Способы дренирования флегмон малого таза

При обширных повреждениях, а также в случаях, когда повреждённую стенку пузыря ушить невозможно, выведение дренажей че­рез переднюю брюшную стенку не обеспечи­вает достаточного дренирования околопузыр­ного пространства. В этих случаях, а также для вскрытия глубоких гнойников, локализующих-

ся вокруг основания мочевого пузыря, прибе­гают к разрезу через запирательное отверстие по Буяльскому—Мак-Уортеру.

Техника.Больного укладывают на спину в положение, как для промежностных опера­ций, — с раздвинутыми и согнутыми в колен­ных суставах ногами (рис. 14-2).

Рис. 14-2. Дренирование предпузырного клетчаточного пространства по Буяльскому-Ман-Уортвру. Линия кож­ного разреза обозначена пунктиром. (Из: Краткий курс опе­ративной хирургии с топографической анатомией / Под ред. В.Н. Шевкуненко. — Л., 1951.)

Прощупав под кожей возвышение нежной и длинной приводящей мышцы бедра, проводят послойный поперечный разрез длиной 7—8 см по внутренней поверхности бедра, отступив на 3—4 см книзу от бедренно-промежностной складки (см. рис. 14-2).Тупо проникают к ко­роткой приводящей мышце с последующим ее поперечным рассечением. Растягивая края раны крючками, находят наружную запирательную мышцу.

Наружную запирательную мышцу и лежа­щую под ней запирательную мембрану рассе­кают вдоль нисходящей ветви лобковой кости (во избежание ранения запирательных сосудов и нервов (рис. 14-3).

Через запирательное отверстие проникают в полость таза, а именно в седалищно-прямо-кишечную ямку. Далее рассекают мышцу, под­нимающую задний проход, и проникают в околопузырную клетчатку (рис. 14-4).

Изложенную методику дренирования поло­сти таза по Буяльскому—Мак-Уортеру в клас­сическом её варианте на практике применяют редко, так как почти всегда и плановые, и эк­стренные операции на мочевом пузыре начи­нают с надлобкового доступа. Поэтому нали­чие раны над лобком позволяет захватить проведённую со стороны бедра корнцангом

362 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 14

А б

Рис. 14-3. Дренирование околопузырного пространства по Буяльскому-Мак-Уортору. а— обнажение и разрез запира-тальной мышцыи запирательной мембраны, б— проведение дренажа через запирательное отверстие. (Из: Краткий курс опера­тивной хирургии с топографической анатомией / Под ред. В.Н. Шевкуненко.— Л., 1951.)

дренажную трубку и вывести её наружу. Ис­пользуя этот принцип, многие хирурги и уро­логи вообще не делают разреза на бедре, а под контролем пальца со стороны надлобковой раны проводят корнцанг в обратном направ­лении, т.е. со стороны полости таза через за­пирательное отверстие на бедро, что технически значительно проще и менее травматично. Кро­ме того, больному не нужно придавать поло­жение на столе, как для промежностных опе­раций, а достаточно только слегка отвести бедро. Для этого пальцем нащупывают из по­лости таза запирательное отверстие и, скользя по пальцу, тупо проникают корнцангом через мышцу, поднимающую задний проход, далее по нижневнутреннему краю отверстия через запирательные мышцы и приводящие мышцы бедра до кожи. Кожу рассекают над клювом

Рис. 14-4. Дренирование околопузырного клетчаточно-го пространства по Буяльскому-Мак-Уортеру. (Из: Опе­ративная урология / Под ред. Н.А. Лопаткина. — Л., 1986.)

инструмента (длина разреза 1-2 см), захваты­вают дренажную трубку и проводят её в таз (рис. 14-5).

Источник

Способы дренирования флегмон малого таза

Гнойники в клетчаточных пространствах малого таза чаще возникают как осложнение ранений этой области. Второй по частоте причиной являются развитие гнойной инфекции в области прямой кишки, парапроктиты.

Разрезы для дренирования флегмон боковых клетчаточных пространств подбрюшинного этажа таза. Операцию начинают разрезом Кромптона — Пирогова параллельно паховой связке и на 3—4 см выше нее. Разрез проходит от передней верхней ости подвздошной кости до наружного края прямой мышцы живота. После рассечения широких мышц живота и поперечной фасции отслаивают брюшину и вскрывают затек в подвздошной ямке. Продолжая отслаивать брюшину по направлению к малому тазу, попадают в боковое клетчаточное пространство таза.

Для адекватного дренирования флегмоны бокового клетчаточного пространства необходим дополнительный промежностный разрез (контрапертура). Радиальным разрезом вскрывают седалиш-но-анальную ямку, после чего тупым инструментом (корнцангом, изогнутым длинным зажимом Бильрота) расслаивают сухожильную дугу m. levator ani (способ Крайзельбурда) и проникают в боковое пристеночное клетчаточные пространства малого таза. Через промежностный разрез и разрез передней брюшной стенки проводят дренажные трубки для оттока гноя и введения антисептиков.

Гнойный параметрит.

Для вскрытия задних и ограниченных боковых абсцессов параметрия применяют заднюю кольпотомию. Как и при пункции заднего свода, обнажают зеркалами шейку матки, ее заднюю губу фиксируют пулевыми щипцами и подтягивают кпереди. Стенку влагалища рассекают поперечным разрезом у края шейки матки, после чего тупо расслаивают клетчатку по средней линии, строго придерживаясь задней поверхности шейки, чтобы не проникнуть в прямокишечно-маточное углубление, т.е. в брюшинную полость.

Передний абсцесс параметрия вскрывают передней кольпото-мией через передний свод влагалища.

При гнойном воспалении бокового параметрия клетчатку дренируют так же, как при дренировании бокового клетчаточного пространства.

Боковая кольпотомия опасна из-за возможности повреждения маточных сосудов или мочеточников.

Дренирование позадилобкового (предпузырного) клетчаточного пространства осуществляют двумя разрезами: по передней брюшной стенке и промежности. Если гнойник располагается в пе-реднемедиальном отделе пространства, используют поперечный или нижний срединный разрез брюшной стенки над лобком, как при цистостомии. При поражении заднебоковых отделов в области глубокого отверстия запирательного канала возможно использование внебрюшинного доступа по Пирогову.

Во всех случаях накладывают контрапертуру со стороны промежности по Буяльскому—Мак-Уортеру. Разрез длиной 8—9 см производят по внутренней поверхности бедра над возвышением приводящих мышц, отступя на 3-4 см от бедренно-промежност-ной складки. После рассечения собственной фасции пересекают короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запи-рательную мышцу. Оригинальный способ авторов предусматривал дренирование через запирательный канал. Однако частое повреждение запирательного сосудисто-нервного пучка заставило в настоящее время входить в позадилобковое пространство, рассекая наружную и внутреннюю запирательные мышцы и запирательную мембрану. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа.

Дренирование предпузырной клетчатки в зависимости от тяжести повреждения может быть односторонним или двусторонним.

Источник

Оперативное лечение фимоза.

Суть операции: круговое иссечение крайней плоти.

Показания: сужение отверстия крайней плоти врождённого характера или в результате повторных воспалительных процессов, а также в ритуальных целях.

Осложнения: травматизация органа.

Техника: в полость препуциального мешка между головкой полового члена и крайней плотью до его дна с тыльной стороны вводят желобоватый зонд. Крайнюю плоть зажимами Пеана сильно оттягивают вперед и оба её листка по дорсальной поверхности продольно рассекают по зонду прямыми ножницами от наружного отверстия до венечной борозды. Два других разреза проводят снизу по бокам от уздечки, сохраняя в целостности уздечку. В результате получается два боковых лоскута. Приступают к соединению обоих листков крайней плоти узловыми кетгутовыми швами, накладывая их на всем протяжении разрезов. После наложения швов, не отрезая нитей, разводят концы каждого шва в разные

стороны, прокладывают между ними по всей линии шва сложенную в несколько слоёв узкую марлевую полоску. Марлевая полоска закрывает таким образом всю линию шва. Сшивают узловыми швами. Концы нитей завязывают над марлевым валиком.

Оперативное лечение парафимоза.

Суть операции-продольное рассечение всех слоев ущемляющего кольца по желобоватому зонду, предварительно введённому под кольцо по дорсальной поверхности полового члена. В результате кожа становится подвижной и ущемление ликвидируется.

Показания :заведение узкой крайней плоти за головку полового члена.

Осложнения: травматизация органа.

Техника: двумя круговыми разрезами по выпуклой поверхности ущемляющего кольца из наружного листка высепаровывают лоскуты шириной до 1 см. После этого края раны зашивают узловыми кетгутовыми швами. Кожа после такой операции свободно передвигается. На рану накладывают мазевую повязку. Разрез не зашивают, рана заживает вторичным натяжением.

Разрезы для дренирования флегмон полости малого таза и промежности таза.

Дренирование клетчаточных пространств малого таза производят 2 путями: через

переднюю брюшную стенку и через задний свод влагалища.

Дренирование предпузырного клетчаточного пространства по Рейну.

Показания: предпузырные флегмоны.

Доступ: надлобковый разрез по белой линии или через одну из прямых мышц живота.

Осложнения: повреждение запирательных сосудов и нерва при нарушении техники операции, а также на недостаточное полное дренирование, связанное с неправильной установкой дренажных трубок.

Техника: в зависимости от избранного доступа мышцы раздвигают, а затем осторожно, чтобы не повредить брюшину, разрезают поперечную фасцию и вводят дренажи. При сравнительно небольших по объёму операциях достаточно после наложения эпицистостомы установить сбоку от мочевого пузыря дренажную трубку (с одной или с двух сторон) и зафиксировать их к коже. Рану брюшной стенки зашивают послойно до дренажей. Для достижения прямолинейного хода дренирующего канала целесообразно вывести дренажные трубки через контрапертуры в правой и левой подвздошно-паховых областях.

Дренирование предпузырного клетчаточного пространства по Буяльскому-Мак-Уортеру.

Показания: глубокие гнойники, локализующиеся вокруг основания мочевого пузыря.

Доступ: разрез через запирательное отверстие.

Осложнения: повреждение запирательных сосудов и нерва при неправильной

установке дренажных трубок.

Техника: больного укладывают на спину с раздвинутыми и согнутыми в коленных суставах ногами. Прощупав под кожей возвышение нежной и длинной приводящей мышцы бедра, производят послойный поперечный разрез длиной 7–8 см по внутренней поверхности бедра, отступив на 3–4 см книзу от бедренно-промежностной складки. Тупо проникают к короткой приводящей мышце с последующим её поперечным рассечением. Растягивая края раны крючками, находят наружную запирательную мышцу. Наружную запирательную мышцу и лежащую под ней запирательную мембрану рассекают вдоль нисходящей ветви лобковой кости (во избежание ранения запирательных сосудов и нервов). Через запирательное отверстие проникают в полость таза, а именно в седалищно-прямокишечную ямку. Далее рассекают мышцу, поднимающую задний проход, и проникают в околопузырную клетчатку.

Дренирование брюшной полости и клетчаточных пространств женского таза.

Показания: гнойный очаг в заднем отделе околоматочного клетчаточного пространства.

Осложнения: травматизация влагалища.

Техника: вначале проводят пункцию заднего свода. После производства пункции толстой иглой и получения гноя иглу не извлекают, рядом и параллельно ей проводят в гнойник скальпель, обратив его режущую поверхность (во избежание ранения кишки) к шейке матки. Убедившись, что скальпель проник в полость гнойника, его вместе с иглой удаляют, а в образованное отверстие вводят изогнутый корнцанг, выпуклостью обращённый кзади. Бранши корнцанга раздвигают и тем самым расширяют кольпотомическую рану. Не смыкая браншей корнцанга, в образованное отверстие на достаточную глубину вводят дренажную перфорированную резиновую трубку. Дренажная трубка оставляется в ране, а её влагалищный конец рыхло обкладывается марлевыми салфетками, для полноценного дренирования вскрытой полости.

Показания: гнойное поражение околоматочной клетчатки кпереди и в стороны от матки, пельвиоцеллюлит с выходом гнойного инфильтрата кпереди над областью лона или выше паховой связки.

Доступ: срединная лапаротомия.

Осложнения: возникновение рецидивов.

Техника: производят послойный разрез мягкий тканей над выпуклостью инфильтрата, на1,5–2 см выше и параллельно паховой связке длиною 6–8 см. При этом обязательно пережимают, пересекают и перевязывают нижние надчревные сосуды . Проникнув тупым путем в полость гнойника, отверстие расширяют и вводят окончатую резиновую трубку или марлевые выпускники. При разлитом гнойном пельвиоперитоните приходится дренировать брюшную полость, для чего применяют срединную лапаротомию, дополнительно делают также еще по одному разрезу в подвздошно-паховых областях несколько выше паховой связки. В нижние углы всех трёх ран вводят марлевые выпускники и дренажные трубки.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Источник