Способ транспортировки при черепно мозговой травме

Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма (сокращенно называемая ЧМТ) — это механическое повреждение черепа и внутричерепных структур: головного мозга, сосудов, черепных нервов, мозговых оболочек. Повреждение мозга вследствие травмы может быть первичным, непосредственно связанным с механическим воздействием на момент травмы, и вторичным — вызванным осложнениями ЧМТ. Тяжелая черепно-мозговая травма сопровождается возникновением внутричерепных гематом и ушибов головного мозга. Вследствие этих причин, тяжелая ЧМТ может привести к отеку головного мозга, коме и требовать незамедлительной реанимационной помощи и операции!

Существуют различные классификации черепно-мозговой травмы и степени ее тяжести.

Закрытая черепно-мозговая травма (кожа и подлежащие ткани головы сохраняют свою целостность) включает:

1. Сотрясение головного мозга. Самый благоприятный вариант, как правило, протекающий без тяжелых последствий;
2. Ушиб головного мозга. Более сложный вариант повреждения мозга, нежели просто сотрясение, чреват, в зависимости от степени, локализации и объёма, смертельным исходом или выраженной инвалидизацией, может потребовать длительного реанимационного лечения и нейрохирургических операций;
3. Внутричерепная гематома. Это очень серьезная форма ЧМТ — сдавление головного мозга гематомой: эпидуральной, когда кровь заполняет участок между костью и наружной (твердой) мозговой оболочкой, субдуральной (скопление крови происходит под твердой мозговой оболочкой). Бывают так же внутримозговые и внутрижелудочковые гематомы в толще мозгового вещества. В зависимости от объёма, локализации и вызываемого гематомой смещения часто эти гематомы требуют немедленной операции и длительного реанимационного лечения. При невыполнении этих условий наиболее вероятен смертельный исход или стойкая инвалидизация.
4. Диффузная аксональная травма (травма ускорения-замедления) — при ней рвутся связи между отростками нервных клеток головного мозга. Требуется длительное реанимационное лечение. Весьма вероятны смертельный исход или выраженная инвалидизация.

Открытая черепно-мозговой травма (имеет признаки нарушения целостности мягких тканей головы, костей черепа и твердой мозговой оболочки) включает:

• Перелом свода и основания черепа с поражением мягких тканей;
• Перелом основания черепа с повреждением местных кровеносных сосудов, что влечет за собой вытекание после момента удара крови из ноздрей, либо из ушной раковины.

Рассмотрим некоторые жалобы и признаки ЧМТ при различных видах травматических повреждений головного мозга:

При сотрясении головного мозга наблюдаются следующие симптомы:

• Ударившись головой (или получив удар извне), больной может сразу, но кратковременно, потерять сознание;
• Часто после потери сознания наступает заторможенность, но можно наблюдать и психомоторное возбуждение;
• Головная боль, тошнота и рвота (не многократная) после травмы, головокружение, а так же может появиться бессоница ;
• Иногда отмечается бледность кожи, нарушение сердечного ритма (тахи- или брадикардия);
• Зачастую появляется нарушение памяти по типу ретроградной амнезии – человек не в состоянии вспомнить обстоятельства, которые предшествовали травме.

О чем при ЧМТ свидетельствует капли или струйка крови, вытекающая из уха и (или) носа и синяки вокруг глаз по типу очков? Это может быть признаками переломов основания черепа и лицевых костей, что требует немедленного осмотра травматологом или нейрохирургом.

При тяжелой ЧМТ в виде ушиба головного мозга и внутричерепных гематом проявляются следующие группы симптомы:

• локальные поражения (изменение ширины одного или обоих зрачков и парализация конечностей).
• общемозговые нарушения (многократная рвота, сильнейшая головная боль, длительное нарушение сознания, вплоть до комы разной степени)

При коме необходимо оказать первую помощи (перевернуть человека на живот или на бок, удалить слизь и содержимое желудка из ротовой полости) и немедленно вызвать врача и или скорую медицинскую помощь для госпитализации в реанимацию больницы.

Больница, кома, тяжелая ЧМТ, реанимация — это пугающие слова для любого человека, особенно если несчастье случилось с тем, кого вы любите. Но в этот момент от ваших действий зависит не только здоровье, но и жизнь человека. А потому не медлите и не позволяйте панике овладеть вами. Вызывайте Скорую Помощь для госпитализации в ближайшую больницу, и потом уже свяжитесь с реаниматологом консультантом «Спецмедпомощь» для перевода в специализированный медицинский центр. Лечение и реабилитация больного после комы должна проходить под контролем квалифицированного специалиста. Для чего надо переводить больного с тяжелой ЧМТ в специализированный медицинский центр? Да потому что в небольших районных больницах недостаточно диагностической и лечебной аппаратуры и квалифицированных специалистов для работы с ней.

Первичная диагностика в небольших районных больницах в случае черепно-мозговых травм, сосудистых заболеваний и опухолей головного мозга проводится по порядку:

• Тщательное неврологическое обследование, включая развернутое офтальмологическое исследование остроты и полей зрения, а так же глазного дна.
• Рентгенография (в 2-х проекциях) позволяет выявить повреждения костей черепа, вторичные признаки внутричерепной гипертензии и иногда локальные изменения костей черепа.
• Эхоэнцефалоскопия служит для установки предварительного диагноза при подозрении на наличие внутричерепной гематомы или ушибов головного мозга.
• Люмбальная пункция. Используется для измерения давления и лабораторного анализа ликвора, но с диагностической целью в нейроонкологии в настоящее время практически не применяется. Следует помнить, что при травмах, сосудистых заболеваниях головного мозга и повышенном внутричерепном давлении люмбальная пункция может вызвать дислокацию и вклинение мозга и поэтому, без проведения КТ (компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография) и без особых показаний, ее лучше не делать.

Для диагностики повреждения головного мозга крайне необходима Компьютерная Томография или Магнито-резонансная Томография. Помните, что отсутствие своевременной диагностики и лечения при ЧМТ может привести больного к инвалидизации или даже к летальному исходу. Необходима экстренная консультация нейрохирурга для возможной неотложной операции и нейрореаниматолога на предмет консервативной терапии и определения транспортабельности пациента. Квалифицированный специалист сможет определить, получен ли пациентом ушиб головного мозга тяжелой степени или же внутричерепная гематома.

Помните, что отсутствие своевременной диагностики и специализированного лечения в периферийных больницах может привести к будущей инвалидности или летальному исходу!

Лечение ЧМТ зависит от возможности диагностики и наличия специалистов, а так же вида, степени, локализации повреждений головного мозга и состояния самого больного. В ряде случаев, может быть жизненно необходима нейрохирургическая операция, которую должен выполнять квалифицированный специалист: нейрохирург. Как исключение, в случае отсутствия нейрохирурга, эту операцию может выполнить травматолог или общий хирург.

Именно госпитализация в специализированные медицинские центры позволяет правильно провести диагностику, стабилизировать и улучшить состояние больного с чмт в коме, избегнуть или преодолеть осложнений коматозного состояния. Все это снижает летальность и инвалидизацию пострадавших от ЧМТ.

Основным условием благоприятного прогноза при коматозном состоянии при ЧМТ является возможность больного без ухудшения и вовремя оказаться в этих специализированных медицинских центрах. Именно в этом и необходимо взаимодействие родственников больного и врачей нашей компании. Мы сможем помочь на любом этапе: советом по телефону (указан в начале сайта), консультацией в отделении, где находиться больной в коме, а так же организовать транспортировку и госпитализацию в специализированные медицинские центры г.Москвы.

Звоните и мы сможем помочь вашим пострадавшим родственникам с чмт!

Консультационная служба «Спецмедпомощь» готова помочь вам и дать профессиональный совет, выбрать медицинское учреждение, где наиболее квалифицированно будут назначены лечение и реабилитация после ЧМТ. Наши специалисты-консультанты обладают обширной медицинской практикой, что позволяет им полностью проанализировать диагноз и состояние больного и выбрать учреждение, специализацией которого является именно ваш случай — к примеру, черепно-мозговая травма. Реабилитация, лечение и обследование в выбранной нами клинике обязательно будет на высоте! Кроме того, мы предлагаем надежную и безопасную транспортировку больного и госпитализацию в выбранный центр.

Источник

Способ транспортировки при черепно мозговой травме

Уважаемые читатели

Вашему вниманию представляем вариант рекомендательного протокола интенсивной терапии при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Это одна из самых распространенных и сложных реанимационных нозологий, поэтому интерес к ней неизменен. Чем отличается предлагаемый протокол от известных? Прежде всего, он воспроизводим и уже хорошо апробирован как нашими английскими коллегами в Университет Кембриджа, так и нами самими в клинике нервных болезней и нейрохирургии ГКБ№40 Екатеринбурга. Во-вторых, это результат совместной работы нейрореаниматологов ведущих российских центров: НИИ им. Н.Н.Бурденко, НИИ им. Н.В.Склифосовского, Военно-медицинской Академии, НИИ им. А.Л.Поленова. Сложностью в реализации протокола является необходимость тесного сотрудничества с нейрохирургами (нейротравматологами). Без установленного ими датчика внутричерепного давления работа по протоколу невозможна. Компромиссный вариант использования манометра низких давлений (Тритон Электроникс) возможен, но только при условии визуализации процесса посредством компьютерной томографии. Все эти, большей частью, организационные сложности не должны Вас останавливать от знакомства с протоколом и попыток его использования. Дорогу одолеет идущий…. Будем очень рады получить ваши отзывы и собственные предложения по его совершенствованию. Пишите на адрес редакции.

От имени авторского коллектива

А.А. Белкин

Список сокращений

АД — артериальное давление

ВЧГ — внутричерепная гипертензия

ВЧД — внутричерепное давление

ГСО — гнойно-септические осложнения

ГЭБ — гематоэцефалический барьер

ЗЧЯ — задняя черепная ямка

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИТТ — инфузионно-трансфузионная терапия

КТ — компьютерная томография

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОПН — острая почечная недостаточность

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

ПДКВ — положительное давление в конце выдоха

РАО — реанимационно-анестезиологическое отделение

САД — среднее артериальное давление

СМП — скорая медицинская помощь

ТКДГ — транскраниальная допплерография

ТМО — твердая мозговая оболочка

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

ЧД — частота дыханий

ЧМТ — черепно-мозговая травма

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЦВД — центральное венозное давление

ЦНС — центральная нервная система

ЦПД — церебральное перфузионное давление

ШКГ — шкала ком Глазго

ЭСТС — экспертная служба терминальных состояний

Протокол отражает основные вопросы оказания комплексной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) на госпитальном этапе.

Тяжелая ЧМТ — это механическое повреждение черепа и (или) внутричерепных образований (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов), сопровождающееся снижением уровня сознания ниже 9 баллов по шкале ком Глазго.

К тяжелой черепно-мозговой травме относят ушибы мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и сдавление мозга.

Классификация тяжести ЧМТ по данным компьютерной томографии

(по Trauma Coma Data Bank):

Категория

Определение

Диффузная травма I

На КТ грамме нет видимой патологии

Диффузная травма II

Желудочки визуализируются со смещением срединных структур в пределах 0-5 мм и/или наличием очагов измененной плотности мозгового вещества ,которые могут включать в себя фрагменты кости или инородных тел, при отсутствии очагов повышенной или смешанной плотности более 25 сс,

Диффузная травма III (отек)

Желудочки сдавлены или не визуализируются. Смещение срединных структур 0-5 мм, при отсутствии очагов повышенной или смешанной плотности более 25 сс

Диффузная травма IV (дислокация)

Смещение срединных структур более 5 мм при отсутствии очагов повышенной или смешанной плотности более 25 см3

Хирургически эвакуированный очаг повреждения

Любые повреждения вещества, удаленные хирургическим путем

Не эвакуированный очаг повреждения

Не удаленные хирургически очаги повышенной или смешанной плотности более 25 сс.

Организационный аспект.

Организация помощи пострадавшим с тяжелой ЧМТ регламентирована приказом УЗ № 50 от 08.02.06 «О совершенствовании порядка госпитализации больных и обеспечении прав граждан при оказании медицинской помощи в ЛПУ города». Оказание медицинской помощи пострадавшим осуществляется службами скорой медицинской помощи (СМП) и нейротравматологической (нейрохирургической) службой. Соблюдение преемственности на догоспитальном и госпитальном этапах регламентировано методическими рекомендациями «Алгоритмы оказания экстренной травматологической помощи на догоспитальном этапе лечения бригадами скорой медицинской помощи» (2006 г.).

Служба нейротравматологической (нейрохирургической) помощи включает:

1. нейротравматологические (нейрохирургические) отделения (круглосуточное дежурство травматологов и нейрохирургов, оснащенного оперблока);

2. отделения реанимации и интенсивной терапии (круглосуточное дежурство анестезиологов — реаниматологов, экспресс-лабораторий);

3. компьютерно-томографические (КТ) отделения (кабинеты)**.

Основные принципы оказания помощи пострадавшим с тяжелой ЧМТ.

1. Максимально быстрая диагностика тяжести и характера травмы.

2. Устранение (при необходимости) компрессии головного мозга.

3. Профилактика вторичного повреждения центральной нервной системы (ЦНС).

* Протокол составлен на основе рекомендаций ассоциации нейрохирургов РФ, Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ

** Работа кабинета КТ должна быть круглосуточной

Рекомендации по лечению тяжелой ЧМТ в условиях нейротравматологического (нейрохирургического) стационара.

1. Пострадавшие с тяжелой ЧМТ госпитализируются для лечения в РАО ( ОРИТ).

2. В процессе наблюдения (лечения) обязательным является клинический контроль, КТ — контроль, инвазивный контроль внутричерепного давления (ВЧД).

3. Построение лечебной тактики зависит от конкретной клинической ситуации:

— вида повреждения: эпидуральная гематома, субдуральная гематома, ушиб головного мозга, вдавленный перелом костей черепа, сочетание указанных состояний;

— степени угнетения сознания по шкале комы Глазго (ШКГ);

— результатов неврологического и реанимационного мониторинга.

Лечение острых эпидуральных гематом.

Консервативное лечение — эпидуральная гематома объемом менее 30 см3, толщиной менее 15 мм, при смещении срединных структур менее 5 мм у пострадавших с уровнем сознания по ШКГ более 8 баллов и отсутствием очаговой неврологической симптоматики. Клинический контроль осуществляется в течение 72 часов с периодичностью каждые 3 часа.

Оперативное лечение —

1. Экстренное оперативное вмешательство — острая эпидуральная гематома у пострадавшего в коме (менее 9 баллов по ШКГ) при наличии анизокории.

2. Срочное оперативное вмешательство — эпидуральная гематома более 30 см3 независимо от степени угнетения сознания по ШКГ.

В отдельных случаях при незначительном превышении указанного объёма эпидуральной гематомы и полностью компенсированном состоянии пострадавшего с отсутствием симптоматики допустима консервативная тактика с динамическим КТ — контролем ситуации 1-2 раза в сутки.

Методы операций:

2. Декомпрессивная трепанация

3. Костно-пластическая трепанация

* считается, что краниотомия обеспечивает более полную эвакуацию гематомы

Тактика при эпидуральных гематомах задней черепной ямке (ЗЧЯ).

В определении тактики лечения учитывается уровень сознания, состояние глазного дна, данные акустических стволовых вызванных потенциалов1. Необходимы динамические КТ исследования при появлении отрицательной динамики, но не реже, чем 1 раз в сутки от момента травмы в течение 48 часов, учитывая риск возникновения отсроченных гематом, быстрого развития окклюзии ликворных путей и декомпенсации пострадавшего.

— Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при повреждениях задней черепной ямки являются эпидуральные гематомы > 25 см3, повреждения мозжечка латеральной локализации > 20 см3, окклюзионная гидроцефалия, латеральная дислокация IV желудочка.

— Консервативное лечение у пострадавших можно проводить при эпидуральных гематомах объемом 10 мм или смещении срединных структур > 5 мм независимо от неврологического статуса пострадавшего по ШКГ.

2. Пострадавшим в коме с субдуральной гематомой толщиной 20 mmHg

NB! Всем пострадавшим в коме с острой субдуральной гематомой следует контролировать ВЧД в режиме непрерывного инвазивного мониторинга (установка датчика) до снижения давления на уровень нормальных значений в результате консервативной терапии или оперативного лечения.

Сроки и методы операции:

— У пострадавших с острой субдуральной гематомой, при наличии показаний к операции, хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке;

— У пострадавших в коме удаление острой субдуральной гематомы осуществляется путем краниотомии с сохранением или удалением костного лоскута и пластикой твердой мозговой оболочки

Лечение ушибов мозга.

У пострадавших с очагами ушибов головного мозга без признаков неврологического ухудшения, а также с управляемым ВЧД и незначительным «масс-эффектом» на КТ ( дислокация срединных структур, отсутствие огибающей цистерны) контроль ВЧД и КТ в динамике через 24-48 часов от момента травмы или при появлении отрицательной динамики.

— При очаговых размозжениях мозга, вызывающих прогрессивное ухудшение неврологического статуса, стойкую внутричерепную гипертензию (ВЧГ), рефрактерную к консервативному лечению, или признаками «масс-эффекта» на КТ

— У пострадавших в коме с очагами ушибов в лобных и височных долях объемом более 20 см3, если смещение срединных структур >5 мм и/или имеются признаки сдавления цистерн на КТ, а также, если объем очага ушиба превышает 50 см3.

— Бифронтальная декомпрессивная трепанация в первые 48 часов после травмы является методом выбора лечения пострадавших с диффузным отеком мозга и ВЧГ, рефрактерной к консервативному лечению.

— Декомпрессивные операции, включающие подвисочную декомпрессию, височную лобэктомию, гемикраниоэктомию, показаны при выраженной латеральной дислокации, стойкой ВЧГ у пострадавших с клиническими и КТ признаками тенториального вклинения.

— Экстренная краниотомия при очагах размозжения, вызывающих угрожающий «масс-эффект».

Лечение вдавленных переломов костей черепа.

Консервативное лечение.

У пострадавших с открытым вдавленным переломом черепа при отсутствии:

— признаков повреждения твердой мозговой оболочки (ТМО),

— значительной внутричерепной гематомы,

— вдавления больше 1 см,

— вовлечения воздухоносных пазух,

— признаков раневой инфекции,

— значительного загрязнения раны.

— при наличии вышеперечисленных признаков;

— при вдавленных переломах черепа больше толщины кости

Принципы оперативного лечения:

— для снижения риска инфицирования рекомендуется раннее хирургическое вмешательство;

— устранение вдавления и хирургическая обработка раны являются основными элементами операции;

— при отсутствии инфицирования раны возможна первичная костная пластика;

— лечебные мероприятия при открытых вдавленных переломах должны включать антибиотикопрофилактику.

Рекомендации по интенсивной терапии тяжелой ЧМТ на госпитальном этапе

В приемном отделении (отделении неотложной помощи, ургентной операционной)

МЕРОПРИЯТИЯ

РЕКОМЕНДАЦИИ

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

1. Клиническая диагностика и наблюдение

Клиническое наблюдение является основным видом мониторинга. Периодическая оценка тяжести состояния (1 раз в 4-6 часов или чаще) в первые 3 суток, а затем 1 раз в 6-24 часа (в условиях глубокой седации) по шкале ком Глазго (ШКГ) и Ramsay (приложении 1)

1. Неврологический статус с использованием шкалы ком Глазго (ШКГ) – приложение 1.

2. Соматический статус – АД, ЧСС, ЧД, контроль проходимости дыхательных путей, нарушений газообмена (пульсоксиметрия).

3. Сочетанный и комбинированный характер травмы (повреждение других сегментов, запах алкоголя).

4. Степень шока (шок не характерен для изолированной ЧМТ!). Снижение АД чаще всего наблюдается при массивном внешнем кровотечении или сочетанной ЧМТ.

5. Одновременно с уточнением степени угнетения сознания должны оцениваться открытый характер ЧМТ (ликворрея, наличие ран головы), очаговая симптоматика (анизокория, парезы, судороги), признаки гипертензионно-дислокационного

6. Угнетение сознания 80 мм Hg, SpO2 > 95 %) и нормокапнии (РаСО2 — 35-40 мм Hg). Выбор режима респираторной поддержки определяется тяжестью состояния пострадавшего, степенью выраженности дыхательных расстройств.

• Принципиальным является выбор параметров вспомогательной вентиляции и желательность максимальной синхронизации пострадавшего с респиратором (в том числе, с помощью седативных препаратов и анальгетиков).

• Следует стремиться максимально снизить пиковое, среднее и конечное давление в дыхательном контуре. При наличии признаков ВЧГ следует с большой осторожностью использовать высокое положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), избегать применения инвертируемого соотношение вдоха к выдоху.

• Для профилактики баро-, волю-, био- и ателектотравмы легких используют принцип «open lung rest» (легкие открыты и отдыхают): ПДКВ — 5-10 см Н2О, давление на высоте вдоха (Рпик)- не более 20 см Н2О, а также обязательные маневры рекрутирования легких (эпизодически используя повышенные дыхательные объемы или увеличение ПДКВ).

• Для профилактики ишемии и гипоксии мозга все манипуляции, связанные с размыканием контура респиратора, должны сопровождаться пре- и постоксигенацией 100%-ным кислородом. Санация трахеобронхиального дерева (обычная и бронхоскопическая) проводят на частично разомкнутом контуре. Чем глубже угнетение сознания, тем более кратковременными должны быть эпизоды санации

Инфузионная терапия

Канюлизация периферической вены катетером, позволяющим струйное введение жидкости.

Катетеризация магистральных вен может осуществляться при отсутствии другой возможности обеспечить сосудистый доступ и только анестезиологом-реаниматологом.

Инфузия 500 мл 0,9% раствора NaCl (при стабильном АД со скоростью не более 1 мл / мин).

При АД менее 120 мм Hg – до 1000 мл струйно + 500 мл коллоидного препарата.

При отсутствии эффекта в течение 10 минут – инотропная поддержка. Препарат выбора дофамин в разведении (400 мг на 400 мл), капельно под контролем АД.

Противопоказаны гипоосмолярные растворы (5% раствор глюкозы). Возможно использование синтетических плазмозаменителей. При стабилизации состояния темп инфузии должен быть умеренным.

В настоящий момент отсутствуют доказательные данные об уровне анемии у больных с тяжелой ЧМТ, требующей коррекции при помощи препаратов крови. Условной границей у пациентов, находящихся в острейшем периоде тяжелой ЧМТ, считают концентрацию гемоглобина 100 г/л.

Недопустимо симптоматическое повышение АД в пределах до 200 мм Hg. для нормотоника. При превышении АД установленного предела более физиологично углубление седации и аналгезии за счет препаратов снижающих ВЧД (например, бензодиазепины, барбитураты).

Гипотензия считается самостоятельным фактором повреждения ЦНС. Рекомендуется не откладывать использование вазопрессоров (инотропной поддержки). Желательный уровень АД – на 25-30% выше нормального для соответствующей возрастной категории.

Объем инфузионной терапии в первые сутки не должен быть менее 30 мл/кг/сут.

Гиповолемия приводит к ухудшению церебральной перфузии и способствует усугублению ишемического повреждения мозга.

Включение в состав инфузионной терапии препаратов человеческого альбумина не показало очевидных преимуществ на исход тяжелой ЧМТ!

Необходимо контролировать осмолярность и концентрацию натрия в плазме крови. Желательно измерять истинную осмоляльность плазмы крови.

При отсутствии нужной аппаратуры можно определять расчетную осмолярность плазмы (методика обладает низкой чувствительностью при использовании терапии гиперосмолярными растворами). Низкие значения осмолярности и Na плазмы крови необходимо корригировать в сторону повышения.

2 этап

Ликворный дренаж

При использовании для мониторинга ВЧД вентрикулостомии целесообразна эвакуация ликвора (при превышении показателя выше 30 мм Hg) до уровня 15-20 мм Hg.

При неэффективности нормализации ВЧД таким образом, а также отрицательной неврологической симптоматике показано повторное КТ исследование для исключения «хирургических» причин синдрома ВЧГ, а также уточнения показания для декомпрессивной трепанации черепа (ретрепанации, удаления костного лоскута).

При угнетении сознания не проводить При КТ контроле уточняется индивидуальный вариант дренирования (наружное, внутреннее)

Вентрикулостомия является наиболее показанным методом контроля ВЧД (измерения и терапии). В ряде случаев, использование этого метода технически невозможно, из-за смещения или сдавления желудочковой системы мозга.

В таких случаях решение о применении других методов контроля ВЧД следует принимать на основании мониторинга этого показателя другими способами (паренхиматозный, субдуральный и др. датчики). Оценка уровня ВЧД по данным давления в конечной цистерне, КТ, ТКДГ является весьма условной. Вне зависимости от способа оценки ВЧД следует сопоставлять с неврологическим и клиническим статусом пострадавшего.

3 этап

Дегидратация

• Дегидратация не предполагает гиповолемии (предпочтительна легкая гиперволемия)

• Прекратить при осмолярности >320 ммоль/л или САД 310 мосмоль/л
• Гипергликемия
• Ожирение 3 степени
• Общее обезвоживание
• Декомпенсированная сердечная недостаточность

Осложнения
• Повышение гематокрита с обезвоживанием
• ОПН
• Ацидоз
• Гипокалиемия
• Феномен отдачи (при повреждении ГЭБ)

Для профилактики осложнений
• Использовать ректальный путь
• Контроль гематокрита
• Введение калий содержащих растворов

Гипертонический раствор (3 уровень)

3%-20% (7,5%) 100 мл в/в 5 раз в сутки

• Поддерживает эуволемический гиперосмолярный статус мозга

• Уменьшает дислокацию при травме и у послеоперационных больных, но показан эффект и при инсульте

• Равномерно дегидратирует оба полушария мозга

• Модулирует воспалительный ответ на травму мозга

N.J.Toung et al, 2003, Shackford et al, 1992; Schwarz, 1998;

Фуросемид (3 уровень)

10-20 мг в/в каждые 6 часов при осмолярности >320 ммоль/л и гипернатриемии >150 ммоль/л

• Обладает синергизмом с маннитом,

• Замедляет продукцию спинномозговой жидкости

Гипервентиляциия (ГПВ)

• На этапе транспортировки.

• Показана при явных признаках дислокации:

• патологической реакции на боль

• прогрессирующем угнетении сознания

• При неэффективности ликворного дренажа, осмотерапии, но рСО2 не ниже 32 мм рт. ст. (при этом желательна ТКДГ для профилактики ишемии)

Гипервентиляция (ГПВ) может быть применена у пациентов, чье состояние ухудшается вторично на фоне повышения внутричерепного давления, включая пациентов с дислокационным синдромом (4 уровень).

Избыточная вазоконстрикция может привести к ишемии в зонах с нарушенной ауторегуляцией мозгового кровообращения, если компенсаторно не возрастет экстракция О2.

Отрицательные эффекты ГПВ:

• Снижение порога судорожной активности

• Алкемия и увеличение сродства кислорода к гемоглобину

• Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока

• Парадоксальное повышение ВЧД

При снижении СО2 до 30 мм рт ст ВЧД снижается на 25-30% через 30 секунд с максимумом на 8-10 минуте. Эффект сохраняется до часа. Переход на нормокапнию должен быть медленным (в среднем за 4-6 часов), чтобы избежать эффекта отдачи

Гипотермия

Обеспечение гипотермии 35-360С

• Снижение сердечного выброса

Инотропная поддержка

При недостаточной эффективности инфузионной терапии для достижения адекватного ЦПД (>70 мм рт ст) применяют симпатомиметики (допамин, адреналин, норадреналин, мезатон). Мезатон , как правило, применяют вместе с допамином.

Все симпатомиметики могут индуцировать полиурию (при наличии у больного нормо- или гиперволемии). Темп диуреза может увеличиваться в 2-5 раз и достигать 200-400 мл/ч, что требует соответствующего увеличения скорости инфузионной терапии.

Артериальная гипертензия является компенсаторной реакцией, развивающейся в ответ на сдавление головного мозга и ВЧГ. Снижение АД сред при повышении ВЧД приводит к снижению церебрального перфузионного давления (ЦПД) головного мозга, которое представляет собой разницу между первым и вторым.

Желательный уровень ЦПД составляет не менее 70 мм Hg, что определяет желаемый уровень АД сред. — не менее 100 мм Hg, а АД сист. — не менее 140-150 мм Hg.

Источник