Способ транспортировки пострадавшего с черепно мозговой травмой

Извлечение и перемещение пострадавшего

Способы извлечения и перемещения пострадавшего

Иногда может возникнуть ситуация, когда требуется извлечение пострадавшего. При этом следует помнить, что экстренное извлечение пострадавших из автомобиля или другого труднодоступного места выполняется только при наличии угрозы для его жизни и здоровья и невозможности оказания первой помощи в тех условиях, в которых находится пострадавший. Во всех остальных случаях лучше дождаться приезда скорой медицинской помощи и других служб, участвующих в ликвидации последствий происшествия.

Если пострадавший находится в сознании

Его экстренное извлечение производится так: руки участника оказания первой помощи проводятся под подмышками пострадавшего, фиксируют его предплечье, после чего пострадавший извлекается наружу.

При извлечении пострадавшего, находящегося без сознания или с подозрением на травму шейного отдела позвоночника

Необходимо фиксировать ему голову и шею. При этом одна из рук участника оказания первой помощи фиксирует за нижнюю челюсть голову пострадавшего, а вторая держит его противоположное предплечье.

После извлечения

После извлечения следует переместить пострадавшего на безопасное расстояние.

Способы перемещения пострадавшего до транспорта или в безопасное место

Перемещать пострадавшего до транспорта или в безопасное место можно различными способами, зависящими от характера травм и состояния пострадавшего, количества участников перемещения и их физических возможностей.

1. Перемещение пострадавшего в одиночку с поддержкой

Используется для перемещения легкопострадавших лиц, находящихся в сознании.

2. Перемещение пострадавшего в одиночку волоком

Применяется для перемещения на близкое расстояние пострадавших, имеющих значительный вес. Нежелательно использовать у пострадавших с травмами нижних конечностей.

3. Переноска пострадавшего в одиночку на спине

Может использоваться для переноски пострадавших, имеющих небольшой вес. Не применяется для переноски пострадавших, находящихся без сознания.

4. Переноска пострадавшего на руках

Используется лицами, имеющими достаточную для применения этого способа физическую силу. Этим способом возможна переноска пострадавших, находящихся без сознания. Нежелательно переносить так пострадавших с подозрением на травму позвоночника.

5. Переноска пострадавшего в одиночку на плече

При переноске таким способом следует придерживать пострадавшего за руку. Этот способ не применяется при переноске пострадавших с травмами груди, живота и позвоночника.

6. Переноска пострадавшего вдвоем на замке из четырех рук

Руки берутся таким образом, чтобы обхватить запястье другой руки и руки помощника. Фиксация кистей должна быть достаточно прочной, чтобы удержать пострадавшего.

7. Переноска пострадавшего вдвоем на замке из трех рук с поддержкой под спину

При использовании этого способа один из участников оказания первой помощи не берет руку в замок, а располагает ее на плече у другого. На эту руку пострадавший может опираться при переноске. Таким образом осуществляется переноска пострадавших, у которых есть риск потери сознания или пострадавших, которые не могут удержаться на замке из четырех рук.

8. Переноска пострадавшего вдвоем за руки и ноги

При переноске этим способом, один из участников оказания первой помощи держит пострадавшего за предплечье одной руки, просунув руки подмышки, а другой – под колени.

9. Переноска пострадавшего с подозрением на травму позвоночника

Для переноски пострадавшего с подозрением на травму позвоночника необходимо несколько человек, которые под руководством одного из участников оказания первой помощи поднимают и переносят пострадавшего. При переноске один из участников оказания первой помощи должен фиксировать голову и шею пострадавшего своими предплечьями. Более удобно и безопасно для пострадавшего с подозрением на травму позвоночника переносить его на твердой ровной поверхности (например, на щите).

Источник

Травмы головы

Оказание первой помощи

Травмы головы являются одними из наиболее тяжелых повреждений, которые пострадавшие могут получить в результате происшествий. Очень часто они (особенно ранения волосистой части головы) сопровождаются значительным кровотечением, которое может угрожать жизни пострадавшего на месте происшествия.

Если пострадавший находится без сознания

Следует придать ему устойчивое боковое положение, которое уменьшает вероятность западения языка и сводит к минимуму возможность попадания рвотных масс или крови в дыхательные пути.

Наличие раны и кровотечения

При наличии раны и кровотечения надо выполнить прямое давление на рану, при необходимости – наложить повязку.

Если у пострадавшего отмечаются признаки нарушения целостности костей черепа

В случае, если у пострадавшего отмечаются признаки нарушения целостности костей черепа, необходимо обложить края раны бинтами и только после этого накладывать повязку. При нахождении в ране инородного предмета нужно зафиксировать его, обложив салфетками или бинтами, и наложить повязку. Извлекать инородный предмет запрещено.

Особенности ранений волосистой части головы

Кровотечения при ранениях волосистой части головы, как правило, очень обильные, и не могут остановиться самостоятельно. Для остановки кровотечения из волосистой части головы необходимо выполнить прямое давление на рану и наложить давящую повязку.

Первая помощь при травме головы:

Травмы головы часто сопровождаются нарушением функции головного мозга. Для черепно-мозговой травмы характерны бледность, общая слабость, сонливость, головная боль, головокружение и потеря сознания. Пострадавший может быть в сознании, но при этом не помнит обстоятельств травмы и событий, ей предшествующих. Более тяжелое повреждение мозга сопровождается длительной потерей сознания, параличами конечностей. Переломы костей черепа могут сопровождаться, кроме того, следующими признаками: выделение бесцветной или кровянистой жидкости из ушей, носа; кровоподтеки вокруг глаз.

Источник

Способ транспортировки пострадавшего с черепно мозговой травмой

Пациенты с травмой мозга могут нуждаться в транспортировке как внутри медицинского центра, так и в другой центр по клиническим и неклиническим причинам. Во время транспортировки пациенты изолированы от ресурсов клиники и подвергаются дополнительным опасностям. Плохо подготовленная транспортировка может ухудшить состояние пациента. Различные организации создали ряд протоколов по безопасной транспортировке пациентов, большинство из которых подчеркивает важность наличия хорошо подготовленного персонала и тщательного планирования (как на уровне клиники, так и для пациента), подходящего оборудования и регулярного наблюдения за всеми этапами транспортировки.

Показания к транспортировке пациента с черепно-мозговой травмой (ЧМТ)

Перевод в другую клинику:
• Недостаточно коек в палате интенсивной терапии в клинике, куда доставлен пациент.
• Необходимость в специальном обследовании или лечении, недоступном в данной клинике.
• Перевод для лечения по месту жительства.

Внутри клиники:
• Нейровизауализация (КТ, МРТ).
• Нейрорадиологические процедуры, такие как эмболизация аневризмы.
• Оперативные вмешательства.
• Перевод из одного отделения больницы в другое для дальнейшего ведения (например, из реанимации в палату интенсивной терапии или из отделения интенсивной терапии в общую палату).

Принципы транспортировки пациента с черепно-мозговой травмой (ЧМТ)

Принципы транспортировки едины для всех пациентов. В основу систематизированного подхода положен принцип ACCEPT (Assessment, Control, Communication, Evaluation, Preparation and Packing, Transportation):

Оценка состояния (assessment) пациента с черепно-мозговой травмой (ЧМТ):
• Нейрохирургические пациенты могут иметь множественные повреждения или же находиться в критическом состоянии из-за вторичных повреждений или сепсиса.
• Персонал, проводящий транспортировку, может видеть пациента первый раз, поэтому необходимо провести тщательную повторную оценку. Важно избежать искушения работать просто курьером. Стандарт ухода за пациентом во время транспортировки не должен отличаться от того, который осуществлялся в клинике. Для этого нужно быть хорошо осведомленным о состоянии пациента и данных его анамнеза.

Контроль (control):
• В бригаде назначается ответственный за транспортировку.
• Он должен быть уверен в выполнении всех необходимых требований для безопасной транспортировки, а также следить за продолжением терапии.

Коммуникация (communication):
• Все люди, участвующие в процессе, должны быть соответственно информированы.
• Сюда входят ответственные консультанты (хирург и реаниматолог) первичного и принимающего стационаров, родственники и сотрудники бригады «скорой помощи».
• Документация процесса транспортировки очень важна для продолжения лечения в принимающей клинике, для контроля и улучшения качества обслуживания и судебно-медицинских аспектов при неблагоприятных обстоятельствах.

Оценка риска транспортировки (evaluation) пациента с черепно-мозговой травмой (ЧМТ):
• Транспортировка пациента составляет часть лечения и сопряжена с риском. Тщательно оценивается:
• возможность проведения в принципе
• срочность проведения.
• Сопровождающий персонал и метод транспортировки будет определяться срочностью транспортировки.

Подготовка и сбор оборудования (preparation and packing) для транспортировки пациента с черепно-мозговой травмой (ЧМТ)

Подготовка включает стабилизацию состояния пациента и подготовку персонала и оборудования.

• Подготовка пациента:
— Необходим контроль дыхательных путей. Если имеются какие-либо сомнения, перед транспортировкой необходимо выполнить интубацию.
— Иммобилизация позвоночника и защита глаз.
— Требуется рациональная инфузия лекарственных средств, в редких случаях необходимо три инфузии или более.
— Гипотермия обычное явление при транспортировке, поэтому следует минимизировать потерю тепла.

• Подготовка персонала:
— Общество интенсивной терапии Великобритании рекомендует всем сопровождающим врачам пройти курс специальной подготовки при транспортировке и курс по оказанию экстренной помощи. Они должны разбираться в реанимационных мероприятиях, вентиляции и других видах интенсивной терапии.
— Весь персонал, участвующий в транспортировке, должен иметь защитную одежду, мобильный телефон и контактные номера телефонов принимающего и отправляющего стационара.

• Подготовка оборудования:
— Полный набор для воздуховодов и оборудования для интубации.
— Двойной запас кислорода.
— Мешок Амбу для ручной вентиляции.
— Минимум два внутривенных катетера, с удобным доступом к ним.
— Надлежащее количество препаратов для поддержания состояния и неотложных случаев, таких как седативные, миорелаксанты и ионотропные средства

— Портативные аспираторы.
— Заряженные аккумуляторы мониторов и запасные батарейки для шприцевого инфузионного насоса.
— Манжеты для неинвазивного измерения АД быстро разряжают батарею монитора и подвержены двигательным артефактам, поэтому инвазивное измерение предпочтительнее.
— Проведение капнографии обязательно для всех пациентов на ИВЛ.
— Всем пациентам необходим мониторинг ЭКГ, АД, SpО2 и температуры.
— Все канюли катетеры и трубки должны быть безопасно закреплены до транспортировки.

Транспортировка (transportation) пациента с черепно-мозговой травмой (ЧМТ):
• Вид транспорта определяется многими факторами, как клиническими, так и географическими.
• Обычно при транспортировках между больницами используют машины «скорой помощи», при транспортировке далее чем на 150 миль целесообразнее транспортировка по воздуху.
• Быстрый способ доставки по воздуху имеет свои недостатки: техническая недоступность пациента во время его перемещения и необходимость в перевозках от и до самолета.
• В некоторых клиниках имеются специальные транспортировочные кровати, но их использование ограничено подходящими для них машинами скорой помощи.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Придание пострадавшему оптимального положения тела

Существуют общие правила транспортировки пострадавших, которые необходимо соблюдать в первую очередь.

1. При неповрежденном шейном отделе позвоночника голова пострадавшего поворачивается на правый бок.
2. При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника выполняется иммобилизация (фиксация) головы вместе с шеей.
3. При движении вверх по лестнице (при вносе в салон транспорта) пострадавшего переносят головой вперед.
4. При движении вниз по лестнице (при выносе из транспорта) пострадавшего переносят ногами вперед.
5. При перемещении пострадавшего с большой потерей крови его ноги должны быть выше головы.

Различные повреждения влекут за собой специфические нарушения в деятельности жизненно важных органов, поэтому при различных травмах пострадавшему придают оптимальные положения:

а) «Устойчивое боковое положение»

2. При частой рвоте.

3. В случаях ожогов спины и ягодиц

б) Положение «на спине» с приподнятыми и согнутыми в коленях ногами

1. При проникающих ранениях брюшной полости.

2. При большой кровопотере или при подозрении на внутреннее кровотечение.

3. При переломах нижних конечностей.

в) Положение «лягушки» с подложенным под колени валиком

1. При подозрении на перелом костей таза.

2. При подозрении на повреждение позвоночника, спинного мозга.

г) Положение «сидя или полусидя»

1. При проникающих ранениях грудной клетки.

Источник

Способ транспортировки пострадавшего с черепно мозговой травмой

Рекомендации по безопасной транспортировке больных с острым повреждением головного мозга.

Члены Рабочей Группы :

Dr PA Farling, Председатель Рабочей Группы, недавний Президент Общества Нейроанестезиологов Великобритании
Dr PJD Andrews, Председатель Отдела Нейрореанимации и Острой Медицины, Европейское Общество Интенсивной Терапии
Dr S Cruickshank, Недавний Ответственный Секретарь Общества Нейроанестезиологов Великобритании
Dr I Johnston, Член Совета Ассоциации Анестезиологов Великобритании
Dr B Matta, Почётный Секретарь Общества Нейроанестезиологов Великобритании
Prof DK Menon, Общество Интенсивной Терапии Великобритании
Dr E Moss, Королевский Колледж Анестезиологов Великобритании
Dr MP Parr, Группа Молодых Анестезиологов при Колледже
Dr M Power, Почётный Секретарь Ирландского Общества Интенсивной Терапии
Dr M Smith, Президент Общества Нейроанестезиологов Великобритании
Dr DK Whitaker, Недавно избранный Президент Ассоциации Анестезиологов Великобритании

При поддержке руководства Ассоциации :

Профессор M Harmer , Президент Ассоциации
Профессор WA Chambers , Ответственный Секретарь
Dr A W Harrop — Griffiths , Избранный Ответственный Секретарь
Dr RJS Birks , Почётный Казначей
Dr IH Wilson , Избранный Казначей
Dr DE Dickson , Почётный Секретарь Членского Отдела
Dr D Bogod , Главный редактор журнала Anaesthesia

Данный документ был поддержан Комитетом по связям со скоропомощной службой при Королевских Колледжах. Активное участие в работе над документом приняли члены Нейрохирургического Общества Великобритании, а также Д-р Stephen Hancock , Консультант отделения детской реанимации.

Ассоциация Анестезиологов Великобритании и Ирландии хочет принести особую благодарность Обществу Нейроанестезиологов Великобритании и Ирландии за помощь в подготовке этого документа.

© Этот документ был впервые опубликован в декабре 1996 года Ассоциацией Анестезиологов Великобритании и Ирландии, располагавшейся по адресу: 9 Bedford Square London WC 1 B 3 RA

© Авторские права на данный документ принадлежат Ассоциации. Запрещается воспроизводить данный документ, полностью или по частям, без письменного разрешения Ассоциации.

Часть 1. Краткое содержание и рекоммендации

1. Качество транспортировки больных с повреждением ЦНС улучшает исход лечения.
2. В больницах обшего профиля, а также в специализированных Отделениях Острой Неврологии* необходимо назначить специалистов-консультантов, отвечающих за безопасную транспортировку таких больных.
3. Местные протоколы по транспортировке больных с повреждением ЦНС должны быть согласованы между больницами обшего профиля (место первичного поступления больных), специализированными центрами и службой скорой помощи. Эти протоколы должны соответствовать национальным рекомендациям. Также, необходимо согласовать передачу ответственности по лечению больных во время их перевода.
4. Несмотря на то, что больные с острым повреждением головного мозга часто транспортируются в экстренном порядке, приоритет должен всегда отдаваться своевременной стабилизации жизненных функций для избежания осложнений во время транспортировки.
5. Все пациенты с уровнем сознания по Шкале Комы Глазго (ШКГ) равным или ниже 8, которым требуется перевод в Отделение Острой Неврологии, должны быть интубированы. Показания к ИВЛ перечислены в Приложении 1.
6. Пациенты с острой неврологической патологией должны сопровождаться врачом, прошедшим необходимую подготовку и имеющим опыт транспортировки таких больных. Врача должен сопровождать опытный ассистент. Участники транспортировки должны быть обеспечены медицинской страховкой, а также страховкой на случай судебных исков.
7. Уровень мониторинга больного во время транспортировки должен соответствовать ранее опубликованным Ассоциацией Стандартам Мониторинга (1).
8. Команда, участвующая в переводе больного, должна быть оснащена средствами коммуникации, например, мобильными телефонами.
9. Теоритическая и практическая подготовка персонала, а также регулярный аудит необходимы для улучшения стандартов перевода больных с острой неврологической патологией.

*Под Отделением Острой Неврологии в контексте данном документа следует понимать отделение, включающее в себя отделы неврологии, нейрохирургии, нейроанестезии, нейрореанимации и нейрорадиологии.

Раздел 2. Историческая справка

В 1996 году Ассоциация Анестезиологов Великобритании совместно с Ассоциацией Нейроанестезиологов опубликовали Рекомендации по переводу больных с острой черепно-мозговой травмой в нейрохирургические отделения. С 1996 года различные организации также публиковали свои рекомендации по безопасной транспортировке (2-8). Однако, Ассоциация приняла решение о публикации и распространении среди своих членов новых рекомендаций, основанных на современных данных. Существует Национальная Медицинская Программа, занимающаяся хроническими заболеваниями, в том числе неврологическимим заболеваниями (9). Перемены в клинической практике, например, широкое применение эндоваскулярных вмешательств по поводу субарахноидального кровоизлияния (10), неминуемо приведут к росту количества больных с острой неврологической патологией нетравматического генеза. Поэтому, Ассоциация решила включить в Рекомендации все группы больных с острым повреждением головного мозга. В идеале, перевод детей должен осуществлятся персоналом, имеющим опыт транспортировки критически больных детей.

Дополнительный материал в электронном формате можно получить из разных источников, указанных в разделе Ссылок данного документа.

Пациенты с нейротравмой или другим острым повреждением головного мозга часто поступают и получают первичное лечение в больнице обшего профиля, в которой может отсутствовать Отдел Острой Неврологии. В результате, многим таким пациентам требуется экстренный межбольничный перевод в условиях реанимобиля, реже воздушным путём. В некоторых областях Великобритании созданы системы взаимодействия между отделениями реанимации округа и специализированными группы специалистов, занимающихся переводом больных внутри региона. Эти группы были созданы в соответствии с Национальными Директивами.(11) Точных временных рамок между получением травмы и оперативным вмешательством данная рекомендация не устанавливает. Однако, целью должны быть 4 часа, поскольку ясно, что чем раньше будет эвакуирована увеличиваюшаяся в размерах гематома — тем лучше для больного.

Плохо продуманная транспортировка больных с острой неврологической патологией потенциально опасна. (12) Будет нанесён непосредственный вред здоровью пациента, а также оказан отрицательный эффект на восстановление неврологических функций. Всё это можно предотвратить, если следовать чётким принципам. Факторы, приводяшие к вторичному повреждению мозга включают повышенное внутричерепное давление (ВЧД), системную гипотензию, гипоксию, гиперкарбию, нестабильность сердечно-сосудистой системы и повышенную температура тела (гиперпирексия). Основные принципы транспортировки являются общими для всех групп реанимационных больных. Однако, перевод больных с острой неврологической патологией имеет свои особенности и принципы. Эти принципы приложимы как к внутри- так и внебольничному переводу таких больных.

Данные Рекомендации предназначены для врачей, ответственных за планирование, руководство и непосредственное осуществление транспортировки больных с острой патологией ЦНС. Их целью является не только предоставление практического руководства к действию по обеспечению безопасности отдельных больных, но и ознакомление с принципами создания регионарной службы транспортировки, а также улучшением качества работы уже существуюших служб.

Часть 4. Организация и обеспечение систем коммуникации

Безопасная транспортировка больных с повреждением ЦНС требует эффективных партнёрских отношений между принимающей больницей, отделением острой неврологии и скоропомощной службы.

Больницам обшего профиля и специализированным центрам необходимо совместно разработать местные протоколы, которые должны регулярно пересматриваться и контролироваться. Рекомендации должны включать в себя:

• Показания к консультации специалистом неврологического центра
• Временные рамки транспортировки
• Ответственное лицо принимаюшей стороны
• Протокол подготовки и непосредственного проведения перевода больного с целью исключения неоправданных задержек
• Необходимо оговорить момент, с которого принимаюшая сторона начинает нести ответственность за больного

Анестезиологи должны принимать активное участие в согласовании местных протоколов и обеспечении их соответствия национальным и международным рекомендациям. Рекомендации не заменяют клиническую оценку каждого конкретного случая; они, однако, обеспечивают безопасный подход, систему, которая поможет в принятии клинического решения.

Каждая скоропомощная больница, принимаюшая больных с тяжёлыми повреждениями ЦНС, должна иметь всё необходимое для их своевременной диагностики и интенсивной терапии, включая круглосуточный доступ к компьютерной томографии. Для безопасной транспортировки больных в специализированный центр необходимо наличие обученного персонала и соответствуюшего оборудования по требованию. Необходимо назначить одного из старших врачей на должность ответственного за переводы больных в специализированные центры; в свою очередь, в специализированной больнице должен присутствовать консультант-специалист, ответственный за приём больных. Эти обязанности должны быть чётко зафиксированы за конкретными людьми.

Теоритическая и практическая подготовка персонала необходимы для улучшения стандартов транспортировки больных. Руководители, занимающиеся планированием службы транспорта и закупкой оборудования, должны обеспечить все необходимые ресурсы для обучения персонала. Все профессионалы, принимаюшие участие в медицинской транспортировке, должны иметь свободный доступ к этим ресурсам. Система обшего подхода к диагностики и лечению, а также стандартизованной терминологии, таких, как ATLS ( Advanced Trauma Life Support ) и ШКГ (Шкала Комы Глазго), имеют очевидные преимущества. В педиатрии должна применяться модифицированная ШКГ. (3)

Необходимо создание качественных линий коммуникации между больницами. Это особенно важно на этапе первичного контакта со специализированным центром, а также во время передачи больного консультантам центра. Протокол должен включать в себя чёткое описание местонахождения принимаюшего отделения. Скоропомощной службе необходимо заранее сообщить о предстоящем переводе.

Часть 5. Комплектация персонала и стандарты

Необходимость экстренного перевода не должна влиять на качество его исполнения. Перевод реанимационных больных с острым повреждением ЦНС должен осушествляться врачом, обладаюшим необходимым уровнем подготовки, владением практических навыков и знаний, а также опытом транспортировки таких больных.

Необходимо осознавать, что врач-ординатор, находясь наедине с больным в реанимобиле, не имеет возможности непосредственного контакта с более опытным врачом. Сокращение количества ординаторов в больницах обшего профиля приведёт к их меньшей доступности в случае необходимости экстренного перевода. Этот факт необходимо отразить в планировании работы старших врачей отделения. Планируя дежурства, важно постоянное присутствие в больнице врача, имеюшего достаточный опыт межгоспитальной транспортировки больных. Врач должен быть обеспечен ассистентом, прошедшим соответсвуюшую подготовку. В качестве ассистента может выступать реанимационная медсестра, анестезист(ка) или парамедик.

Работодатели должны обеспечить всех членов транспортной бригады страховкой на случай медицинских исков. Кроме того, Ассоциация Анестезиологов Великобритании рекомендует врачам вступить в профессиональные союзы зашиты прав врачей. Также, работодатель обязан обеспечить страховку жизни и здоровья. Не все виды страховок покрывают подобные риски; детали следует выяснять в каждом конкретном случае. Детали различных вариантов страховок можно получить на сайте Ассоциации. Преимушеством членства в Ассоциации является предоставление подобного страхового покрытия.

Часть 6. Подготовка больных к транспортировке

Во многих регионах уже существует протоколы стандартизации оборудования для транспортировки больных. Эти протоколы были разработаны с участием представителей регионарных реанимационных и скоропомощных служб. Такой подход должен способствовать лучшей организации этой службы и качеству оказываемой помощи.

Решение о переводе больного с острым повреждением ЦНС должно приниматься старшими специалистами скоропомощной больницы совместно со старшими консультантами специализированного неврологического центра. Последние должны предоставить рекомендации по дальнеышему нейрохирургическому ведению в письменном виде. Внимательный подход к первичной стабилизации пациента на этапе подготовки к переводу является ключевым фактором, который позволит избежать осложнений в пути. Фундаментальным принципом на этом этапе является обеспечение адекватной доставки кислорода. Необходимо поддерживать среднее артериальное давление (САД) на уровне выше 80 мм рт ст (педиатрические величины — см. приложение 3), РаО2 — больше 13 кРа и РаСО2 — в пределах 4.5 — 5.0 кРа.

Мониторинг во время транспортировки должен включать:

• Размер зрачков и фотореакцию
• ЭКГ
• Пульсоксиметрию
• Инвазивное артериальное давление (ИАД)
• Мочеотделение по катетеру
• Капнографию
• Центральное венозное давление (ЦВД) по показаниям
• Температуру (предпочтительно центральную и периферическую)

До перевода больного необходимо провести следуюшие обследования:

• Анализ газов крови (КЩС)
• Рентген грудной клетки, щейного отдела позвоночника в боковой проекции, таза. Другие отделы по показаниям. (13)
• Общий анализ крови и коагулограмму.
• Сахар крови.
• Другие анализы по показаниям.
• Если необходимо, совместить достаточное количество эритроцитарной массы.

Продукты крови должны находиться в машине скорой помоши вместе с больным. Транспортировка крови в отдельной машине (такси) недопустима.

Необходимо обеспечить адекватную респираторную поддержку. Интубация трахеи во время перевозки трудна и опасна. Все пациенты с уровнем сознания по Шкале Глазго менее 8 должны быть интубированы до начала транспортировки. Кроме того, независимо от исходного уровня сознания по ШКГ, интубацию следует рассмотреть, если с момента поступление больного ШКГ снизилась на 2 и более балла. Абсолютным показанием к началу ИВЛ является падение по моторной шкале на 2 и более балла. Во время интубации необходимо обеспечить адекватную глубину наркоза и мышечной релаксации для предотврашения повышения внутричерепного давления (ВЧД), а также соответствуюшие меры по предотврашению аспирации желудочного содержимого. Как правило, это достигается при помоши быстрой последовательной индукции с одновременной стабилизацией шейного отдела позвоночника. После интубации необходимо начать введение соответствуюших препаратов для поддержания седации, аналгезии и мышечной релаксации (предпочтительно с помошью микроструйного введения), в то же время избегая падения системного давления и снижения перфузионного давления головного мозга. Целью вентиляции лёгких является поддержание РаО₂ выше 13 кРа и РаСО₂ — в пределах 4.5 — 6 кРа. При наличии клинических и радиологических признаков повышения ВЧД, допустима более агрессивная гипервентиляция (недопустимо снижение РаСО₂ ниже 4 кРа). При гипервентиляции необходимо повысить концентрацию кислорода в дыхательной смеси ( FiO₂).

До отправки больного концентрация кислорода в дыхательной смеси устанавливается на основании анализа газов артериальной крови. Также необходим продолженный мониторинг выдыхаемого углекислого газа (капнография). При наличии или подозрении на пнемоторакс (например, в ресультате перелома рёбер), необходима постановка дренажа. Подводную тягу при транспортировке следует избегать. Предпочтение отдаётся дренажным системам, работаюшим на основе однопросветного клапана Хелмича. Не следует накладывать зажимы на дренажи. (2) Необходимо установить орогастральный зонд и использовать пассивный дренаж (насогастральные зонды особенно следует избегать при подозрении на перелом основания черепа).

Болюсное введение внутривенных жидкостей изначально должно осуществлятся с помощью коллоидно-кристаллоидных растворов с целью восстановления и поддержания адекватной перфузии периферических тканей, артериального давления и мочеотделения. Следует избегать введения 5% растворов декстрозы. Введение продуктов крови должно осуществляться по показаниям. Больные с некоррегированной гиповолемией плохо переносят транспортировку. Поэтому восстановление внутрисосудистого объёма должно быть адекватным, и даже превышать нормальные величины (гематокрит > 30%). В данной ситуации постановка центрального катетера может быть полезной как с целью измерения давления наполнения, так и для введения препаратов и жидкости во время транспортировки.

Если, несмотря на введение адекватного объёма жидкости, давление остаётся низким, транспортировку больного следует отложить пока не будет установлена причина гипотензии. Состояние больного должно быть стабилизировано к моменту перевода.

Контроль кровотечения всегда имеет приоритет. Меры по стабилизации внутрисосудистого объёма должны быть выполнены в полном объёме. Желание быстрейшего перевода больного не должно оказывать влияние на полноту проведения всех необходимых мер, так как справиться с осложнениями, возникшими в результате такого подхода будет невозможно во время транспортировки.

Развитие судорожной активности является показанием к введению нагрузочной дозы антиконвульсантов (как правило — фенитоина) до начала транспортировки. Нестабильные или осложнённые переломы трубчатых костей должны подвергнуться первичной хирургической обработке и шинированы с целью обеспечения защиты сосудисто-нервного пучка и аналгезии.

Если транспортная бригада не принимала непосредственного участия в лечении больного на начальных этапах стабилизации, им необходимо ознакомиться с проведённым лечением, а также дать независимую оценку общему состоянию больного до её начала. Необходимо обеспечить надёжную фиксацию и свободный доступ ко всем трубкам и катетерам.

В обязанности транспортной бригады также входит подтверждение наличия реанимобиля с соответствуюшим оборудованием, а также его проверка, включая наличие заряженных аккумуляторов. (14) Необходимо оценить требуемый объём кислорода для покрытия времени транспортировки, включая возможные задержки, а также обьём, необходимый для работы аппарата ИВЛ. Минимальный резерв кислорода и препаратов должен превышать рассчитанное время на один час, или быть в два раза больше необходимого. Необходимо заранее продумать способы экстренной доставки кислорода на случай возникновении непредвиденной задержки в пути. До отправки следует проверить и сложить в общую папку историю болезни, сопроводительное письмо, рентгеновские снимки и результаты обследований. Необходимо получить все заказанные ранее препараты крови. Следует информировать принимаюшую сторону о приблизительном времени в пути.

Часть 7. Осуществление транспортировки

Транспортную бригаду необходимо освободить от всех других обязанностей. Члены бригады должны быть одеты в соответствуюшую одежду, иметь необходимое оборудование и быть застрахованы. В идеале, бригада должна участвовать в стабилизации и наблюдении пациента с момента его поступления. Если это невозможно, врачи, наблюдавшие больного, должны осуществить формализованную передачу. История болезни в полном объёме (или её фотокопия), рентгеновские и КТ снимки, результаты анализов крови и необходимые продукты крови должны находиться вместе с пациентом. О переводе необходимо оповестить старшего дежурного врача отправляющей больницы. Всё следящее оборудование должно быть проверено, подсоединено к пациенту и фиксировано с целью предотвращения падения и причинения травмы пациенту или членам транспортной бригады.

Пациента следует переложить на транспортировочную каталку или носилки, надёжно фиксировать с использованием мягких прокладок, обрашая особое внимание на возможное наличие травмы позвоночника. (2, 15) Головной конец необходимо поднять на 20 градусов. Необходимо поощрять разработку и внедрение транспортировочных каталок, позволяющих устанавливать подобную позицию больного, и в то же время обеспечиваюших надёжную иммобилизацию позвоночника. Большинство переводов осуществляется реанимобилями. Однако, должны существовать местные протоколы в случае необходимости привлечения воздушного транспорта при переводе больных на далёкие расстояния. (16)

Во время транспортировки, основные терапевтические действия должны быть сконцентрированы на поддержании оксигенации и адекватного артериального давления и предотвращении подъёмов внутричерепного давления. Необходим продолженный мониторинг ЭКГ, инвазивного АД, сатурации, выдыхаемого СО2, температуры и величины зрачков с фотореакцией, а также введение препаратов и жидкостей.

Необходимо поддержание чёткой документации в письменном виде. Эта задача может быть облегчена наличием диктафона, а также возможности электронной распечатки с мониторов. Важно поощрять разработку и введение стандартизованной документации. Многие транспортные сети уже используют единую регионарную формализованную документацию. Перевозка должна осуществляться мягко, без превышения скорости.

Транспортная бригада должна иметь при себе мобильный телефон для контакта между представителями отправляющей и принимающей больниц в пути.

Пациент, у которого удалось добиться физиологической стабильности до момента выезда из больницы, с большей степенью вероятности останется стабильным и на протяжении всего времени транспортировки. Несмотря на это, необходимо поддерживать постоянную бдительность и предпринимать своевременные действия при возникновении осложнений. Реанимобиль следует полностью остановить, если, несмотря на тщательную подготовку, возникает необходимость в проведении инвазивной процедуры во время транспортировки.

Персонал принимаюшей стороны должен находиться в отделении к моменту прибытия транспортной бригады для формальной передачи больного. С этого момента ответственность за дальнейшее ведение больного полностью переходит в их руки. История болезни, рентгеновские и КТ снимки, а также копия переводного документа должны быть переданы на руки принимаюшей стороне. В отделении острой неврологии должно быть место отдыха с освежаюшими напитками для транспортной бригады.

Транспортная бригада должна сохранить копию сопроводительного письма и отчёта о переводе для дальнейшего аудита.

Родственники больного должны быть информированы о его переводе в другое лечебное учреждение. Однако, в большинстве случаев нет необходимости их непосредственного присутствия внутри реанимобиля.

Часть 8. Оборудование и препараты

Всё оборудование должно регулярно обслуживаться. Его следует проверять ежедневно, а также дополнительно, непосредственно перед началом транспортировки. Если планируется использовать аппарат ИВЛ, принадлежаший скоропомощной бригаде, он также должен быть проверен. Это также касается источников кислорода и отсосов, находяшихся в машине скорой помощи. Перед закупкой любого оборудования, имеет смысл сначала связаться со регионарной службой скорой помощи и убедиться, что оно совместимо с источником кислорода и электропитания, которые установлены на их машинах.

Во время транспортировки пациента необходимо наличие мониторинга физиологических функций того же уровня, как и в отделении реанимации. Транспортная бригада должна ознакомиться со всем оборудованием и препаратами, имеющимися в отделении и в машине скорой помощи.

Необходимое оборудование для мониторинга больного во время транспортировки .

Необходимо разработать специальное оборудование, предназначенное для транспортировки больных. Оно должно храниться в подходящем контейнере, который должен быть опечатан. Таким образом, будет видно, что содержимое контейнера использовали и необходима его очередная проверка и обновление:

1. Портативный аппарат ИВЛ с мониторами давления в дыхательных путях и минутного объёма дыхания, а также аварийным сигналом на случай случайного отсоединения.
2. Достаточный запас кислорода , способный также покрыть непредвиденные задержки (см. часть 6).
3. Портативный мультифункциональный монитор с аккумуляторами , который включает в себя:
   • ЭКГ
   • Инвазивное артериальное давление (ИАД)
   • Неинвазивное артериальное давление (НИАД) на случай выхода из строя ИАД
   • Центральное венозное давление
   • Пульсоксиметрию
   • Капнографию
   • Температуру
4. Другое оборудование
   • Отсосы

Шприцы-дозаторы, работаюшие от аккумуляторов

Волюметрические дозаторы для внутривенного введения жидкости (капельное введение жидкости ненадёжно во время транспортировки)

Оборудование для интубации

Мешок Амбу с клапаном и маской

Оборудование для обеспечения венозного доступа

Оборудование для постановки плеврального дренажа

Дефибриллятор

Дополнительные аккумуляторы

Одеяло для активного согревания пациента

Достаточный запас необходимых препаратов должен включать :

• Гипнотики, например, пропофол и мидазолам
• Мышечные релаксанты, например атракурий, векуроний, листенон, который может потребоваться для реинтубации
• Аналгетики, например алфентанил или фентанил
• Антиконвульсанты, например диазепам и тиопентал
• 20% маннитол, фуросемид
• Вазоактивные препараты, например эфедрин, допамин, норадреналин
• Препараты для оказания реанимационного пособия
• Внутривенные жидкости

Переговорные устройства.
Транспортная бригада должна иметь надёжную связь с ответственными консультантами или их заместителями в обеих больницах. Преимущества мобильного телефона, в который заранее можно ввести нужные номера, намного превышают минимальный риск создаваемых им электронных помех. (17)

Педиатрическое оборудование.
Транспортировка детей требует наличия оборудования и расходных материалов соответствуюших размеров, а также наличие персонала с опытом транспортировки реанимационных больных детского возраста. (6,7,18)

Часть 9. Обучение персонала

Качество оказываемой помощи зависит от уровня подготовки персонала, доступности консультантов-экспертов и количества выделяемого времени на их обучение. Необходимо создать такую организацию, каждый член которой стремился бы к постоянному улучшению качества её работы. Необходимо назначить старшего врача — консультанта, ответственного за межбольничную транспортировку пациентов, в функции которого входило бы внедрение и поддержание высоких стандартов подготовки персонала.

Основным требованием к каждому врачу, медицинской сестре и парамедику, которые могут принимать участие в транспортировке больных с тяжёлым повреждением головного мозга, является прохождение стандартизованного курса обучения по теоритическим и практическим вопросам этого предмета, включая:

• Принципы ведения больных с тяжёлым повреждением ЦНС;
• Принципы и практика проведения Продвинутого Поддержания Жизни Больных с Политравмой ( Advanced Trauma Life Support – ATLS);
• Патофизиологические изменения, связанные с передвижением пациента;
• Безопасное перекладывание пациента;
• Практические аспекты работы внутри машины скорой помоши или воздушного судна;
• Знание оборудования и препаратов, используемых во время транспорта;
• Проблемы безопасности и судебной защиты персонала во время транспорта;
• Каналы связи.

Подходы к обучению могут варьировать от обязательных вводных курсов, для всех новых работников отделения до мультидисциплинарных обучающих циклов по вопросам медицинского транспорта. Последние в настоящее время проводятся в ряде центров и могут представлять особый интерес для консультантов, ответственных за внедрение и поддержание стандартов транспортировки больных.(19) Все врачи, сёстры и представители смежных профессий, начинающие работу в данной больнице, должны ознакомиться с работой местной транспортной бригады во время специальных семинаров, ознакомиться с соответствуюшими протоколами и стандартами, а также познакомиться с персоналом.

Получение клинического опыта под наблюдением старшего специалиста играет важную роль в подготовке молодых врачей. Ответственный консультант должен осознавать образовательную ценность, которую несёт транспортировка больных с тяжёлыми повреждениями ЦНС. Важно пооощрять всех участников транспорта таких больных к регулярному участию в межотделенческом аудите, в котором необходимо задействовать врачей приёмного отделения, анестезиологов, парамедиков и представителей других смежных специальностей.

Необходим регулярный аудит-контроль качества транспортировки, а также чёткая фиксация нештатных ситуаций. Эта информация просто незаменима для разработки и улучшения местных протоколов транспортировки. Соответствующие вопросы аудита освещены на сайте Королевского Колледжа Анестезиологов Великобритании. (20)

Часть 10. Финансовая сторона транспортировки больных с повреждением ЦНС.

B отсутствие адекватных ресурсов, создать качественную транспортную службу для таких больных невозможно. Любая скоропомощная организация должна осознавать, что это потребует выделения особой статьи бюджета. Данный вопрос должен подниматься на заседаниях финансовых менеджеров больниц. Необходимо обеспечить наличие персонала и оборудования, которые могут включать уже имеющиеся ресурсы, используемые для внутри- и внебольничой транспортировки реанимационных больных общего профиля. Менеджерам необходимо осознавать финансовую сторону создания дополнительной нагрузки на дежурную анестезиологическую бригаду.

Больницы, участвующие в транспортировке этой группы больных, должны выделить на это отдельную статью бюджета. Последняя должна включать в себя капитальные вложения на закупку оборудования, стоимость которого будет зависеть от его функциональных возможностей и надёжности, а также стоимость сервиса и расходных материалов, страховки и регулярные обновления. Портативное оборудование требует регулярной смены аккумуляторов и имеет меньшую продолжительность жизни по сравнению с оборудованием стационарным. Также, необходимо выделить средства на закупку униформы, и страховое покрытие персонала.

В круг обязанностей ответственного за транспорт консультанта входит материально-техническое обеспечение, обучение персонала, обеспечение контроля и каналов связи между всеми участниками. Консультанту необходимо выделять время на решение этих проблем. Планы дежурств должны отражать данный факт — необходимо освободить других врачей, имеющих достаточный опыт в этой области на время отсутствия ответственного консультанта.

В отдельных регионах Великобритании, например, Северной Ирландии, были созданы специализированные транспортные бригады.(21) Они имеют особую ценность в педиатрической практике.(22) Однако, больному с повреждением ЦНС бывает необходим быстрый перевод в неврологический центр и ожидание специализированной нейрореанимационной транспортной бригады из центра может быть связано с потерей драгоценного времени. Кроме того, в редких случаях может возникнуть потребность одновременно в двух переводах. Определённые виды неврологических повреждений требуют особенно ускоренной транспортировки. Это означает, что в любой больнице общего профиля в которую может быть доставлен ребёнок с черепно-мозговой травмой, должен иметься план на случай подобной ситуации. Необходимо наличие педиатрического оборудования, готового к употреблению в любую минуту. В идеальном мире, дополнительного финансирования регионарных специализированных бригад не потребуется.

1. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Recommendations for standards of monitoring (3rd ed). London: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, 2000.
2. Intensive Care Society. Guidelines for the transport of the critically ill adult . Intensive Care Society 2002 http:// www.ics.ac.uk/downloads/icstransport2002mem.pdf
3. NICE Guidelines. Head injury: triage, assessment, investigation & early management of head injury in infants, children & adults . HMSO 2003 http://www.nice.org.uk
4. Early management of patients with head injury. SIGN publication No.46 Aug 2000 ISBN1899893 27 X 2000 www.sign.ac.uk
5. Brain Trauma Foundation: American Association of Neurological Surgeons’ joint section on neurotrauma & critical care: Guidelines for the management of severe head injury. J Neurotrauma 1996; 13 : 641-734
6. Paediatric Intensive Care Society. Standards for paediatric intensive care, including standards of practice for the transport of the critically ill child. Bishop’s Stortford: Saldatore Ltd, 1996.
7. Paediatric Intensive Care Society. Standards document 2001
8. Warren J, Fromm RE, Orr RA et al. Guidelines for the inter-and intrahospital transport of critically ill patients. Critical Care Medicine 2004; 32 : 256-262
9. Molyneux A. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Lancet 2002; 360 : 1267-74
10. Andrews PJD, Piper IR, Dearden NM. Secondary insults during intrahospital transport of head-injured patients. Lancet 1990; 335 : 327-330.
11. Morris CG Mullan B. Clearing the cervical spine after polytrauma. Anaesthesia 2004; 59 : 755-61
12. Medical vehicles and their equipment — Road ambulances EN 1789:1999 http://www.cenorm.be
13. http://www.vca.gov.uk/vehicle/ambul.shtm
14. Air, water and difficult terrain ambulances – Part 2: Operational and technical requirements for the continuity of patient care EN 13718-2:2002 http://www.cenorm.be
15. New advice issued on the use of mobile phones in hospitals. Ref 2004/0287 http://www.dh.gov.uk
16. Guidance on the Provision of Paediatric Anaesthetic Services Chapter 7, Guidelines on the Provision of Anaesthetic Services , Published by the Royal College of Anaesthetists, January 2005 http://www.rcoa.ac.uk/docs/Paeds.pdf
17. Mark J. Transfer of the critically ill patient. Anaesthesia News July 2004 ISSN0959-2962
18. Raising the Standard: A compendium of audit recipes (February 2000) Section 9: Anaesthesia outside theatres http://www.rcoa.ac.uk/docs/section9.pdf
19. The Northern Ireland Critical Care Transfer Service. www.nisca.org/niccats
20. Children’s Acute Transport Service www.cats.nhs.uk

Приложение 1
Показания к интубации и вентиляции при транспортировке больных с повреждением головного мозга.

• 8 и менее баллов по Шкале Комы Глазго.
• Значительное динамические изменения уровня сознания (например, падение шкалы моторной функции на 2 и более балла).
• Потеря защитных рефлексов гортани.
• Гипоксемия (РаО₂ 6 кРа).
• Гипервентиляция на спонтанном дыхании, приведшее к падению РаСО₂ 13 кРа и РаСО₂ — 4.5 – 5 кРа. При наличии клинических и радиологических признаков повышенного внутричерепного давления, может быть оправдана более агрессивная гипервентиляция. При этом следует избегать снижения РаСО₂ менее 4 кРа. Если используется гипервениляции, необходимо повысить фракцию кислорода во вдыхаемом воздухе ( FiO₂).

Приложение 2
Перечень необходимых мероприятий, выполнение которых необходимо проверить перед транспортировкой нейрохирургического больного

Источник