Способы фиксации протезов при дефектах верхней челюсти

Методы фиксации зубных протезов

Зубное протезирование восстанавливает зубной ряд и его функции в случае утери нескольких или всех зубов. Вернуть себе возможность нормально жевать, улыбаться и говорить без опаски меняет жизнь пациентов к лучшему. Однако, успех протезирования во многом зависит от того, как крепятся протезы зубов и насколько прочно это крепление.

Каждый вид ортопедической реставрации имеет свой способ фиксации, а то и несколько.

Задача ортопеда – обеспечивать не только фиксацию зубных протезов (удержание его во рту в покое), но и стабилизацию (удержание во время работы челюстей).

Методы фиксации протезов при полном отсутствии зубов

Удержание пластиночного съемного протеза во рту в покое происходит за счет сочетания нескольких факторов:

• Адгезии (прилипания, сцепления). При наличии влажной прослойки, 2 соприкасающихся объекта прилипают друг к другу. Влажность обеспечивает слюна. Ее вязкость снижает или увеличивает адгезию. Однако, одной этой силы недостаточно, чтобы удержать конструкцию.
• Анатомической ретенции. Выступающие части органов ротовой полости ограничивают движение реставрации. При большой потере костной ткани ретенция значительно снижается.
• Клапанной фиксации. При надевании, протез слегка продавливает слизистую, вытесняя воздух из-под базиса (основы). Слизистая возвращает свою форму и не дает воздуху поступить обратно. Образуется вакуум. Из-за разницы в давлении реставрация присасывается.

Средства, повышающие силу фиксации

Установка съемных зубных протезов и привыкание к ним, проходят легче при использовании искусственных адгезивов. Применение адгезивных средств увеличивает стабильность протеза и служит профилактикой воспаления протезного ложа. Исследования подтверждают, что использование адгезивов сокращает период привыкания к искусственной челюсти с 15-30 до 5-8 дней [1] .

Чтобы усилить фиксацию и стабилизацию протеза применяют:

• Адгезивный порошок. Порошок наносят на влажную поверхность, протез вставляют в рот и сильно сжимают зубы на несколько секунд. Для лучшей фиксации съемного зубного протеза рекомендуется воздержаться от приема пищи сразу после установки реставрации. Носить реставрацию на порошке можно до 12 часов.
• Кремы и гели. Принцип действия одинаков, просто у крема более плотная структура. Адгезивное вещество наносят на внутреннюю поверхность протеза. Во рту, под воздействием слюны крем (гель) расширяется, образуя прокладку между слизистой и поверхностью реставрации. Действуют адгезивы от 12 до 24 часов.
• Прокладки. Прокладки, как и другие адгезивы, позволяют надевать зубные протезы без страха их смещения во время еды или кашля. Перед употреблением, прокладки держат в теплой воде в течении 5 секунд. Затем помещают на базис и конструкцию вводят в ротовую полость.
• Пленки. Принцип действия такой же, как у прокладок. Пленку подгоняют под основу протеза, делают надрезы для лучшего прилегания, накладывают на основу и протез помещают в рот. Срок действия – до 10 часов, затем менять пленку и надевать реставрацию нужно снова.

Методы фиксации частичных съемных протезов

Фиксация частичных протезов происходит под воздействием тех же факторов, что и полных: адгезии, анатомической ретенции и клапанного эффекта. Однако у частичных конструкций есть дополнительные механизмы, которые помогают фиксировать зубные протезы. Это делает конструкции более устойчивыми, повышает их стабильность.

Так при установке съемных зубных протезов бюгельного типа используют:

• Кламмеры. Существует несколько видов кламмеров, но общее действие у них одно – закрепить реставрацию на опорных зубах и перераспределить давление на них. Частичные пластиночные протезы также крепятся кламмерами.
• Аттачменты. Это небольшие замочки, которые соединяются по типу матрицы и патрицы. Крепления бывают внутризубные (более сложный вид) или внезубные. Ставят зубные протезы на подвижные и неподвижные аттачменты. Замковые крепления более эстетичны, чем кламмерные, но для них требуется обточка опорных зубов.
• Телескопическая система фиксации. Крепить зубные протезы телескопическим способом начали относительно недавно, но метод уже положительно себя зарекомендовал. Суть его заключается в том, что внутреннюю коронку надевают на опорный зуб, а сверху закрепляют внешнюю коронку, которая соединена с бюгелем. Это самый эстетичный и стабильный вид фиксации.
• Балочная фиксация. Патрицей выступает балка, шинирующая зубы во рту, а матрицей – соответствующее ей углубление на внутренней стороне протеза. Наличие балки повышает устойчивость оставшихся зубов и усиливает фиксацию. Балочные конструкции служат хорошо и долго.
• Магнитная система фиксации. Метод основан на свойстве полюсов с противоположными зарядами притягиваться, а с одинаковым отталкиваться. Магниты устанавливают в базис протеза и в специальные импланты. Или в протез противоположной челюсти. Метод не нашел широкого применения из-за того, что притяжение ослабевает при боковых движениях.

Фиксация условно-съемных протезов

Условно-съемными называют конструкции, которые снять возможно, но для этого требуются определенные манипуляции. Лучше такую процедуру проводить у стоматолога.

Крепятся зубные протезы такого типа на импланты. Способов крепления 2: кнопочный и балочный.

Балочный способ такой же, как при бюгельном протезировании. Балка выполняет роль патрицы и крепится к имплантам. А матрица находится в теле протеза. За счет балки происходит равномерное распределение жевательной нагрузки.

Кнопочный метод тоже использует патрицу и матрицу, но при этом балка отсутствует. Роль патрицы выполняет абатмент (переходной элемент).

Крепление несъемных протезов

Протезы, которые невозможно снять, не повредив, называют несъемными.

К ним относятся:

• Коронки. Помогают сохранить сильно разрушенные зубы, восстановить промежутки в зубном ряду.
• Мостовидные протезы. Призваны восстановить функцию утраченного зуба. К сожалению, кроме обточки зубов под коронки, у мостов есть еще один недостаток. Костная ткань при таком протезировании продолжает убывать, принося функциональные и эстетические изменения.
• Протезы на имплантах (при винтовой фиксации протеза, его можно снимать в кабинете стоматолога). Имплант полностью берет на себя функции зуба. Останавливает потерю костной ткани, принимает жевательную нагрузку.
• Микропротезы (виниры). Принадлежат к эстетической стоматологии, их главная цель – восстановление улыбки

За исключением имплантации, ставится протез зуба при данных способах на препарированную единицу. Для виниров степень препарирования небольшая, снимают только верхний слой эмали.

Для коронок зуб обтачивают тем сильнее, чем толще коронка. Самые толстые коронки из металлокерамики. Из современных керамических составов коронки получаются прочными, легкими и тонкими. Самые тонкие изделия – из диоксида циркония. Он очень твердый, выдерживает нагрузки при минимальной толщине.

Как ставят протезы зубов на импланты

Есть несколько способов:

1. при одиночных дефектах, на имплант ставится протез зуба в виде коронки;
2. при дефектах нескольких зубов можно установить мостовидный протез;
3. при полном отсутствии зубов протезируется вся челюсть.

Количество имплантов при последнем способе зависит от протокола. Это может быть 4 или 6 имплантов, а при использовании метода Resmile количество имплантов определяет врач, исходя из конкретного клинического случая и комбинирует штифты разного вида для наиболее качественного результата.

Фиксировать зубные протезы на импланты можно двумя способами:

• На цементе. Современные стоматологические цементы надежно закрепляют реставрации и служат продолжительное время.
• На винтах. Это более сложный вид фиксации, требует большого мастерства от врача. Главным достоинством установки зубных протезов на винты, является возможность снять конструкцию без повреждения, провести необходимые манипуляции, а потом поставить обратно.

От того, насколько прочно зафиксирован протез, зависит время привыкания и удобство использования. Способ фиксации подбирает ортопед, опираясь на свой опыт и учитывая конкретные проблемы пациента.

[1] Мирсаев Т.Д. “ Средства, улучшающие адгезию съемных конструкций зубных протезов” Издательский дом “Тираж” 2019

Источник

Медицинские интернет-конференции

Языки

Протезирование зубочелюстными протезами приобретенных дефектов челюстей.

Чернышов И.И.
Научный руководитель: к.м.н., Кречетов С.А.

Резюме

В этой статье вы ознакомитесь с особенностью конструкции зубочелюстых протезов и техникой протезирования приобретенных дефектов верхней и нижней челюстей.

Ключевые слова

Статья

Актуальность: Протезирование пациентов с приобретенными дефектами челюстей, является одной из самых тяжелых задач в стоматологии. В связи со сложностью рельефа протезного ложа, и многообразию клинических случаев, нужно иметь четкое представление о технике протезирования таких дефектов и кострукции зубочелюстных протезов.

Цели и задаци: Ознакомиться с техникой протезирования больных с преобретенными дефектами верхней и нижней челюстей. А так же конструкционными особенностями зубочелюстных протезов.

Статья: Конструкции протезов, применяемые для лечения пациентов с дефектами челюстей, в зависимости от топографии дефекта лица и челюстей классифицируют на внутриротовые зубочелюстные, а также комбинированные, сочетаемые с внеротовыми лицевыми эпитезами.

Ортопедические конструкции подразделяют на дооперационные и послеоперационные (пострезекционные) челюстные протезы.

Конструкции эктопротезов, используемые на разных этапах протезирования, имеют существенные конструктивные отличия, что связано с их функциональным назначением.

Цели и задачи непосредственного протезирования:

— формирование будущего протезного ложа.

— предупреждение образование келоидных рубцов.

— репозиции и фиксация оставшихся после операции фрагментов нижней челюсти.

— восстановление нарушений речи и жевания.

— предупреждение тяжелых деформаций лица и изменений внешнего вида.

— сознание лечебно-охранительного режима.

Техника протезирования больных с дефектами челюстей.

Существующие принципы оказания ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными дефектами челюстей основаны на применении эффективных конструктивных решений при создании протезов и способов их изготовления, усовершенствованных стоматологических материалов. Данная концепция и модель комплексной реабилитации является многоступенчатой и практически для каждого этапа лечения больных с приобретенными дефектами верхней или нижней челюсти требует изготовления нескольких лечебных аппаратов с использованием специальных и вспомогательных материалов и технологий.

Конструктивные особенности зубочелюстных протезов.

Эффективность ортопедического лечения пациентов с дефектами лица и челюстей во многом зависит от надежности фиксации замещающих протезов, оптимальное обеспечение которой бывает при наличии зубов.

При выборе конструкции и планировании этапов лечения необходимо:

— Максимально использовать сохранившиеся зубы, даже подвижные, предварительно их шинируя.

— Учитывать условия, сформировавшиеся после хирургического вмешательства, и для улучшения фиксации протеза максимально использовать ретенционные свойства альвеолярных отростков, костных отломков, мягких тканей, хряща, ограничивающих дефект.

В ранний послеоперационный период при полном отсутствии зубов и тяжелых анатомо-топографических условиях протезирования, при невозможности достижения качественной фиксации конструкции консервативными способами применяют хирургические методы укрепления разобщающихся протезов.

Число фиксирующих элементов зубочелюстного протеза по мере увеличения объема конструкции должно возрастать.

Методы, направленные на повышение ретенции и стабилизации зубочелюстных протезов, весьма разнообразны. В качестве фиксирующих элементов зубочелюстных протезов, как правило, используют кламмеры (удерживающие и опорно-удерживающие), искусственные коронки, магнитные фиксаторы, телескопические, замковые и балочные системы. Особенно важно, с учетом основ биомеханики, использовать непрямые фиксаторы (кипмайдеры), предохраняющие конструкцию протеза от опрокидывания.

Правильность выбора способа фиксации определяется не только фиксирующими характеристиками приспособления, но и способностью перераспределения функциональных нагрузок, что позволяет снизить риск перегрузки тканей пародонта опорных зубов. Рациональное применение методов фиксации с учетом имеющихся индивидуальных особенностей и анатомических условий обеспечивает восстановление основных функций зубочелюстной системы, эстетики лица и улучшение психологического состояния больных.

При полном отсутствии зубов фиксацию конструкции челюстного протеза осуществляют за счет сохранившихся анатомических образований. В большинстве клинических случаев фиксация челюстных протезов при полном отсутствии зубов затруднена, а порой невозможна, поэтому целесообразно использовать дентальные внутрикостные или магнитные имплантаты. Наряду с этим необходимо учитывать, что создание надежной фиксации за счет искусственных опор не всегда возможно у онкологических больных, особенно получивших лучевую терапию и химиотерапию, так как сравнительно часто им необходимо хирургическая коррекция в связи с прогрессированием основного заболевания. Кроме того, формирование рубцов, потеря большой массы костного остова верхней челюсти не всегда позволяют использовать дентальные имплантаты у пациентов с дефектами верхней челюсти, обусловленными травмой и доброкачественными новообразованиями. В таких случаях обтурирующую часть челюстного протеза можно использовать как фиксатор.

Арутюновым А.С. в 2012 году была предложена модель дефекта верхней челюсти с различной толщиной и податливостью свободного края слизистой оболочки протезного ложа для обтурирующей части зубочелюстного протеза, определены преимущества той или иной конфигурации обтуратора, удерживающего челюстной протез на верхней челюсти при частичном и полном отсутствии зубов. По установленной зависимости усилий введения и выведения обтуратора челюстного протеза от свойств эластичных базисных материалов и в соответствии с индивидуальными характеристиками геометрии дефекта верхней челюсти можно рассчитать оптимальные параметры конструкции обтуратора. Такой подход позволяет конструировать обтуратор зубочелюстного протеза при наличии зубов по типу «крышки», не внедряясь в пространство соустья между полостями рта и носа, а при отсутствии зубов по типу «пробки», что повышает эффективность челюстного протеза за счет оптимальных параметров конструкции обтуратора.

Особенно это эффективно при сочетании в конструкции протеза жесткого базисного полимера с эластичным полимером акриловой природы или специальным силиконовым материалом.

Зачастую клиническая ситуация послеоперационного дефекта при полном отсутствии зубов не позволяет использовать обтураторы из жестких конструкционных материалов из-за истонченной слизистой оболочки, выстилающей соустье, обеспечить достаточную фиксацию конструкции челюстного протеза-обтуратора на верхней челюсти. Для устранения этой проблемы рекомендуют использовать челюстной протез-обтуратор, базис которого изготовлен из жесткого, а полный обтуратор – из эластичного конструкционного материала.

Такая конструкция позволяет обеспечить ретенцию и стабилизацию челюстного протеза-обтуратора с учетом эластичности слизистой оболочки края дефекта (фиброзного кольца соустья) верхней челюсти и конструкционного материала обтуратора.

Наряду с этим для улучшения фиксации челюстных протезов при полном отсутствии зубов показано применении фиксаторов химической природы – пленок, клеевых гелей, порошков, набухающих в полости рта и обеспечивающих клейкость и адгезивность, противовоспалительное и ранозаживляющее действие, способных восполнять отсутствие конгруэнтности между внутренней поверхностью базиса протеза и рельефом слизистой оболочки протезного ложа. Эти средства широко используют пациенты с большими пластиночными протезами при полном отсутствии зубов.

При дефектах челюстей нередко возникает необходимость в сочетанном протезировании, когда несъемные протезы используют для шинирования зубов и обеспечения фиксации съемных протезов.

Особенности изготовления зубочелюстных и челюстных протезов как на нижней так и верхней челюсти состоит в том, что на первом этапе необходимо изготовить базис конструкции (металлический и пластмассовый) с опорно-фиксирующими элементами, который тщательно припасовывают во рту и используют при определении центральной окклюзии, постановке зубов и проверке конструкции протеза. Такой подход позволяет облегчить проведение клинических этапов и точно откорректировать границы протеза, особенно в области рубцово-измененных тканей.

Однако в ряде случаев опытные врачи стоматологи-ортопеды изготавливают зубочелюстные протезы без этапа припасовки, если есть антаганирующие пары зубов, позволяющие фиксировать высоту нижнего отдела лица и положение нижней челюсти в привычной окклюзии.

Задачи челюстно-лицевого протезирования, выбор заменяющей конструкции и планирование особенностей протезирования определяются объемом хирургического вмешательства:

— на верхней челюсти – при резекции альвеолярного отростка, одно- и двусторонней резекции тела верхней челюсти.

— на нижней челюсти – при резекции альвеолярной части, подбородочного отдела с потерей непрерывности кости, с сохранением непрерывности ее тела, половины челюсти и полным ее удалением.

Протезирование дефектов верхней челюсти.

Резекция альвеолярного отростка, одно- и двусторонняя резекция тела верхней челюсти – основные хирургические вмешательства на верхней челюсти, приводящие к образованию одноименных дефектов.

Перед получением оттиска с верхней челюсти, имеющей ротоносовое соустье, необходимо осуществить замещение дефекта длинным марлевым тампоном, предварительно пропитанным глицериновой смесью. Тампон укладывают последовательно непрерывными слоями с учетом оставшихся анатомических образований и осторожно, чтобы не протолкнуть его в носоглотку, полностью изолируют дефект. При правильно уложенном тампоне слепочный материал не проникает в поднутрения носовой полости и верхнечелюстной пазухи. В противном случае при выведении оттиска может произойти отрыв части слепочной массы, его задержка в образовавшихся после хирургического вмешательства нишах, что в последующем грозит воспалением, этиологию которого врачи распознают не сразу и не всегда. Порой только хирургическая ривизия позволяет выявить причину воспаления и купировать его.

Стандартную ложку с помощью термопластической массы адаптируют в полости рта, используют активные и пассивные движения, формируют край оттиска по границе переходной складки и в области дефекта. Ложку вводят в рот и до упора прижимают к челюсти. Используют активные и пассивные движения, формируют край оттиска по границе переходной складки и в области дефекта. Ложку выводят до окончательного затвердевания массы и снимают наружную марлевую салфетку. На поверхность предварительного оттиска, покрытого внутренним слоем марли, наносят слепочную массу. Ложку вводят в рот и прижимают к челюсти. После структурирования слепочной массы оттиск выводят из полости рта и по нему изготавливают гипсовую модель, на которой лейкопластырем или свинцовой фольгой покрывают места, подлежащие изоляции, а также сохранившиеся зубы. Если на модели есть сложный рельеф дефекта, то с помощью параллерометра заполняют места поднутрений. Индивидуальную ложку готовят по традиционной методике

Индивидуальную ложку припасовывают, края формируют термопластической массой. Функциональные пробы выполняют под давлением сил жевательных мышц и контролем врача. Оттиск получают слепочной массой. После ее структурирования оттиск выводят из полости рта вместе с тампоном, фрагмент которого, соединенный с оттиском, отрезают. Оставшуюся часть тампона извлекают пинцетом. Дефект верхней челюсти промывают антисептическим раствором.

Есть и другой метод получения оттиска, когда альгинатную слепочную массу наносят на припасованную стандартную ложку и затем покрывают двумя слоями марли. Ложку устанавливают на верхней челюсти и после структурирования слепочной массы выводят из полости рта. Несмотря на простоту метода, врач стоматолог-ортопед должен иметь большой опыт работы во избежание вышеописанных осложнений.

Арутюновым предложен метод получения анатомического оттиска альгинатной массой стандартной ложкой, по которому изготавливают гипсовую модель. Моделируют на ней обтуратор путем выстилки позитивного отображения дефекта нёба воском с одновременным моделированием резецированного альвеолярного гребня. Устанавливают полученную композицию в полость рта и припасовывают путем восполнения возможных зазоров воском. Получают оттиск, по которому изготавливают индивидуальную ложку. Адаптируют полученную ложку в полости рта, используя функциональные пробы. Устанавливают ретенционные металлические скобы в восковой обтуратор, фиксированный в дефекте челюсти. Наносят на полученную композицию корригирующий слой силиконовой слепочной массы, после чего получают оттиск ранее изготовленной индивидуальной ложкой с внесенным в нее базовым слоем этой же массы.

Протезирование дефектов нижней челюсти.

Эффективность протезирования пациентов с приобретенными дефектами нижней челюсти в немалой степени зависит от этиологии, топографии и протяженности дефекта на нижней челюсти, а также с изменениями слизистой оболочки.

В современном мире, существенно изменился подход к замещению дефектов нижней челюсти. Успешно проводимые костно-пластические операции, позволяют получить оптимальное протезное ложе для протезирования.

Однако традиционное ортопедическое лечение пациентов зубочелюстными протезами с полимерными базисами, не всегда бывает эффективным, это связано с возникновением функциональных перегрузок тканей протезного ложа, при откусывании и пережевывании пищи. Нагрузка падает через искусственные зубы на базис или каркас протеза, что приводит к возникновению зоны прогиба под седлом или базисом. В зоне концентрации нагрузки возникает напряжение не только в мягких тканях, о и в кости вокруг трансплантата или имплантата, что ведет к нарушению трофики тканей и их атрофии в последующем, а также рубцеванию слизистой.

Чтобы избежать вышеуказанных осложнений, Асташиной предложен альтернативный метод протезирования пациентов, зубочелюстными протезами с разнотолщинными цельнолитыми титановыми каркасами после пластической подготовки протезного ложа. Использование такой конструкции препятствует возникновению функциональной перегрузки тканей.

Техника изготовления такой конструкции состоит в получении оттиска, изготовлении и анализе диагностических моделей, планировании конструкции протеза в соответствии с рекомендациями челюстно-лицевого хирурга. Далее изготавливают гипсовую рабочую модель, а по ней – индивидуальную ложку, и припасовки ее в полости рта. Границы ложки уточняют визуально, а затем с помощью функциональных проб достигают фиксации. Функциональный оттиск получают альгинатными или силиконовыми слепочными материалами, выбор которых осуществляют исходя из податливости слизистой оболочки. Для формирования объемности края рабочего оттиска окантовывают.

В дальнейшем идут этапы – получение функционального оттиска с нижней челюсти и анатомического с верхней челюсти, изготовление рабочих моделей из супергипса, определение центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей. При микростомии необходимо использовать восковые шаблоны с жесткими базисами. Зубочелюстной протез конструируется в артикуляторе, а пространственное расположение челюстей определяют по верхней челюсти и переносят по средствам лицевой дуги.

Основным отличием создания протеза разной толщины с титановыми каркасами, состоит в особенностях этапа формирования восковой композиции. По стандартам толщина седловидной части составляет 0.5 мм, а размеры дуги 4.0х2.0 в поперечнике, при этом край базиса окантовывают восковой заготовкой в виде шнура диаметром 0.8 мм.

При моделировании каркаса или базиса протеза для замещения дефекта рационально увеличивать их толщину до 2.0-2.5 мм в следующих участках: в области седла, располагающегося над трансплантатом или имплантатом, а так же в зоне перехода седла конструкции в дугу. Край ограничителя базиса необходимо окантовывать восковой заготовкой диаметром 1.0-1.2 мм. Такой подход обеспечивает снижение уровня развивающихся функциональных напряжений в области трансплантата или имплантата. Поскольку титановый сплав обладает низким удельным весом, такое увеличение объема каркаса конструкции не влияет отрицательно на функции зубочелюстной системы.

После этапа моделирования восковой репродукции производят отливку каркаса съемной конструкции на огнеупорной модели. Незначительные недостатки литья (трещины, поры) устраняют с помощью сварки твердотельным лазером и титанового порошка.

В дальнейшем идет припасовка каркаса на модели и во рту. Постановка искусственных зубов. Лучше данный этап проводить в артикуляторе. При проверке протеза в полости рта следует обратить внимание на артикуляцию нижней челюсти. Далее проводится замена воска на пластмассу. Перед сдачей работы протез нужно тщательно отшлифовать и отполировать.

Вывод: Мы рассмотрели техику протезирования дефектов челюстей зубочелюстными протезами. Преимущество ортопедического лечения пациентов с применением конструкций зубочелюстных протезов, выполненых на основе сплавов титана, состоит в их долговечности, возможности повторного использования каркасов при потере опорных зубов и коррекции конструкции с целью сокращения адаптивного периода.

Источник