Способ введения сердечных гликозидов

Сердечные гликозиды: польза и вред

С давних времен среди народных рецептов были известны свойства некоторых растений лечить людей с отеками, «слабым сердцем». Официальная медицина называет подобное состояние сердечной недостаточностью. Современные научные исследования доказали, что патология связана с недостатком энергетических возможностей миоцитов, клеток, ответственных за функцию сокращения, из-за значительных нарушений в обмене веществ.

Созданы препараты для экстренных случаев в ампульной форме, для приема в домашних условиях (капли и таблетки). Лекарства группы сердечных гликозидов в аптечной сети можно приобрести только по рецепту врача, потому что они относятся к сильнодействующим, их назначение требует обдуманного решения и четких указаний по применению.

Какие растения содержат гликозиды?

Во всех климатических зонах имеются растения, имеющие свойства сердечных гликозидов. В средней полосе России растет майский ландыш, горицвет весенний, разные виды наперстянки, желтушник. В теплых странах обосновался кустарниковый харг, греческий обвойник. Олеандр спокойно растет в домашних условиях. Родиной строфанта является Африка. Им раньше не лечились, а смазывали наконечники стрел и использовали в качестве дополнительного поражающего фактора в войнах племен.

В наше время выращиванием лекарственных растений занимаются специальные хозяйства. Для них создаются искусственные условия. Контролируется уровень содержания полезных веществ в сырье. Некоторые препараты получили свое название от исходного растения, другие потеряли эту связь.

• Из наперстянки пурпуровидной (Дигиталис) получают Дигитоксин;
• из подвида наперстянки шерстистой — Целанид, Дигоксин, Изоланид;
• с названием кустарникового харга (Гомфокарпус) связаны препараты из него — Гомфокарпин, Гомфотин;
• из обвойника (Периплока) производится Периплоцин;
• тропический Строфант служит сырьем для Строфантина;
• из весеннего горицвета (Адонис) — Адонизид;
• желтушник (Эризимум) стал основой Эризимина;
• из майского Ландыша получают Коргликон, настойку.

Как действуют гликозиды на человека

Механизм кардиотонического действия объясняется наличием в структуре гликозидов двух видов веществ:

1. Гинин (агликон) стимулирует выработку энергии в клетках миокарда, играет роль основного действующего средства.
2. Гликон контролирует процессы всасывания, связь с белками, скорость растворения. Являясь вспомогательным средством, определяет метод введения. Именно от него зависит усвоение и вывод из тканей, возможность накопления (кумулятивный эффект), проникновение через оболочки головного мозга и токсический эффект.

Чем прочнее в препарате связи с белками, тем сильнее накопительные свойства.

Физиологические функции сердца под действием гликозидов изменяются:

• укорачивается период сокращения (систола) и удлиняется время отдыха (диастола);
• повышается сила сердечного выброса;
• тормозится скорость проведения нервного импульса по собственной проводящей системе миокарда — нежелательное свойство, способствует возникновению блокад разного уровня;
• снижается частота сердечных сокращений.

Воздействие на ритм объясняется:

• повышением тонуса блуждающего нерва (замедляет ритм);
• изменением баланса электролитов в сторону роста концентрации ионов кальция, уменьшения концентрации калия в клетках.

Всегда ли гликозиды полезны?

Имеются сердечные гликозиды растений, содержащие в структуре вместо агликона циановую группу. Их относят к цианогенным производным. Включаются в состав семян льна, белой фасоли, косточек ягод (абрикосовых, вишневых, персиковых), некоторых зерновых культур (сарго).

При соединении с ферментными системами организма образуется сильный яд — синильная кислота. Максимальное ее содержание в ядрышках горького миндаля. Поэтому для взрослого человека разрешено съесть несколько косточек или добавить толченый миндаль в кондитерские изделия в небольших количествах для вкуса. Но у ребенка употребление 5–10 ядрышек вызывает острое отравление с опасностью для жизни.

В медицине подобные виды гликозидов не используются. Их применение в пищевой промышленности имеет строгие ограничительные стандарты.

Разные подходы к классификации препаратов

Классификация сердечных гликозидов основана на разных свойствах лекарственных препаратов, учитывает механизмы действия, способы введения, строение.

К препаратам, содержащим только один компонент, относятся: Строфантин, Дигитоксин, Дигоксин. Имеются лекарства, включающие смесь из гликозидов.

По скорости начала фармакологического действия и его продолжительности различают 3 группы:

1. сердечные гликозиды с длительным эффектом (до нескольких суток) при максимальном результате через 10 часов, обладают наибольшей способностью накапливаться, чаще вызывают передозировку, представитель — Дигитоксин из Наперстянки пурпурной;
2. со средней продолжительностью действия (в крови обнаруживаются не более трех суток), отличаются максимальной эффективностью спустя 6 часов после введения, начало действия через 15–30 минут после приема, основные представители получают из Наперстянки шерстистой, ржавой и Горицвета (Дигоксин, Целанид);
3. препараты с быстрым и коротким сроком лекарственной помощи, применяются в терапии неотложных состояний, имеются в оснащении бригады «Скорой помощи», не способны накапливаться, путь введения только внутривенный, результат виден «на конце иглы» или спустя 5–10 минут, через сутки в крови нет их следа (гликозиды из Строфанта, Ландыша майского — Коргликон, Строфантин).

Существует классификация по полярности (способности растворяться). Все гликозиды делятся на 3 группы:

• с хорошей полярностью — состав препарата обладает высокой растворимостью в водных средах, но плохой — в жирах, медленно и не полностью всасывается в кишечнике при приеме внутрь, выводятся почками (поэтому Строфантин и Коргликон вводят только внутривенно);
• со средней растворимостью — улучшена растворимость в жирах (Дигоксин, Адонизид), но рекомендуются для приема внутрь натощак, чтобы не связывались белками пищи;
• липофильные или жирорастворимые (не полярные) — прекрасно всасываются из кишечника, связываются с белками, перерабатываются в печени, действуют длительно (Дигитоксин), подходят для амбулаторного лечения.

Как строится схема терапии гликозидами

Патологические изменения у пациента приводят к:

• нарастающему кислородному голоду (гипоксии), поэтому клинически проявляется тахикардия;
• застою в венозной системе, являющемуся следствием нарушенного сердечного выброса;
• отекам на стопах и голенях, одышке, указывающей на замедление кровотока в периферических сосудах.

Для получения результата от лечения гликозидами организм пациента должен получать препараты по стадиям в зависимости от особенностей.

1. Начальная стадия — в экстренных ситуациях внутривенно вводятся быстродействующие гликозиды в оптимальной дозе. Врач ориентируется в наступлении насыщения по уменьшению тахикардии, одышки, влажных хрипов в легких. Но спустя несколько часов их действие закончится, больному потребуется повторное введение или переход на другие препараты.
2. Поддерживающий период — общая доза снижается для предотвращения эффекта кумуляции. Учитывается индивидуальная реакция больного, одновременное применение мочегонных препаратов, гипотензивных средств. Конкретные показания и общий курс лечения определяются врачом с учетом полученных результатов.

В каких случаях применяются гликозиды

Показаниями к применению фармацевтической группы гликозидов являются:

• острая сердечная недостаточность с тахисистолической формой мерцательной аритмии;
• декомпенсации при хронической недостаточности (отеки, нарастающая одышка, увеличенная печень);
• постоянная мерцательная аритмия (на ЭКГ мерцание или трепетание предсердий) с высокой частотой сердечных сокращений;
• наджелудочковые формы тахикардии.

Когда назначение противопоказано

Абсолютными (от применения следует отказаться наотрез) противопоказаниями для лечения препаратами из группы сердечных гликозидов являются:

• повышение индивидуальной чувствительности (аллергия);
• выявление на ЭКГ атриовентрикулярной блокады 2–3 степени;
• синусовая брадикардия любой этиологии;
• появление симптомов интоксикации.

Относительными могут быть противопоказания, связанные с:

• возникновением экстрасистолии;
• проявлениями синдрома слабости синусового узла;
• атриовентрикулярной блокадой первой степени;
• острой стадией инфаркта миокарда;
• мерцанием предсердий при низкой частоте ритма;
• почечной недостаточностью;
• снижением содержания в крови калия и повышением кальция;
• легочной недостаточностью.

Препараты из гликозидов не применяются в лечении:

• аортальной недостаточности;
• амилоидоза миокарда;
• тиреотоксического поражения сердца;
• при малокровии;
• кардиомиопатий;
• слипчивого перикардита.

Передозировка и побочные эффекты

Передозировка лекарством выглядит как отравление сердечными гликозидами. Она возможна при однократном приеме и длительном бесконтрольном применении из-за накопительного эффекта.

• тошнота, рвота, боли в животе, понос;
• изменения ритма (выраженная тахикардия или блокада вплоть до полной);
• отрицательная динамика на ЭКГ.

При появлении этих признаков лечение гликозидами отменяют.

Интоксикация сердечными гликозидами вызывает побочные нежелательные проявления в терапии:

• головные боли;
• аритмию;
• потерю аппетита;
• бессонницу;
• наклонность к кровотечениям (носовым);
• изменение цветового восприятия в зрении (везде добавляется желтоватый оттенок);
• редко возникают галлюцинации, нарушается сознание.

Описаны такие проявления как гинекомастия у мужчин и острый некроз кишечника.

Причины интоксикации

Все сердечные гликозиды учитываются в аптеках по «Списку А» наравне с ядовитыми веществами. Ядовитые свойства начинают проявляться уже при накоплении общей терапевтической дозировки в 60%.

Чаще всего случаи отравления связаны с неполными знаниями пациентов об опасности, стремлении усилить лечебный эффект.

Признаки интоксикации аналогичны передозировке. Для пожилых людей более характерны изменения функций головного мозга:

• слабость;
• головокружение;
• апатия, переходящая в приступ возбуждения;
• разные психотические расстройства.

Пищеварительные органы реагируют: болями в животе, рвотой, отвращением к пище.

Для детей более типичны проявления аритмии.

Как оказать помощь?

Помощь при отравлении на дому может заключаться только в промывании желудка, приеме активированного угля, солевого слабительного внутрь, чтобы быстрее вывести вещество из организма.

На этапе «Скорой помощи» и в стационаре пациенту вводится антидот, связывающий гликозиды, Унитиол. Он способен блокировать соли кальция и препятствует механизму интоксикации. Кроме этого препарата, вводятся Трилон–Б, цитраты.

Препаратами калия (Панангин вводится капельно) устраняется дефицит микроэлемента.

Запрещается использовать производные Адреналина (возможна фибрилляция), Атропин для снятия болей в животе и рвоты применяют только в тех случаях, если нет тахикардии.

После перенесенной интоксикации лечебное использование препаратов ряда сердечных гликозидов больным противопоказано.

В терапии лекарственными препаратами из группы гликозидов существует очень тонкая грань между пользой и вредом. Поэтому они требуют строгого контроля со стороны медицинского персонала и самого пациента.

Источник

Сердечные гликозиды

К сердечным гликозидам (могут быть растительного, полусинтетического или синтетического происхождения) относятся соединения специфической химической структуры, которые при гидролизе расщепляются на сахара (гликоны) и бессахаристую часть (агликоны или генины). Сердечные гликозиды содержатся во многих растениях (наперстянка, горицвет, желтушник, строфант, олеандр, морозник, ландыш, обвойник), хотя большинство из них в настоящее время исключено из номенклатуры лекарственных средств. В клинической практике применяются в основном гликозиды наперстянки, строфанта и ландыша

• Гликозиды наперстянки (дигоксин, ланатозид С), получаемые из листьев наперстянки шерстистой (Digitalis lanata), оказывают кардиотоническое действие (усиливают силу сокращения сердца в систолу, удлиняют период диастолы), тормозят частоту сердечных сокращений, снижают возбудимость проводящей системы сердца и замедляют проведение электрических импульсов. При этом повышают возбудимость миокарда, что при передозировке может привести к нарушениям сердечного ритма.
• Строфантин увеличивает силу и скорость сокращения миокарда, снижает частоту сердечных сокращений, угнетает атриовентрикулярную проводимость и повышает возбудимость сердечной мышцы. При сердечной недостаточности увеличивает ударный и минутный объем сердца, улучшает опорожнение желудочков, что ведет к уменьшению размеров сердца и снижению потребности миокарда в кислороде.
• Препараты ландыша содержат ряд гликозидов, основными из которых являются конваллятоксин и конваллязид. Гликозиды ландыша отличаются низкой стойкостью и практически не обладают кумулятивным эффектом. При пероральном применении (настойка, экстракт) действуют слабо, при внутривенном введении оказывают быстрое и сильное влияние на сердечную деятельность.

Фармакологическое действие

Кардиотоническое действие сердечных гликозидов обусловлено свойствами входящих в состав молекулы агликонов. Остатки сахаров кардиотонической активностью не обладают, но влияют на степень растворимости гликозидов, способность проникать через клеточные мембраны, связываться с белками плазмы крови и тканей и, соответственно, на токсичность.

По физико-химическим свойствам сердечные гликозиды подразделяют на полярные и неполярные. Полярные (основной представитель — строфантин) плохо всасываются в пищеварительном тракте, поэтому их применяют внутривенно. В основном выделяются почками, поэтому при нарушении выделительной функции дозу снижают. Оказывают относительно кратковременное действие.

Неполярные (липофильные) гликозиды (основной представитель — дигитоксин) хорошо всасываются в кишечнике и выводятся с желчью. Применяются перорально или ректально (в форме суппозиториев).

Промежуточные гликозиды (основной представитель — дигоксин) хорошо всасываются в пищеварительном тракте, в основном мере выделяются почками. Можно применять как перорально, так и внутривенно.

Таким образом, сердечные гликозиды:

• усиливают систолические сокращения сердца и сокращают длительность систолы вследствие прямого действия на сердце;
• удлиняют диастолу, замедляют ритм сердца, улучшают приток крови к желудочкам и повышают ударный объем сердца;
• снижают возбудимость проводящей системы сердца, замедляют проводимость по пучку Гиса и атриовентрикулярную проводимость;
• усиливают диурез, что обусловлено общим улучшением кровообращения.

Показания к применению и способ введения

• Сердечная недостаточность, особенно вследствие перегрузки миокарда при гипертензии, поражения сердечных клапанов и атеросклеротических изменений. Сердечные гликозиды применяют при начальной или скрытой сердечной недостаточности как профилактическое и лечебное средство для устранения функциональных нарушений и предотвращения развития явной недостаточности сердца.
• Выраженная аритмия (мерцательная аритмия, трепетание предсердий), пароксизмальная предсердная и узловая атриовентрикулярная тахикардия. Перед применением сердечных гликозидов причина аритмии должна быть точно установлена. При желудочковой тахикардии применение сердечных гликозидов повышает опасность фибрилляции желудочков.

Выбор препарата и способа введения зависит от показаний. При острой сердечно-сосудистой недостаточности, внезапно возникшей декомпенсации и в других случаях, когда необходима немедленная помощь, сердечные гликозиды вводят внутривенно.

При хронической сердечной недостаточности, а также для поддерживающей терапии после устранения явлений острой сердечно-сосудистой недостаточности применяют пероральные препараты (дигитоксин, дигоксин).

Обычно при хронической сердечной недостаточности лечение проводят в 2 фазы:

I фаза («насыщающая») — достижение компенсации сердечной деятельности; назначают парентеральные или пероральные препараты;

II фаза («поддерживающая») — поддержание достигнутой компенсации; назначают пероральные средства; эта фаза может быть длительной, иногда пожизненной.

Побочное действие

Применяемые в высоких дозах сердечные гликозиды могут вызвать тошноту и рвоту, что обусловлено их непосредственным влиянием на рвотный центр и хемочувствительные рецепторные зоны, а также раздражающим действием на слизистую оболочку желудка. Рвотный эффект может быть обусловлен рефлексами, возникающими при возбуждении рецепторов сердца. Возможны потеря аппетита, понос, нарушения со стороны ЦНС (головная боль, беспокойство, бессонница, депрессивные явления, нарушения зрения).

При введении в подкожную жировую клетчатку растворы сердечных гликозидов оказывают раздражающее действие.

Общие противопоказания к применению сердечных гликозидов

Выраженная брадикардия, атриовентрикулярная блокада различной степени, синдром Адамса — Стокса — Морганьи, стенокардия (относительное противопоказание). С осторожностью назначают при инфаркте миокарда (применение возможно только при выраженной сердечной недостаточности с дилатацией миокарда).

При шоке или отсутствии признаков сердечной недостаточности сердечные гликозиды противопоказаны.

NB! Препараты сердечных гликозидов относятся к категории сильнодействующих, поэтому при их применении необходима осторожность! В связи со способностью к кумуляции токсическое действие может проявляться при длительном применении в обычных дозах

Токсичность сердечных гликозидов

Передозировка сердечных гликозидов может привести к резкой брадикардии, политопной экстрасистолии, бигеминии или тригеминии, замедлению предсердно-желудочковой проводимости. Токсические дозы могут вызвать трепетание желудочков и остановку сердца.

Применение препаратов кальция повышает токсичность сердечных гликозидов, а препаратов калия — снижает. Соответственно, одновременное длительное применение калий-истощающих диуретиков повышает риск токсичности сердечных гликозидов, применение калийсберегающих диуретиков — снижает.

NB! Препараты сердечных гликозидов обладают высоким потенциалом межмедикаментозных взаимодействий с серьезными, иногда опасными для жизни последствиями.
Перед применением внимательно ознакомьтесь с инструкцией!

Источник