Способ укрепления задней стенки пахового канала тест

Методы лечения

Натяжная методика (Tension) или пластика собственными тканями (Tissue-based)

Старый, классический метод лечения, как косых, так и прямых паховых грыж. Принципиально существует 2 вида пластики (закрытия дефекта паховой области в месте выхождения грыжи): задняя пластика и передняя пластика пахового канала. Из сотен модификаций данной операции, наибольшее распространение в мире получили пластика задней стенки пахового канала по Шоулдайсу ( E. Shouldice), операция Бассини, Холстеда (Holsted ), Купера (Cooper). В России наиболее часто выполняемая операция — пластика по Постемски. Передние пластики практически не использовались из-за их крайней ненадежности и большого процента рецидива. Исключение составлял СССР и в дальнейшем Россия и постсоветское пространство, где и по настоящее время для лечения паховых грыж активно используются передние пластики. На сегодняшний день в мире натяжные операции выполняются примерно в 20% случаев.

Ненатяжная пластика (Tension-free)

Операция Лихтенштейна

Несмотря на уже почти тридцатилетний разрозненный опыт использования полипропиленовых протезов в хирургии грыж, в мире не существовало единого взгляда на данную проблему. Не было единого мнения ни по показаниям ни по техники исполнения данных операций. Лишь в 1986 году Irving Lichtenstein впервые систематизировал и четко описал все этапы ненатяжной пластики при паховых грыжах. А в 1986 году он вместе со своими коллегами опубликовал данные по 1000 проведенным по данной методике операциям с нулевым количеством рецидива грыжи. При этом в данном отчете он отметил, что эта техника операции имеется неоспоримые преимущества: почти полное отсутствие боли после операции, минимальные сроки госпитализации, незамедлительный возврат к активной трудовой деятельности сразу после операции, отсутствие риска повреждения мочевыводящих путей, осложнений со стороны легких и сердечно — сосудистой системы, экономический эффект лечения. Все заявленное на тот момент противоречило действительности. И даже было опубликовано официальное письмо группы известнейших хирургов, прямо обвинявших Лихтенштейна в обмане и манипуляции цифрами. Но к 1992 году был опубликован отчет по 3019 пациентам, оперированным по поводу паховых грыж в других специализированных грыжевых центрах. Процент рецидива составил всего 0.2%. В 1995 году миру был предоставлен отчет уже по 16 000 операций по данной методике, проведенной 72 хирургами неспециализированных клиник. Процент рецидива составил менее 0.5%. С этого момента операция Лихтенштейна считается «Золотым стандартом» в лечении паховых грыж. И в истории герниологии (наука о грыжах) Ирвин Лихтенштейн навсегда остался хирургом, который полностью поменял взгляд на данную проблему и перевел операцию по поводу паховых грыж в разряд амбулаторных вмешательств. Особенности операции:

1. разрез кожи 10 см
2. укрепление задней стенки пахового канала сетчатой пластиной позади семенного канатика
3. сетка фиксируется по всему периметру непрерывным швом см. рисунок

Преимущества:

1. низкий процент рецидива — 0.5 — 1%
2. невыраженный болевой синдром
3. возможность выполнения в амбулаторных условиях
4. возможность выполнения под любым видом анестезии, включая местную
5. короткий срок реабилитации (полная трудовая и спортивная реабилитация max 20 дней — 1 месяц)

Обтурационный метод ( Mesh Plug Operative Technique)*

*Русскоязычное название данной методики впервые применено в нашем центре в 2000 году врачом-хирургом Ширяевым Е.А. История становления данного метода лечения паховой грыжи начинается с 1968 года , когда тот же Ирвин Лихтенштейн впервые применил скрученную виде цилиндра сетку Marlex для пломбировки (обтурации) грыжевых ворот (отверстия , через которое выходит грыжа) во время операции по поводу бедренной и рецидивной паховой грыжи. Следующий этап развития методики приходится на конец годов. Хирург Артур Жильбер (Arthur Gilbert) экспериментируя с предложенной Лихтенштеном методикой при лечении косых паховых грыж модернизировал форму затычки (Plug) . Вместо цилиндра он стал использовать сетчатый протез виде зонтика. Этап стандартизации и широкого внедрения данного метода лечения паховых грыж начинается с 1989 года благодаря работам I.M.Rutkow и A.W.Robbins (США). Изучив успешный опыт Жильбера по использованию протеза в виде зонтика или конуса и активно используя данный метод они со временем пришли к выводу, что данный техника может использоваться при всех типах паховых и бедренных грыж. При этом они использовали протезы, подготовленные вручную. Весной 1993 года, они совместно с компанией C.R. Bard Company разработали и внедрили в производство уже готовый к использованию набор для «обтурационной» пластики. В 2000 году именно в нашем центре впервые в нашей стране данная методика выполнена и внедрена в широкую практику. Особенности операции:

рис. 1

Источник

Способы укрепления задней стенки пахового канала.

Способ Бассини — классический способ, имеющий множество модификаций. Под семенным канатиком накладывают швы между краем прямой мышцы с ее влагалищем и надкостницей лонного бугорка — один-два шва и внутрен­ней косой и поперечной мышцей, а также по поперечной фасции, с одной стороны, и паховой связкой — с другой. Этот прием полностью ликвидирует паховый промежуток, являющийся задней стенкой грыжевого канала — пять-шесть швов. На вновь сформированное ложе укладывают семенной канатик и поверх него ушивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Кукуджанова — используется также для пластики прямых грыж и рецидивных. Швы накладывают между:

а) влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера — три-четыре шва на протяжении 3—4 см от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов, не допуская их сдавливания — этим приемом создается дно пахового канала;

б) соединенным сухожилием, а также верхним краем рассеченной фас­ции и нижним краем поперечной фасции и паховой связкой.

Рис. Способ укрепления передней стенки пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского.

Рис. Пластика пахового канала по Бассини – подшивание внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке (а) и наложение швов на апоневроз (б).

Операцию заканчивают созданием дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. Эта пластика может быть применена при всех сложных паховых грыжах и считается более надежной.

Особенности пахового грыжесечения у женщин. Апоневроз наружной косой мышцы живота у женщин гораздо крепче, чем у мужчин, значительно уже кольцо пахового канала, паховый промежуток выражен незначительно — низкий. Тесно прилегают к паховой связке нижний край внутренней косой и поперечной мышц. Во время пластики у женщин наружное кольцо пахового канала закрывают наглухо, тем самым добиваясь полного закрытия пахового промежутка и исключая рецидив заболевания.

Ошибки, опасности и осложнения при паховом грыжесечении могут привести к рецидиву заболевания, а также представлять угрозу для жизни больного.

Рис. Пластика пахового канала по способу Кукуджанова: а – подшивание влагалища прямой мышцы живота и апоневротических волокон внутренней косой и поперечной мышц к медиальному отделу подвздошно-лонной и паховой связок; б – укреплена задняя стенка пахового канала.

При паховой герниопластике по Лихтенштейну медиальный край сетки подшивают к поперечной фасции, латеральный – к пупартовой связке, и к лонному бугорку. В другой модификации сетку подшивают к передней поверхности поперечной фасции. В обоих случаях операция обеспечивает основной принцип грыжесечения – выполнение пластики без натяжения тканей.

При пластике паховых грыж возможно применение эндоскопической техники оперативного лечения.

Сосудистая лакуна является основным местом образования бедренных грыж.

Наиболее слабым отделом является бедренное кольцо, располагающееся в самом медиальном отделе и ограниченное медиально лакунарной связкой (Жимбернатова), спереди – паховой связкой, сзади Куперовой связкой, латерально – влагалищем бедренной вены.

Бедренный канал возникает при образовании грыж. Внутреннее отверстие бедренного канала – бедренное кольцо, наружное отверстие – овальная ямка (отверстие в широкой фасции бедра, через которое проходит большая подкожная вена).

Клиника, диагностика бедренных грыж.

При типичных бедренных грыжах характерно полусферическое выпячивание в области бедренно-пахового сгиба, небольших размеров, располагающееся ниже пахового сгиба.

Редко грыжевое выпячивание поднимается кверху и располагается выше паховой связки.

Липомы подкожной клетчатки дольчатые при пальпации, подвижны и не связаны с наружным отверстием бедренного канала. Труднее дифференцировать предбрюшинные липомы, выходящие через бедренный канал, однако операция при этом однотипная.Увеличенные лимфатические узлы – при захватывании и подтягивании пальцами определяется отсутствие связи с бедренным каналом. Варикозное расширение в обл. устья большой подкожной вены крайне редко. Венозный узел синего цвета, очень мягкий при пальпации, исчезает при пережатии вены ниже его.

Бедренные способы – подход к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия.

Способ Бассини. Операции выполняются под местной анестезией. Применяется вертикаль­ный разрез длиной 8-10 см, либо параллельно паховой связке тотчас ниже. Обнажает паховую связку и участок апоневроза наружной косой мышцы живота. Следующий этап – выделение грыжевого мешка. При выделении оболочек грыжевого мешка, используя гидропрепаровку в области шейки мешка, следует остерегаться повреждения бедренной вены (прокол вены, раз­рыв стенки вены, который может привести к массивному кровотечению). Может произойти ранение мочевого пузыря. Дефект можно ушить двухрядным кетгутовым швом и произвести катетеризацию на 2-3 сут.

После вскрытия грыжевого мешка внутренности вправляют в брюшную полость. Если это вызывает затруднения, приходится рассекать лакунарную связку. Этапы обработки грыжевого мешка и его культи те же, что и при паховом грыжесечении. При наличии скользящей грыжи мочевого пузыря шейку мешка ушивают кисетчым швом изнутри.

Перед началом пластики необходимо очистить от клетчатки паховую верхнюю лонную и лакунарную связки и обязательно выделить сосудистый пучок с медиально расположенной бедренной веной.

Для ликвидации грыжевых ворот сшивают паховую и лонную связки, при этом необходимо следить за тем, чтобы не сдавить бедренную вену — используется два-четыре шва. Второй ряд швов накладывается между сер­повидным краем широкой фасции бедра и гребешковой фасцией, чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала. Ошибками во время опе­рации являются оставление длинной культи грыжевого мешка, неполная ликвидация бедренного канала паховой связки не с лонной, а с гребешко­вой мышцей. В данном случае высока вероятность рецидива грыжи.

Паховый способ. Способ Руджи-Парлавеччио — основной радикаль­ный способ операции при бедренной грыже. При этом доступ к бедренному каналу осуществляется через паховый канал. Рассекают переднюю стенку пахового канала (поперечную связку), проникая в предбрюшинное прост­ранство. Из бедренного канала в рану вытягивают грыжевой мешок, вскрывают и, осмотрев полость, перевязывают его и отсекают

Рис. Способ Руджи-Парлавеччио. Наложены швы между паховой и куперовской связками изнутри.

Тщательно освобождают от жировой клетчатки: вверху — край пахо­вой связки, внизу — лонную куперову связку, медиально — лакунарную (Жимбернатову) связку, латерально выделяют бедренную вену.

Парлавеччио предложил закрывать внутреннее отверстие бедренного канала путем подшивания краев внутренней косой и поперечной мышц живота к надкостнице лонной кости и подвздошно-лонной связке. Затем вторым рядом узловых швов эти же мышцы подшивают к краю паховой связки.

Способ Райха (Reich)

Этот способ отличается от способа Руджи и Парлавеччио тем, что края внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают вместе с паховой связкой к надкостнице лонной кости и подвздошно-лонной связке одним рядом узловых шелковых швов впереди семенного канатика.

Чаще возникают у женщин.

Грыжи пуповины – порок развития, который является следствием задержки формирования передней брюшной стенки плода.

Пупочные грыжи у детей.

Пупочные грыжи у взрослых.

Выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка.

Клиника не вызывает затруднений диагностики, ввиду характерного выпячивания в области пупка.

Грыжи белой линии живота.

Локализуются в верхней эпигастральной части белой линии живота.

Пальпацию производят в горизонтальном паложении больного, который лежит приподнявшись на локтях. Эпигастральные грыжи могут не давать клинических симптомов, сопровождаться общими симптомами: боли в эпигастрии, диспепсия.

Травматические грыжи возникают в результате травмы живота, сопровождаются подкожным разрывом фасций, мышц, апоневроза. Образуется грыжа с типичными для нее симптомами.

Послеоперационные грыжи – частой причиной возникновения являются эвентрации, нагноения послеоперационной раны, снижение репарации, прорезывание швов наложенных на переднюю брюшную стенку в результате пареза кишечника, кашля.

Послеоперационные нвропатические грыжи возникают в результате пересечения нервных стволов во время операции. Денервированные участки мышц подвержены дистрофическим изменениям проявляется пролабированием обширных участков брюшной стенки.

Для определения истинных размеров грыжевых ворот осмотр следует проводить в положении пациента лежа на спине, опираясь на локти с приподнятой головой.

Этот прием позволяет определить не только размеры грыжи, но и наличие добавочных выпячиваний в стороне от основного.Часто добавочные грыжи удается обнаружить интраоперационно при пальпации брюшной стенки изнутри. Выраженность клинических проявлений послеоперационных грыж зависит как правило от их величины. Постоянными жалобами с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами являются хронические запоры.

Оптимальным сроком лечения п/о грыжи считается 6-12 месяцев после первой операции

Оперативный доступ производится окаймляющим разрезом с иссечением послеоперационных рубцов, излишков кожи и подкожной клетчатки.

Важным моментом является мобилизация и иссечение рубцово-измененных краев грыжевых ворот. Это необходимое условие для профилактики рецидивных грыж.

При малых размерах послеоперационных грыж возможно выполнение пластики аутопластическим методом с использованием собственных фасциально-апоневротических и мышечно-апоневротических пластик.

Ущемленная грыжа – органы вышедшие в грыжевой мешок подвергаются сдавлению в области шейки грыжевого мешка. При этом развиваются расстройства крово- и лимфообращения и существует реальная угроза омертвления ущемленного органа.

Механизм ущемления бывает различным: чаще в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при кашле, натуживании, при поднятии тяжестей, наступает кратковременное увеличение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно внутренних органов. Затем грыжевые ворота сокращаются до своих обычных размеров – эластическое ущемление.

Каловое ущемление – чаще у пожилых больных. В петле кишки в грыжевом мешке постепенно скапливается все больше содержимого, которым сдавливается отводящая петля кишки с питающими ее сосудами. Каловое ущемление развивается менее остро, чем эластическое.

Пристеночное ущемление – в грыжевой мешок попадает и ущемляется не вся петля, а лишь часть ее стенки по противобрыжеечному краю.

Грыжевое выпячивание имеет небольшие размеры, нет клиники кишечной непроходимости. Чаще встречается при бедренной грыже.

Ретроградное ущемление (hernia Maydl) – в грыжевом кольце ущемляется не только брыжейка находящейся в грыжевом мешке кишки, но и брыжейка кишки, находящейся в брюшной полости .

Ущемление меккелева дивертикула носит название грыжи Литтре.

При многокамерных грыжах ущемление может произойте не в области мышечно-апоневротического дефекта, а в одной из камер грыжевого мешка. При этом остальное содержимое грыжевого мешка будет легко вправляться (симптом частичной вправимости ущемленной грыжи).

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Источник