Лабораторная диагностика нарушений репродуктивной системы (часть 2)
Нечаев В.Н., к.б.н.
Определение уровня пролактина
Первым этапом лабораторного обследования лиц обоего пола, страдающих нарушениями репродуктивной функции, по рекомендации ВОЗ является измерение концентрации пролактина (молочного гормона) в сыворотке (плазме) крови. Пролактин не оказывает непосредственного влияния на функциональную активность половых желез, в то же время уровень пролактина в крови четко коррелирует с состоянием гипоталамуса и аденогипофиза. Пролактин регулирует секрецию молока во время лактации. Пролактин является гормоном-антагонистом ФСГ и ЛГ, и при повышении выработки пролактина нарушается гормональная функция яичников и возникает гиперпролактинемическая форма бесплодия. Физиологическая гиперпролактинемия наблюдается у женщин, кормящих грудью. У некормящих женщин повышенный уровень пролактина может быть связан с приемом некоторых лекарственных препаратов, опухолью гипофиза или нарушением его работы. Одним из проявлений гиперпролактинемии является выделение молозива или молока из молочных желез, особенно у нерожавших женщин. Патологические изменения в организме, при повышенных или пониженных уровнях пролактина представлены в таблице 1.
Таблица 1. Патологические изменения в организме при повышенных или пониженных уровнях пролактина
Увеличение концентрации
Неврогенные и психиатрические нарушения, нарушения менструального цикла
Показания к определению:
Женщины детородного периода:
- Нарушения менструального цикла и аменорея
- Бесплодие
- Нарушения лактации
- Галакторрея
- Синдром гиперфункции гипофиза
- Недостаточность гипофиза
- Заместительная терапия после удаления опухоли гипофиза
- Тестикулярная недостаточность
- Азооспермия, олигоспермия
- Галакторрея
- Синдром гиперфункции гипофиза
- Недостаточность гипофиза
- Заместительная терапия после удаления опухоли гипофиза
Пролактин имеет довольно выраженный циркадный ритм с максимальным выбросом гормона во время ночного сна. Забор крови рекомендуется проводить утром (8-10 ч), в раннюю фолликулиновую фазу цикла (у женщин с регулярным циклом) и в спокойной обстановке. Для исключения случайного повышения уровня пролактина в ответ на стресс (взятие крови) желательно 2-3-кратное исследование.
- сыворотка крови
- гепаринизированная плазма крови
ФСГ и ЛГ — «основные» гормоны репродукции
Если определение уровня пролактина в крови дает информацию о функциональном состоянии гипоталамо-гипофизарного комплекса в целом, то для оценки активности репродуктивной системы применяют измерение содержания в крови гонадотропных гормонов — ФСГ и ЛГ.
Именно эти гормоны обеспечивают рост и развитие фолликулов (ФСГ) и стимулирует синтез половых гормонов в гонадах (ЛГ). Секреция ЛГ и ФСГ находится, в свою очередь, под контролем половых гормонов гонад (механизм отрицательной обратной связи). Повышение уровня половых гормонов, прежде всего эстрадиола, в крови сопровождается угнетением секреции гонадотропинов (и наоборот). Секреция ФСГ дополнительно регулируется ингибином — полипептидом, синтезируемым гонадами. В предовуляторный период созревший доминантный фолликул секретирует в кровь большие количества эстрадиола, под влиянием которого происходит овуляторный выброс ЛГ и ФСГ (феномен положительной обратной связи). Этот подъем (овуляторный пик) продолжается очень недолго, 1-2 дня. Интенсивность секреции гонадотропинов в периовуляторный период определяет будущую функциональную активность желтого тела. Суточный (циркадный) ритм секреции ЛГ и ФСГ у взрослых людей не выражен, в отличие от подростков, в то же время цирхоральный (почасовой) ритм секреции очень характерен именно для гонадотропинов.
Современные ИФА тест-системы на определение ФСГ и ЛГ основаны на использовании монклональных антител, которые не имеют перекрестной реакции с близкородственными гормонами ТТГ и ХГЧ.
ХГч — гликопротеин с молекулярной массой приблизительно 46000, состоящий из двух субъединиц- альфа и бета. Повышенный уровень ХГч в сыворотке крови обнаруживают уже на 8-12–й день после зачатия. В течение I триместра беременности концентрация ХГч быстро нарастает, удваиваясь, каждые 2-3 дня. Максимум концентрации приходится на 7-10-е недели беременности, после чего концентрация ХГч начинает снижаться, и в течение второй половины беременности остается более или менее стабильной.
В таблице 11 приведены концентрации ХГч в сыворотке крови женщины в динамике физиологической беременности.
Источник
1. Сбор анамнеза, бимануальное и УЗ исследование;
1) Общеклиническое исследование отделяемого мочеполовых органов (мазок);
2) Бактериологический анализ отделяемого мочеполовых органов;
3) Определение антител к ВПГ, ЦМВ, токсоплазме, вирусу краснухи, хламидиям.
При обнаружении отклонений – дополнительное обследование и / или назначение соответствующего лечения. Контрольные исследования после лечения.
Включение в алгоритм обследования женщин, нуждающихся в стимуляции овуляции, маркера СА-125 (маркер рака яичников) обусловлено тем, что стимуляция овуляции сопровождается активацией продукции эстрадиола и, в связи с этим, пролиферативных процессов. Антиген СА-125 является маркером, отражающим степень выраженности процессов пролиферации (2,8).
При концентрации СА-125 > 20 МЕ/мл, измеренной до начала стимуляции, вероятность развития синдрома гиперстимуляции яичников достаточно велика.
Проблемы, возникающие при интерпретации результатов лабораторных исследований
Чаще всего эти проблемы связаны с ошибками на преаналитическом этапе обследования. Секреция многих гормонов (пролактин, АКТГ, ТТГ, кортизол) имеет суточный (циркадианный) ритм, поэтому взятие крови необходимо осуществлять в определенное время (как правило, в 8 – 9 часов утра). Если в лабораторию поступает кровь, взятая в произвольное время, то диагностическая значимость результатов анализов резко снижается. У молодых мужчин секреция гонадотропинов также имеет суточный ритм. Помимо циркадианного ритма имеется и почасовой (цирхоральный) ритм секреции многих гормонов. При однократном взятии крови возможно попадание как на максимальное, так и на минимальное содержание гормона в данной пробе. Нередко при диагностике гипо- и гипергонадотропных состояний содержание гонадотропинов в крови соответствует нижним или верхним значениям «нормы», что вызывает недоумение у клиницистов и недоверие к работе лаборатории и качеству тест-систем (3). В этих случаях во избежание диагностических ошибок необходимы повторные определения концентрации ЛГ и ФСГ или определение содержания гормонов в смешанной пробе, полученной от 2- кратного взятия крови с интервалом 30 минут.
Кроме того, получение некорректных результатов может быть вызвано нарушением правил хранения биоматериала и его транспортировки в лабораторию.
При интерпретации лабораторного обследования необходимо учитывать возможную фармакотерапию пациента, так как многие препараты прямо или косвенно влияют на эндокринную систему. Так, нейролептики, трициклические антидепрессанты снижают уровень ФСГ и увеличивают концентрацию пролактина в сыворотке. Низкий уровень тестостерона может быть связан с терапией эстрогенами, глюкокортикоидами, гипотиреозом. Гиперпродукцию тестостерона вызывают бромокриптин и рак предстательной железы. Высокий уровень эстрадиола может быть обусловлен гипертиреозом. Гиперпролактинемию часто обнаруживают при стрессе, гипотиреозе и хронических заболеваниях почек.
Определенные трудности возникают при интерпретации результатов. Лабораторный мониторинг пациента желательно осуществлять в одной и той же лаборатории для того, чтобы избежать некорректного сравнения результатов, полученных на разном оборудовании, разными методами с использованием различных реагентов. С осторожностью следует интерпретировать пограничные значения, поскольку любой лабораторный метод имеет свою вариабельность. В ряде случаев даже у здоровых людей выявляются показатели, выходящие за пределы референсных значений.
Напряженная демографическая ситуация, характерная для большинства развитых стран и во многом обусловленная увеличением числа бесплодных браков, простимулировала интенсивное развитие исследований в области репродуктивного здоровья человека. Знания закономерностей функционирования репродуктивной системы позволило не только понять механизмы нарушений генеративного процесса, но и разработать адекватные лабораторные методы их диагностики и мониторинга. Более того, во многих случаях постановка правильного диагноза невозможна без соответствующих лабораторных исследований. Современные технологии предоставляют клиницистам спектр диагностических методов, позволяющих достоверно и быстро решать проблемы выбора эффективной терапии. Затруднения, возникающие при интерпретации результатов исследований, чаще всего связаны с преаналитическим этапом анализа и с упрощенной трактовкой референсных (нормативных) пределов.
В настоящее время лабораторная служба практически на всей территории страны имеет возможности для своевременного и достоверного выявления нарушений генеративной функции и мониторинга терапии.
Список литературы.
1. Введение в репродуктивную эндокринологию. (ред. Поллов К.), 2000 г., Мейнц, Германия.
2. Кетиладзе Т.М. Диагностическое значение онкомаркера СА-125 при синдроме гиперстимуляции яичников. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук., М., 1999 г.
3. Клинико-диагностическое значение некоторых тестов и их нормативные показатели, определяемые методом иммунохемилюминисценции. ООО «Центр здоровья», М., 2005.
4. Кузьмичев Л.Н. Разработка программы отбора, подготовки и лечения больных с бесплодием методом экстракорпорального оплодотворения. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук., М., 1998 г.
5. Лечение женского и мужского бесплодия., МИА, Москва, 2005 г.
6. Руководство по эндокринной гинекологии (ред. Вихляева Е.М.), 1997, МИА, Москва.
7. Фанченко Н.Д. Современные представления о механизме действия стероидных гормонов. Акуш. и гинекол., 1978, № 1, с. 6-14.
8. Фанченко Н.Д., Алексеева М.Л., Щедрина Р.Н. и др. Изменение концентрации СА-125 и эстрадиола у пациенток с синдромом гиперстимуляции яичников разной степени тяжести. Проблемы репродукции, 2000, № 2, с. 34-39.
9. Фанченко Н.Д., Колодько В.Г. Лабораторная диагностика и мониторинг состояния репродуктивной функции у пациенток с хронической ановуляццией и гиперандрогенией. Проблемы репродукции, 1997 г., №2, с. 18-24.
10. Фанченко Н.Д., Колодько В.Г. Применение современных лабораторных технологий в обследовании бесплодных пар. Клиническая лабораторная диагностика, 2000 г., № 4, с. 7-11.
11. Фанченко Н.Д., Овсянникова Т.В., Бурлев В.А. Метаболические нарушения у пациенток с хронической ановуляцией и гиперандрогенией. Проблемы репродукции, 1999 г., №2, с. 10-17.
12. Фанченко Н.Д., Овсянникова Т.В., Сперанская Н.В. Особенности функции коры надпочечников у больных с хронической ановуляцией и гиперандрогенией. Проблемы репродукции, 2001 г., № 1, с. 30-35.
13. Фанченко Н.Д., Тер-Ованесов Г.В., Балика Ю.Д. Гормональная терапия мужского бесплодия. Акушерство и гинекология, 1997 г., № 3, с. 18-23.
14. Фанченко Н.Д., Щедрина Р. Н. Гормональная регуляция менструального цикла. В книге «Лечение женского и мужского бесплодия», МИА, Москва, 2005 г.
15. Crowley W/, Filicori M., Spratt D et al. The physiology of gonadotropin-releasing hormone (Secretion in men and women). Rec. Prog. Horm. Res., 1985, v. 41, p. 473-480.
16. Ericson G.F. Normal ovarian function – Clin. Obstet. Gynec., 1978, v. 21, p. 31-52. 17. Ericson G.F. Primary cultures of ovarian cells in serum free medium as models of hormone – dependent differentiation. Review — Mol. Cell. Endocrinol., 1983, v. 29, p. 21-47. 18. Knobil E. The neuroendocrine control of the menstrual cycle. Rec. Prog. Horm. Res., 1980, v 36, p. 53-89.
19. Stouffer R. L., Dahl K.D., Hibbert M.L. et al. Relative roles of gonadotropins and intraovarian steroids on the outcome of ovarian induction. – In: Ovulation induction (Eds. Filicori M. end Flamigni C.), New York, London, 1997, p. 1-11.
20. Useful Facts about reproductive medicine Fertility Testing. Question and answers. (Eds. Weller Y., Theis M. Zawta B.) Roshe Diagnostics Gmb H, Dresden., 2001.
Источник
Лабораторная диагностика расстройств мужской репродуктивной системы
Знание алгоритма диагностики и современных нормативов исследования мужской репродуктивной системы приобретает все большую актуальность. В настоящее время около 15% супружеских пар имеют проблемы с естественным наступлением беременности. Если раньше причиной бесплодного брака считали проблемы с женским репродуктивным здоровьем, тo согласно современным данным ВОЗ, на мужской фактор приходиться до 46%. Этиологические факторы изменений фертильного потенциала мужчин окончательно не установлено. Одним из факторов может быть тенденция к увеличению возраста супружеских пар. На это влияют разные социальные факторы. Известно, что у мужчин уровень тестостерона в сыворотке крови начинает снижаться уже с 30-35 лет со скоростью около 2-3% в год. Планирование беременности в возрасте, когда впоследствии снижения резервов гормонального статуса мужчин возникает прогрессивнее снижение потенциала фертильности, приводит к увеличению количества мужчин с субфертильным состояниям, которые обращаются за помощью. В условиях современной цивилизации мужчины постоянно контактируют с химическими веществами (ксенoбиотикамы), которые вредно влияют на герминoгенный эпителий. Это могут быть профессиональные вредные факторы (работа с тяжелыми металлами, лаками, красками и др.), попадание в организм ксеноэстрогенов.
Определение бесплодия (ВОЗ): под бесплодием понимают отсутствие в течение 1 года и более беременности у женщины в сексуально активной паре, которая не использует противозачаточные средства. Поэтому, если нет анамнестических или других данных о состояниях, которые влияют на фертильность, клинико-лабораторное обследование начинают после 1 года попыток забеременеть.
За последние 100 лет 4 раза пересматривались нормативы спермиологического исследования. Это связано с устойчивой тенденцией к снижению количественных и качественных среднестатистических показателей спермограммы в популяции здоровых мужчин. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (Dohle G. Мужское бесплодие), лабораторное обследование пациента должно проводиться по методологическим рекомендациям по спермиологическому обследованию от 2010 года.
Анализ эякулята проводится с соблюдением определенных требований (согласно 5 методическим рекомендациям ВОЗ по спермиологическому исследованию), а именно:
- Воздержание от половой жизни от 3 до 5 суток.
- Анализ нельзя делать после заболевания, которое сопровождалось повышением температуры тела.
- Нельзя употреблять медикаментозные препараты, которые могут влиять на результат обследования.
- Не рекомендуется накануне посещать бани и сауны.
- Анализ желательно сдавать непосредственно в специальном помещении лаборатории, а не доставлять из дома (это нарушает температурный режим, что может привести к неадекватным показателей в спермограмме).
Согласно 5 методическим рекомендациям ВОЗ по спермиологическому исследованию, для проведения оценки показателей должно использоваться специально разработанное оборудование — камера Маклера. В настоящее время в Украине известны различные варианты спермиологического исследования. Используются камеры Горяева, Маклера и сперманализаторы. Также оценка результатов проводится по разным методологическим рекомендациям (1990 г., 2000 г. и 2010 г.). Вследствие такого разнообразия, полученные результаты исследования не всегда легко интерпретировать.
По поводу референтных значений, которые приведены в 5-и методических рекомендациях ВОЗ по спермиологическому исследованию, они соответствуют нижней границы, при которой возможно наступление беременности естественным путем (интервал достоверности 95%).
Нижняя граница показателей эякулята человека согласно критериям ВОЗ 2010 г.
Объем эякулята, мл
Общее количество сперматозоидов (106)
Количество сперматозоидов в 1 мл (106)
Подвижность сперматозоидов (категории А+В, %)
40 (38–42) и более подвижных сперматозоидов
Сперматозоиды с поступательными движениями, %
32 (31–34) и более
Количество живых сперматозоидов, %
58 (55–63) и более
Морфологически нормальные формы, %
Пероксидаз-положительные лейкоциты, (106/мл)
Наиболее распространенные изменения спермограмм характеризуются сроками:
- Олигозооспермия — уменьшение количества сперматозоидов при сопоставлении с референтными показателями.
- Астенозооспермия — уменьшение процента подвижных сперматозоидов при сопоставлении с референтными показателями.
- Тератозооспермия — уменьшение процента подвижных сперматозоидов при сопоставлении с референтными показателями.
- Азооспермия — отсутствие сперматозоидов в эякуляте.
Сочетание олигозооспермии, астенозооспермии и тератозооспермии в результате обследования называется — ОАТ-синдром.
При необструктивной азооспермии приводят исключения такого состояния, как криптозооспермия. Дифференциальная диагностика этих состояний проводится путем микроскопии эякулята после центрифугирования.
Иногда врачу приходится иметь дело со случаями ретрогадной эякуляции. При этом показатели спермограммы могут колебаться от азооспермии до олигозооспермии. Если при обследовании возникает подозрение на наличие этого состояния у больного, необходимо проводить исследования посторгазменной мочи — осуществляют микроскопию и определяют наличие сперматозоидов. При подтверждении этого диагноза, для получения более адекватных данных перед проведением анализа заполняют мочевой пузырь буферным раствором или физиологическим раствором натрия хлорида путем катетеризации мочевого пузыря. Эта процедура уменьшает негативное влияние мочи на сперматозоиды и предоставляет возможность провести спермиологиское исследование или использовать эти сперматозоиды в программах вспомогательных репродуктивных технологий.
Одним из современных методов исследования эякулята является определение фрагментации ДНК сперматозоидов. В ведущих клиниках репродукции человека этот тест выполняют облигатно при проведении спермограммы. Показания к проведению этого метода исследования:
- идиопатическое бесплодие
- тератозооспермия
- привычное невынашивание беременности
- низкое качество эмбрионов при проведении вспомогательных репродуктивных технологий
- у мужчин после 45 лет при условии их участия в программах вспомогательных репродуктивных технологий, при криоконсервации спермы
Результативность тестов SCSA и SCD для прогноза является более низкой, чем TUNEL теста. Референтное значение TUNEL теста составляет Референсные показатели концентрации общего тестостерна в сыворотке крови у мужчин
Норма крови, нмoль/л
Секреция тестостерона имеет выраженный циркадный ритм с максимальными значениями в утреннее время.
Под действием 5-альфа-редуктазы свободный тестостерон превращается в дигидротестостерон. Дигидротестостерон — один из самых активных мужских стероидных гормонов, который влияет на развитие половой системы, обусловливает мужское сексуальное поведение и эректильную функцию.
Референсные показатели концентрации дигидротестостерона в сыворотке крови у мужчин
Дигидротестoстерoн, пг / мл
Продукция тестостерона в организме зависит от уровня ЛГ и контролируется гипофизом. Нормальные значения концентрации этого гормона в сыворотке крови — 2-9 мод /л. ЛГ стимулирует клетки Лейдига и является одним из важных гормонов в «гипатоламо-гипофизарно-яичковой оси».
Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) – вырабатывается в гипофизе, регулирует сперматогенез и стимулирует работу клеток Сертоли. Референсные показатели для взрослых — 2-11 мЕд/л. Он является важным показателем при оценке фертильности мужчины. При повреждении герминогенного эпителия происходит снижение количественных и функциональных показателей клеток Сертоли, что приводит к снижению выработки ингибина Б. Это гормоноподобное вещество влияет на синтез ФСГ по принципу обратной связи. Поэтому высокие показатели ФСГ является не только лабораторным признаком гипергонадотропного гипогонадизма, но и маркером нарушений процессов сперматогенеза. Обычно, при уровне ФСГ до 20 есть единичные сперматозоиды в спермограмме; от 20 до 30 — частично сохранен участок сперматогенеза в семенных канальцах, а у больного при лабораторном обследовании выявляется азооспермия; при концентрации ФСГ более 30 наблюдается азооспермия и отсутствие очагов сперматогенеза.
Кроме определения концентрации гормонов гипофиза в сыворотке крови вычитаются соотношения между ними (индекс ФСГ/ЛГ). В норме он составляет до 1,4. Увеличение этого индекса является неблагоприятным прогнозом, который свидетельствует о повреждении клеток Сертоли и герминогенного эпителия.
Пролактин – гормон передней доли гипофиза. У мужчин регулирует половое влечение и функцию репродуктивной системы. А именно — участвует в формировании вторичных половых признаков, влияет на созревание и подвижность сперматозоидов. Референсные показатели пролактина у мужчин — 2,5-16 нг/мл. В течение суток концентрация в крови этого гормона может колебаться в пределах 15%. Самые высокие показатели отмечаются ночью и утром. На его уровень могут влиять чрезмерные физические нагрузки, режим сна и отдыха, стрессы и особенности питания. Поэтому при выявлении незначительных отклонений от нормы рекомендуется повторить анализ.
Если умеренное увеличение гормонов гипофиза чаще свидетельствует о гормональных нарушениях, то чрезмерно высокие показатели могут наблюдаться при опухолях гипофиза. В этом случае необходимо рентгенологическое обследование.
Эстрадиол относится к половым стероидным гормонам, которые имеются не только у женщин, но и у мужчин. В мужском организме эстрадиол образуется в результате целого ряда биохимических превращений из андрогенов. Около 20% эстрадиола синтезируются клетками Лейдига, остальные в результате трансформации с андростендиола и метаболитов тестостерона. Референсные показатели, принятые многими рекомендациями по лабораторной диагностике, составляют от 16 до 72 пг/мл. Однако существуют методические рекомендации научно-исследовательских лабораторий, где нормативные показатели установлены на уровне 11,7 до 41,3 пг/мл. Чрезмерная жировая клетчатка способствует увеличению уровня эстрадиола за счет ароматизации мужских половых стероидов. Тестостерон и эстрадиол является половыми стероидными гормонами с эффектом антагонизма, но их концентрация воспринимается гипофизом как общий количественный показатель половых стероидов и регулирует секрецию ЛГ и ФСГ по обратному типу.
Антимюллеров гормон (АМГ) – вырабатывается клетками герминогенного эпителия. У мужчин этот гормон участвует в развитии половой системы, опускании яичек в мошонку. Референсные показатели в первый год жизни от 32 до 65 нг/мл. После полового созревания его уровень в норме составляет от 1 до 14,8 нг/мл. У мужчин АМГ может быть прогностическим маркером оценки сперматогенеза.
В статье приведены основные лабораторные методы, которые используются для оценки репродуктивной системы мужчин. Существует еще много методик, но они нуждаются в более высокотехнологичных лабораторных условиях и выполняются чаще в научно-исследовательских учреждениях.
Подготовил: к.мед.н. ассистент кафедры урологии и нейрохирургии Владыченко К.А.
Источник
