Способы фиксации шейного отдела позвоночника

Воротник Шанца и петля Глиссона: помощь или вред при остеохондрозе?

Боль в шее может возникнуть по разным причинам. Самой распространенной является остеохондроз или же его осложнение — грыжа. Обычно остеохондроз развивается из-за того, что человек ведет малоподвижный образ жизни и не ухаживает за шеей должным образом.

Доктор Шишонин категорически против того, чтобы лечить шею лекарствами или сразу прибегать к операции. Организм способен сам себя восстановить, если начать правильно с ним обращаться. Для этого рекомендуется регулярно выполнять упражнения для шеи, чтобы убрать застои, освободить нервные корешки и укрепить мышцы. Но есть также несколько распространенных способов, применяемых специалистами, как использование воротника Шанца и петли Глиссона. Есть ли смысл использовать эти находки? Не навредят ли они шее еще больше? Давайте разберемся.

Воротник Шанца — для чего он нужен, помогает ли при остеохондрозе?

Воротник Шанца — это специальное ортопедическое устройство, сделанное в виде толстого ошейника. Оно предназначено для того, чтобы удерживать голову и шею в одном положении, не давать им поворачиваться. Используется для фиксации поврежденных позвонков, снимает нагрузку со связок и мышц. Такую шину надевают на определенный период, чтобы позвонки не смещались. Это нужно для коррекции шейного отдела, лечения несложных переломов.

Виды воротников Шанца

Существует несколько видов воротников Шанца. Все они делятся по жесткости материала, его особенностей, способу применения:

1. Мягкие. Обычно используются для того, чтобы вытягивать шейные позвонки, снимать болевой синдром. При этом их еще применяют при невротических болях. Мягкие воротники изготавливают из медицинского поролона или же других прочных, но в то же время мягких материалов. Оно обязательно должны быть пористыми. Что касается внешнего вида, то воротник выглядит как плотная полоса со специальной выемкой для подбородка. В ней есть фиксаторы, которые держат позвоночник в правильном положении.
2. Надувные. Это достаточно прочный материал, но при этом эластичный и гибкий. В нем есть надувной механизм, к нему присоединена груша для регулировки плотности сдавливания. Такой воротник используется для улучшения кровообращения наряду с вытяжением шейных позвонков. Также он придерживает шею в одном положении и значительно ограничивает ее движения.
3. Жесткие. Есть несколько две степени жесткости — средний и высокий. Жесткий воротник предназначен для того, чтобы разгрузить мышцы шеи и создать стабильную фиксацию, полностью ограничить повороты головы. При несложных травмах связок, мышц, первой степени перелома позвоночника, различных хронических болезнях и их обострениях можно использовать полужесткие варианты. Полужесткий воротник делают из полиуретана и ткани. Жесткий создают из термопластика, изготавливают индивидуально.

Для чего нужен воротник

Воротник Шанца изначально был изобретен для того, чтобы зафиксировать сломанную шею и дать возможность позвонкам правильно срастись. Ведь если они не будут находиться в стабильном положении, есть риски неверного сращивания, что может повлиять на всю дальнейшую жизнь человека.

Воротник необходим, если человек получил травму, и ему нужно добраться до врача. Чтобы шея не двигалась, и позвонки не смещались и дальше, ее фиксируют. Шина является своего рода ограничителем для поворотов, так как при травмах и деформациях человек должен держать шею ровно. Любое неправильное движение может быть опасным не только для здоровья, но и для жизни. Фиксация предупреждает новые травмы, значительно ускоряет все процессы лечения. Помимо этого воротник согревает мышцы, тем самым позволяет им расслабиться и усилить кровоток.

Противопоказания

Воротник Шанца нельзя использовать без предварительного обследования и консультации у врача. Самостоятельное применение может причинить вред здоровью, ведь пациент может не знать, при каких патологиях его назначают. К тому же есть ряд противопоказаний, при которых недопустимо использовать воротник:

• осложненные переломы;
• серьезные заболевания кожи;
• выраженная нестабильность шеи, которая возникает после сложных травм, болезней позвоночника.

Также важно помнить, что воротник не должен пережимать шею. Он предназначен для поддерживания шейных позвонков. Поэтому нельзя допускать излишнее давление, но также фиксатор не должен быть разболтанным.

Можно ли применять воротник Шанца при остеохондрозе?

Несмотря на то, что воротник Шанца — достаточно удачная находка для фиксации шеи на начальном этапе лечения тех или иных патологий, деформаций, заболеваний шейного отдела, все же он может причинить вред. К сожалению, некоторые современные врачи применяют его не по назначению — в любых ситуациях жизни. Заболела шея? Наденьте воротник. Остеохондроз, грыжа? Воротник вас вылечит, ведь шее нужно отдохнуть.

Подобные советы раздают люди, которые не понимают, по какой причине возникает остеохондроз. Если шея и так застаивается, из-за чего возникают невралгии, спазмы, зажимы, то ни в коем разе нельзя ее фиксировать! В воротнике просто не будет смысла, если его применять для устранения болей. Разве что поначалу может уменьшиться болевой синдром. Но в целом это не решит проблему, поэтому воротник Шанца не рекомендуется применять для лечения шейного остеохондроза и грыжи.

Петля Глиссона — эффективно ли использовать при болях в шее?

Петля Глиссона представляет собой устройство, которое были создано для вытяжения позвонков шейного отдела. Изделие назвали так в честь знаменитого английского доктора, который его изобрел. Он начал лечить позвоночник таким способом еще в XVII столетии.

Изделие создано в виде креплений и ремней. Все это надевается на шею пациента под его челюсть. А вверху головы остается петля, которую прикрепляют к тренажеру длинным тросом. К тренажеру также прикрепляется грузик. Человек должен головой оказывать сопротивление грузу. Таким образом, изделие медленно и постепенно вытягивает позвонки шеи.

Иногда вместо груза крепят пластиковую бутылку, которая наполнена водой или песком. Что касается веса, то его определяет врач индивидуально для каждого человека. Без специалиста лучше не использовать изделие, так как это достаточно проблематично и сложно. К тому же можно не угадать с весом и навредить себе. Врач будет по ходу дела регулировать вес груза, следить за тем, как происходит процедура, как себя чувствует пациент.

Петля в лечебных учреждениях иногда используется на кровати. Что касается сидячего способа, то его применяют в домашних условиях, что очень небезопасно.

Для чего нужна петля Глиссона

Петлю Глиссона используют в качестве вспомогательного средства при лечении различных патологий позвоночника шейного отдела. Но стоит помнить, что с шеей нужно обращаться крайне осторожно, так как любое неверное действие может сделать еще хуже, чем было. Некоторые врачи прибегают к данному методу лечения при таких симптомах:

• хроническая слабость и усталость;
• сильная головная боль;
• неприятные ощущения в плечах и шее;
• кружение в голове;
• повышение внутричерепного давления;
• снижение остроты зрения, а также слуха;
• нарушения сна;
• частые потери сознания;
• онемение кожи лица и рук;
• ограниченность движения в конечностях.

Иногда к процедуре прибегают при вывихах и несложных переломах шеи. Также она может послужить вспомогательным способом лечения при других травмах, болезнях грудного и шейного отдела. Проводить процедуру имеет право только врач.

В некоторых случаях петлю применяют, когда у человека уже сильные боли, шея «скукожилась», позвонки тесно прижались друг к другу. И люди, которые не очень хорошо разбираются в сути и лечении остеохондроза, предлагают сделать декомпрессию подобным способом.

Противопоказания

Люди, которые не знают, в каких случаях допустимо использовать петлю Глиссона, могут причинить себе вред. Несмотря на то, что вытяжение позвоночника способно избавить человека от боли, все этот способ не является безвредным и безобидным. Не всегда и не в каждых случаях этот метод подходит для лечения.

Есть несколько противопоказаний, при наличии которых ни в коем разе нельзя применять петлю Глиссона:

• листез — заболевание, во время которого позвонки начинают смещаться;
• остеопороз;
• дистрофия дисков, суставов;
• старший возраст — от 70 лет и выше;
• обострение гипертонии;
• разрыв связок спины;
• раковые и нераковые опухоли;
• порок позвоночника;
• беременность;
• воспаление хрящей, костной ткани позвоночника, прочее.

Важно помнить о том, что во время использования петли Глиссона у пациента могут чувствоваться боли в челюсти. Можно это предотвратить, если надевать на челюсть капу во время прохождения процедуры. Она убережет челюсть от растяжения и устранит неприятные ощущения.

Почему петлю Глиссона нельзя использовать при остеохондрозе

Остеохондроз возникает вследствие гиподинамии. В таком состоянии у человека в шейном отделе связки ослабели, возможно, даже получили микротравмы. Они не натренированные, не имеют тонуса. И при растяжении петлей Глиссона освобождаются корешки нервов, которые были пережаты. Поначалу пациенту даже становится немного легче, и кажется, что лечение идет ему на пользу. Но на самом деле все не так просто, ведь то, что боль исчезла, еще не означает, что устранена истинная причина заболевания.

Стоит помнить о слабых связках, которые не способы выдерживать серьезные нагрузки. Они при малейшем движении и растяжении начинают сильно травмироваться. Кроме того, от полученных травм они начинают отекать. Если сразу у человека облегчаются боли, то на 2-3 день после применения петли болевой синдром осложняется. Пациент приходит к врачу с увеличенной в несколько раз шеей, и получается, что процедура принесла ему не пользу, а вред. Поэтому нельзя ни в коем разе лечить остеохондроз с помощи петли Глиссона — это очень травматичный и опасный способ, совершенно не подходящий для этого заболевания.

Как правильно лечить остеохондроз?

Остеохондроз возникает вследствие гиподинамии. Но невозможно восполнить недостаток движения ограничением движения. Поэтому воротник Шанца в лечении этого заболевания является неэффективным. Также и петля Глиссона может только навредить, надорвать связки. Законы в мире устроены так: если чего-то не хватает, нужно это восполнить, но не наоборот. Поэтому доктор Шишонин рекомендует применять лечебную гимнастику для восстановления правильной работы шеи.

Лекарственные средства помогут только на какое-то время облегчить боль. Но они не решают саму проблему и при длительном употреблении могут даже навредить организму. Рекомендуется сразу обращаться к специалисту, как только появились неприятные ощущения в шее. Запущенный остеохондроз ведет к грыже, и тогда терапия усложняется. Чтобы не привести свое здоровье в плачевное состояние, когда уже ничего не помогает, кроме операции, нужно проводить диагностику своевременно, делать регулярные обследования и придерживаться всех рекомендаций врача.

Эффективные способы лечения остеохондроза:

1. Лечебная гимнастика. Если выполнять физические упражнения, предназначенные для шеи, то можно не только укрепить мышцы, но и освободить зажатые нервные окончания, улучшить кровообращение в позвоночнике и мозге. Гимнастика помогает приобрести ровную, красивую осанку, почувствовать себя лучше, бодрее, а также вылечить остеохондроз без каких-либо лекарств.
2. Массаж. В комплексном лечении шейного остеохондроза применяются разные виды массажа. Например, используется классический массаж для расслабления мышц. Также делается массаж при помощи льда, чтобы снять боль и отек шеи.

Массаж делают для того, чтобы устранить боль в мышцах и привести их в тонус. На разных стадиях болезни по-разному делают мануальную терапию. Если говорить о классическом массаже, то его выполняют следующими способами:

1. Выжимание. Производится воздействие на глубокие слои кожи и мягкие ткани. Указательным и большим пальцем выполняют захват кожи поперек шеи. Это немного визуально напоминает процесс выжимания.
2. Поглаживание. Специалист будет мягко воздействовать на верхние слои кожи. Движения начинаются с верхней воротниковой зоны и постепенно опускаются к подмышкам.
3. Разминание. Не всем можно делать такой массаж, так как воздействие будет оказываться на самые глубокие ткани. Если неправильно что-то сделать, то это может серьезно навредить человеку. К подобному виду массажа существует ряд противопоказаний. И доверять его можно только знающему и опытному специалисту.
4. Растирание. Производится для того, чтобы расслабить кожу, хорошо разогреть ее и тем самым усилить кровообращение.

Если у пациента боль проявляется не во всей шее, а только с одной ее стороны, нужно делать массаж в той части шеи, где она не болит. После этого постепенно и мягко двигаться к болезненным точкам. Важно помнить, что массаж шейного отдела нужно делать аккуратно, так как есть опасность причинить вред. Все же лучше не прибегать к этому способу лечения в домашних условиях, если вы не вызываете специалиста на дом, или если рядом с вами нет человека, который умеет хорошо и правильно делать массажи. Лучше всего обратиться к врачу в медицинское учреждение для проведения мануальной терапии. Тогда вы сможете быть уверенны в успехе такого лечения.

Прислушайтесь к советам специалистов и будьте здоровы!

Смотрите в видео больше:

Подписывайтесь на доктора Шишонина в инстаграм и получайте больше полезных советов по здоровью:

Источник

Способы фиксации шейного отдела позвоночника

Несмотря на продолжающиеся обсуждения по вопросу, какому доступу следует отдавать предпочтение при лечении патологических состояний шейного отдела позвоночника, в течение последних десятилетий общепризнанный передний доступ применяют наиболее часто. Передний доступ позволяет хирургу выполнить прямое обнажение расположенных спереди сдавливающих патологических структур; доступ выполняется через небольшой разрез, что позволяет снизить объем кровопотери и обнажить структуры от уровня межпозвонкового диска С2-С3 до уровня позвонка Т1. Техника операций менялась с момента первого описания переднего доступа Кловардом (Cloward), Смитом (Smith) и Робинсоном (Robinson).

Вне зависимости от предпочтений хирургов, передний спондилодез стал незаменимой процедурой при операциях на различных очагах поражения позвоночника.

а) Анатомия оперативного доступа к шейным позвонкам. Поверхностные анатомические ориентиры помогают определить расположение позвонков. Самым верхним костным ориентиром, расположенным ниже уровня нижней челюсти, является подъязычная кость, соответствующая уровню позвонка С3; подъязычную кость можно пальпировать в области угла нижней челюсти. Щитовидный хрящ в норме расположен на уровне межпозвонкового диска С4-С5, а перстневидный хрящ — на уровне межпозвонкового диска С5-С6.

Чтобы предотвратить неправильный выбор уровня операции, нельзя полагаться исключительно на положение анатомических ориентиров. Рекомендуется выполнить рентгеноскопию шейного отдела позвоночника после интубации пациента, введя в эндотрахеальную трубку тонкий рентгеноконтрастный зонд, чтобы определить необходимый уровень операции и линию кожного разреза. Описаны поперечный и продольный разрезы, а также как лево-, так и правосторонний доступы.

В связи с непостоянной траекторией правого возвратного гортанного нерва и, соответственно, высоким риском его повреждения, некоторые хирурги являются сторонниками левостороннего доступа; однако с левой стороны расположен грудной лимфатический проток, а его повреждение и последующее попадание лимфы в грудную полость является опасным осложнением, которого можно избежать при правостороннем доступе.

У переднего доступа с каждой стороны есть свои преимущества и недостатки, поэтому важную роль в выборе стороны доступа играет доминирование одной из рук хирурга. Многоуровневая декомпрессия может быть успешно выполнена через короткий поперечный разрез, пересекающий срединную линию и продолжающийся в боковом направлении. Любой уровень в диапазоне от С2 до Т2 может быть обнажен через поперечный разрез с рассечением тканей, расположенных как глубже, так и более поверхностно относительно подкожной мышцы шеи; выполнение доступа через разрез вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы наиболее удобно в тех редких случаях, когда необходим передний заглоточный доступ к позвонку С1.

б) Показания для установки передних конструкций для фиксации шейного отдела позвоночника:
— Спондилез шейного отдела позвоночника с компрессионным повреждением спинного мозга или нервного корешка.
— Грыжа межпозвонкового диска с компрессионным повреждением спинного мозга или нервного корешка.
— Травма.
— Инфекционный процесс.
— Формирование ложного сустава.
— Передний интрадуральный очаг поражения.

в) Относительные противопоказания:
— Предшествующее облучение области шеи.
— Ограничение нижней челюстью сверху и грудиной снизу.
— Абсолютных противопоказаний нет.

г) Оборудование для установки передних конструкций для фиксации шейного отдела позвоночника:
— Рентгенопроницаемый операционный стол (рекомендовано).
— Аппарат для рентгеноскопии.
— Хирургические лупы.
— Моно- и биполярный коагуляторы.
— Ретракторы модели Cloward.
— Диссектор модели Kittner.
— Автоматический ретрактор модели Black Belt.
— Кусачки модели Kerrison 1-3 мм.
— Высокоскоростная дрель с 13-мм бором модели М-32.
— Изогнутая кюретка.
— Остроконечный микрокрючок для захвата нерва.
— Операционный микроскоп.
— Костный трансплантат.
— Кейдж.
— Передняя пластина и винты.

а — Вид сбоку: положение пациента при операции на шейном отделе позвоночника.
Для надлежащего доступа к шейному отделу позвоночника и формирования оптимального лордоза используют гелевый обруч, флакон для внутривенной инфузии,
расположенный под грудным отделом позвоночника, и отводят плечи в направлении ног с помощью лент.
б — Использование естественной кожной складки для определения линии разреза.

д) Положение пациента:

— Для оптимальной установки конструкции необходима полноценная визуализация, которая возможна лишь при устойчивом положении пациента.

— Между лопатками пациента располагают валик, чтобы обеспечить незначительное разгибание; эта манипуляция не может повредить неврологические структуры.

— Шею выравнивают по срединной линии; хотя некоторые хирурги предпочитают немного поворачивать голову пациента в противоположную сторону относительно предполагаемого разреза.

— Под область затылка, как правило, помещают гелевый обруч (иногда — поверх хирургических простыней), который помогает избежать избыточного разгибания и, совместно с вышеописанным валиком, увеличить степень лордоза. Основная цель манипуляций — предотвратить вращение головы после обработки операционного поля.

— Руки пациента фиксируют вдоль туловища; тело покрывают хирургическими простынями, обязательно подложив мягкие прокладки под места костных выступов, особенно — локти и запястья, чтобы предотвратить повреждение периферических нервов. Плавное отведение плеч в направлении ног пациента упрощает снятие рентгенограмм в боковой проекции.

— Для оценки степени предоперационного лордоза рекомендуется выполнить рентгеноскопию в боковой проекции.

— С-дугу покрывают стерильной тканью и размещают у головного конца операционного стола. Раньше было принято использовать череподержатель, но в настоящее время его использование встречается редко.

— В мочеиспускательный канал вводят катетер Фолея, чтобы предотвратить растяжение мочевого пузыря и избыточное давление на нижнюю полую вену, а тем самым и объем кровопотери при удалении костной ткани и возможном повреждении эпидурального сплетения.

— Для профилактики тромбоэмболических осложнений и тромбоза глубоких вен, надевают на пациента компрессионные чулки или устанавливают специализированные устройства.

— При доступе к уровням С2-С3 и выше (или межпозвонковому пространству С3-С4, в зависимости от индивидуальных особенностей анатомии) рекомендуется назотрахеальная интубация.

— Некоторые хирурги считают эффективным использование таких приспособлений, как ремень для подбородка и фиксатор головы модели Caspar,5 которые обеспечивают разгибание шеи и устойчивое положение головы пациента соответственно. Также описаны примеры укладывания пациента в более физиологическое положение — со слегка согнутыми спиной и коленями — с целью предотвратить повреждения от избыточного разгибания позвоночника и давления на точки костных выступов, и обеспечить более прямую визуализацию межпозвонкового пространства.

е) Разрез:
— Проводят рентгеноскопию области хирургического поля, отмеченного рентгеноконтрастным маркером.
— При использовании верхне-нижних автоматических ретракторов вместо установки спиц для растяжения, после размещения ретракторов траектория обнажения тканей смещается вниз. Чтобы избежать подобных трудностей, необходимо изначально выполнить разрез, расположенный выше.
— Разрез длиной 4-6 см начинают на 2-5 мм левее срединной линии и продолжают вправо по ходу линий натяжения кожи (линий Лангера).

Линии разреза относительно анатомических структур.
Подъязычная кость расположена на уровне С3, щитовидный хрящ— на уровне С5, перстневидный хрящ — на уровне С6; разрез над ключицей проводят для доступа к уровню С7-Т1.
В зависимости от объема операции может быть применен как горизонтальный, так и вертикальный разрез.

ж) Техника доступа к шейному отделу позвоночника:

— Выполняют кожный разрез, после чего устанавливают автоматические ретракторы и рассекают подкожную мышцу шеи монополярным коагулятором в поперечном направлении. Однако некоторые хирурги предпочитают рассекать подкожную мышцу шеи по ходу ее волокон, особенно при одноуровневых операциях. Также описаны медиальные доступы с мобилизацией подкожной мышцы шеи и ее отведением в латеральном направлении.

— Отслаивают подкожную мышцу шеи от нижележащих тканей сверху и снизу на расстояния, зависящие от необходимого верхнего и нижнего обнажения соответственно.

— Рассекают поверхностную фасцию шеи, покрывающую грудинно-ключично-сосцевидную мышцу, и пальпируют лопаточно-подъязычную мышцу. Хотя для надлежащей визуализации обычно достаточно выделения последней тупым способом с последующим отведением, в некоторых случаях приходится рассекать мышцу в средней ее части.

— Средний слой глубокой фасции шеи покрывает лопаточно-подъязычную мышцу, трахею и пищевод. Трахею и пищевод отводят в медиальном направлении. В латеральной части пальпируется сонная артерия, а глубже в медиальной части — позвоночник.

— Позвоночник обнажают с помощью ручного ретрактора, удерживаемого недоминирующей рукой; ретрактор твердо прижимают к позвоночнику и передают ассистенту хирурга для отведения срединных структур.

— С помощью диссектора модели Kittner тупым способом разводят предпозвоночную фасцию; биполярным коагулятором или коагулятором модели Bovie с защитным наконечником мобилизуют медиальные края длинных мышц шеи, центральная часть которых помогает определить срединную линию.

— Фасциальное влагалище сонной артерии отводят в латеральном направлении и размещают все четыре лезвия системы ретракторов модели Black Belt, хотя некоторые хирурги используют только боковые лезвия или откладывают размещение лезвий до момента непосредственного определения необходимого уровня позвоночника.

— Дистальный конец спинальной иглы 18G сгибают дважды под прямым углом, чтобы предотвратить непреднамеренное попадание в спинной мозг. Под интраоперационной рентгеноскопической навигацией вводят иглу в межпозвонковое пространство.

— После достижения пораженных уровней позвоночника межпозвонковое пространство отмечают кожным маркером или коагулятором модели Bovie, а затем при необходимости отводят длинные мышцы шеи дальше в латеральном направлении. Начальный этап обнажения выполняют с предельной осторожностью, чтобы избежать разрыва фиброзного кольца тех дисков, лечение которых не запланировано.

— Верхнюю половину самого нижнего позвонка, к которому будет прикреплена конструкция в ходе спондилодеза, освобождают от окружающих мягких тканей; те же манипуляции проводят с нижней половиной самого верхнего позвонка.

— Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать разрыва межпозвонкового диска на уровне выше и ниже устанавливаемой конструкции.

— Латеральными границами разведения тканей являются унковертебральные суставы.

з) Техника доступа к верхнему шейному отделу позвоночника. Передний доступ к основанию затылочной кости и верхнему шейному отделу позвоночника осложняется расположением на траектории доступа внутренней сонной артерии, блуждающего и подъязычных нервов; каждая из этих структур может быть повреждена при длительном отведении. Методы выполнения доступов включают в себя смещение височно-нижнечелюстного сустава, рассечение нижней челюсти, трансоральный доступ и передний заглоточный доступы.

Один из вариантов доступа вне полости рта описан Деандредом (DeAndrade) и Макнэбом (MacNab) и представляет из себя доступ через косой кожный разрез, параллельный переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, что обеспечивает эффективное попадание в заглоточное пространство кпереди от фасциального влагалища сонной артерии и грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

К сожалению, данный доступ предусматривает отведение или рассечение гортанного или глоточного нерва, что впоследствии приводит к хоть и незначительной, но хронической хрипоте. Описанный переднебоковой заглоточный доступ является расширенной модификацией доступа к нижележащим позвонкам по Смиту (Smith) и Робинсону (Robinson), при котором выполняют максимальное разгибание шеи и поворачивают подбородок в противоположную доступу сторону.

— Необходимо проявить осторожность, чтобы избежать избыточного разгибания шеи, которое может привести к уменьшению диаметра позвоночного канала в результате сгибания желтой связки. Кожу разрезают вдоль переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и отклоняют его по направлению к сосцевидному отростку.

— Подкожную мышцу шеи и поверхностный слой глубокой фасции шеи рассекают вдоль кожного разреза для обнажения переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

— Мышцу отводят вперед, а сонную артерию — в латеральном направлении.

— После накладывания лигатур на верхнюю щитовидную артерию и язычные сосуды в верхней части разреза определяют лицевую артерию, которая является ориентиром для нахождения подъязычного нерва, прилежащего к двубрюшной мышце. Нерв отводят плавно, чтобы избежать повреждения; аналогично отводят и верхний гортанный нерв, расположенный вблизи верхней щитовидной артерии.

— При другом переднем заглоточном доступе, который описал Макэфи (McAfee), выполняют правосторонний поперечный разрез под нижней челюстью и рассекают подкожную мышцу шеи, обнажая при этом грудинно-ключично-сосцевидную мышцу и глубокую фасцию шеи.

— На начальном этапе операции нервы определяют с помощью стимулятора для раздражения нервов и накладывают лигатуру на позадинижнечелюстную вену.

— Мобилизуют передний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и удаляют поднижнечелюстную слюнную железу и двубрюшные лимфатические узлы; при этом необходимо надежно перевязать слюнной проток железы, чтобы избежать образования фистулы.

— Рассекают сухожилие двубрюшной мышцы и помечают оба конца для последующего восстановления целостности; определяют и мобилизуют подъязычный нерв.

— Для отведения содержимого фасциального влагалища сонной артерии в латеральном направлении, влагалище вскрывают, а на артериальные ветви и венозные притоки накладывают лигатуры.

— С помощью стимулятора определяют местоположение верхнего гортанного нерва.

— Предпозвоночную фасцию рассекают продольно для обнажения и рассечения длинных мышц шеи.

Другой переднебоковой заглоточный доступ, описанный Уайтсайдсом (Whitesides) и Келли (Kelley), обеспечивает обнажение верхнего шейного отдела позвоночника, но не основания затылочной кости. При этом доступе кожу разрезают от сосцевидного отростка вдоль переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы с дальнейшим рассечением тканей, расположенных кпереди от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и кзади от фасциального влагалища сонной артерии.

— По возможности стараются сохранить целостность большого ушного нерва; на яремную вену накладывают лигатуру.

— Ременную мышцу головы и грудинно-ключично-сосцевидную мышцу отсекают от сосцевидного отростка; определяют и защищают XI черепной нерв.

— После отведения сонной артерии вперед, а грудинно-ключично-сосцевидной мышцы — назад, тупым способом обнажают поперечные отростки и переднюю поверхность позвонков С1-С3. Недостатки описанного доступа представлены возможным повреждением XI черепного нерва, позвоночной артерии и симпатического ганглия.

Альтернативным методом обнажения основания затылочной кости является доступ через стенку глотки с рассечением мягкого и твердого неба. Хотя при данном трудновыполнимом доступе недостаточно места для свободных хирургических манипуляций и происходит проникновение микроорганизмов из глотки в операционную рану, его применение уместно в случаях, когда нет необходимости в установке фиксирующей конструкции и вскрытии твердой мозговой оболочки.

и) Техника удаления межпозвоночного диска:

— Вырезают участок фиброзного кольца с помощью лезвия № 11 и удаляют вещество межпозвонкового диска с помощью кусачек для удаления гипофиза.

— Кусачками модели Kerrison удаляют остеофиты, расположенные наверху нижележащего позвонка в передней его части, чтобы улучшить визуализацию межпозвонкового пространства. Остеофиты, расположенные на передней поверхности, также удаляют кусачками, чтобы обеспечить плотное прилегание пластины к телам позвонков. Костную ткань остеофитов сохраняют, чтобы заполнить ею межтеловой кейдж.

— Выскабливают изогнутой кюреткой замыкательные пластинки, чтобы очистить верхнюю и нижнюю границы межпозвонкового пространства.

— Высокоскоростной дрелью просверливают замыкательные пластинки, располагая сверло строго параллельно им. Латеральными границами удаления костной ткани являются унковертебральные суставы.

— Заднюю продольную связку вскрывают остроконечным крючком для захвата нерва и маленькими щипцами модели Kerrison.

— Оставшиеся части связки и межпозвонкового диска удаляют кусачками модели Kerrison и достигают полного гемостаза с использованием гемостатической губки модели Gelfoam, пропитанной тромбином, и промыванием физиологическим раствором, смешанным с перекисью водорода в равных соотношениях (50%).

к) Установка кейджа и фиксирующей конструкции:

— После удаления межпозвонкового диска пробный кейдж размещают в межпозвонковом пространстве, чтобы определить размер необходимого кейджа. После удаления тела позвонка для измерения расстояния между замыкательными пластинками используют штангенциркуль. Если требуется восстановление лордоза шейного отдела позвоночника, выбирают кейдж, немного превосходящий размер замещаемого фрагмента, а в процессе установки кейджа ассистент обеспечивает растяжение шейных позвонков.

— Перед установкой кейджа, его заполняют костным трансплантатом, полученным в ходе операции. Если было выполнено удаление тела позвонка, для аутотрансплантата достаточно костной ткани удаленного фрагмента. В других случаях используют аутотрансплантат из гребня подвздошной кости, трупный аллотрансплантат или иные источники.

— При размещении межтелового кейджа его утрамбовывают так, чтобы сравнять с передней поверхностью тел позвонков. Любые оставшиеся остеофиты на передней поверхности тел позвонков удаляют кусачками модели Leksell, чтобы обеспечить надлежащую установку пластин.

— Переднюю пластину закрепляют с помощью винтов. Верхние винты располагают в медиальном и восходящем направлениях по отношению к межпозвонковому пространству. Нижние винты располагают в медиальном и нисходящем направлениях.

— При многоуровневом удалении межпозвонковых дисков винты между самым верхним и самым нижним уровнями устанавливают параллельно межпозвонковым пространствам; при необходимости восстановления лордоза, эти винты устанавливают в последнюю очередь, чтобы позволить промежуточным позвонкам принять положение лордоза в процессе закрепления пластины винтами.

— Для подтверждения надлежащей установки конструкции получают рентгенограммы в передне-задней и боковой проекциях.

а — Этап рассечения задней продольной связки в ходе удаления межпозвонкового диска.
б — Размещение межтелового кейджа после подготовки замыкательных пластинок. а — Установка винтов в тело шейного позвонка для внутренней фиксации позвонка и закрепления пластины.
б — Завершение установки передней шейной пластины.

л) Закрытие послеоперационной раны:
— Операционную рану обильно промывают физиологическим раствором, смешанным с перекисью водорода в равных соотношениях (50%), и раствором антибиотика для обеспечения гемостаза и снижения риска инфекционных осложнений.
— Как правило, в операционной ране оставляют хирургический дренаж № 10 модели Jackson-Pratt.
— Достигают полного гемостаза.
— Подкожную мышцу шеи сшивают прерывистым швом из викрила 3-0.
— Кожу сшивают прерывистым обратным швом из викрила 3-0.
— Кожу покрывают кожным клеем Dermabond; на область разреза накладывают повязку. (Некоторые хирурги накладывают подкожные швы нитями из монокрила или покрывают кожный разрез клеем Steri-Strips; при этом достигается удовлетворительный косметический эффект.)
— Пациенту рекомендуют ношение мягкого шейного воротника.

м) Осложнения установки передних конструкций для фиксации шейного отдела позвоночника:
— Возможно возникновение хрипоты. Различные траектории возвратного гортанного нерва с правой стороны и его чувствительность к повреждению — причины для выполнения левостороннего доступа.
— При доступе к верхнему шейному отделу позвоночника возможно повреждение IX, X, XI, и XII черепных нервов.
— Нарушение глотания может развиваться в результате отведения пищевода и гортаноглотки.
— Возможно повреждение пищевода или трахеи.
— Возможно повреждение крупных сосудов и позвоночной артерии.
— С левой стороны расположен грудной лимфатический проток; его повреждение и последующее попадание лимфы в грудную полость является опасным осложнением, которого можно избежать при правостороннем доступе.
— Паралич спинномозгового нерва С5 может возникать при декомпрессии уровня С4-С5 более чем на 20 мм.
— Возможно рассечение лимфатических узлов.
— У переднего доступа к шейному отделу позвоночника с каждой стороны есть свои преимущества и недостатки, поэтому важную роль в выборе стороны доступа играет доминирование одной из рук хирурга.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник