Способы дренирования поджелудочной железы
Нечипай А.М., д.м.н., профессор, Бурдюков М.С., к.м.н., доцент, Коржева И.Ю. д.м.н., Комиссаров Д.Ю., врач-эндоскопист
ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина, ГБОУ ДПО РМАПО кафедра эндоскопии
Введение. Формирование псевдокисты поджелудочной железы является одним из возможных исходов острого панкреатита. Сроки формирования псевдокисты обычно составляют 4-6 недель после приступа острого панкреатита. С учетом патоморфоза, происходящего при формировании псевдокисты, выделяют 4 вида жидкостных скоплений: пери- и интрапанкреатическое скопление секрета поджелудочной железы (до 4 недель), интрапанкреатический выпот с разрушением структуры поджелудочной железы (от 4 недель), стерильный/инфицированный сформированный некроз (Michael G. Sarr / 2012 revision of the Atlanta Classification of acute pancreatitis). С учетом характера выпота были разработаны варианты дренирования означенных жидкостных скоплений. Одним из способов является дренирование под контролем эндоскопической ультрасонографии – формирование цистогастростомы или цистодуоденостомы (ЭУС-ЦГС, ЭУС-ЦДС). Данный способ дренирования был впервые описан Kozarek RA et al. (Gastrointest Endosc 1985;31:322). К настоящему времени известен ряд вариантов и модификаций таких малоинвазивных вмешательств, отличающихся как по технике выполнения, так и по типу используемого дренирующего устройства. С учетом известного мирового опыта, данная методика была внедрена в клиническую практику ГКБ им. С.П. Боткина М.С.Бурдюковым в 2014 году.
Материалы и метод: в период с мая 2014 по декабрь 2015 г. было выполнено 25 интервенционных ЭУС-ЦГС с целью дренирования псевдокист поджелудочной железы (муж. 19, жен. 6, средний возраст — 47,7 года). Псевдокисты локализовались в головке (9), теле (11) и хвосте (5) ПЖ, соответственно. Средний размер кист составил 65±50 мм. Эхографическими признаками инфицирования обладали 10 из 25 псевдокист. С учетом особенностей локализации кист было выполнено формирование цистогастроанастомоза (20) и цистодуоденоанастомоза (5). Показаниями для выполнения ЭУС-ЦГС/ЦДС явились: 1) жидкостные включения при остром панкреатите ( 4 недель) – 20 пациентов; 3) некротические включения при панкреонекрозе ( 4 недель) – 1 пациент.
В 10 наблюдениях в качестве дренирующего устройства были использованы металлические самораскрывающиеся стенты, в 13 – различные сочетания количества и типов пластиковых стентов, в 2 – выполнялось пункционное опорожнение псевдокисты путем вакуумной аспирации содержимого. При наличии признаков инфицирования в 3 из 8 наблюдений дополнительно был установлен цистоназальный дренаж по типу «стент-в-стент». Все интервенционные вмешательства выполнялись под внутривенной седацией.
Результаты и их обсуждение: техническая успешность дренирования псевдокист ПЖ достигнута в 100% случав. Осложнения и побочные эффекты (4 – 27%), возникшие во взаимосвязи с выполненными вмешательствами, были условно разделены на: возникшие в ходе последних, а, также, развившиеся в ближайшем и в отдаленном послеоперационном периодах. В 1 случае в ходе выполнения этапа пункционного формирования цистогастростомы при баллонной дилатации пункционного канала возникло арозивное кровотечение (кровопотеря до 300 мл), окончательно остановленное эндоскопическим способом. В 2 случаях произошло инфицирование псевдокисты, потребовавшее в 1 из этих двух наблюдений дополнительной установки цистоназального дренажа и активной санации полости псевдокисты растворами антисептиков, в другом случае гнойно-воспалительный процесс распространился на парапанкреатическую клетчатку, что потребовало выполнения традиционного хирургического вмешательства. В 1 случае (из-за несоблюдения пациентом рекомендованных сроков контрольного обращения для удаления стента после завершения процессов репарации полости псевдокисты) в отдаленном периоде произошло врастание грануляционной ткани через непокрытую часть ячеекчастично покрытого металлического самораскрывающегося стента: эндоскопиченские попытки удаления стента оказались безуспешными, стент оставлен. Летальность, ассоциированная с выполнением вмешательств либо с развившимися в последующем осложнениями, отсутствовала.
Заключение: Малоинвазивное эндоскопическое дренирование является эффективным методом лечения больных с постнекротическими кистами ПЖ, обеспечивающим полную регенерацию патологического очага. Результаты эндоскопического лечения, вследствие его малой травматичности, существенно влияют на сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре и обеспечивают достижение надлежащего уровня качества их жизни. При выборе способа эндоскопического дренирования псевдокист ПЖ предпочтение должно отдаваться методике установки покрытых СРМС, которая может быть рекомендована в качестве метода первой линии. Удаление стентов должно выполняться не ранее 2 месяцев после их установки и инструментального подтверждения полного регресса полости кисты, в последующем целесообразно динамическое наблюдение за пациентом.
Источник
Способы дренирования поджелудочной железы
Можно использовать как срединную лапаротомию, так и двусторонний подрёберный доступ. Адекватная ревизия органов брюшной полости особенно важна, поскольку абсцесс поджелудочной железы может распространиться от железы вниз (по правому или левому боковому каналу вдоль восходящей или нисходящей ободочной кишки), в брыжейку поперечной ободочной кишки либо в левое или правое подреберье.
В наши дни превосходный метод лучевой диагностики — тонкослойная трёхмерная РКТ — позволяет детально оценить распространённость поражения у больных панкреонекрозом, осложнённым абсцессами железы. Ультразвуковое исследование позволяет проводить динамическое наблюдение и достаточно точно определять локализацию воспалительного процесса. После вхождения в брюшную полость хирург, если это возможно, отделяет сальник от поперечной ободочной кишки и откидывает его в краниальном направлении.
Иногда сальник настолько приращён, что отсечь его невозможно. В этом случае его рассекают ниже уровня большой кривизны желудка и отводят кверху. Необходимо исследовать весь малый сальник. Большие скопления гноя встречают редко. Гораздо чаще обнаруживают комковатые некротические массы, заполняющие малый сальник и окружающие поджелудочную железу. Часто их считают некротизированной железой. Ещё чаще встречают некротизированные мягкие ткани и жировой некроз, окружающие воспалённую поджелудочную железу. Если больному была проведена трёхмерная РКТ, то области распространения абсцесса из малого сальника обычно известны уже до операции.
Тем не менее в любом случае важно, чтобы поперечная ободочная кишка была отведена в краниальном направлении, после чего хирург должен проверить, нет ли распространения абсцесса вниз по забрюшинному пространству, а также в корень брыжейки поперечной ободочной кишки. Это частые пути распространения абсцесса.
При поражении абсцессом корня брыжейки поперечной ободочной кишки необходима расширенная санация этой области.
Если предоперационные лучевые исследования указывают на возможное распространение абсцесса по правому боковому каналу, тогда очень важно отвести вниз печёночный угол толстой кишки и мобилизовать восходящую ободочную кишку из забрюшинного пространства. Манёвр позволяет санировать гнойный затёк, идущий вниз вдоль правого бокового канала. Обычно в то же время рекомендуют мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру, чтобы убедиться в отсутствии распространения некротических тканей от головки железы в краниальном направлении.
Если выявлен затёк гноя вниз, вдоль левого бокового канала, необходима мобилизация левой половины толстой кишки. Она позволяет увидеть любые распространения некротических тканей и абсцесса вниз, вдоль левого бокового канала и позволяет санировать их. Удаление комковатой инфицированной некротической ткани из малого сальника и всех областей распространения гнойника можно выполнить острым путём, ножницами. Однако чаще всего хирурги предпочитают удалять омертвевшие ткани тупым путём — пальцами либо тупферами. Вновь подчеркнём, что некротические ткани, кажущиеся участками панкреонекроза, на самом деле являются омертвевшей жировой клетчаткой, лежащей над ещё жизнеспособной железой или по её периферии.
Во время этой фазы санации необходимо пройти по ходу абсцесса до хвоста железы и убедиться в том, что не пропущены затёки абсцесса в левый верхний квадрант живота, в левое поддиафрагмальное пространство.
Когда процесс санации достигнет точки, где удаление некротических тканей вызывает кровотечение, следует обильно промыть гнойник. Мы предпочитаем использовать раствор натрия хлорида, содержащий антибиотики. К трудно останавливаемым кровотечениям приводит лишь агрессивное удаление некротических тканей острым путём.
Существует несколько способов дренирования гнойника. Один из них состоит во введении в карманы абсцесса нескольких дренажных трубок из силиконового пластика, присоединённых к закрытым аспирационным системам. У представленного больного санированы и дренированы малый сальник, левый боковой канал, корень брыжейки поперечной ободочной кишки и забрюшинное пространство по ходу брыжейки поперечной ободочной кишки. Кроме того, можно установить катетеры для промывания гнойника. Когда дренажи и катетеры будут установлены, брюшную полость закрывают.
После улучшения состояния больного можно будет выполнить рентгеновское контрастное исследование карманов абсцесса (контрастное вещество вводят по дренажным трубкам) и по мере заживления гнойников постепенно, медленно удалить дренажи.
Другой способ дренирования — тампонада всего малого сальника и всех карманов гнойника мягкой марлей или марлевыми салфетками Микулича. Конец каждого тампона необходимо вывести из раны наружу. Рекомендуют дополнительно маркировать концы выведенных тампонов. Когда гнойник тампонируют, предполагают менять марлю каждые 2-3 дня, тем самым продолжая механическую санацию полостей гнойника.
Этот метод особенно эффективен, когда во время первоначальной операции полная санация была невозможна. Верхний и нижний края раны закрывают большими сводящими швами нейлоном № 2 с резиновыми прокладками, вырезанными из катетеров 18 Fr. После операции повязки можно периодически орошать растворами, содержащими антибиотики. Первую замену тампонов выполняют через 48-72 ч в операционной под общим обезболиванием. Однако в последующем такую процедуру можно проводить в отделении реанимации после введения мощных седативных препаратов.
Замену тампонов повторяют каждые 2-3 дня до тех пор, пока не будет явных признаков очищения абсцесса, и его полость не начнет гранулироваться. Обычно это происходит после нескольких замен тампонов. Затем хирург может ввести в гнойник трубки закрытых аспирационных дренажей и ушить абдоминальную рану. Другой способ — продолжение тампонады до тех пор, пока грануляции и сокращение раны не позволят закрыть брюшную полость. Этот способ требует большего времени, но, возможно, он безопаснее.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Источник
Способ дренирования ложа поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите и дренажное устройство для его осуществления
Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано для дренирования ложа поджелудочной железы. Формируют доступ. Для чего при лапаротомии рецируют ХI ребро. Рассекают диафрагмальную брюшину вместе с начальным отделом диафрагмы. Переходную складку плевры перемещают наверх вместе с селезенкой. Ребро резецируют. Рассекают передний листок надкостницы, широчайшую мышцу спины, подкожную клетчатку и кожу. К поджелудочной железе подводят дренажное устройство. Выводят дренажное устройство через ложе резецированного ребра. Устройство содержит аспирационную трубку с Т-образным рабочим концом, микроирригатор и воздуховодную трубку. Микроирригатор и воздуховодная трубка помещены в аспирационной трубке с возможностью выведения и выступания. Рабочие концы аспирационной трубки и микроирригатора выполнены с перфорациями. Изобретение обеспечивает уменьшение травматичности вмешательства и улучшение условий промывания раны. 2 с. и 2 з.п. ф-лы, 3 ил.
Изобретение относится к области хирургии, конкретно к способам дренирования ложа поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите и дренажным устройствам для его осуществления.
Известны способы дренирования поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите, заключающиеся в осуществлении лапаротомного, поясничного, заднебокового, переднебокового внебрюшинных доступов к поджелудочной железе с последующей установкой через последние дренажного устройства, состоящего из разного количества трубок. [1] Однако дренирование ложа через лапаротомный доступ не обеспечивает своевременного и полного оттока отделяемого из сальниковой сумки, что в дальнейшем нередко служит причиной возникновения таких осложнений, как аррозивные кровотечения, свищи желудочно-кишечного тракта, абсцессы брюшной полости, вентральные грыжи в послеоперационном периоде. Применяемые дренажи не обеспечивают своевременного оттока тканевого детрита и гноя. Использование в очаге деструкции одного дренажа приводит к формированию замкнутой полости, при этом при создании разрежения происходит окклюзия дренажа либо подсасывание воздуха из-под повязки, увеличивается риск возникновения гнойных осложнений. При плохой фиксации или при длительном применении дренажи легко выпадают в послеоперационном периоде. Использование двух и более дренажей создает более эффективную санацию очага деструкции при остром панкреатите, но не исключает вышеперечисленных недостатков. Их установка через отдельные разрезы брюшной стенки увеличивает травматизацию тканей окружающих органов, что при длительном использовании повышает риск возникновения послеоперационных осложнений.
Использование внебрюшных доступов значительно улучшает условия дренирования забрюшинной клетчатки и полости сальниковой сумки, но их выполнение относительно сложно, так как требуется прерывание операции для изменения положения больного на столе, увеличивается риск возникновения кровотечения из вен забрюшинной клетчатки, вскрытия фасциальной капсулы почки.
Наиболее близким к предлагаемому является способ дренирования ложа поджелудочной железы через заднебоковой внебрюшинный доступ [2], который заключается в резекции XI, XII ребер из кожного разреза длиной 10 см от среднеподмышечной до лопаточной линий на уровне прикрепления к позвонку XI ребра с тупым и острым разделением волокон широчайшей мышцы спины, внутренней косой и зубчатых мышц, без вскрытия брюшной полости, при этом положение больного на правом боку. Однако изолированное использование этого способа дренирования, без вскрытия брюшной полости, не позволит провести ревизию брюшной полости, внепеченочных желчных протоков, сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинных клетчатых пространств, а также эффективное дренирование при остром деструктивном панкреатите. Использование этого способа дренирования ложа поджелудочной железы возможно, но только после выполнения манипуляций на поджелудочной железе из лапаротомного доступа и вскрытия париетальной брюшины, для чего потребуется повернуть больного на бок во время операции, что увеличит длительность операции. Удаление двух ребер увеличивает травматичность операции, а резекция XII ребра увеличивает риск возникновения осложнений со стороны почки и сосудов забрюшинного пространства. Известно использование дренажной трубки, выполненной Т-образной с вертикальной и горизонтальной частями, где по контуру вертикальной и горизонтальной частей и по обеим сторонам трубки, в толще ее стенки, расположены микроирригаторы, имеющие открытые концевые торцы [3]. Однако при ее применении также имеются следующие недостатки: дренажная трубка может окклюзироваться или подсасывать воздух из-под повязки из-за отсутствия воздуховодной трубки, отсутствие возможности выведения и выступания микроирригатора, отсутствие перфораций на рабочем конце аспирационной трубки и микроирригатора, что нарушает проведение проточно-промывное дренирование ложа поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите.
Новый технический результат — сокращение длительности и травматичности операции, снижение числа интра- и послеоперационных осложнений за счет улучшения условий для промывания ложа поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите — достигают применением нового способа дренирования ложа поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите, заключающегося в формировании доступа посредством резекции ребер и последующую установку дренажного устройства через ложе резецированных ребер, причем установку дренажного устройства осуществляют через ложе XI ребра, выполняя его резекцию через заднебоковой доступ из брюшной полости. Устройство для дренирования ложа поджелудочной железы при остром панкреатите содержит аспирационную трубку с Т-образным рабочим концом и микроирригатор, причем оно снабжено воздуховодной трубкой, микроирригатор и воздуховодная трубка помещены в аспирационной трубке с возможностью выведения и выступания из нее, причем рабочие концы аспирационной трубки и микроирригатора выполнены с перфорациями, также диаметр аспирационной трубки составляет 1,5-2 см, а диаметр перфорированных отверстий на Т-образном конце составляет 1-1,5 см, также оно выполнено из прозрачного, эластичного, инертного материала.
Способ осуществляют следующим образам: после лапаротомии и оперативного вмешательства на поджелудочной железе надсекают диафрагмальноободочную связку и смещают селезеночный угол толстого кишечника. Рассекают диафрагмальную брюшину на всем протяжении XI ребра слева вместе с начальным отделом диафрагмы. Переходную складку плевры перемещают вверх вместе с селезенкой. Продольно на протяжении ребра рассекают внутреннюю грудную фасцию и задний листок надкостницы XI ребра, которую отслаивают распатором, ребро резецируют. После этого рассекают передний листок надкостницы, широчайшую мышцу спины, подкожную клетчатку и кожу. К поджелудочной железе подводят дренажное устройство, которое выводят через ложе резецированного ребра фиг.1 На фиг. 2. изображено устройство для дренирования, состоящее из аспирационной трубки 1 с Т-образным рабочим концом с перфорациями на нем, микроирригатора 2 с перфорациями, выступающего из аспирационной трубки 1, воздуховодной трубки 3, выступающей также из аспирационной трубки, помещенных в нее.
На фиг.3. показана схема функционирования дренажного устройства.
Устройство после установки работает следующим образом: аспирационную трубку 1, расположенную в области резецированного XI ребра, подключают к активной аспирации, микроирригатор 2 укладывают вдоль ложа поджелудочной железы, подключают к системе капельного введения лекарственных растворов, воздуховодную трубку 3 также выводят из рабочего конца аспирационной трубки и подключают к воздухонагнетателю через воздухофильтр. Проводят постоянный проточно-промывной лаваж ложа поджелудочной железы в послеоперационном периоде капельным введением двух-трех литров антисептика — раствора фурацилина 1: 5000, растворов, содержащих антибиотики. Лекарственные растворы вводят в микроирригатор 2, эвакуацию осуществляют вакуумэкстракцией через аспирационную трубку 1, диаметр которой составляет не менее 1,5 см, диаметр отверстий на ее рабочем конце не менее 1 см, выполнена из прозрачного, эластичного инертного материала.
Больной А. 38 лет поступил в порядке скорой помощи 12.04.00. с жалобами на боли в эпигастральной области, повышение температуры до 39,5 o С, слабость. Из анамнеза выяснено, что в течение 2 недель больной употреблял алкоголь. На момент осмотра состояние средней степени тяжести, температура 37 o С, кожные покровы обычной окраски, А/Д 120/80 мм рт.ст., пульс 88 уд. в минуту, язык обложен белым налетом, живот обычной формы, болезненный в эпигастрии, больше в левом подреберье, перитонеальных симптомов нет. В OAK отмечен лейкоцитоз (11
10 9 /л). При УЗИ брюшной полости: поджелудочная железа увеличена (37 х 24 мм), контуры неровные, местами нечеткие, структура неоднородная, с разнокалиберными фиброзными и жидкостными включениями, хвост достоверно не дифференцировался, в воротах селезенки определяется жидкостное образование 60 мм, с неоднородными тканевыми компонентами, селезенка увеличена, контуры нечеткие, больная часть — жидкостные образования в виде сообщающихся между собой полостей от 30 до 60 мм, между которыми сохраняются участки паренхимы. Выставлен диагноз: Острый деструктивный панкреатит. Абсцессы селезенки. В экстренном порядке больной оперирован. Операция: Абдоминизация поджелудочной железы. Спленэктомия. Резекция XI ребра из брюшной полости, дренирование дренажным устройством, предлагаемым согласно формуле изобретения. В послеоперационном периоде проводилось проточно-промывное орошение ложа поджелудочной железы антисептическими растворами в течение 7 дней, в последующем фракционное введение лекарственных растворов 2 раза в день. На 15 сутки выполнена релапаротомия по поводу оставшейся части селезенки, дистальная панкреаэктомия по поводу некроза хвоста поджелудочной железы. Дренирование ложа поджелудочной железы проводилось также из ложа резецированного XI ребра и тем же дренажным устройством. Также проводилось проточно-промывное орошение ложа поджелудочной железы. После нормализации клинико-лабораторных данных, УЗИ брюшной полости дренажное устройство удалено на 30 сутки. Рана в области дренирования зажила вторичным натяжением, в области лапаротомной раны — первичным натяжением. Больной выписан с выздоровлением.
Исследование проводилось на 11 трупах.
На 11 нефиксированных трупах взрослых мужчин и женщин выполнен заднебоковой доступ, через который установлено предлагаемое авторами дренажное устройство к поджелудочной железе. Техника заднебокового доступа и установка дренажного устройства осуществлялась по описанной авторами выше методике. Для оценки эффективности доступа и дренажного устройства использовали измерение отношения количества вводимой и аспирированной жидкости. Объем аспирированной жидкости составил от 92 до 96% от объема введенной жидкости в ложе поджелудочной железы.
Выбор области предлагаемого доступа определялся расположением хвоста поджелудочной железы на уровне X-XI ребер, что способствует оптимальному оттоку экссудата, проведение резекции XI ребра из брюшной полости не требует прерывания хода операции в отличие от резекции ребра снаружи, позволяет снизить травматичность операции, сократить время вмешательства, в то время как дополнительная резекция XII ребра является излишне травматичным вмешательством для больного. Выполнение рабочего конца аспирационной трубки Т-образным способствует лучшей фиксации в ране, предупреждает выпадение и смещение дренажа в послеоперационном периоде, применение диаметра этого дренажа 1,5-2 см и диаметра отверстий на ее рабочем конце 1-1,5 см создают оптимальную аспирацию содержимого из ложа поджелудочной железы, помещение микроирригатора и воздуховодной трубки в аспирационную трубку снижает травматизацию тканей окружающих органов, обеспечивает стабильную фиксацию в ложе поджелудочной железы, возможность выведения и выступания микроирригатора с перфорациями на рабочем конце за пределы аспирационной трубки обеспечивает оптимальное подведение лекарственных препаратов непосредственно к очагу деструкции в послеоперационном периоде, выведение и выступание воздуховодной трубки за пределы аспирационной трубки предупреждает окклюзию дренажного устройства и препятствует подсасыванию воздуха из-под повязки, уменьшает риск возникновения гнойных осложнений, так как поступление в зону дренирования очищенного воздуха либо кислорода препятствует возникновению там разрежения. Подача очищенного воздуха под небольшим давлением улучшает отток отделяемого и промывание ложа поджелудочной железы антисептическими растворами и средствами, нейтрализующими токсический выпот с высоким содержанием активированных ферментов поджелудочной железы, выполнение дренажного устройства из прозрачного, эластичного, инертного материала позволяет проводить визуальный контроль за функционированием дренажного устройства в послеоперационном периоде, способствует снижению травматизации тканей окружающих органов. Подача же кислорода в ложе поджелудочной железы обеспечивает отрицательное действие на анаэробные микроорганизмы, уменьшает гипоксию поджелудочной железы, способствует снижению сроков госпитализации.
Литература 1. Вестник хирургии им. Грекова 1980 т. 125 8 с 67-70. А.А. Шалимов, С. А. Шалимов, В.С. Земсков, С.Е. Подпрятов, Т.И. Литвиненко. Принципы дренирования ложа железы и желочного протока при остром панкреатите.
2. Хирургия 1985 8 с 12.15. В.А. Гогушин, В.М. Лазарев. Внебрюшинные доступы к поджелудочной железе при остром панкреатите.
3. Патент РФ 2045284 10,10.1995.
1. Способ дренирования ложа поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите, включающий формирование доступа и последующую установку через него дренажного устройства, отличающийся тем, что из лапаротомного доступа резецируют ХI ребро, для чего надсекают диафрагмально-ободочную связку и смещают селезеночный угол толстой кишки, рассекают диафрагмальную брюшину на всем протяжении ХI ребра слева вместе с начальным отделом диафрагмы, переходную складку плевры перемещают наверх вместе с селезенкой, продольно на протяжении ребра рассекают внутреннюю грудную фасцию и задний листок надкостницы ХI ребра, которую отслаивают распатором, ребро резецируют, после чего рассекают передний листок надкостницы, широчайшую мышцу спины, подкожную клетчатку и кожу, к поджелудочной железе подводят дренажное устройство, которое выводят через ложе резецированного ребра.
2. Устройство для дренирования ложа поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите, содержащее аспирационную трубку с Т-образным рабочим концом и микроирригатор, отличающееся тем, что оно снабжено воздуховодной трубкой, микроирригатор и воздуховодная трубка помещены в аспирационной трубке с возможностью выведения и выступания из нее, причем рабочие концы аспирационной трубки и микроирригатора выполнены с перфорациями.
3. Устройство по п.2, отличающееся тем, что диаметр аспирационной трубки составляет 1,5-2 см, а диаметр перфорированных отверстий на Т-образном конце составляет 1-1,5 см.
4. Устройство по любому из пп.2 и 3, отличающееся тем, что оно выполнено из прозрачного, эластичного, инертного материала.
Источник
