в левом подреберье, носили приступообразный характер с иррадиацией в спину и левое плечо, они, скорее всего были обусловлены как патологией самой поджелудочной железы, так и давлением кисты на близлежащие органы. Такие проявления были характерны для всех больных.

Другая группа симптомов была связана с внешнесекреторной и инкреторной функцией органа (тошнота, периодическая рвота, жидкий стул, потеря веса), которые были отмечены нами у 6 пациентов.

Третья группа симптомов объясняется сдавлением кистой антрального отдела желудка, гепатодуоденальной связки и двенадцатиперстной кишки, которые проявлялись признаками гастростаза у 3 больных, а в одном случае киста поджелудочной железы была осложнена желтухой (общий билирубин составлял 156 мкмоль/л).

В определении степени зрелости кисты поджелудочной железы использовали показатели ультразвукового исследования, которые детально изложены в работе Ачкасова Е.Е. и соавт. [1].

Для первой степени зрелости характерно наличие образования различной формы и размеров с нечеткими контурами и сниженной эхоген-ностью.

Для второй — кисты представляются как эхонегативное образование различных размеров, округлой формы и с четкими контурами и капсула толщиной 1-3мм и при этом капсула пролеживается по всей окружности. Панкреатический проток чаще не изменен.

При третьей степени зрелости на эхограммах также определяется образование округлой формы, но капсула более утолщена (от 4 мм и более) и в ряде случаев в просвете кисты обнаруживаются включения. Степень зрелости кисты должен учитываться при выборе метода лечения. Авторы утверждают, что при первой степени зрелости кисты целесообразно использовать пункционный метод лечения, либо наружное дренирование, а при второй-наложение цистодигистивных анастомозов, что было нами учтено при лечении кист поджелудочной железы. При третьей степени зрелости необходимо удаление кисты.

У всех оперированных нами больных кисты поджелудочной железы имели вторую степень зрелости. При ультразвуковом исследовании эхограммы представлены в виде эхонегативного образования, округлой формы с четкими контурами и капсулой толщиной 1-3 мм, которая прослеживается по всей поверхности. Главный панкреатический проток во всех случаях был не расширен (рис. 1).

Рис. 1. Киста второй степени зрелости.

Предоперационная подготовка включала инфузионную терапию (физиологический раствор натрия хлорида с комплексом витаминов группы B и C, реополиглюкин, инфузол, рефортан и др.), направленную на снижение интоксикации.

Перед операцией за 15-20 минут внутривенно, после пробы, вводили 1,0 цефазалина или цефтриаксона и после завершения операции еще раз вводили антибиотики внутривенно. После операции продолжали введение внутривенно эти же антибиотики 2 раза в сутки на протяжении 4-5 дней.

Кроме того, в день оперативного вмешательства выполняли еще раз ультразвуковое исследование и на кожу наносили контуры локализации кисты поджелудочной железы, что являлось для нас основанием для выбора доступа, чтобы выйти непосредственно на кисту и без затруднений осуществить все этапы операции.

После обследования все больные оперированы под общим эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов. Выбор доступа осуществлялся исходя из расположения кисты поджелудочной железы: если киста локализовалась в головке и в теле — верхнесрединная лапаротомия, если в хвостовом отделе, то — левоподреберная лапаротомия.

Операция этим больным произведена по усовершенствованной нами методике: одномоментное двойное внутреннее дренирование с наружным, при кистах поджелудочной железы с наложением панкреатоцистоеюноанастомоза на выключенной петле по Roux (Патент № 1667 от 29.08.2014 г. выданный Кыргызпатентом), у всех оперированных нами размер кист превышал 10 см.

Методика операции: верхне-срединная или левоподреберная, в зависимости от локализации кисты поджелудочной железы, лапаротомия, позволяющая полноценно проводить ревизию всех отделов поджелудочной железы, желчевыводящих путей и соседних органов. После выделения стенки кисты выполняли ее пункцию, содержимое кисты направляли на бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование, а участок стенки кисты на гистологическое исследование для исключения злокачественного роста.

После удаления содержимого кисты вскрывали полость и осматривали ее, если имелись секвестры и некротические ткани, то производили некрсеквестрэктомию. Через верхнюю латеральную стенку в кистозную полость проводили тонкую силиконовую дренажную трубку, фиксировали ее кетгутом и выводили дренаж через отдельную контраппертуру в левом подреберье. Такой дренаж необходим для полной и своевременной эвакуации содержимого кисты, санации ее полости в послеоперационном периоде и для предупреждения застоя и инфицирования, а также для дальнейшего динамического наблюдения за функциональной состоятельностью анастомоза. Далее формировали панкреатоцистоеюноанастомоз.

Для его наложения целесообразно использовать петлю тощей кишки отступя от связки Трейтца не менее 40 см выключенную Y-образным анастомозом по Roux, что предотвращает или уменьшает возможность возникновения цистодигистивного рефлюкса. Формирование анастомоза с «отключенной» тощей кишкой значительно снижает вероятность инфицирования полости кисты и прогрессирование панкреатита. Схема операции дана на рис. 2.

Рис. 2. Метод одномоментного двойного внутреннего с наружным дренированием кисты поджелудочной железы.

В послеоперационном периоде ежедневно через дренажную трубку два раза в сутки промывали полость кисты 0,02% антисептическим раствором декаметоксина или озонированным физиологическим раствором хлорида натрия с концентрацией озона 8-10 мкг/мл.

Мы остановились на этих растворах, так как озон обладает мощным бактерицидным, антивирусным и антиоксидантным действием, а декаметоксин современное антисептическое средство, которое относится к группе детергентов, являющийся поверхностно активным веществом, концентрирующийся на цитоплазматической мембране микробной клетки, нарушая проницаемость цитоплазматической мембраны микроорганизмов. В процессе лечения декаметоксином повышается чувствительность антибиотикорезистентных микроорганизмов к антибиотикам [12]. Установлено что применение декаметоксина не вызывает токсических воздействий. После операции ежедневно контролировали характер и объем отделяемого из полости кисты с обязательным биохимическим исследованием и при повышении уровня ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы, трипсина) в комплекс лечения включали ингибиторы протеаз (гордокс, кантрикал, сандостатин). Кроме этого в послеоперационном периоде включали инфузионную, симптоматическую терапии и внутривенное введение антибиотиков, обезболивающие средства по показаниям и выполняли ультразвуковое исследование через день-два для своевременного выявления осложнений со стороны плевральной и брюшной полостей (плеврит, скопление жидкости в отделах брюшной полости, малого таза и др.), а на 5-6 сутки после операции — рентгенологическое исследование с определением размеров полости кисты с водорастворимым контрастным веществом. При подтверждении уменьшения объема полости кисты, удовлетворительной эвакуации контраста и отсутствия отделяемого из полости, дренажную трубку удаляли, это было, как правило, на 8-9 сутки, а если полость уменьшилась незначительно, то дренаж задерживали еще 4-5 дней, такое наблюдалось у 2 больных и у них дренаж был удален на 13-14 сутки после операции.

В послеоперационном периоде ни у одного больного мы не наблюдали осложнений. Пребывание в стационаре составило 12,0±1,32койко-дней. У всех больных при контрольном ультразвуковом исследовании кистозных образований поджелудочной железы не обнаружено, анастомоз состоятельный и функционирует удовлетворительно.

Контрольное обследование через 6 месяцев, которое выполнено у 8 больных. Все они были в удовлетворительном состоянии, один пациент отмечал периодически появляющиеся боли в эпигастрии, но они быстро проходили и не требовали дополнительного лечения. При ультразвуковом и рентгенологическом исследовании убедились в состоятельности анастомоза и отсутствии патологических изменений.

Таким образом, наши исследования показали, что излечения кист поджелудочной железы можно добиться путем своевременного их выявления, использование оценки степени зрелости кисты при ультразвуковом исследовании до развития осложнений и применения разработанной нами методики, включающий одномоментное двойное внутреннее с наружным дренированием больных с кистами поджелудочной железы.

Выводы:

1. Возникновению кист поджелудочной железы способствуют многие факторы: воспаление (острые и хронические) поджелудочной железы, травмы.
2. Использование одномоментного двойного с наружным дренированием кисты поджелудочной железы предотвращает возникновение анастомозита, цистодигистивного рефлюкса, обеспечивает более быструю облитерацию полости кисты и ведет к сокращению сроков стационарного лечения.

Источник