Способ заражения болезнью чагаса

Болезнь Шагаса (известная также как американский трипаносомоз)

Основные факты

• По имеющимся оценкам, от 6 до 7миллионов человек в мире, преимущественно в странах Латинской Америки, инфицированы Trypanosoma cruzi – паразитом, вызывающим болезнь Шагаса.
• В Латинской Америке основным механизмом передачи Trypanosoma cruzi человеку является контакт с триатомовыми клопами.
• Другими путями передачи этой болезни являются: пероральный (через пищу), гемотрансфузионный (переливание крови или продуктов крови), вертикальная передача от матери ребенку (врожденная инфекция), трансплантация органов и, наконец, лабораторные инциденты.
• Когда-то болезнь Шагаса была распространена лишь в сельских районах Региона стран Америки, преимущественно в Латинской Америке, однако за последние десятилетия в результате миграции населения большинство инфицированных людей проживают в городских районах (в связи с урбанизацией), и, кроме того, болезнь также распространилась на территории других континентов (где заболевание более не является трансмиссивным).
• Инфекцияtrypanosoma cruziподдается излечению при условии скорого начала лечения.
• В хронической стадии противопаразитарное лечение может предотвратить или сдержать прогрессирование заболевания, препятствуя дальнейшей передаче инфекции, например от матери ребенку.
• Примерно у 30% лиц с хронической инфекцией развиваются нарушения сердечной деятельности, а у 10% – желудочно-кишечные, неврологические или комбинированные расстройства, которые могут требовать специфического лечения.
• Наиболее эффективным способом профилактики болезни Шагаса в Латинской Америке является борьба с переносчиками и другие меры, направленные на профилактику передачи болезни переносчиками.
• Во всем мире для предотвращения инфицирования в результате переливания крови или пересадки органов решающее значение имеет скрининг крови.
• Необходимо также выявлять и лечить эту болезнь у девушек и женщин репродуктивного возраста, а также проводить скрининг новорожденных и детей более старшего возраста, рожденных инфицированными матерями, ранее не прошедшими противопаразитарного лечения.
• Болезнь Шагаса обусловлена целым комплексом социально-экономических и экологических детерминантов, и, принимая во внимание множество ее взаимосвязанных аспектов, борьба с ней требует межсекторальных подходов.
• Лица с болезнью Шагаса подвержены риску тяжелого течения COVID-19 и должны входить в число приоритетных групп для вакцинации.

Болезнь Шагаса, также известная как американский трипаносомоз, – потенциально смертельное заболевание, возбудителем которого является простейший паразит Trypanosoma cruzi.

По имеющимся оценкам, во всем мире Trypanosoma cruzi – паразитом, вызывающим болезнь Шагаса – инфицировано от 6 до 7 миллионов человек. Заболевание встречается преимущественно в эндемичных районах 21 страны континентальной части Латинской Америки [1] , где она передается человеку и другим млекопитающим преимущественно через контакт с продуктами жизнедеятельности триатомовых клопов (переносчиков заболевания), которых в разных географических областях называют по-разному, в частности «поцелуйными клопами».

Болезнь Шагаса названа именем Карлуса Рибейру Жустиниану Шагаса, бразильского врача и ученого, открывшего эту болезнь в 1909 г. В соответствии с решением 72-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2019 г. был учрежден Всемирный день борьбы с болезнью Шагаса, который будет отмечаться 14 апреля (в день, когда в 1909 г. Карлус Шагас диагностировал первый случай этой болезни у человека – двухлетней девочки по имени Беренис).

Ареал распространения

Ранее распространение болезни Шагаса ограничивалось исключительно сельскими районами континентальной части Региона стран Америки (за исключением островов Карибского бассейна). Однако, главным образом ввиду отмеченного за последние десятилетия роста мобильности населения, большинство инфицированных людей теперь проживают в городских районах (в связи с урбанизацией), в результате чего эта болезнь все чаще выявляется в Соединенных Штатах Америки, Канаде, многих европейских странах, а также некоторых странах Африки, Восточного Средиземноморья и Западной части Тихого океана.

Механизмы передачи инфекции

В Латинской Америке паразиты T. Cruzi передаются главным образом через инфицированные продукты жизнедеятельности кровососущих триатомовых клопов. Как правило, эти переносчики паразитов обитают в трещинах стен или крыш домов и бытовых построек, таких как курятники, загоны для скота и складские помещения, в сельских или пригородных районах. В дневное время они обычно прячутся, а по ночам становятся активными и питаются кровью животных и человека. Обычно они кусают в открытые участки кожи, например лицо (отсюда распространенное название «целующиеся клопы»), и выделяют продукты своей жизнедеятельности рядом с местом укуса. Паразиты проникают в организм человека, когда он инстинктивно втирает эти выделения в место укуса или повреждения кожного покрова, глаза или рот.

T. cruzi могут также передаваться:

• при употреблении зараженных T. cruzi пищевых продуктов или напитков, загрязненных продуктами жизнедеятельности триатомовых клопов или сумчатых млекопитающих (для таких вспышек пищевого происхождения, в ходе которых одновременно заражается большое число людей, обычно характерны более высокие показатели заболеваемости и смертности);
• при переливании крови или препаратов крови, полученных от инфицированных доноров;
• от инфицированной матери новорожденному ребенку во время беременности или родов;
• при трансплантации органов, полученных от инфицированных доноров;
• в результате лабораторных инцидентов.

Признаки и симптомы

У болезни Шагаса наблюдается две стадии. Первая, острая стадия длится около двух месяцев после инфицирования. В течение острой стадии в крови циркулирует большое количество паразитов, однако в большинстве случаев симптомы болезни отсутствуют или протекают в легкой и стертой форме. Менее чем у 50% людей, укушенных триатомовыми клопами, характерными первыми видимыми признаками могут быть поражения кожи или багровый отек век одного глаза. Кроме того, могут отмечаться повышение температуры, головная боль, увеличение лимфатических узлов, бледность, мышечная боль, одышка, отеки и боли в области живота или груди.

В хронической стадии болезни паразиты концентрируются главным образом в сердце или мускулатуре пищеварительного тракта. До 30% пациентов страдают от нарушений сердечной деятельности и до 10% – от желудочно-кишечных (обычно гипертрофия пищевода или толстой кишки), неврологических или комбинированных расстройств. В последующие годы инфекция может приводить к внезапной смерти вследствие сердечной аритмии или прогрессирующей сердечной недостаточности, вызываемой разрушением сердечной мышцы и ее иннервации.

Пациенты с болезнью Шагаса подвержены риску тяжелого течения COVID-19 и должны быть включены в число групп населения, подлежащих приоритетной вакцинации, поскольку инфекция SARS-CoV-2 может вызывать миокардит, а хроническая болезнь Шагаса обычно приводит к повышению риска тромбоза, нарушениям работы сердца и вторичных ишемических инсультов.

Лечение

Для уничтожения паразита, вызывающего болезнь Шагаса, назначаются бензнидазол и нифуртимокс. Эффективность лечения обоими препаратами составляет почти 100% в случае, если лечение начато вскоре после инфицирования в дебюте острой стадии, в том числе в случае врожденной инфекции. Однако чем продолжительнее инфекция, тем ниже эффективность этих препаратов, а у людей пожилого возраста чаще развиваются неблагоприятные лекарственные реакции. Лечение назначается также людям с реактивированной инфекцией (например, в результате снижения иммунитета) и пациентам в начале хронической стадии течения болезни, в том числе женщинам и девушкам репродуктивного возраста (до или после беременности) для профилактики передачи заболевания ребенку.

Инфицированным взрослым, особенно с бессимптомным течением болезни, необходимо назначать лечение, поскольку антипаразитарная терапия также может предотвратить или сдержать прогрессирование заболевания. В остальных случаях необходимо применять взвешенный подход, учитывая как потенциальные преимущества медикаментозного лечения для предотвращения или задержки развития болезни Шагаса, так и продолжительность курса лечения (до 2 месяцев) и риск побочных реакций (которые затрагивают до 40% взрослых пациентов). Бензнидазол и нифутримокс противопоказаны при беременности и лицам с почечной или печеночной недостаточностью. Нифуртимокс также противопоказан людям с неврологическими или психиатрическими расстройствами в анамнезе. Кроме того, может быть показано специфическое лечение нарушений сердечной деятельности, желудочно-кишечных или неврологических расстройств.

Контроль и профилактика

Изначально (более 9 000 лет назад) паразиты T. cruzi инфицировали только диких млекопитающих. Позднее эта инфекция распространилась среди домашних животных и людей. Наличие большого резервуара паразитов T. cruzi среди диких животных в странах Америки делает его полную ликвидацию невозможной. Таким образом, контроль паразита сводится к элиминации его передачи и обеспечению своевременного доступа инфицированных к медицинской помощи.

Вакцины против болезни Шагаса не существует. T. cruzi может инфицировать несколько видов триатомовых клопов, большинство из которых являются эндемиками стран Америки. Самым эффективным способом профилактики болезни Шагаса в Латинской Америке является борьба с переносчиками. Для предотвращения инфицирования в результате переливания крови или пересадки органов, а также для более эффективной диагностики и оказания помощи затронутым группам населения должен проводиться скрининг донорской крови.

В зависимости от географической области ВОЗ рекомендует следующие подходы в области профилактики и контроля инфекции:

• распыление инсектицидов остаточного действия в жилых помещениях и на придомовой территории;
• модернизация жилищ и улучшение санитарно-гигиенических условий для предупреждения заражения жилых помещений паразитами;
• использование средств личной профилактики, например использование надкроватных сеток и соблюдение надлежащей гигиены при приготовлении, транспортировке, хранении и потреблении пищи;
• проведение адаптированных к местному контексту информационных, учебных и коммуникационных мероприятий и подготовка информационных материалов, касающихся мер профилактики и эпидемиологического надзора, предназначенных для различных целевых групп населения и ситуаций;
• скрининг доноров крови;
• тестирование доноров и реципиентов органов, тканей и клеток;
• обеспечение доступа к диагностике и лечению лиц, которым рекомендуется или показано проведение противопаразитарного лечения, особенно детей и женщин детородного возраста до наступления беременности; и
• скрининг новорожденных и детей более старшего возраста, рожденных инфицированными матерями, ранее не прошедших противопаразитарной терапии, для обеспечения своевременной диагностики и лечения.

По подсчетам, расходы на оказание медицинской помощи пациентам с сердечной, желудочно-кишечной, неврологической или комбинированной формой заболевания более чем на 80% превышают стоимость мероприятий по обработке инсектицидами остаточного действия для борьбы с переносчиками и профилактики инфицирования.

Деятельность ВОЗ

С 1990-х гг. были достигнуты значительные успехи в борьбе с паразитами и переносчиками болезни в Латинской Америке, а именно на территории Южного конуса, Центральной Америки, стран Андского пакта и стран Амазонских межправительственных инициатив с участием Секретариата Панамериканской организации здравоохранения. Эти международные инициативы привели к значительному уменьшению масштабов передачи инфекции и расширению доступа к средствам диагностики и противопаразитарного лечения.

Кроме того, существенно снижен риск передачи инфекции при переливании крови путем проведения всеобщего скрининга донорской крови во всех банках крови стран континентальной Латинской Америки. Большинство банков крови в Соединенных Штатах Америки, а также в большинстве европейских стран и стран Западной части Тихого океана, где выявляются случаи болезни Шагаса, также проводят универсальный скрининг.

Эти достижения стали возможными благодаря твердой приверженности государств-членов, затронутых этой болезнью, а также наращиванию потенциала их организаций в области научных исследований и борьбы с этой болезнью при поддержке со стороны многих международных партнеров.

В 2005 г. болезнь Шагаса была отнесена Всемирной организацией здравоохранения к категории забытых тропических болезней (ЗТБ). Это способствовало более широкому признанию серьезности этой проблемы на международном уровне и дало импульс для борьбы с ложными представлениями о болезни, низким уровнем общественного запроса и политической воли для решения проблемы болезни Шагаса, недостаточным объемом научных исследований и разработок, касающихся профилактики, выявления и оказания комплексной помощи, включая диагностику, лечение, информирование о лекарственных препаратах, социальные аспекты, просвещение, образование и средства коммуникации.

В принятой в 2020 г. дорожной карте по борьбе с забытыми тропическими болезнями на 2021–2030 гг. фигурирует пять целей, касающихся борьбы с болезнью Шагаса:

(1) верификация ликвидации передачи болезни переносчиками в жилых помещениях;
(2) верификация ликвидации гемотрансфузионной передачи болезни;
(3) верификация ликвидации передачи болезни при пересадке органов;
(4) элиминация врожденной болезни Шагаса;
(5) повышение уровня охвата антипаразитарным лечением целевых категорий населения до 75%.

В то же время будет необходимо решить ряд дополнительных проблем. К ним относятся:

• трудности в сохранении и закреплении успехов, достигнутых в области профилактики и контроля инфекции, особенно в контексте текущего санитарно-эпидемиологического и социально-экономического кризиса, связанного с COVID‑19;
• появление болезни Шагаса в районах, ранее считавшихся свободными от нее, например в бассейне Амазонки;
• продолжение циркуляции болезни в регионах, где принимаются меры по контролю инфекции, например в регионе Чако в Аргентине или во Многонациональном Государстве Боливия;
• распространение болезни, преимущественно связанное с растущей мобильностью населения между Латинской Америкой и остальным миром;
• проблема инфицированных, проживающих в странах/районах, где система здравоохранения слабо осведомлена о болезни или имеет недостаточный опыт в ее профилактике и лечении;
• предупреждение последствий низкой осведомленности или нехватки знаний, стигматизация и/или дискриминация в связи с болезнью Шагаса;
• низкий уровень регистрации случаев болезни, слабые мониторинг и эпиднадзор и низкий уровень верификации успехов, достигнутых в области контроля инфекции;
• низкий доступ к диагностике и лечению миллионов инфицированных.

Для достижения цели по элиминации передачи болезни Шагаса и предоставлению медицинской помощи для инфицированных или больных людей как в эндемичных, так и в неэндемичных районах ВОЗ намерена расширять сотрудничество на глобальном уровне и усиливать региональный и национальный потенциал, уделяя основное внимание таким мерам, как:

• укрепление национальных информационных систем и глобального эпидемиологического надзора;
• повышение уровня осведомленности о болезни Шагаса и проблемах затронутого болезнью населения;
• разработка инновационных стратегий, направленных на прерывание передачи болезни переносчиками (в рамках концепции «Единое здравоохранение»/Экоздоровье);
• предупреждение передачи инфекции при переливании крови и пересадке органов;
• содействие разработке наиболее эффективных и практичных диагностических тестов и алгоритмов/протоколов для расширения скрининга и диагностирования инфекции;
• расширение мер первичной профилактики передачи врожденной инфекции и ведения случаев врожденной и приобретенной инфекции;
• формирование консенсуса относительно надлежащего ведения пациентов на основе актуальных данных, включая коинфекцию и инфекцию на фоне других болезней (например, COVID-19, ВИЧ/СПИД, стронгилоидоз и т. д.);
• содействие разработке комплексных подходов с учетом широкого круга аспектов проблемы.

1 Аргентина, Белиз, Боливия (Многонациональное Государство), Бразилия, Чили, Колумбия, Коста-Рика, Эквадор, Сальвадор, Французская Гвиана, Гватемала, Гайана, Гондурас, Мексика, Никарагуа, Панама, Парагвай, Перу, Суринам, Уругвай и Венесуэла (Боливарианская Республика).

Источник