Способ введения ингаляционного анестетика

Способ введения ингаляционного анестетика

Общее обезболивание можно выполнить с помощью ингаляционных или внутривенных анестетиков. При этом руководствуются принципом использования по возможности препаратов селективного действия. Это позволяет достичь отдельных желаемых эффектов при проведении наркоза и уменьшить побочные эффекты. Существует три принципиально различных метода общего обезболивания:

— ингаляционный;
— внутривенный и
— метод сбалансированной анестезии.

Анестетики при ингаляционной анестезии поступают в организм через легкие и выводятся из него также главным образом через легкие. Однако изолированная ингаляционная анестезия в наши дни является скорее исключением и проводится лишь при кратковременных вмешательствах у грудных детей и детей младшего возраста. Однако у пациентов этой возрастной категории ингаляционные анестетики используют преимущественно для вводного наркоза, с тем чтобы у спящего ребенка, не причиняя ему дополнительной психической травмы, наладить внутривенный доступ, который используют для

— инфузии растворов;
— введения внутривенных анестетиков;
— введения миорелаксантов, а также при необходимости
— введения препаратов, необходимых для быстрой коррекции тех или иных показателей.

При этом методе анестезии, как подсказывает его название, анестетики вводят исключительно внутривенно. Внутривенный катетер устанавливают до введения в наркоз. Внутривенный вводный наркоз, за исключением упомянутых выше случаев, считается оптимальным при проведении общего обезболивания, так как он позволяет в случае возникновения осложнений использовать имеющийся внутрисосудистый доступ для быстрого введения препаратов. Кроме того, «чисто» внутривенная анестезия, при которой анестетики вводят болюсно (однократно или дробно), применяется для проведения кратковременных вмешательств.

Дальнейшей модификацией внутривенной болюсной анестезии является тотальная внутривенная анестезия. При этом методе также полностью исключается при менение ингаляционных анестетиков, в том числе закиси азота. Снотворные, опиоидные анальгетики и миорелаксанты вводят в дозах и режиме, которые определяют в соответствии с математической армакокинетической моделью. Такой етод преследует цель дозировать препараты таким образом, чтобы по возможности быстро достичь так называемого фармакокинетического равновесного состояния и постоянного уровня препарата в плазме крови. Кроме того, метод позволяет легко регулировать уровень препаратов в плазме, с тем чтобы влиять на глубину наркоза в соответствии с этапом хирургической операции. Для внутривенной анестезии должны применяться препара ы с по возможности коротким период полувыведения, например:
— снотворное Пропофол (Дизоприван
— опиоид Ремифентанил (Ультива®);
— миорелаксант Мивакурий (Мивакрон). Концепция ТВА предполагает введение вначале насыщающей дозы препаратов с последующим непрерывным введением с помощью инфузионного насоса. Этот метод особенно оправдан при длительных oперациях, при которых постоянное поступление болевых импульсов требует постоянного поддержания необходимого уровня aнестетика (например, при минимально-инвазивных хирургических вмешательства. Новейшие технологии в производстве инфузионных насосов с микропроцессорным управлением позволяют даже задавать время достижения необходимой концентрации препарата в плазме [(инфузия, управляемая по целевой концентрации (ИУЦК). Для этого применяются специальные инфузионные шприцы с интегрированным в них микрочипом, в памяти которого хранится информация о препарате, его количестве и концентрации. Датчик считывает информацию, и после введения ее микропроцессор автоматически регулирует подачу препарата для достижения и поддержания необходимой концентрации в плазме крови на основе системы запрограммированной фармакокинетической модели. Пока система ИУЦК имеется только для снотворного препарата Пропофола.

Следующей разновидностью внутривенной анестезии является устаревший в настоящее время «классическая» нейролептаналгезия (НЛА). Ее проводят выкими дозами сильнодействующего нейролептика Дроперидола (Дегидробензперидол) в сочетании с Фентанилом. Недостатками НЛА являются неполное «выключение» сознания больного во время операции («интраоперационное бодрствование», см. раздел 5.3) и побочные эффекты в виде экстрапирамидно-двигательных феноменов. Даже дополнительное применение закиси азота при НЛА может не привести к достаточному угнетению сознания, поэтому НЛА давно уже не применяется.

В более широком смысле анальгоседацию пациента со спонтанным дыханием также можно отнести к внутривенной анестезии. Для проведения сравнительно менее болезненных, прежде всего диагностических интервенционных манипуляций, как правило, бывает достаточна «поверхностная анестезия». Этого состояния можно достичь с помощью небольших доз бензодиазепинов, например, Мидазолама (Дормикум®) в сочетании с опиоидными анальгетиками (например, Фентанилом) или даже Кетамином (Кетанест®).

Источник

Способ введения ингаляционного анестетика

Под сбалансированной анестезией понимают все формы комбинированного применения ингаляционных и внутривенных анестетиков. Этот метод анестезии позволяет оптимизировать использование преимуществ различных путей введения анестетиков:
— легкая управляемость ингаляционной анестезии;
— отсутствие фазы возбуждения при внутривенной анестезии;
— длительная аналгезия, сохраняющаяся и в послеоперационном периоде, при применении опиоидов.

Поэтому сбалансированная анестезия все еще остается наиболее часто применяемым методом анестезии, даже несмотря на то, что в последние годы все большее распространение получают новые методы внутривенной анестезии.

При всех описанных методах общего обезболивания (кроме анальгоседации), применяемых в настоящее время, в связи с вызываемым анестетиками угнетением дыхания и нарушением защитных дыхательных рефлексов необходима та или иная степень защиты дыхания и дыхательных путей. Она осуществляется с помощью таких средств, как:

— обычная лицевая маска;
— гортанная маска;
— эндотрахеальная трубка.

В соответствии с типом упомянутых искусственных дыхательных путей различают наркоз масочный, гортанно-масочный и интубационный.

Фармакокинетика ингаляционных анестетиков

Ингаляционные анестетики представляют собой либо летучие жидкости с температурой кипения, едва превышающей комнатную температуру (парообразующие, или летучие анестетики), или газы, такие как закись азота (веселящий газ, N20). В группу летучих анестетиков входят эфироподобные вещества, подвергшиеся дальнейшей химической обработке (например, Изофлуран, Севофлуран), или галогенированные углеводороды (например, Галотан).

Ингаляционные анестетики поступают в организм через легкие, где они диффундируют в кровь и, растворяясь в ней, доставляются с током крови в ЦНС. Выводятся ингаляционные анестетики также преимущественно через легкие. Поэтому действие этих веществ зависит от их физико-химических свойств и функционального состояния легких и органов кровообращения. На поступление, распределение и выведение ингаляционных анестетиков влияют следующие показатели:

— альвеолярная концентрация;
— растворимость в воде и в крови;
— растворимость в тканях, в том числе нервной;
— альвеолярная вентиляция;
— минутный объем сердца (МОС);
— мозговой кровоток.

Поступление. Для того чтобы анестетики смешались с воздухом и поступили в кровь, необходимо, чтобы они были в газообразном состоянии. Для летучих анестетиков необходимы специальные испарители. Так называемое давление насыщенного пара дает представление о количестве ингаляционного анестетика, которое при комнатной температуре переходит в газообразное состояние, и тем самым является важным показателем насыщения вдыхаемой газовой смеси ингаляционным анестетиком. Чем выше давление насыщенного пара, тем больше концентрация ингаляционного анестетика, достигаемая во вдыхаемой газовой смеси. Газонаркотическая смесь («свежий газ»), состоящая из
— кислорода (02),
— закиси азота (N20) (иногда вместо нее используют азот N2) и
— летучего анестетика,

достигает по дыхательным путям альвеол и перемешивается здесь с альвеолярным воздухом. Для выравнивания концентраций анестетика во вдыхаемой смеси и альвеолярном воздухе требуется некоторое время, так как сначала должна «вымываться» так называемая функциональная остаточная емкость легких (ФОВ — объем воздуха, который остается в легких после нормального выдоха; у взрослых ФОВ равна примерно 2,5 л). Скорость уравнивания концентраций зависит от альвеолярной вентиляции, а также части дыхательго воздуха, которая поступает в альвеолы и участвует в газообмене. Постоянная альвеолярная концентрация при неизменной концентрации во вдыхаемой газовой смеси достигается позднее, учитывая поступление анестетика в кровь, в результате которого концентрация до установления равновесного состояния уменьшается. Чем меньше ФОЕ и больше альвеолярная вентиляция, тем быстрее концентрация во вдыхаемой газовой смеси приблизится к альвеолярной концентрации, т.е. тем быстрее произходит заполнение легкого анестетиком.

Переход ингаляционного анестетика из альвеол в легочные капилляры, т.е. альвеолярно-капиллярная диффузия, происходит в основном благодаря парциальному давлению (давление анестетика в общем давлении газовой смеси) паров применяемого анестетика во вдыхаемом или альвеолярном воздухе. Высокий градиент парциального давления между альвеолами и капиллярами способствует быстрому переходу анестетика в кровь. Анестетик диффундирует в кровь до тех пор, пока парциальное давление в альвеолах и в крови не сравняется. Предполагаемая при этом концентрация анестетика в крови, помимо парциального давления зависит и от физической его растворимости в крови. Соотношение концентраций анестетика в крови и газонаркотической фазы после достижения равновесного pacтворения описывается коэффициентом распределения. Чем меньше растворимость инфуционного анестетика в крови, тем более должно быть его парциальное давление достижения эффективной концентрации. При этом сокращается время достижения равновесия, так как для этого должно быть введено меньше анестетика. Растворимости анестетика в крови обратно пропорциональна скорости достижения анестезии.

Другим важным показателем, характеризующим поступление ингаляционного анестетика через легкие, является легочный кровоток, который при физиологичусловиях равен МОС. Чем больше легочный кровоток, тем больше анестетика может поступить в кровь в единицу времени. Альвеолярная концентрация анестетика (при условии, что легочная вентиляция не изменяется) при этом снизится, что приведет к уменьшению градиента между альвеолами и кровью и, следовательно, к уменьшению поступления анестетика в кровь, и концентрация его в крови будет расти медленнее. В клинических условиях это означает, что введение в наркоз при высоком МОС замедляется, а при низком (например, при шоке), наоборот, ускоряется.

Источник

Ингаляционный наркоз. Аппаратура и виды ингаляционного наркоза. Современные ингаляционные анестетические средства, мышечные релаксанты. Стадии наркоза.

Ингаляционный наркоз — наиболее распространенный вид анестезии. Она достигается введением в организм летучих или газообразных наркотических веществ. Поступление ингаляционных анестетиков из дыхательной системы в кровь, их распределение в тканях организма и последующее выведение происходят согласно законам диффузии. Быстрота развития наркотического эффекта, глубина анестезии, скорость пробуждения зависят от многих факторов, среди которых ведущее значение имеют парциальное давление анестетика во вдыхаемой смеси, объем альвеолярной вентиляции, диффузионная способность альвеолярно-капиллярной мембраны, альвеоловенозный градиент парциальных давлений общего анестетика, его растворимость в крови и тканях, объем кровотока в легких состояние кровообращения в целом.

К аппаратам ингаляционного наркоза предъявляют ряд требований. Главными из них являются наличие резервного источника кислорода и сигнализации о снижении его давления, блокировка подачи закиси азота при уменьшении давления кислорода, обеспечение разборности дыхательного контура для последующей дезинфекции и стерилизации, безопасность применения аппаратуры для больных и обслуживающего персонала.

В конструкцию современных аппаратов для ингаляционного наркоза входят:

система высокого давления, обеспечивающая подачу к основным узлам аппарата сжатых медицинских газов (кислород, закись азота);

дозиметры, обеспечивающие плавное или дискретное дозирование кислорода и закиси азота, обычно с возможностью измерения расхода кислорода и закиси азота ротаметрами;

испарители жидких наркотических веществ (диэтиловый эфир, фторотан и др.), служащие для формирования смеси паров жидких анестетиков с кислородом или воздухом;

дыхательный контур, обеспечивающий подачу к больному и отведение от него наркозной смеси, состоящий из клапанов рециркуляции, адсорбера, дыхательных шлангов и присоединительных элементов;

устройства для проведения ИВЛ;

Введение наркотических средств в дыхательные пути было исторически первым способом наркоза. Широко оно применяется и до сих пор — как самостоятельно, так и в качестве поддерживающего наркоза при полостных, травматичных операциях. Следует отметить, что в настоящее время практи­чески не используется мононаркоз каким-то одним анестетиком, редко огра­ничиваются и единственным способом введения препаратов.

Препараты для ингаляционного наркоза.

Все ингаляционные анестетики можно разделить на жидкие и газообраз­ные.

Жидкие (парообразующие) ингаляционные анестетики

Эфир (диэтиловый эфир) — производное алифатического ряда. Дает выраженный наркотический, анальгетический и миорелаксирующий эффект. Способствует повышению активности симпато-адреналовой системы. Обла­дает достаточной широтой терапевтического действия, но раздражает слизи­стые оболочки, особенно дыхательных путей. Имеет в основном историчес­кое значение. В современной анестезиологии не применяется.

Хлороформ (трихлорметан). По своему наркотическому действию в 4-5 раз сильнее эфира, однако широта его терапевтического действия мала, возможна быстрая передозировка. В современной анестезии не применяется.

Фторотан (галотан, флюотан, наркотан) — сильнодействующий га-логенсодержащий анестетик, в 4-5 раз сильнее эфира. Вызывает быстрое наступление общей анестезии (в отличие от эфира, практически без фазы возбуждения) и быстрое пробуждение. Не оказывает раздражающего дей­ствия на слизистые, угнетает секрецию слюнных желез, вызывает бронхорасширяющий, ганглиоблокирующий и миорелаксирующий эффекты.

Отрицательным является депрессивное действие препарата на сердечно­сосудистую систему (угнетение сократительной активности миокарда, гипо­тония).

Метоксифлуран (пентран, ингалан) — галогенсодержащий анестетик. Обладает мощным анальгетический эффектом с минимальным токсическим влиянием на организм. Однако при высокой дозировке и длительной анес­тезии выявляется отрицательное влияние на сердце, дыхательную систему и почки.

Газообразные ингаляционные анестетики.

Закись азота — наименее токсичный и потому наиболее распространенный общий анестетик. Вызывает быстрое введение в анестезию и быстрое пробуждение.

Однако закись азота не дает достаточной глубины наркоза, что не позволяет использовать ее в виде мононаркоза при полостных и травматичных вмешательствах. Недостаточно угнетает рефлексы и не обеспечивает миоре-лаксации.

Циклопропан (триметилен) дает мощный наркотический эффект (в 7-10 раз сильнее закиси азота). Вызывает быструю индукцию и быстрое про­буждение, не раздражает слизистые дыхательных путей, оказывает миоре-лаксирующий эффект. Однако наркоз циклопропаном не нашел широкого применения из-за возможности угнетения дыхания, нарушения сердечной деятельности и гипотензии. Кроме того, вещество обладает высокой взрыво-опасностью.

Виды ингаляционного наркоза

По способу введения наркотической смеси выделяют масочный, эндотра-хеальный и эндобронхиальный наркоз.

При масочном наркозе с помощью масок различной конструкции обеспе­чивается подача наркотической смеси к верхним дыхательным путям боль­ного, откуда под влиянием спонтанного дыхания или с помощью принуди­тельной искусственной вентиляции она поступает к альвеолам легких. Необходимо следить за обеспечением проходимости верхних дыхательных путей, для чего запрокидывают голову, выдвигают вперед нижнюю челюсть или применяют воздуховоды.

В настоящее время масочный наркоз применяется при малотравматич­ных, непродолжительных операциях.

Эндотрахеальный (интубационный) наркоз в настоящее время является основным видом ингаляционного наркоза при выполнении обширных, трав­матичных полостных операций, требующих миорелаксации. При этом спо­собе наркотическая смесь подается непосредственно в трахеобронхиальное дерево, минуя полость рта и верхние дыхательные пути. Для осуществления эндотрахеального наркоза проводится ин­тубация трахеи.

Миорелаксанты (курареподобные вещества) — препараты, изолирован­но выключающие напряжение мускулатуры за счет блокады нервно-мышеч­ной передачи. Миорелаксанты применяют:

— для расслабления мышц при наркозе, что позволяет уменьшить дозу анестетика и глубину наркоза;

— для проведения ИВЛ;

— для снятия судорог, мышечного гипертонуса и пр.

Отсутствие или резкое снижение мышечного тонуса — обязательный ком­понент для обеспечения обезболивания при полостных травматичных опера­циях.

Следует помнить о том, что введение миорелаксантов обязательно ведет к прекращению работы дыхательной мускулатуры и прекращению спонтан­ного дыхания, что требует проведения ИВЛ.

По механизму действия выделяют антидеполяризующие и деполяризую­щие релаксанты. По длительности: релаксанты короткого и длительного дей­ствия.

Механизм действия — блокада ацетилхолиновых рецепторов постсинап-тической мембраны, что не позволяет ацетилхолину вызвать процесс депо-ляризации мембраны и передачу импульса. Антагонистом препаратов этой группы является прозерин. Практически все препараты обладают длитель­ным (до 30-40 мин) действием. Основные препараты:

Механизм действия — длительная деполяризация постсинаптической мембраны, препятствующая передаче возбуждения. Все препараты обладают коротким (до 7-10 мин) эффектом.

Стадии эфирного наркоза

При введении в организм наркотических веществ установлена законо­мерная стадийность их влияния на центральную нервную систему, которая наиболее четко проявляется при эфирном наркозе. Поэтому именно стадии эфирного наркоза методически используются в практической анестезиоло­гии в качестве стандарта.

Из предложенных классификаций наибольшее распространение получи­ла классификация Гведела

I стадия — стадия аналгезии. Продолжается обычно 3-8 мин. Харак­терно постепенное угнетение, а затем и потеря сознания. Тактильная и тем­пературная чувствительность, а также рефлексы сохранены, но болевая чув­ствительность резко снижена, что позволяет на этой стадии выполнять кратковременные хирургические операции (рауш-наркоз).

В стадии аналгезии разделяют три фазы по Артрузио (1954): первая фаза — начало усыпления, когда еще нет полной аналгезии и амнезии; вторая фаза — фаза полной аналгезии и частичной амнезии; третья фаза — фаза полной аналгезии и амнезии.

II стадия — стадия возбуждения. Начинается сразу после потери созна­ния, продолжается 1-5 мин. Характеризуется речевым и двигательным воз­буждением, повышением мышечного тонуса, частоты пульса и артериального давления на фоне отсутствия сознания. Это связано с активацией подкорко­вых структур.

III стадия-стадия наркозного сна (хирургическая). Наступает через 12-20 мин после начала анестезии, когда по мере насыщения организма анестетиком происходит углубление торможения в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически фаза характеризуется потерей всех рефлексов.

В хирургической стадии выделяют 4 уровня.

Первый уровень хирургической стадии (III₁) — уровень движения глазных яблок. На фоне спокойного сна сохраняются мышечный тонус и рефлексы. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения. Пульс и артериальное давление — на исходном уровне.

Второй уровень хирургической стадии (III₂) —уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены, сохранена реакция на свет, но роговичный и другие рефлексы отсутствуют. Тонус мышц снижен, гемодинамика стабильная. Дыхание ровное, замедленное.

Третий уровень хирургической стадии (III₃) — уровень расширения зрачка. Расширяется зрачок, резко ослабевает реакция на свет. Резко снижен тонус мышц. Учащается пульс, начинает появляться умеренное снижение артериального давления. Реберное дыхание ослабевает, преобладает диафрагмальное, одышка до 30 в 1 мин.

Четвертый уровень хирургической стадии (III₄) — уровень диафраг-мального дыхания — не должен допускаться в клинической практике, так как является признаком передозировки и предвестником летального исхода! Зрачки резко расширены, реакции на свет нет. Пульс нитевид­ный, артериальное давление резко снижено. Дыхание диафрагмальное, поверхностное, аритмичное. Если не прекратить подачу наркотического средства, происходит паралич сосудистого и дыхательного центров и развивается агональная стадия с клиническими признаками остановки дыхания и кровообращения.

В течение операции глубина общей анестезии не должна превышать уровня III₁— III₂, и лишь на короткое время допустимо ее углубление до III₃!

IV стадия — стадия пробуждения. Наступает после отключения подачи анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, то­нуса мышц, чувствительности и сознания, в обратном порядке отображая стадии общей анестезии. Пробуждение продолжается от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от состояния пациента, длительности и глубины наркоза. Вся стадия сопро­вождается достаточной аналгезией.

Таким образом, в настоящее время хирургические операции выполняют­ся в третьей стадии наркоза (уровень III₁— III₂, а кратковременные вмеша­тельства возможно проводить и в первой стадии — аналгезии.

Источник