Способы дренирования мочевого пузыря

Выбор оптимального метода дренирования верхних мочевых путей при остром обструктивном пиелонефрите

Иванов В.Ю., Малхасян В.А., Семенякин И.В., Гаджиев Н.К., Тедеев А.В., Пушкарь Д.Ю.

Мочекаменная болезнь является распространенным заболеванием. Хотя оценить ее распространенность нелегко из- за частого асимптоматического течения, последние исследования демонстрируют, что приблизительно у 8,8% взрослого населения в течение жизни диагностируется мочекаменная болезнь [1]. Конкременты верхних мочевых путей могут приводить к обструкции, классическими проявлениями которой являются боль в поясничной области, тошнота и гематурия. При развитии инфекционного процесса на фоне нарушения оттока из верхних мочевых путей (ВМП) встает вопрос дренирования последних с целью предотвращения таких серьезных осложнений, как сепсис, пионефроз и даже смерть пациента. J.D. Sammon и соавт. в крупномасштабном обсервационном исследовании, основанным на данных страховых компаний США, показали, что распространенность острого обструктивного пиелонефрита у женщин составляет 27,6 на 100 000 населения, а у мужчин — 12,1 на 100 000 населения [2]. Неотложное дренирование верхних мочевых путей в виде установки внутреннего мочеточникового стента или выполнения чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) является стандартным методом лечения пациентов с острым обструктивным пиелонефритом [3]. Опубликованные немногочисленные рандомизированные исследования демонстрируют равную эффективность каждого из этих методов лечения у пациентов с обструктивным уролитиазом и проявлениями инфекционного процесса в верхних мочевых путях [4]. Однако имеющиеся исследования не являются доказательными в связи с небольшой численностью включенных в них пациентов. Поэтому в настоящее время нет четких рекомендаций по выбору предпочтительного метода дренирования ВМП при остром обструктивном пиелонефрите. При принятии решения врач руководствуется множеством факторов: состояние и предпочтение пациента, размер и локализация конкремента, вызвавшего обструкцию, возможный последующий метод лечения уролитаза. Немаловажным фактором при принятии решения является компетентность специалиста в выполнении той или иной процедуры, наличие технических возможностей для ее выполнения и организационные факторы, одним из которых является возможность выполнения анестезиологической поддержки.

Цели исследования — определить оптимальный метод дренирования верхних мочевых путей при остром обструктивном пиелонефрите, изучить предпочтения пациентов при выборе метода дренирования верхних мочевых путей и выявить факторы, которые способны повлиять на этот выбор. Изучить степень испытываемого пациентами дискомфорта при выполнении дренирования верхних мочевых путей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Был проведен проспективный анализ результатов обследования пациентов, поступивших в урологическую клинику МГМСУ в 20152016 гг. по поводу острого обструктивного пиелонефрита. Всем этим пациентам при поступлении выполнялись клинические анализы крови и мочи, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевой системы. В случае неясного диагноза пациентам выполнялась компьютерная томография (КТ) органов мочевой системы без контрастирования или экскреторная урография. Для включения пациентов в исследование мы руководствовались следующими критериями: подтвержденная обструкция верхних мочевых путей по данным УЗИ, экскреторной урографии или КТ, а также наличие двух и более критериев, аналогичных следующим критериям «синдрома системного воспалительного ответа» (systemic inflammatory response syndrome — SIRS) [5]:

• повышение температуры тела более 38,0 С0;
• частота сердечных сокращений более 90 уд в мин.;
• частота дыхательных экскурсий более 20 в мин.;
• количество лейкоцитов в периферической крови более 12х109/л или менее 4х109/л;
• увеличение палочкоядерных форм лейкоцитов более 10%.

В зависимости от метода дренирования ВМП пациенты были разделены на две группы: 1 группа (группа стентирования) — пациенты, которым выполнялось дренирование верхних мочевых путей внутренним мочеточниковым стентом, 2-я группа (группа ЧПНС)- пациенты, которым выполнялась чрескожная пункционная нефростомия.

Изначально мы планировали выполнение рандомизированного исследования. Основываясь на данных о пациентах с острым обструктивным пиелонефритом, пролеченных в нашей клинике в предшествующий нашему исследованию период времени, нами была определена численность пациентов в каждой из групп в 100 пациентов. Однако авторы не пришли к консенсусу касательно этического вопроса, касающегося возможности проведения слепой рандомизации при угрожающих жизни состояниях. Поэтому решено было оставить запланированное количество пациентов в каждой группе, но изменить дизайн стратификации пациентов по группам.

Согласно дизайну исследования метод дренирования ВМП у каждого пациента определялся оперирующим хирургом в зависимости от тяжести состояния больного, степени расширения полостной системы почки и личного мнения хирурга. Из исследования исключались пациентки на разных сроках беременности и пациенты с не корригированной на момент включения в исследование коагулопатией. При поступлении пациенты информировались о недостатках и преимуществах существующих методов дренирования верхних мочевых путей, после чего пациентов просили заполнить специально разработанный опросник.

Дренирование верхних мочевых путей внутренним мочеточниковым стентом выполнялось по стандартной методике. Пункция полостной системы почки при выполнении чрескожной пункционной нефростомии проводилась под ультразвуковым контролем, дренирование осуществлялось «Pigtaib- дренажем по методу Сельдингера под рентгенологическим контролем. Большинство операций было выполнено двумя хирургами, владеющими техникой выполнения эндоурологических вмешательств на экспертном уровне, незначительное число вмешательств было выполнено дежурными врачами-урологами общей специализации.

Для изучения факторов, влияющих на принятие решения о методе дренирования, нами были включены в анализ следующие параметры: пол, возраст пациентов, степень расширения полостной системы почки, температура тела пациента и количество лейкоцитов в периферической крови на момент поступления. Для анализа эффективности лечебных мероприятий и осложнений анализировались следующие критерии: продолжительность госпитализации, уровень снижения лейкоцитов в периферической крови, уровень снижения гемоглобина в периферической крови, необходимость гемотрансфузии, необходимость повторного дренирования, субъективная оценка хирургом сложности выполненного вмешательства. Пациентов, у которых дренирование мочевых путей выполнялось под местной анестезией, после операции просили оценить степень дискомфорта, возникшего во время манипуляции, используя визуальную аналоговую шкалу от ноля до десяти баллов, где 0 баллов оценивается как отсутствие какого либо дискомфорта, 5 баллов означает умеренный (терпимый) дискомфорт, а 10 баллов означает выраженный дискомфорт или выраженные болевые ощущения.

Первичная обработка данных выполнялась с использованием пакета OpenOffice®. Статистический анализ производился с помощью программы R®. Был выполнен анализ перечисленных факторов для каждого метода дренирования в отдельности и для всей когорты пациентов, включенных в исследование. С целью сравнительного анализа между группами для параметрических данных применялся критерий Стьюдента и тест Манн-Уитни, для непараметрических данных — chi-squared тест или точный тест Фишера. За достоверный статистический результат принималось значение p

Источник

Катетеризация мочевого пузыря

Услуги Урологии

Катетеризация мочевого пузыря

Довольно часто, при патологических процессах в организме человека, чаще урологического характера, возникает необходимость в дренировании МП, то есть – создания искусственного оттока урины из моче-пузырной резервуарной полости. В современной медицинской практике, этот процесс осуществляется с помощью целого набора модифицированных приспособлений (катетеров), изготовленных из различных материалов. Катетеризация мочевого пузыря применяется, как в диагностических, так и в терапевтических целях.

Чем обусловлена необходимость катетеризации МП

Показания к процедуре дренирования индивидуальны и зависят от множества причин. Обычно, это пациенты с проблемами урологической направленности. Дренажная система необходима:

• При обследовании уретральных путей на предмет наличия непроходимости у пациентов, утративших способность самостоятельных микций, что привело к их длительной задержке (более 12 часов) и развитию острого болевого синдрома, что может быть следствием дисфункции иннервации МП, сильного воспалительного процесса в уретре, присутствия конкрементов либо опухолевых образований в самих органах мочевыделительной системы и в прилегающих к ней тканях.

• Для лабораторного мониторинга урины на микрофлору – для большей достоверности результатов, стерильная урина берется прямо из резервуарной моче-пузырной полости.
• При необходимости цистоуретрогафического обследования – диагностика с контрастным веществом.
• Для промывания моче-пузырной полости от застойной мочи, гноя, либо кровавых сгустков, образованных вследствие инфекционно-воспалительных процессов, либо оперативных вмешательств.
• Показания к катетеризации имеют пациенты перенесшие хирургические вмешательства на органах системы мочевыделения, что способствует процессам полной регенерации и восстановления.
• И наконец, пациентам, находящимися в состоянии комы, утративших способность к самостоятельным микциям.

• наличием у пациента инфекционного уретрита;
• патологическими нарушениями, препятствующими поступлению урины в моче-пузырную полость;
• травмой моче-пузырного органа и уретральных путей;
• наличием крови в уретре и мошонке;
• признаками наличия моче-пузырного рефлюкса;
• потенциальными осложнениями в виде острого простатита или перелома члена;
• реальным риском инфицирования МП извне.

Методы дренирования мочевого пузыря

В зависимости от состояния пациентов и цели дренирования, катетеризация мочевого пузыря у женщин и иных пациентов различных возрастов, может носить разовый характер, проводится периодически (интермиттирующая катетеризация) или устанавливаться на постоянный срок. Для каждого конкретного случая подбирается своя дренажная система.

• при необходимости вывода урины из резервуарной пузырной полости для диагностической оценки состояния МП и сбора урины на лабораторный мониторинг;
• у беременных женщин с урологическими проблемами, для стабилизации состояния перед самыми родами;
• при необходимости лекарственного орошения резервуарных тканей МП.

Для таких целей используют разовые катетеры. Процедура по длительности не превышает 2 минут, а минимальное присутствие дренажной трубки в организме, минимизирует риски дополнительного инфицирования и развития иных осложнений.

Процедура постоянной катетеризации со средины прошлого столетия применяется при хронических проблемах мочеиспускания. Дренаж оставляется в моче-пузырном резервуаре на продолжительный срок. Устанавливается уретральным путем, либо посредством цистостомы (разреза в лобковой зоне живота). Но, как показывают исследования, продолжительное дренирование способствует формированию конкрементов (камней) в системе моче выведения и увеличивает риск образования злокачественных опухолей в МП.

По показаниям международных исследований и рекомендациям ассоциации урологов – катетеры постоянного характера не должны устанавливаться на срок более 2 недель.

Метод интермиттирующего дренажа с конца XX столетия широко применяется взамен постоянного дренирования. Метод основан на 4, 6 разовой катетеризации в течение суток, что имитирует нормальные процессы моче выведения разовым дренажом. Данная методика представляет наименьший риск развития функциональных нарушений в почках, инфекционных и иных нарушений. Может использоваться в течение многих месяцев и лет, не принося какого-либо вреда здоровью.

Виды дренажных мочевых систем

Существуют различные виды катетеров для мочевого пузыря, отличающиеся по материалу изготовления, размерам и модификации, женские, мужские и детские, мягкие (резиновые), твердые или ригидные (металлические) и полумягкие (синтетические), оснащенные дополнительными внутренними каналами (от 1 до 3), для постоянного и временного дренажа. Рассмотрим некоторые из них, применяемые в медицинской практике:

• Дренажная система Нелатона (Робинсона) – наиболее простой вариант резинового или полимерного катетера. Предназначен для интермирующего дренажа при неосложненных случаях. Изготовлен из поливинила. Под действием температуры тела становится мягким. Оснащен двумя боковыми отверстиями и закрытым закругленным концом. Используются как у мужчин, так и у женщин, отличаются только длиной – женские от 12 см до 15, мужские, до 40 см. Размеры маркируются различной цветовой кодировкой. Специальное гидрофильное покрытие при взаимодействии с влагой, делает его скользким, что не требует дополнительной смазки, и минимизирует риски дополнительного инфицирования.

• Система Мерсье (Тиммана) – оснащена эластичным изогнутым наконечником, двумя отверстиями и одним отводящим каналом. Используется при сложных инфекционно-воспалительных процессах на фоне аденоматозных разрастаний в простате, либо стеноза уретральных путей.
• Система Нелатона с наконечником Тиммана – имеет характеристики основополагающей системы, но загнутый наконечник вышеописанного устройства помогает дренировать пациентов с наличием простаты.
• Катетер длительного использования системы Пеццера. Имеет вид обычной резиновой трубочки, оснащенной двумя выводными каналами и фиксатором в виде утолщения трубки.
• Дренажный катетер Фолея – самый востребованный вид дренажа в урологии. Является отличным вариантом для длительного применения. Оснащен специальным баллоном, (заполненным стерильной жидкостью) удерживающим устройство внутри МП. Через данный катетер промывают мочевой пузырь, вводят лекарства, или выводят мочу в присоединенный к концу трубки мочеприемник.

• двухканальной с общим ходом для оттока урины и промывания МП и канала через который вводится баллонная жидкость;
• трехканальной с дополнительным каналом для введения медикаментозных препаратов, изготовленной из латекса с силиконовым покрытием (дешевый вариант), что исключает отложение солей внутри катетера, либо из силикона, покрытого серебром (дорогой вариант), которое сдерживает бактериальную репликацию и снижает риск развития инфекции;
• двухканальной с клювовидно изогнутым наконечником Тиммана, что является наиболее удобным вариантом катетеризации на фоне простаты и ее гиперплазии;
• с вариантами женской и детской модификации (короче по длине и с меньшим диаметром).

Дренаж регидными (металлическими) системами сегодня проводится в редких случаях. В обычной практике применяется катетеризация мягким катетером, что минимизирует риск травмирования уретры.

В каждом конкретном случае дренажная система подбирается врачом и устанавливается медицинским персоналом. Самостоятельное дренирование чревато серьезными последствиями, дополнительным заносом инфекции и развитием опасных осложнений, так как процедура требует особой подготовки и знания определенных правил алгоритма установки.

Самостоятельная катетеризация проводится лишь в экстренных случаях, когда нет возможности вызвать доктора, либо медицинская помощь слишком запаздывает.

Подготовка к дренажной манипуляции

Подготовительный период катетеризации пациентов состоит из нескольких этапов, включающих:

• предварительный осмотр врачом для уточнения отсутствия противопоказаний;
• соблюдение определенного питательного рациона (исключение жареных и острых продуктов, алкоголя и сладких напитков с газом) за пару дней до процедуры;
• тщательную подготовку пациента специалистом (обработка половых органов антисептиком, ознакомление с техникой проведения катетеризации).

На следующем этапе подбирается специальный набор для катетеризации, включающий:

• Комплект стерильных подручных материалов, необходимых для процедуры – марли, ватных тампонов и салфеток.
• Медицинские перчатки одноразового использования.
• Обезболивающие препараты и стерильные растворы, облегчающие установку дренажной трубки катетера.
• Стерильный пластиковый пинцет и конусной конфигурации шприц Жане.
• Раствор антисептика и средства для обработки гениталий.
• Лоток для приема урины.

Особенности дренирования МП у взрослых

Дренирование моче-пузырного органа у мужчин сопряжено с особенностями анатомической конфигурации уретры (длинной и изгибистой) и разным строением ее участков – простатического, перепончатого и пещеристого, что делает ее довольно уязвимой и чувствительной к различного рода повреждениям.

Алгоритм выполнения катетеризации мочевого пузыря у мужчин обусловлен определенной, последовательной техникой введения дренажного устройства.

• Введение дренажа мужчинам может быть в положении стоя и лежа. Классический метод – лежа на кушетки с согнутыми в коленях ногами.
• Процедуру начинают с обработки головки пениса антисептиком, закапывания в уретральную щель стерильного глицерина и обработки им же, конца трубки катетера.
• Сосуд для сбора урины устанавливается между ног пациента. Если выполняется установка постоянной системы, пациенту параллельно даются рекомендации по ее уходу. Иногда больному, перенесшему хирургическое вмешательство, предлагается операция по выводу стомы.
• Следующий этап – введение системы. Обработанным антисептиком пинцетом врач, на расстоянии 6 сантиметров от края, захватывает трубку катетера и постепенно погружает в уретру. Чтобы предотвратить неконтролируемые микции, головку члена немного сдавливают.

• • Достижение полости мочевого резервуара катетером знаменуется выделением мочи.
  • После выхода урины, трубку системы присоединяют к шприцу со стерильным фурацилином, для последующего промывания моче-пузырного резервуара. При необходимости параллельно проводится внутрипузырная медикаментозная терапия.
  • После внутрипузырного промывания, система выводится из полости уретры и дизинфицируется. Чтобы избежать осложнений, вывод системы из пузыря выполняют после полного выхода жидкости или воздуха из баллонного фиксатора.
  • Остатки капель, раствора или мочи убираются с пениса стерильной салфеткой, а пациенту рекомендуется полежать после процедуры в течение часа.

Источник