Способ тампонады кровоточащей раны салфеткой называется

Тампонада раны: основы для работников скорой медицинской помощи

Перевод статьи с сайта Journal of Emergency Medical Services выполнила Виктория Оваденко, фельдшер скорой медицинской помощи из города Рига, Латвия.
Оригинал статьи Wound Packing Essentials for EMTs and Paramedics (Issue 4 and Volume 42) by Scotty Bolleter, BS, EMT-P, A.J. Heightman, MPA, EMT-P and Peter P. Taillac, MD, FACEP доступен по ссылке

Лечебные методики, описанные в данной статье, могут применяться только медицинскими специалистами, имеющими соответствующую подготовку. Всегда оказывайте помощь в соответствии с локальными алгоритмами, протоколами, утвержденными стандартами и клиническими рекомендациями.

Главная причина предотвратимой смерти при травме – это неконтролируемое кровотечение. Многие (если уже не все) службы СМП на сегодняшний день признают целесообразность использования жгутов (турникетов) в случаях неконтролируемого кровотечения из сосудов конечностей. Здесь и далее, говоря «жгут», мы подразумеваем «жгут или турникет» — прим. ред.

Граждане без медицинского образования знакомятся с техникой остановки кровотечения благодаря образовательной кампании Stop the Bleed (подготовка очевидцев к реагированию на инциденты с массовой стрельбой).

Применение прямого давления на рану и наложение жгута можно признать относительно простыми манипуляциями для работников СМП. Однако наиболее сложно поддающимися контролю можно считать раны в области крупных суставов (паховая, подмышечная области), где наложение жгута невозможно. Чаще всего кровотечение в этих областях намного глубже и поддержание адекватного прямого давления сложно или даже невозможно.

Уже годами медиков армии США обучают навыкам наложению повязок как стандартным перевязочным материалом, так и пропитанным гемостатиками. Подобно переходу жгутов из военной медицины в гражданскую, эти навыки также начинают перенимать службы СМП. Наложение повязки может быть использовано как в комбинации со жгутом, так и в качестве самостоятельной техники остановки кровотечения.

Уведомления о публикациях на нашем сайте
и другие новости
экстренной медицины
на телеграм-канале «Девятый вызов»

Национальные руководства

После трагических событий, произошедших в Начальной школе Сэнди Хук (Sandy Hook Elementary ) в декабре 2012 года, Американской коллегией хирургов (American College of Surgeons) и представителями других организаций был созван объединённый комитет. Целью созыва стала разработка национального руководства для повышения выживаемости в случаях происшествий с массовыми жертвами. Комитет опубликовал четыре документа, включающие рекомендации по оказанию СМП и организации общественной безопасности. Один из этих документов – “Консенсус Хартфорда III: осуществление контроля над кровотечением” (The Hartford Consensus III: Implementation of bleeding control), рекомендует в первую очередь применять прямое давление на рану для остановки кровотечения. В случае неэффективности или невозможности применения прямого давления на ранах в областях соединений (паховая, подмышечная), рекомендуется использование материалов, пропитанных гемостатиком. Руководство, основанное на доказательствах, несёт конкретные рекомендации – гемостатик в виде материала, допускающего возможность тампонады, должен быть доставлен к источнику кровотечения.

Следует тампонировать как можно глубже, удостоверяясь что бинт находится в прямом контакте с кровоточащим сосудом и прижимает его в основании раны.

Несмотря на то, что врачи и военные медики уже давно проходят подготовку по тампонаде ран, этот навык не включен в традиционные образовательные программы для работников СМП, так как не входит в официально опубликованный стандарт подготовки National Highway Traffic Safety Administration/Office of EMS (NHTSA/OEMS). Многие медицинские учебные курсы США уже сейчас начинают включать эту процедуру в свои учебные планы, она находится на рассмотрении совета экспертов NHTSA/OEMS и возможно со временем будет включена в стандартную программу обучения персонала СМП.

Доказательства

Когда Американской коллегией хирургов (American College of Surgeons) впервые было опубликовано руководство по контролю кровотечений, было недостаточно исследований, проведенных на человеке, чтобы поддержать рекомендацию использования бинтов с гемостатиком. Поначалу рекомендация основывалась на экспериментах, проведенных на животных в лабораторных условиях. Однако врачи столетиями использовали технику тампонирования раны с применением гемостатика. На сегодняшний день доказательства полученные за всё это время эмпирическим путём достаточно сильны и убедительны.

Медицинским Корпусом Армии Израиля в 2015 году была опубликована крупнейшая кейс-серия об использовании гемостатической повязки на догоспитальном этапе, включившая в себя описание 122 случаев. Авторы исследования заключили, что гемостатические повязки являются крайне эффективным средством контроля кровотечений в любых анатомических областях – конечности, спина, голова, области крупных суставов (успешно около 90%).

Когда тампонировать?

В случае, если кровотечение отсутствует или минимально, нет необходимости в тампонаде. Раны на конечностях и в области крупных суставов поддаются тампонированию. Первоначально установленный жгут позже может быть заменён на давящую повязку или тампонаду, в целях улучшения дистального кровообращения и повышения комфорта пациента.

В случае кровотечения из шеи обычно достаточно применения прямого давления на рану. Из-за риска сдавления дыхательных путей раны на шее обычно не тампонируют.

Необходимо сохранять прямое давление на рану в процессе тампонирования, заполняя её максимально плотно.

Несмотря на то, что для ран в области спины обычно нехарактерно профузное кровотечение, и достаточно обычной давящей повязки, израильский опыт показал, что раны данной локализации были успешно затампонированы.

Раны груди, живота или таза не следует тампонировать, потому что при данных травмах источник кровотечения находится глубоко, и его невозможно прижать извне. Этих пациентов следует немедленно доставить в стационар для устранения кровотечения хирургическим путём. Тампонада ран груди, живота, таза в некоторых случаях допускается локальными протоколами.

Перевязочные материалы

Имеется большой выбор перевязочных материалов для остановки кровотечений. Коммерческие гемостатические бинты обычно пропитывают различными веществами, способствующими формированию тромбов (каолин, хитозан и пр.).

В январе 2017 года военный Комитет по Оказанию Помощи Пострадавшим в Бою (the military’s Committee on Tactical Combat Casualty Care, CoTCCC) рекомендовал QuikClot Combat Gauze как гемостатическую повязку выбора. Одобренные CoTCCC альтернативы включают в себя: Celox Gauze, ChitoGauze и XStat. По перевязочному материалу QuikClot Combat Gauze накоплен обширный опыт по применению в боевых условиях.

Все гемостатические материалы достаточно эффективны при надлежащем применении. Но также интересен тот факт, что тампонирование обычным бинтом тоже эффективно.

Техника тампонирования раны

Не столь важен материал, который будет использован, важнее как он будет использован.

Шаг 1: Останови кровотечение. Сейчас же! Немедленно надави на рану, используй бинт, чистую ткань, локоть, колено – да что угодно, лишь бы замедлить или остановить кровотечение до момента, пока будут подготовлены материалы для тампонирования.

Надень перчатки, помести пальцы вместе с перевязочным материалом или без него прямо в рану, затем надави на предположительный источник кровотечения (вена, артерия или оба сосуда). Помни, анатомически крупные сосуды располагаются вблизи костей. Используй кость для прижатия сосуда, а также определения направления раневого канала и введения перевязочного материала.

Шаг 2: Тампонируй рану бинтом. Плотно! Твоя цель в том, чтобы полностью и максимально плотно заполнить полость раны, тем самым останавливая кровотечение. Начни заталкивать бинт в рану своим пальцем, одновременно поддерживая постоянное прямое давление на рану.

Критически важно ввести бинт как можно глубже в рану, чтобы достичь прямого контакта бинта с кровоточащим сосудом. Так ты приложишь прямое давление на источник кровотечения и запустишь гемостатическую магию.

Шаг 3. Продолжай тампонировать! Ключ к успешной тампонаде раны заключается в том, что бинт должен быть очень плотно упакован, обеспечивая максимально возможное давление на кровоточащий сосуд. Давление на сосуд является важнейшим компонентом остановки кровотечения. Это объясняет, почему простая марля (без пропитки гемостатическим агентом), будучи плотно упакованной, также является достаточно эффективной.

Шаг 4: Твердо надавливай на затампонированную рану в течение 3 минут. Это способствует формированию тромба.

Когда рана полностью затампонирована и больше бинта не ввести, удерживай прямое давление на ране в течение 3 минут.

Шаг 5: Зафиксируй плотной давящей повязкой и госпитализируй.

После трёхминутного надавливания, зафиксируй рану плотной давящей повязкой. Рассмотри вариант иммобилизации раненой конечности, потому что движение во время транспортировки может сместить повязку, тем самым возобновляя кровотечение.

Зафиксируй рану плотной давящей повязкой. Возможно, ты рассмотришь вариант иммобилизации раненой конечности, потому что движение во время транспортировки может сместить повязку.

Продолжающееся кровотечение

Если кровотечение продолжается, производители гемостатических повязок рекомендуют заменить использованные материалы новыми, предполагая, что первая тампонада не достигла кровоточащего сосуда.

Второй вариант решения проблемы – затампонировать больше бинта в рану, если это возможно. Если нет — нужно сделать выбор между удалением бинта с последующим ретампонированием и применением максимально возможного прямого давления на рану и скорейшей медицинской эвакуацией. Решение должно быть принято в ходе транспортировки в стационар. Чрезмерная концентрация на наложении повязки не должна задерживать медицинскую эвакуацию.

Не надо стесняться!

Персонал СМП обычно не тренируют вводить пальцы в глубокие раны, что влечет естественные колебания. Главное осознать и запомнить, что эти манипуляции не вредят, а наоборот помогают пациенту.

Главная ошибка в тампонировании глубоких ран это нерешительность. Не стесняйся! Будь смелым! Тампонируй как можно плотнее! И пожалуйся, не забудь полностью осмотреть своего пациента, чтобы не упустить другие жизнеугрожающие повреждения.

Источники

1. American College of Surgeons. (2016.) Stop the Bleed. BleedingControl.org . Retrieved March 7, 2017, from www.bleedingcontrol.org.

2. Bulger EM, Snyder D, Schoelles K, et al. An evidence-based prehospital guideline for external hemorrhage control: American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp Emerg Care . 2014;18(2):163-173.

3. Joint Committee to Create a National Policy to Enhance Survivability from Mass-Casualty Shooting Events. (July 1, 2015.) The Hartford Consensus III: Implementation of bleeding control. American College of Surgeons . Retrieved March 7, 2017, from http://bulletin.facs.org/2015/07/the-hartford-consensus-iii-implementation-of-bleeding-control/

4. Shina A, Lipsky AM, Nadler R, et al. Prehospital use of hemostatic dressings by the Israel Defense Forces Medical Corps: A case series of 122 patients. J Trauma Acute Care Surg . 2015;79
(4 Suppl 2):S204-S209.

5. TCCC Guidelines for Medical Personnel. (Jan. 31, 2017.) Tactical Combat Casualty Care . Retrieved March 7, 2017, from www.cotccc.com/wp-content/uploads/TCCC-Guidelines-for-Medical-Personnel-170131.pdf.

6. Watters JM, Van PY, Hamilton GJ, et al. Advanced hemostatic dressings are not superior to gauze for care under fire scenarios. J Trauma . 2011;70(6):1413-1419.

Источник

Кровотечения

Понятия «кровотечение», «острая кровопотеря»

Под кровотечением понимают ситуацию, когда кровь (в норме находящаяся внутри сосудов человеческого тела) по разным причинам (чаще всего в результате травмы) покидает сосудистое русло, что приводит к острой кровопотере – безвозвратной утрате части крови. Это сопровождается снижением функции системы кровообращения по переносу кислорода и питательных веществ к органам, что сопровождается ухудшением или прекращением их деятельности.

В зависимости от величины кровопотери, вида сосуда, от того, какой орган кровоснабжался поврежденным сосудом, могут возникнуть различные нарушения в организме человека – от незначительных до прекращения жизнедеятельности, т.е. гибели пострадавшего. Это может произойти при повреждении крупных сосудов при неоказании первой помощи, т.е. при неостановленном сильном кровотечении. Компенсаторные возможности человеческого организма, как правило, достаточны для поддержания жизни при кровотечении слабой и средней интенсивности, когда скорость кровопотери невелика. В случае же повреждения крупных сосудов скорость кровопотери может быть настолько значительной, что гибель пострадавшего без оказания первой помощи может наступить в течение нескольких минут с момента получения травмы.

Цель и порядок выполнения обзорного осмотра пострадавшего

Целью обзорного осмотра является определение признаков кровотечения, требующего скорейшей остановки. Обзорный осмотр производится очень быстро, в течение 1-2 секунд, с головы до ног.

Основные признаки острой кровопотери:

Резкая общая слабость; чувство жажды; головокружение; мелькание «мушек» перед глазами; обморок, чаще при попытке встать; бледная, влажная и холодная кожа; учащённое сердцебиение; частое дыхание. Указанные признаки могут наблюдаться как при наличии продолжающегося наружного кровотечения, так и при остановленном кровотечении, а также при отсутствии видимого или продолжающегося кровотечения.

Наружное кровотечение

Сопровождается повреждением кожных покровов и слизистых оболочек, при этом кровь изливается наружу в окружающую среду.

Артериальные кровотечения

Являются наиболее опасными, так как при ранении крупных артерий происходит большая потеря крови за короткое время. Признаком артериальных кровотечений обычно является пульсирующая алая струя крови, быстро расплывающаяся лужа крови алого цвета, быстро пропитывающаяся кровью одежда пострадавшего.

Венозные кровотечения

Характеризуются меньшей скоростью кровопотери, кровь темно-вишневая, вытекает «ручьем». Венозные кровотечения могут быть менее опасными, чем артериальные, однако также требуют скорейшей остановки.

Капиллярные кровотечения

Наблюдаются при ссадинах, порезах, царапинах. Капиллярное кровотечение непосредственной угрозы для жизни, как правило, не представляет.

Смешанные кровотечения

Это кровотечения, при которых имеются одновременно артериальное, венозное и капиллярное кровотечение. Наблюдаются, например, при отрыве конечности. Опасны вследствие наличия артериального кровотечения.

В настоящее время при оказании первой помощи используются следующие способы временной остановки кровотечения:

1. Прямое давление на рану. 2. Наложение давящей повязки. 3. Пальцевое прижатие артерии. 4. Максимальное сгибание конечности в суставе. 5. Наложение кровоостанавливающего жгута (табельного или импровизированного).

Прямое давление на рану

Является наиболее простым способом остановки кровотечений. При его использовании рана закрывается стерильными салфетками или стерильным бинтом, после чего на область раны осуществляется давление рукой участника оказания первой помощи с силой, достаточной для остановки кровотечения. При отсутствии бинта или салфеток для наложения на рану можно использовать любую подручную ткань. При отсутствии табельных и подручных средств допустимо осуществлять давление на рану рукой участника оказания первой помощи (при этом не следует забывать о необходимости использования медицинских перчаток). Пострадавшему также можно рекомендовать попытаться самостоятельно остановить имеющееся у него кровотечение, используя прямое давление на рану.

Давящая повязка

Для более продолжительной остановки кровотечения можно использовать давящую повязку. При ее наложении следует соблюдать общие принципы наложения бинтовых повязок: на рану желательно положить стерильные салфетки из аптечки, бинт должен раскатываться по ходу движения, по окончании наложения повязку следует закрепить, завязав свободный конец бинта вокруг конечности. Поскольку основная задача повязки – остановить кровотечение, она должна накладываться с усилием (давлением). Если повязка начинает пропитываться кровью, то поверх нее накладывают еще несколько стерильных салфеток и туго прибинтовывают.

Пальцевое прижатие артерии

позволяет достаточно быстро и эффективно останавливать кровотечение из крупных артерий. Давление осуществляется в определенных точках между раной и сердцем. Выбор точек обусловлен возможностью прижатия артерии к кости. Результатом является прекращение поступления крови к поврежденному участку сосуда и остановка или значительное ослабление кровотечения. Как правило, пальцевое прижатие артерии предшествует наложению кровоостанавливающего жгута и используется в первые секунды после обнаружения кровотечения и начала оказания первой помощи (так же, как и прямое давление на рану). Пальцевое прижатие артерии может быть как самостоятельным способом остановки кровотечения, так и использоваться в комплексе с другими способами (например, с давящей повязкой на рану). Эффективность и правильность использования этого способа определяется визуально – по уменьшению или остановке кровотечения.

Прижатие общей сонной артерии

Общая сонная артерия прижимается на передней поверхности шеи снаружи от гортани на стороне повреждения. Давление в указанную точку может осуществляться четырьмя пальцами одновременно по направлению к позвоночнику, при этом сонная артерия придавливается к нему. Другим вариантом пальцевого прижатия сонной артерии является давление в ту же точку большим пальцем по направлению к позвоночнику. Прижимать необходимо с достаточной силой, т.к. кровотечения из сонной артерии очень интенсивные.

Прижатие подключичной артерии

Подключичная артерия прижимается в ямке над ключицей к первому ребру. Осуществлять давление в точку прижатия подключичной артерии можно с помощью четырех выпрямленных пальцев. Другим способом пальцевого прижатия подключичной артерии является давление согнутыми пальцами.

Прижатие плечевой артерии

Плечевая артерия прижимается к плечевой кости с внутренней стороны между бицепсом и трицепсом в средней трети плеча, если кровотечение возникло из ран средней и нижней трети плеча, предплечья и кисти. Давление на точку прижатия осуществляется с помощью четырех пальцев кисти, обхватывающей плечо пострадавшего сверху или снизу.

Прижатие подмышечной артерии

Подмышечная артерия прижимается к плечевой кости в подмышечной впадине при кровотечении из раны плеча ниже плечевого сустава. Давление в точку прижатия подмышечной артерии производится прямыми, жестко зафиксированными пальцами с достаточной силой в направлении плечевого сустава. При этом область плечевого сустава пострадавшего следует придерживать другой рукой.

Прижатие бедренной артерии

Бедренная артерия прижимается ниже паховой складки при кровотечении из ран в области бедра. Давление выполняется кулаком, зафиксированным второй рукой, весом тела участника оказания первой помощи.

Максимальное сгибание конечности в суставе

Максимальное сгибание конечности в суставе приводит к перегибу и сдавлению кровеносного сосуда, что способствует прекращению кровотечения. Этот способ достаточно эффективно останавливает кровотечение. Для повышения эффективности в область сустава необходимо вложить 1-2 бинта или свернутую валиком одежду. После сгибания конечность фиксируют руками, несколькими турами бинта или подручными средствами (например, брючным ремнем).

Кровотечение из ран верхней части плеча и подключичной области

При кровотечениях из ран верхней части плеча и подключичной области верхнюю конечность заводят за спину со сгибанием в локтевом суставе и фиксируют бинтом или обе руки заводят назад со сгибанием в локтевых суставах и притягивают друг к другу бинтом.

Остановка кровотечения из предплечья

Для остановки кровотечения из предплечья в локтевой сгиб вкладывают валик, конечность максимально сгибают в локтевом суставе и предплечье фиксируют к плечу в таком положении, например, ремнем.

Повреждение сосудов стопы, голени и подколенной ямки

При повреждении сосудов стопы, голени и подколенной ямки в последнюю вкладывают несколько бинтов или валик из ткани, после чего конечность сгибают в коленном суставе и фиксируют в этом положении бинтом.

Остановка кровотечения при травме бедра

Для остановки кровотечения при травме бедра сверток из ткани или несколько бинтов вкладывают в область паховой складки, нижнюю конечность сгибают в тазобедренном суставе (притягивают колено к груди) и фиксируют руками или бинтом.

Наложение кровоостанавливающего жгута

Наложение кровоостанавливающего жгута может применяться для более продолжительной временной остановки сильного артериального кровотечения. Для снижения негативного воздействия жгута на конечности его следует накладывать в соответствии со следующими правилами.

Наложение кровоостанавливающего жгута

Наложение кровоостанавливающего жгута может применяться для более продолжительной временной остановки сильного артериального кровотечения.

Для снижения негативного воздействия жгута на конечности его следует накладывать в соответствии со следующими правилами.

1). Жгут следует накладывать только при артериальном кровотечении при ранении плеча и бедра. 2). Жгут необходимо накладывать между раной и сердцем, максимально близко к ране. Если место наложения жгута приходится на среднюю треть плеча и на нижнюю треть бедра, следует наложить жгут выше. 3). Жгут на голое тело накладывать нельзя, только поверх одежды или тканевой (бинтовой) прокладки. 4). Перед наложением жгут следует завести за конечность и растянуть. 5). Кровотечение останавливается первым (растянутым) туром жгута, все последующие (фиксирующие) туры накладываются так, чтобы каждый последующий тур примерно наполовину перекрывал предыдущий. 6). Жгут не должен быть закрыт повязкой или одеждой, т.е. должен быть на виду. 7). Точное время наложения жгута следует указать в записке, записку поместить под жгут 8). Максимальное время нахождения жгута на конечности не должно превышать 60 минут в теплое время года и 30 минут в холодное. 9). После наложения жгута конечность следует иммобилизировать (обездвижить) и термоизолировать (укутать) доступными способами. 10). Если максимальное время наложения жгута истекло, а медицинская помощь недоступна, следует сделать следующее: а) осуществить пальцевое прижатие артерии выше жгута; б) снять жгут на 15 минут; в) по возможности выполнить лёгкий массаж конечности, на которую был наложен жгут; г) наложить жгут чуть выше предыдущего места наложения; д) максимальное время повторного наложения – 15 минут.

В качестве импровизированного жгута можно использовать подручные средства:

Тесьму, платок, галстук и другие подобные вещи. Для остановки кровотечения в этом случае из указанных материалов делается петля, закручивающаяся до остановки или значительного ослабления артериального кровотечения с помощью любого прочного предмета (металлического или деревянного прута). При достижении остановки кровотечения прут прибинтовывают к конечности. Импровизированные жгуты накладываются также по вышеописанным правилам.

Если пострадавший находится в сознании

Необходимо усадить его со слегка наклоненной вперед головой и зажать ему нос в районе крыльев носа на 15-20 минут. При этом можно положить холод на переносицу. Если спустя указанное время кровотечение не остановилось, следует вызвать скорую медицинскую помощь, до приезда которой надо продолжать выполнять те же мероприятия.

Если пострадавший с носовым кровотечением находится без сознания

Следует придать ему устойчивое боковое положение, контролируя проходимость дыхательных путей, вызвать скорую медицинскую помощь.

Источник