Способы дренирования сальниковой сумки при панкреонекрозе
Можно использовать как срединную лапаротомию, так и двусторонний подрёберный доступ. Адекватная ревизия органов брюшной полости особенно важна, поскольку абсцесс поджелудочной железы может распространиться от железы вниз (по правому или левому боковому каналу вдоль восходящей или нисходящей ободочной кишки), в брыжейку поперечной ободочной кишки либо в левое или правое подреберье.
В наши дни превосходный метод лучевой диагностики — тонкослойная трёхмерная РКТ — позволяет детально оценить распространённость поражения у больных панкреонекрозом, осложнённым абсцессами железы. Ультразвуковое исследование позволяет проводить динамическое наблюдение и достаточно точно определять локализацию воспалительного процесса. После вхождения в брюшную полость хирург, если это возможно, отделяет сальник от поперечной ободочной кишки и откидывает его в краниальном направлении.
Иногда сальник настолько приращён, что отсечь его невозможно. В этом случае его рассекают ниже уровня большой кривизны желудка и отводят кверху. Необходимо исследовать весь малый сальник. Большие скопления гноя встречают редко. Гораздо чаще обнаруживают комковатые некротические массы, заполняющие малый сальник и окружающие поджелудочную железу. Часто их считают некротизированной железой. Ещё чаще встречают некротизированные мягкие ткани и жировой некроз, окружающие воспалённую поджелудочную железу. Если больному была проведена трёхмерная РКТ, то области распространения абсцесса из малого сальника обычно известны уже до операции.
Тем не менее в любом случае важно, чтобы поперечная ободочная кишка была отведена в краниальном направлении, после чего хирург должен проверить, нет ли распространения абсцесса вниз по забрюшинному пространству, а также в корень брыжейки поперечной ободочной кишки. Это частые пути распространения абсцесса.
При поражении абсцессом корня брыжейки поперечной ободочной кишки необходима расширенная санация этой области.
Если предоперационные лучевые исследования указывают на возможное распространение абсцесса по правому боковому каналу, тогда очень важно отвести вниз печёночный угол толстой кишки и мобилизовать восходящую ободочную кишку из забрюшинного пространства. Манёвр позволяет санировать гнойный затёк, идущий вниз вдоль правого бокового канала. Обычно в то же время рекомендуют мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру, чтобы убедиться в отсутствии распространения некротических тканей от головки железы в краниальном направлении.
Если выявлен затёк гноя вниз, вдоль левого бокового канала, необходима мобилизация левой половины толстой кишки. Она позволяет увидеть любые распространения некротических тканей и абсцесса вниз, вдоль левого бокового канала и позволяет санировать их. Удаление комковатой инфицированной некротической ткани из малого сальника и всех областей распространения гнойника можно выполнить острым путём, ножницами. Однако чаще всего хирурги предпочитают удалять омертвевшие ткани тупым путём — пальцами либо тупферами. Вновь подчеркнём, что некротические ткани, кажущиеся участками панкреонекроза, на самом деле являются омертвевшей жировой клетчаткой, лежащей над ещё жизнеспособной железой или по её периферии.
Во время этой фазы санации необходимо пройти по ходу абсцесса до хвоста железы и убедиться в том, что не пропущены затёки абсцесса в левый верхний квадрант живота, в левое поддиафрагмальное пространство.
Когда процесс санации достигнет точки, где удаление некротических тканей вызывает кровотечение, следует обильно промыть гнойник. Мы предпочитаем использовать раствор натрия хлорида, содержащий антибиотики. К трудно останавливаемым кровотечениям приводит лишь агрессивное удаление некротических тканей острым путём.
Существует несколько способов дренирования гнойника. Один из них состоит во введении в карманы абсцесса нескольких дренажных трубок из силиконового пластика, присоединённых к закрытым аспирационным системам. У представленного больного санированы и дренированы малый сальник, левый боковой канал, корень брыжейки поперечной ободочной кишки и забрюшинное пространство по ходу брыжейки поперечной ободочной кишки. Кроме того, можно установить катетеры для промывания гнойника. Когда дренажи и катетеры будут установлены, брюшную полость закрывают.
После улучшения состояния больного можно будет выполнить рентгеновское контрастное исследование карманов абсцесса (контрастное вещество вводят по дренажным трубкам) и по мере заживления гнойников постепенно, медленно удалить дренажи.
Другой способ дренирования — тампонада всего малого сальника и всех карманов гнойника мягкой марлей или марлевыми салфетками Микулича. Конец каждого тампона необходимо вывести из раны наружу. Рекомендуют дополнительно маркировать концы выведенных тампонов. Когда гнойник тампонируют, предполагают менять марлю каждые 2-3 дня, тем самым продолжая механическую санацию полостей гнойника.
Этот метод особенно эффективен, когда во время первоначальной операции полная санация была невозможна. Верхний и нижний края раны закрывают большими сводящими швами нейлоном № 2 с резиновыми прокладками, вырезанными из катетеров 18 Fr. После операции повязки можно периодически орошать растворами, содержащими антибиотики. Первую замену тампонов выполняют через 48-72 ч в операционной под общим обезболиванием. Однако в последующем такую процедуру можно проводить в отделении реанимации после введения мощных седативных препаратов.
Замену тампонов повторяют каждые 2-3 дня до тех пор, пока не будет явных признаков очищения абсцесса, и его полость не начнет гранулироваться. Обычно это происходит после нескольких замен тампонов. Затем хирург может ввести в гнойник трубки закрытых аспирационных дренажей и ушить абдоминальную рану. Другой способ — продолжение тампонады до тех пор, пока грануляции и сокращение раны не позволят закрыть брюшную полость. Этот способ требует большего времени, но, возможно, он безопаснее.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Источник
Способы дренирования сальниковой сумки при панкреонекрозе
Хирургическое лечение в стадии токсемии и парапанкреатического инфильтрата у больных пожилого и старческого возраста следует считать тактической ошибкой.
Особое внимание хирургов в настоящее время направлено на ситуации, когда первичная консервативная терапия панкреонекроза не приводит к желаемому результату и сопровождается ухудшением состояния больных. Предлагаемое при этом хирургическое лечение (лапаротомия) у лиц преклонного возраста приводит к летальному исходу в 100% случаев.
Несмотря на успехи в анестезиологии и реаниматологии, активную хирургическую тактику при стерильном панкреонекрозе даже при органосохраняющих вмешательствах у соматически отягощенных больных следует считать неоправданной. Исключение составляют вынужденные операции, показанием к которым служат аррозивные внутрибрюшные, профузные желудочно-кишечные кровотечения и гнойный перитонит.
При верификации инфицированного панкреонекроза и формировании гнойных очагов, гнойного перитонита показания к хирургическому лечению становятся абсолютными, а проводимый комплекс лечебных мероприятий до операции служит подготовкой к хирургическому вмешательству.
К ним следует отнести малоинвазивные вмешательства (пункционные и дренирующие), открытые операции и сочетанное лечение. При пункционных вмешательствах используется местная анестезия и внутривенный наркоз. Для обширных ревизий (лапаротомии, люмботомии) требуется, как правило, эндотрахеальный наркоз.
Доступ и объем хирургического вмешательства определяются распространенностью гнойного процесса и его характером (инфицированная киста, абсцесс, флегмона клетчаточных пространств). Чрезвычайно важно определение топической диагностики очага на основании комплексного обследования.
В настоящее время основными хирургическими доступами при лечении инфицированного панкреонекроза считаются срединная лапаротомия, мини-лапаротомия, внебрюшинный (люмботомия) и двухподреберный доступы.
Срединная лапаротомия и трансректальные доступы, как правило, используются в экстренных ситуациях.
Срединная мини-лапаротомия применяется для доступа к сальниковой сумке, через желудочно-ободочную связку и для формирования оментобурсостомы путем подшивания краев lig. gastrocolicum к брюшной стенке.
Оментобурсостомия дает возможность осуществлять динамический контроль состояния поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Данный вид оперативного вмешательства целесообразно применять при локализованном поражении парапанкреатическои клетчатки и очагах, расположенных в пределах сальниковой сумки.
При локализованном поражении забрюшинной клетчатки оправданы внебрюшинные доступы: люмботомия и передне-боковой. При массивном инфицировании забрюшинной клетчатки оправдан двухподреберный внутрибрюшинный доступ с мобилизацией ободочной кишки, обеспечивающий широкий доступ к поджелудочной железе и клетчаточным пространствам. При жидкостных очагах различной локализации у больных пожилого и старческого возраста оправдано использование дренирующих манипуляций, проводимых под визуальным ультразвуковым контролем.
При кистах и абсцессах данная методика позволяет достичь весьма обнадеживающих результатов.
В настоящее время пункционное дренирование может быть окончательным вариантом лечения, а при его неэффективности становится первым этапом санации последующей операцией. В этом случае эвакуация жидкого гноя способствует уменьшению интоксикации, после чего операция у соматически отягощенных пациентов производится в более благоприятных клинических условиях.
При чрескожном дренировании предпочтителен внебрюшинный (транслюмбальный) доступ к очагу. После установления дренажа проводится рентгенологическая фистулография для оценки распространенности поражения, выявления кишечных и панкреатических свищей.
Помимо внебрюшинного доступа визуальный контроль позволяет направленно провести пункционное дренирование по оптимальной траектории.
Пункционное дренирование инфицированных очагов не приемлемо при апостематозном поражении поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.
При наличии секвестров в очаге у больных пожилого и старческого возраста может быть использована методика чресфистульной эндоскопической санации. Для обеспечения доступа производится либо бужирование дренажного канала, либо разрез по ходу дренажной трубки.
Окончательный этап этого варианта хирургического лечения — санация с помощью холедохоскопа и лапароскопа. При этом удаляются подвижные секвестры и нежизнеспособные ткани.
Лечебная видеоскопия может быть с успехом использована для динамической санации, ревизии очагов в послеоперационном периоде, в том числе после оментобурсостомии.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Источник
Способ дренирования сальниковой сумки при панкреонекрозе
Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, может быть использовано при лечении панкреонекроза. Устанавливают трубчато-дренажную систему. Проводят при этом сквозное дренирование двумя параллельными трубками с множеством боковых отверстий. Дренаж проводят через левый поясничный разрез, забрюшинное пространство, брюшную полость, верхнебоковой трансмускулярный разрез передней брюшной стенки. Осуществляют проточное промывание через дренажи. Способ позволяет проводить эффективный лаваш всех отделов поджелудочной железы. 3 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении панкреонекроза.
Известен способ дренирования сальниковой сумки при панкреонекрозах «слепыми» дренажами, введенными в сальниковую сумку через небольшие разрезы брюшной стенки в правом и левом подреберьях с проведением через них проточно-аспирационного дренирования (Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М.: Медицина, 1986, с. 366-369; Чернов В. Н. с соавт. К вопросу совершенствования дренирования и проточного промывания забрюшинного пространства при панкреонекрозе // Первый Московский Международный конгресс хирургов. Москва, 1995, с. 190 — 192.
Способ В.Н. Чернова с соавт. (1995) взят за прототип, поскольку имеются общие признаки с заявленным объектом: во время операции производится дренирование сальниковой сумки дренажами, введенными через отдельные разрезы в левом и правом подреберьях с проведением проточного промывания сальниковой сумки после операции.
Существенными недостатками прототипа являются: 1. Дренирование сальниковой сумки «слепыми» дренажами не позволяет изменять их положение в процессе лечения или менять их на трубки разных диаметров.
2. «Слепые» дренажи могут забиться отторгающимися секвестрами, фибрином и перестать адекватно функционировать.
3. «Слепые» дренажи не позволяют проводить эффективное проточное промывание сальниковой сумки на всех пораженных участков поджелудочной железы (ПЖ).
4. «Слепые» дренажи, введенные в сальниковую сумку на длительное время для проведения проточного промывания, увеличивают риск образования желудочно-кишечных свищей и кровотечения из поджелудочной железы вследствие возникновения от них пролежней.
Сущность заявленного способа состоит в проведении двух сквозных параллельных дренажных трубок с множеством боковых отверстий через левый поясничный разрез, забрюшинное пространство, сальниковую сумку, брюшную полость, правый верхнебоковой грансмускулярный разрез брюшной стенки наружу для осуществления по ним после операции проточного промывания.
Способ осуществляется следующим образом. Во время операции по поводу панкреонекроза производят вскрытие сальниковой сумки путем рассечения желудочно-ободочной связки. После ревизии поджелудочной железы и некрэктомии в левой поясничной области в проекции между передней и задней подмышечными линиями выполняют люмботомию 3 длиной 5 см с рассечением париетального листка брюшины (фиг. 1). Через этот разрез, забрюшинное пространство позади селезеночного угла ободочной кишки в сальниковую сумку снаружи вводят две полихлорвиниловые трубки диаметром 10-12 мм с множеством боковых отверстий, укладывая их параллельно по передней 1 и нижней 2 поверхности ПЖ от хвоста (А) до ее головки (Б). Дренажные трубки выводят через небольшой разрез в желудочно-ободочной связке вблизи печеночного угла ободочной кишки с выведением их через брюшную полость в правый верхнебоковой грансмускулярный разрез брюшной стенки длиной 4 см наружу и фиксируют концы дренажей к коже с обеих сторон, а целостность желудочно-ободочной связки восстанавливают отдельными узловыми швами. Дополнительно дренируют брюшную полость дренажными трубками 5, 6 и дренажами из перчаточной резины 9 (фиг.2). В случаях сочетания панкреонекроза с перитонитом из боковых трансмускулярных разрезов слева и справа производят дренирование боковых каналов брюшной полости 7, 8, правого подпеченночного, левого поддиафрагмального пространств, полости малого таза, брюшную полость ушивают (фиг.3). В послеоперационном периоде по «сквозным» дренажам, подключенным к активному аспиратору, проводят проточное промывание сальниковой сумки и забрюшинного пространства.
Способ применен при лечении больных с панкреонекрозом в Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина.
Пример 1. Больной Г., 27 лет, и/б 12716, 19.07.96 г. оперирован в ЦРБ по поводу геморрагического панкреатита тела и хвоста ПЖ с дренированием сальниковой сумки через разрезы в правом и левом подреберьях, переведен в ОКБ. 22.07.96 г. произведена релапаротомия, некрэктомия из тела и хвоста ПЖ, вскрыта флегмона забрюшинного пространства. Операция завершена сквозным дренированием сальниковой сумки двумя трубками по описанному способу. В послеоперационном периоде проводилась интенсивная противовоспалительная и антибактериальная терапия, проточное промывание сальниковой сумки растворами антисептиков в течение 30 дней с последующим фракционным промыванием ее еще в течение 14 дней. Явления панкреатита были купированы, дренажи удалены, и 23.09.96 г. пациент выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
Пример 2. Больной К.,28 лет, и\б 48582 оперирован в экстренном порядке 23.11.97 г. по поводу торакоабдоминального ножевого ранения с повреждением диафрагмы и поджелудочной железы. 30.11.97 г. больной переведен в ОКБ в связи с ухудшением состояния. 3.12.97 г. Релапаротомия 1, некрэктомия из тела и хвоста ПЖ, дренирование сальниковой сумки двумя сквозными дренажами по описанному способу. 9.12.97 г. в связи с возникновением кровотечения из ложа ПЖ выполнена релапаротомия 2, во время которой установлено, что явления посттравматического панкреатита были купированы, а кровотечение обусловлено отхождением секвестра из тела ПЖ. В результате проведенного лечения с проточным промыванием сальниковой сумки по «сквозным» дренажам состояние больного нормализовалось, и 26.01.98 г. он был выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
Примененный способ дренирования сальниковой сумки при панкреонекрозах позволил улучшить результаты лечения больных и снизить летальность.
Таким образом, существенными достоинствами предложенного способа сквозною дренирования сальниковой сумки при панкреонекрозах по сравнению с прототипом являются: 1. Возможность смещения зонда по длине и его замена в процессе лечения на зонды большего или меньшего диаметров.
2. Дренирование сальниковой сумки сквозными дренажами уменьшает риск возникновения кровотечений из тканей поджелудочной железы и образования желудочно-кишечных свищей.
3. Сквозное дренирование сальниковой сумки при панкреонекрозах по описанному способу позволяет проводить эффективный лаваж всех отделов поджелудочной железы.
Способ дренирования сальниковой сумки при панкреонекрозе путем установки трубчато-дренажной системы, отличающийся тем, что, с целью обеспечения оптимального дренирования областей поджелудочной железы и забрюшинного пространства и получения возможности изменения положения дренажей и замены трубок, проводят сквозное дренирование двумя параллельными трубками с множеством боковых отверстий через левый поясничный разрез, забрюшинное пространство, брюшную полость, верхнебоковой трансмускулярный разрез передней брюшной стенки с последующим проточным промыванием через них.
Источник
