Способ стимулирования для врача

Актуальность. В результате реформы системы здравоохранения на первое место вышли высокие стандарты охраны здоровья и качества медицинского обслуживая [1]. Однако, не было предусмотрено никаких стимулирующих факторов для самих врачей, а также способов их защиты от недовольства пациентов, поскольку пациенты все недочеты новой системы воспринимают именно как просчеты и ошибки врачей [6]. Только в Национальном проекте «Здоровье» говорится о повышении оплаты труда врачей, однако, исключительно участковых терапевтов, совершенно не упоминая об остальных специалистах. Вероятно, государство предполагало, что профессия врача является престижной сама по себе и никаких дополнительных средств в это вкладывать не нужно [4, С.23]. На практике оказывается, что оплата труда катастрофически низкая по сравнению с предъявляемыми нагрузками, а возможность дополнительного получения доходов в виде частной практики, что очень часто наблюдается в зарубежных странах — отсутствует, вследствие отсутствия спроса. Очереди в поликлиниках, плохое обеспечение стационаров и прочие факторы, в которых врач совершенно неповинен, воспринимаются пациентами как грубые и недопустимые ошибки специалистов и, естественно, высказываются в негативной форме врачам, что увеличивает психологическую нагрузку на специалистов [5].

Мотивация к профессиональной деятельности является ключевым фактором для работы отдельных лиц и организаций и является важным предварительным условием для функционирования системы здравоохранения. Основными действующими лицами в системах здравоохранения, представляющими интерес для исследователей, являются врачи, как социальная группа. Финансовое вознаграждение является важной причиной для улучшения качества работы медицинских работников, и широко распространено мнение, что правильная схема вознаграждения повысит их мотивацию к работе. Наиболее распространенная схема вознаграждения для врачей, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода, представляет собой систему фиксированных зарплат, которая обычно основывается на национальной шкале заработной платы, а заработная плата отдельного врача зависит в основном от стажа, а не результатов работы. Такая схема вознаграждения создает очень слабые стимулы для работников в системе здравоохранения.

Альтернативный тип системы заработной платы — это вознаграждение, основанное на характеристиках, которое может быть определено как платежи за достижения целевой задачи. Последствия реформирования схем вознаграждения работников здравоохранения обычно рассматриваются с точки зрения объема и качества медицинской помощи. Значительно меньше известно о влиянии вознаграждения, основанного на характеристиках, влияющих на мотивацию медицинских работников.

Однако в многочисленных исследованиях показано, что мотивация медицинских работников многомерна. Детерминанты мотивации врача включают финансовое вознаграждение, профессиональное развитие, признание на рабочем месте и социальное уважение. Множество нефинансовых мотивационных детерминант может девальвировать последствия введения новых схем вознаграждения. Особое внимание следует уделить случаям, когда такие системы вознаграждения были введены в системы здравоохранения, где оплата уровня врачей низка по сравнению с национальной средней зарплатой [10]. Разумно ли считать, что низкие зарплаты актуализируют основную финансовую мотивацию врача, и поэтому ощутимого повышения зарплаты и введения платежей, основанных на результатах, будет достаточно, чтобы побудить врачей повысить качество своей работы? Ответ на этот вопрос важен для стран с низким и средним уровнем доходов, которые могут рассматриваться как переход от фиксированной зарплаты к системе, основанной на специфических характеристиках деятельности.

Неоднозначность влияния вознаграждения, основанного на результатах, на мотивацию врача показывает важность продолжения изучения этой проблемы. Обзор специальной литературы показал, что существуют различные теории, объясняющие мотивацию и ее детерминанты.

Можно выделить две основные группы теорий: теории потребностей и теории процессов (Dolea, Adams, 2005). Согласно теории потребностей, факторы, которые влияют на отношение человека к работе, — это потребности. Наиболее известными теориями этой группы являются теория потребностей Маслоу и двухфакторная теория Герцберга. Теория Маслоу дает иерархию потребностей, определяющих мотивацию на работе. Эти потребности варьируются от основной потребности в выживании до более высоких потребностей, таких как самоактуализация.

Двухфакторная теория Герцберга делит детерминанты рабочего отношения на две группы: рабочие и гигиенические факторы. Факторы работы являются неотъемлемой частью решения рабочей задачи: достижение, сама работа, признание, ответственность, продвижение и рост. Удовлетворение этих потребностей побуждает сотрудника прилагать больше усилий к их работе. Гигиенические факторы являются неотъемлемой частью работы: организация политики и администрирования, надзор, межличностные отношения, условия труда, зарплата, безопасность работы. Их присутствие или отсутствие вызывает неудовлетворенность работника и мотивацию негативных эффектов на работе. Теория мотивации по двум факторам Герцберга чаще используется как теоретическая основа в литературе по мотивации медицинских работников. Теории мотивации объясняют отношение человека к работе результатами, которые люди ожидают получить за свои усилия.

В частности, теория справедливости, которая является наиболее заметной из этой группы теорий, объясняет мотивацию на рабочем месте как процесс сравнения со стороны сотрудника соотношения «затраты-результат» с воспринимаемыми коэффициентами других сотрудников и стремлением к равновесию между усилиями, а также вознаграждения, полученные или ожидаемые. В то время, как существующие теории представляют разные объяснения воздействия различных факторов на мотивацию работы, в литературе, по-видимому, есть консенсус, что мотивация медицинских работников многомерна: финансовое вознаграждение, стремление к достижению, сама работа (автономия на работе, значимая и сложная работа); возможности для личного развития (возможности для обучения, получения новых навыков, возможностей для развития карьеры); работа (признание, оценка коллегами и начальством); условия на рабочем месте (доступность инфраструктуры, доступность ресурсов, рабочее время, рабочая нагрузка). Финансовое вознаграждение является важной причиной для улучшения работы медицинских работников и рассматривается как ключевой мотиватор в общем контексте работы.

Однако другие составляющие мотивации часто играют основную роль в мотивации врачей на работе. В развитых странах это включают самореализацию, профессиональное развитие, признание на рабочем месте [3]. Может показаться, что финансовое вознаграждение должно стать доминирующим фактором мотивации медицинских работников в развивающихся странах, где заработная плата не отвечает основным потребностям врачей. Ряд исследований, однако, продемонстрировал, что даже в странах с низким уровнем дохода финансовая мотивация не является единственной причиной и часто не является основной причиной для улучшения работы врачей.

Несмотря на то, что роль финансовых вознаграждений в мотивации врача на работе оценивается по-разному в разных теориях, важность этого фактора всегда подчеркивается. При анализе роли финансовой мотивации на рабочем месте основное внимание уделяется последствиям реформирования схем вознаграждения для поставщиков медицинских услуг и, в частности, последствиям внедрения и развития вознаграждения, основанного на специальных характеристиках. Существует множество исследований, в которых оценивается влияние явных финансовых стимулов на объем и качество медицинской помощи. Считается, что заработная плата, основанная на таких характеристиках, может обеспечить более сильные стимулы для работников здравоохранения и тем самым повысить их эффективность и эффективность и есть некоторые свидетельства такого воздействия[9].

Врачи являются особой профессиональной группой, поскольку имеют определенные квалификационные и социально-психологические отличия. Профессиональная деятельность врачей отличается повышенным нервно-психическим и физическим напряжением, а также высокой социальной ответственностью, большим объемом необходимых в его деятельности знаний и умений, определенным творческим подходом, и постоянными рисками. Врачи имеют невероятную ценность для общества, поскольку от результатов их деятельности порой зависит не только конкретная человеческая жизнь, но и стабильность общества в целом.

Пациенты склонны недооценивать социальную значимость врачей, исходя из их условий труда, материальной составляющей и условий повышения квалификаций. Врачи по-прежнему в России являются социально незащищенной группой, в частности, благодаря усилиям средств масс-медиа, демонстрирующих ошибки, врачей, но умалчивающих о многократных заслугах [2].

Во многих аспектах в первую очередь государство выступает социальным субъектом защиты прав врачей. Если сравнить мнения органов власти и самих врачей, по отношению к уровню оплаты труда медиков, то можно сделать выводы о том, что между государством и врачами, как многочисленной социальной группой, существует «соглашение»: государство не обеспечивает врачам достойного уровня оплаты труда и, в то же самое время, никак не препятствует замещению широкого спектра бесплатных услуг платными, и получению врачами от пациентов неофициальных выплат, конечно если это не связано с явными взятками. Опрос многочисленной случайной выборки врачей (N=1537) показал, что большинство врачей имеют дополнительный источник дохода (рис.1).

Рис.1 Структура выборки врачей по критерию наличия дополнительного заработка

(По оси ординат: число респондентов в процентах. По оси абсцисс: варианты ответов на вопрос «Имеете ли Вы источники побочного заработка (чтение лекций, сдача имущества внаем, свой бизнес и проч.) …»[4].

Несмотря на то, что сегодня сложилась тенденция повышения оплаты труда отдельным категориям медицинских работников, это по-прежнему, не решает остро стоящей проблемы организации оплаты труда в целом для всей социальной группы медиков. Более того, это лишь усиливает и без того большие диспропорции в оплате труда и безусловно оказывается негативное влияние на мотивацию тех, кого это повышение не затронуло. В последствии это может вызвать существенное расслоение внутри социальной группы на основе благосостояния, что, безусловно, вызовет негативные последствия. Низкий уровень оплаты врачей мотивирует их к увеличению рабочей нагрузки, что, безусловно, усиливает и так высокое нервное напряжение (рис.2)

Рис.2 Структура выборки врачей по критерию наличия дополнительного заработка

(По оси ординат: число респондентов в процентах. По оси абсцисс: варианты нагрузки врачей относительно ставки) [4].

Результаты опросов российских врачей за 2007-2016 годы показывают, что их мотивация неоднозначна. Отмечаются три главных мотива — деньги, профессиональный интерес к работе и альтруизм [4,C.58]. Несмотря на изменение схемы зарплаты, направленной на укрепление ее мотивирующего характера, изменения в иерархии внутренних мотивов врачей на работе были незначительными: более половины врачей (66,2% , р ≤ 0,05) считают, что они не могут работать больше или лучше, потому что сейчас они работают на высоком уровне качества и производительности. Современные исследования показали, что врачи более всего недовольны своим финансовым положением и самыми ценными аспектами работы. В то же время они показывают более высокий уровень активности в дополнительной оплачиваемой работе; они готовы покинуть организацию и покинуть профессию. Доля этой категории незначительно снизилась за рассматриваемый период.

Увеличивается доля врачей, которые считают, что доля базовых окладов должна быть выше, а доля на основе эффективности ниже. Это демонстрирует их ориентацию на усиление защитной функции зарплаты, а не на использование увеличенных возможностей для зарабатывания денег. Это связано с низким уровнем оплаты труда в начале реформы — медики оценивали увеличение зарплаты, прежде всего, как корректирующие и не обязывающие их возвращать свои усилия. Консервативная оценка врачами своей трудовой деятельности предполагает продолжение патерналистского отношения к государству и управлению медицинскими учреждениями, связанную с идеей несправедливости в оплате труда и обязанностью государства перед медицинским сообществом. Внедрение поощрительных бонусов и обеспечение их согласованности с выходными показателями врача явно недостаточно чувствительны для многих врачей, чтобы изменить свое отношение к сложившейся практике труда. Только финансовые стимулы недостаточны для мотивации медицинских работников, и существует потребность в более комплексном подходе к повышению мотивации, удовлетворенности и эффективности.

Заключение. Реформа системы заработной платы должна быть разработана и реализована как реформа общей системы вознаграждения. Необходимо внести изменения в процедуры, подтверждающие навыки врачей, и увязать базовую зарплату с этим уровнем. Это позволит актуализировать другие мотивы для лучшей работы, помимо финансового вознаграждения. В то же время особенностью данного профессионального поля является ее глубокое морально-нравственное содержание. Поэтому нормирование и оплата труда должны также учитывать этот факт. Необходимо создание методической базы учета этической стороны деятельности врача [2]. Отсутствие конфликтных ситуаций в отношениях с пациентами может представлять количественный показатель, формализованный в системе бонусов-штрафов. Создание системы учета/оценки мнения пациентов в данном контексте, несмотря на всю субъективность, является важным элементов мотивации врача, поскольку врач интегрирован в систему этих взаимоотношений, и подсознательно экспектирует к признанию своего авторитета и уважения пациентов [7]. Безусловно, невозможно количественно оценить эмпатию и сострадание, но отсутствие моральной оценки профессиональной деятельности врача, в том числе в процессе его мотивации, противоречит моральным и этическим ценностям профессии. Формирование мотивации к труду с использованием моральных стимулов должно начинаться в условиях образовательной среды вуза медицинского профиля, в рамках социально-психологического сопровождения, включающего этическое и деонтологическое воспитание [8].

Источник

Информация о ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии) программах ЭКО.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) представляют собой методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне материнского организма.

Мужчина и женщина, как состоящие, так и не состоящие в браке, имеют право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.Одинокая женщина также имеет право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии ее информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Для определения показаний к применению ВРТ и установления причин бесплодия осуществляется:

оценка эндокринного и овуляторного статуса (определение уровня пролактина, гонадотропинов и стероидных гормонов в крови, ультразвуковое трансвагинальное исследование матки и придатков);
оценка проходимости маточных труб и состояния органов малого таза (путем лапароскопии), в случае отказа женщины от лапароскопии могут выполняться альтернативные методы обследования — гистеросальпингография, контрастная эхогистеросальпингоскопия;
оценка состояния эндометрия (ультразвуковое трансвагинальное исследование матки (эндометрия), гистероскопия, биопсия тканей матки (эндометрия);
исследование эякулята мужа (партнера), в случае выявления агглютинации сперматозоидов проводится смешанная антиглобулиновая реакция сперматозоидов;
обследование мужчины и женщины на наличие урогенитальных инфекций.

Рекомендуемая длительность обследования для установления причин бесплодия составляет 3-6 месяцев.

В случае, если после установления причины бесплодия проведенное лечение, включая лапароскопическую и гистероскопическую коррекцию, стимуляцию овуляции и терапию мужского фактора бесплодия признано неэффективным (беременность в течение 9-12 месяцев не наступила), пациенты направляются на лечение с использованием ВРТ. Женщины старше 35 лет по решению консилиума врачей направляются на лечение с использование ВРТ до истечения указанного срока.

При подготовке к программе ВРТ для определения относительных и абсолютных противопоказаний к применению ВРТ мужчине и женщине проводится обследование, которое включает:

определение антител к бледной трепонеме в крови (обследование на сифилис);
определение антител класса М, G к вирусу иммунодефицита человека (далее — ВИЧ) 1, 2, к антигену вирусного гепатита В и С, определение антигенов вируса простого герпеса в крови (обследование на ВИЧ, гепатиты, герпес);
микроскопическое исследование отделяемого половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, на грибы рода кандида, паразитологическое исследование на атрофозоиты трихомонад (мазок и бакпосев из половых путей);
микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму и уреаплазму (ПЦР на Х, бакпосев на МУ);
молекулярно-биологическое исследование на вирус простого герпеса 1, 2, на цитомегаловирус (ПЦР на ВПГ и ЦМВИ).

Женщинам выполняются:

общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза);
общий анализ мочи;
пределение антител класса М, G к вирусу краснухи в крови;
микроскопическое исследование влагалищных мазков;
цитологическое исследование шейки матки;
ультразвуковое исследование органов малого таза;
флюорография легких (для женщин, не проходивших это исследование более 12 месяцев);
регистрация электрокардиограммы;
прием (осмотр, консультация) врача-терапевта.

Женщинам старше 35 лет проводится маммография. Женщинам до 35 лет выполняется ультразвуковое исследование молочных желез, при выявлении по результатам ультразвукового исследования признаков патологии молочной железы проводится маммография.

Женщинам, имеющим в анамнезе (в том числе у близких родственников) случаи врожденных пороков развития и хромосомных болезней, женщинам, страдающим первичной аменореей, назначается осмотр (консультация) врача-генетика и исследование хромосомного аппарата (кариотипирование).

При выявлении эндокринных нарушений назначается осмотр (консультация) врача-эндокринолога, проводится ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез, почек и надпочечников.

Мужьям (партнерам) женщин выполняется исследование эякулята.

При выявлении патологии органов малого таза пациенткам выполняется лапароскопия и гистероскопия. В случае наличия гидросальпинкса (жидкости в трубах) выполняется тубэктомия (удаление маточных труб).

Выявленные при проведении лапароскопии субсерозные и интерстициальные миоматозные узлы, по расположению и размерам (более 4 см) способные оказать негативное влияние на течение беременности, удаляют. При обнаружении во время гистероскопиисубмукозныхмиоматозных узлов, полипов эндометрия выполняется гистерорезектоскопия.

Показаниями для проведения базовой программы ЭКО являются:

бесплодие, не поддающееся лечению в течение 9-12 месяцев с момента установления диагноза;
заболевания, при которых наступление беременности невозможно без использования ЭКО.

Ограничениями к применению программы ЭКО являются:

снижение овариального резерва (по данным ультразвукового исследования яичников и уровня антимюллерова гормона в крови);
состояния, при которых лечение с использованием базовой программы ЭКО неэффективно и показано использование донорских и (или) криоконсервированных половых клеток и эмбрионов, а также суррогатного материнства;
наследственные заболевания, сцепленные с полом, у женщин (гемофилия, мышечная дистрофия Дюшенна, ихтиоз, связанный с X-хромосомой, амиотрофияневральная Шарко-Мари и другие) (по заключению врача-генетика возможно проведение базовой программы ЭКО с использованием собственных ооцитов при обязательном проведении преимплантационной генетической диагностики).

Проведение базовой программы ЭКО состоит из следующих этапов:

Стимуляция суперовуляции с применением гормонов. При этом коррекция доз и внесение изменений в протокол стимуляции суперовуляции осуществляются индивидуально, с учетом результатов мониторинга ответа яичников и состояния эндометрия на стимуляцию суперовуляции.
Пункция фолликулов яичника трансвагинальным доступом (через влагалище) под контролем УЗИ для получения яйцеклеток. Проводится под внутривенным обезболиванием. При невозможности выполнения трансвагинального доступа ооциты могут быть получены лапароскопическим доступом, метод обезболивания определяется врачом анестезиологом-реаниматологом при условии получения информированного добровольного согласия пациентки.
Инсеминация ооцитов специально подготовленной спермой мужа (партнера).
Культивирование эмбрионов.
Внутриматочное введение (перенос) эмбрионов (в полость матки следует переносить не более 2эмбрионов). Перенос 3 эмбрионов допускается в крайнем случае при плохом их качестве.Пациентка должна знать о высоком рискеневынашивания беременности, низкой выживаемости новорожденных и высоком риске инвалидности среди недоношенных детей.

Решение о дальнейшей тактике (донорство, криоконсервация, утилизация) в отношении лишних половых клеток (эмбрионов) принимает лицо, которому принадлежат данные половые клетки (эмбрионы), с оформлением письменного согласия и договора о донорстве и криоконсервации с указанием срока их хранения.

Поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла, направленная на прикрепление и дальнейшее развитие перенесенного в матку эмбриона, проводится лекарственными препаратами прогестеронового ряда.

Через 12-14 дней от момента переноса эмбрионов проверяется ХГЧ крови или мочи для диагностики наступления беременности. Ультразвуковая диагностика беременности проводится с 21 дня после переноса эмбрионов.

В случае диагностики многоплодной беременности в целях профилактики осложнений во время беременности, родов и в перинатальном периоде у новорожденных, связанных с многоплодием, проводится операция редукции эмбриона (ов) при наличии информированного добровольного согласия.

Число эмбрионов, подлежащих редукции, определяется женщиной с учетом рекомендации лечащего врача.

Выбор сохраняемых и подлежащих редукции эмбрионов должен проводиться с учетом данных ультразвукового исследования, характеризующих их состояние, в сроке до 12 недель беременности.

Доступ к эмбрионам (трансвагинальный, трансцервикальный, трансабдоминальный) и метод прекращения их развития выбирается в каждом конкретном случае лечащим врачом.

Абсолютными противопоказаниями для проведения операции по уменьшению числа развивающихся эмбрионов являются острые воспалительные заболевания любой локализации.

Относительным противопоказанием для проведения операции по уменьшению числа развивающихся эмбрионов является угроза прерывания беременности.

Инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ)

При плохих показателях спермограммы оплодотворение полученных ооцитов (женских яйцеклеток) проводят с помощью операции ИКСИ. Отобранные под большим увеличением микроскопа самые лучшие сперматозоиды специальной иглой вводятся внутрь яйцеклетки.

Показаниями для инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита являются:

тяжелое нарушение сперматогенеза, то есть плохие показатели спермограммы;
эякуляторная дисфункция, то есть когда во время полового контакта или при мастурбации не происходит выброса спермы наружу;
отсутствие или низкий процент оплодотворения (менее 20%) ооцитов в предыдущей программе ЭКО;
малое количество ооцитов (менее 4-х).

Иногда для получения сперматозоидов приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Показаниями к хирургическому получению сперматозоидов являются:

обструктивная азооспермия, то есть когда сперма в яичке вырабатывается, но не может выйти наружу из-за нарушения проходимости семявыводящих путей. Чаще всего такая ситуация возникает после перенесенных воспалительных процессов или травм.
эякуляторная дисфункция, в том числе ретроградная эякуляция. Ситуация связана с забросом спермы в мочевой пузырь.

Противопоказаниями для хирургического получения сперматозоидов являются острые инфекционные заболевания любой локализации.

Рассечение блестящей оболочки эмбриона (хэтчинг).

Перед переносом эмбрионов в полость матки иногда проводится операция хетчинга. Хетчинг – это нанесение насечек на оболочку эмбриона. Эта процедура повышает вероятность имплантации, т.е. закрепления эмбриона в полости матки. Хетчинг может проводиться в следующих случаях:

возраст пациентки старше 35 лет;
ранее было три и более неудачные попытки ЭКО с переносом эмбрионов хорошего качества;
блестящая оболочка имеет видимые изменения;
при использованиикриоконсервированных эмбрионов.

Криоконсервация половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов

Граждане имеют право на криоконсервацию и хранение своих половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов (биоматериалы) за счет личных средств и иных средств, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Криоконсервация и хранение биоматериала пациентов осуществляется на основании заключенных договоров.

Использование донорских ооцитов

При отсутствии собственных половых клеток (ооцитов) или плохом их качестве, а также в случае имеющихся у женщины генетически обусловленных наследственных заболеваний в программе ЭКО могут использоваться донорские ооциты. Донорами ооцитов имеют право быть женщины в возрасте от 18 до 35 лет, физически и психически здоровые, прошедшие медико-генетическое обследование. Донорами ооцитов могут быть как неанонимные, так и анонимные доноры.

Показаниями для использования донорских ооцитов в программах ВРТ являются:

отсутствие ооцитов, обусловленное естественной менопаузой, синдромом преждевременного истощения яичников, синдромом резистентных яичников, состоянием после овариоэктомии, радио- или химиотерапии, генетическими заболеваниями;
неудачные повторные попытки проведения программы ЭКО (ИКСИ) (3 и более) при недостаточном ответе яичников на стимуляцию суперовуляции, неоднократном получении эмбрионов низкого качества, перенос которых не приводит к наступлению беременности, снижение овариального резерва.

На донора ооцитов оформляется индивидуальная карта донора ооцитов.

При проведении ВРТ с использованием донорских ооцитов стимуляция суперовуляции и пункция фолликулов яичника для получения яйцеклеток проводится у женщины-донора. Противопоказаними к получению ооцитов у донора является наличие у нее заболеваний (состояний), включенных в Перечень противопоказаний.

Донорство ооцитов осуществляется при наличии информированного добровольного согласия женщины-донора на проведение стимуляции суперовуляции, пункции яичников и использование ее ооцитов для других пациентов.

Врач-акушер-гинеколог проводит медицинский осмотр донора ооцитов перед каждой попыткой ЭКО и осуществляет контроль за своевременностью проведения и результатами лабораторных исследований в соответствии с планом обследования.

Использование донорской спермы

Донорами спермы имеют право быть мужчины в возрасте от 18 до 35 лет, физически и психически здоровые, прошедшие медико-генетическое обследование. Донорами спермы могут быть как неанонимные, так и анонимные доноры.

Показаниями для проведения ЭКО с использованием донорской спермы являются:

неэффективность программы ЭКО (ИКСИ) с использованием спермы мужа (партнера);
отсутствие полового партнера у женщины;
азооспермия, то есть отсутствие в эякуляте сперматозоидов у мужа (партнера);
наследственные заболевания у мужа (партнера).

Донорство спермы осуществляется при наличии согласия мужчины-донора после прохождения клинического, лабораторного, медико-генетического обследования.

Для облегчения процедуры выбора донора формируется список доноров спермы с указанием информации о внешних данных донора (рост, вес, цвет глаз, цвет волос, форма носа, ушей и иные), а также результатов медицинского, медико-генетического обследования донора, его расы и национальности.

Разрешается применение только криоконсервированной донорской спермы после получения повторных (через шесть месяцев после криоконсервации) отрицательных результатов обследования донора на сифилис, ВИЧ и гепатиты.

Использование донорских эмбрионов

Эмбрионы для донорства могут быть получены в результате оплодотворения донорских ооцитов донорской спермой.

С целью донорства могут быть использованы эмбрионы, оставшиеся после проведения ЭКО пациентам при условии их обоюдного письменного согласия.

Разрешается применение не подвергнутых криоконсервации и криоконсервированных донорских эмбрионов.

При использовании донорских эмбрионов реципиентам должна быть представлена информация о внешних данных доноров, а также результатах медицинского, медико-генетического обследования доноров, их расе и национальности.

Показаниями для проведения ЭКО с использованием донорских эмбрионов являются:

отсутствие у партнеров собственных половых клеток;
высокий риск развития наследственных заболеваний;
неоднократное получение эмбрионов низкого качества, перенос которых не приводит к наступлению беременности (при 3-х и более попытках ЭКО).

Суррогатное материнство

Суррогатное материнство представляет собой вынашивание и рождение ребенка (в том числе преждевременные роды) по договору, заключаемому между суррогатной матерью (женщиной, вынашивающей плод после переноса донорского эмбриона) и потенциальными родителями, чьи половые клетки использовались для оплодотворения (далее — генетическая мать и генетический отец), либо одинокой женщиной (далее также — генетическая мать), для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям.

Суррогатной матерью может быть женщина в возрасте от двадцати до тридцати пяти лет, имеющая не менее одного здорового собственного ребенка, получившая медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья, давшая письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Женщина, состоящая в браке, зарегистрированном в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, может быть суррогатной матерьютолько с письменного согласия супруга. Суррогатная мать не может быть одновременно донором яйцеклетки.

Показаниями к применению суррогатного материнства являются:

отсутствие матки (врожденное или приобретенное);
деформация полости или шейки матки при врожденных пороках развития или в результате заболеваний;
патология эндометрия (синехии, облитерация полости матки, атрофия эндометрия);
заболевания (состояния), включенные в Перечень противопоказаний;
неудачные повторные попытки ЭКО (3 и более) при неоднократном получении эмбрионов хорошего качества, перенос которых не приводит к наступлению беременности;
привычноеневынашивание беременности (3 и более самопроизвольных выкидыша в анамнезе).

При реализации программы суррогатного материнства проведение базовой программы ЭКО состоит из следующих этапов:

синхронизация менструальных циклов генетической матери и суррогатной матери;
стимуляция суперовуляции генетической матери с применением лекарственных препаратов. При этом коррекция доз и внесение изменений в протокол стимуляции суперовуляции осуществляются индивидуально, с учетом результатов мониторинга ответа яичников и состояния эндометрия на стимуляцию суперовуляции;
пункция фолликулов генетической материтрансвагинальным доступом под контролем ультразвукового исследования для получения яйцеклеток;
инсеминация ооцитов генетической матери специально подготовленной спермой мужа (партнера) или донора;
культивирование эмбрионов;
перенос эмбрионов в полость матки суррогатной матери (следует переносить не более 2 эмбрионов, решение о переносе 3 эмбрионов принимается суррогатной матерью посредством дачи информированного добровольного согласия после предоставления полной информации лечащим врачом о высоком риске невынашивания многоплодной беременности, низкой выживаемости и высоком риске инвалидности среди недоношенных детей).

Искусственная инсеминация спермой мужа (партнера) или донора

Показаниями для проведения искусственной инсеминации (далее — ИИ) донорской спермой являются:

а) со стороны мужа (партнера):

тяжелое нарушение сперматогенеза;
эякуляторно-сексуальные расстройства;
высокий риск развития наследственных заболеваний.

б) со стороны женщины:

отсутствие полового партнера.

При ИИ донорской спермой допускается применение только криоконсервированной спермы.

Показаниями для проведения ИИ спермой мужа (партнера) являются:

а) со стороны мужа (партнера):

субфертильная сперма;
эякуляторно-сексуальные расстройства;

б) со стороны женщины:

бесплодие цервикального происхождения;
вагинизм.

При ИИ спермой мужа (партнера)допускается использование нативной , предварительно подготовленной или криоконсервированной спермы.

Противопоказаниями для проведения ИИ у женщины являются непроходимость обеих маточных труб и заболевания, указанные в Перечне противопоказаний.

Ограничениями для проведения ИИ являются неудачные повторные попытки ИИ (более 3-х).

Решение об использовании спермы мужа (партнера) или донора принимается пациентами на основании предоставленной врачом полной информации о количественных и качественных характеристиках эякулята, преимуществах и недостатках использования спермы мужа (партнера) или донора.

ИИ может применяться как в естественном цикле, так и с использованием стимуляции овуляции и суперовуляции (при ановуляции), с применением лекарственных препаратов, зарегистрированных в установленном порядке на территории Российской Федерации, в соответствии с инструкцией по применению.

Применение ВРТ у ВИЧ-инфицированных пациентов

ВИЧ-инфекция не является противопоказанием к отбору пациентов для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ.

По эпидемиологическим показаниям ВРТ проводится в дискордантных парах (когда ВИЧ-инфекция диагностирована только у одного партнера) с целью снижения риска инфицирования партнера при попытке зачатия.

Противопоказаниями к проведению ВРТ у ВИЧ-инфицированных пациентов являются заболевания (состояния), включенные в Перечень противопоказаний.

Пациентам с ВИЧ-инфекцией в стадии инкубации (стадия 1) и острой стадии (2А, 2Б, 2В) рекомендуется отсрочить использование ВРТ до перехода заболевания в субклиническую стадию (стадия 3). Женщинам в стадии вторичных заболеваний (4А, 4Б, 4В) в фазе прогрессирования также рекомендуется отсрочить проведение ВРТ до перехода заболевания в фазу ремиссии, продолжительность ремиссии — не менее 6 месяцев.

ВРТ рекомендуется проводить при достижении неопределяемого уровня РНК ВИЧ в крови в двух последовательных исследованиях, сделанных с интервалом не менее 3 месяцев. В случае отсутствия полного подавления РНК ВИЧ в ходе антиретровирусной терапии вопрос о проведении ВРТ решается консилиумом врачей.

Мужчине и женщине перед началом лечения с использованием ВРТ проводится обследование, за исключением анализа на антитела к ВИЧ, который ВИЧ-позитивному пациенту не проводится.

Мужчине и женщине, независимо от наличия у них ВИЧ-инфекции, или одинокой ВИЧ-инфицированной женщине назначается консультация врача-инфекциониста Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями по вопросу снижения риска передачи ВИЧ-инфекции партнеру и будущему ребенку, по результатам которой оформляется выписка из медицинской документации с указанием стадии и фазы ВИЧ-инфекции, результатов лабораторного обследования в течение последних 3 месяцев (уровень лимфоцитов (СД 4), вирусная нагрузка) и медицинского заключения о возможности проведения ВРТ в настоящее время или целесообразности отсрочить проведение ВРТ до достижения субклинической стадии заболевания, фазы ремиссии и неопределяемого уровня РНК ВИЧ.Женщинам с ВИЧ-инфекцией перед проведением ВРТ рекомендуется лечение антиретровирусными лекарственными препаратами независимо от наличия клинических и лабораторных показаний к их назначению. Неинфицированному пациентувыдается медицинское заключение об отсутствии ВИЧ-инфекции.

ВИЧ-инфицированная одинокая женщина, а также дискордантные по ВИЧ-инфекции мужчина и женщина в период проведения ВРТ наблюдаются совместно специалистами Центра (отделения, лаборатории) вспомогательных репродуктивных технологий (далее — Центр ВРТ) и Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. При наступлении беременности женщина наблюдается в установленном порядке акушером-гинекологом женской консультации и врачом-инфекционистом Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.

Работу с образцами спермы, фолликулярной жидкости, эмбрионами ВИЧ-инфицированных, инвазивные манипуляции у пациентов с ВИЧ-инфекцией следует проводить в специально выделенные для этого часы/дни либо в отдельных помещениях. После завершения работ проводится уборка и дезинфекция лабораторных помещений и использованного оборудования.

Особенности использования ВРТ у серодискордантных пар в случае,

когда ВИЧ-инфицирован только мужчина

При консультировании специалистом Центра ВРТ, женщине и мужчине предоставляется подробная информация о методе, о вероятности риска инфицирования женщины при ЭКО, ИКСИ, ИИ специально подготовленными сперматозоидами мужа (партнера).

Перед использованием ВРТ ВИЧ-дискордантные мужчина и женщина должны использоватьпрезерватив при каждом половом контакте в период проведения процедуры и во время беременности.

По данным клинико-лабораторного обследования в Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями необходимо убедиться в том, что женщина перед проведением ВРТ не инфицирована ВИЧ.

При отсутствии у мужчины и женщины бесплодия возможно использование метода ИИ женщины без проведения стимуляции суперовуляции или с таковой по показаниям. При наличии факторов бесплодия у дискордантной супружеской пары применяются другие методы ВРТ.

В случае отказа мужчины и женщины от использования донорской спермы применяется специально подготовленная (отмытая) сперма мужа (партнера).

Для контроля качества подготовленной спермы рекомендуется проведение проверки супернатанта (надосадочной жидкости после центрифугирования или седиментации) на наличие ВИЧ-инфекции.

При определении ВИЧ-инфекции в полученном супернатанте он не используется в программах ВРТ, и пациентам рекомендуется использование донорской спермы.

Возможно проведение криоконсервации дополнительной порции специально подготовленной (отмытой) ВИЧ-отрицательной порции спермы ВИЧ-инфицированного мужчины.

Наблюдение врачом-инфекционистом Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями женщины, беременность у которой наступила в результате ВРТ, проводится в течение всей беременности.

Особенности проведения ВРТ ВИЧ-инфицированной женщине

Перед проведением ВРТ женщине с ВИЧ-инфекцией проводится дополнительное консультирование врачом-инфекционистом Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и/или специалистом Центра ВРТ по вопросу предупреждения передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

При назначении женщине лекарственных препаратов фармакотерапевтической группы эстрогенов и гестагенов следует учитывать их лекарственное взаимодействие с антиретровирусными лекарственными препаратами.

Стимуляцию овуляции целесообразно проводить на фоне лечения антиретровирусными лекарственными препаратами, независимо от наличия показаний к началу лечения ВИЧ-инфекции. При наступлении беременности антиретровирусную терапию следует продолжить на весь период гестации до родов. В период беременности не рекомендуется проведение инвазивных медицинскихвмешательств (кордоцентез, взятие ворсин хориона, редукцию многоплодной беременности, хирургичекую коррекцию истмико-цервикальной недостаточности и т.д.), которые могут привести к увеличению риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

При проведении ЭКО (ИКСИ) рекомендуется переносить один эмбрион, перенос 2-х эмбрионов должен быть обусловлен клинической и эмбриологической целесообразностью и согласован с пациентами.

Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 30 августа 2012 г. № 107н

Перечень противопоказаний к проведению базовой программы

вспомогательных репродуктивных технологий

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни:

Туберкулез всех органов и систем в активной форме.
Острые гепатиты, хронические гепатиты в стадии обострения (желтуха, высокие уровни индикаторных ферментов).
Болезнь, вызванная ВИЧ:

— при стадии 1, 2А, 2Б, 2В – рекомендуется отложить использование ВРТ до перехода заболевания в субклиническую стадию;

— при стадии 4А, 4Б, 4В — отложить использование ВРТ до перехода заболевания в фазу ремиссии, продолжительностью не менее 6 месяцев.

4. Сифилис у мужчины или женщины – использование ВРТ возможно после излечения.

5. Острые воспалительные заболевания любой локализации у женщины являются противопоказанием к использованию ВРТ до их излечения.

Новообразования:

Злокачественные новообразования любой локализации. После излечения вопрос о возможности использования ВРТ решается на основании заключения врача-онколога.
Доброкачественные образования матки и яичников, требующие оперативного лечения.

Болезни крови и кроветворных органов:

Впервые диагностированные острые лейкозы.
Миелодиспластические синдромы.
Лимфомы из группы высокого риска.
Лимфогранулематоз.
Хроническиймиелолейкоз, требующий лечения ингибиторами тирозинкиназ, в терминальной стадии.
Хронические миелопролиферативные заболевания (бластный криз).
Апластическая анемия (тяжелая форма).
Гемолитические анемии острые, с гемолитическими кризами.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (хроническое непрерывно рецидивирующее течение, рефрактерное к любым видам терапии).
Острая атака порфирии, при продолжительности «светлого» периода после последней атаки менее 2 лет.
Гемолитическийваскулит (пурпура Шенлейна-Геноха), рецидивирующее течение.
Антифосфолипидный синдром (тяжелое течение).

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ:

Сахарный диабет с терминальной почечной недостаточностью на заместительной почечной терапии при невозможности трансплантации почки.
Сахарный диабет после трансплантации почки.
Сахарный диабет с прогрессирующей пролиферативной ретинопатией.
Гиперпаратиреоз, тяжелая форма с висцеральными и костными проявлениями.

Психические расстройства:

Психозы и слабоумие с тяжелыми стойкими проявлениями или с высокой степенью вероятности обострения во время беременности и родов.
Наследственные и дегенеративные психические расстройства.
Выраженные психогенные расстройства.
Психические расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.
Расстройства настроения (аффективные расстройства) при стойких суицидальных установках и риске суицидальных действий.

Болезни нервной системы:

Тяжелые инвалидизирующие неизлечимые заболевания нервной системы, сопровождающиеся выраженными двигательными и психическими расстройствами.

Болезни системы кровообращения:

Ревматические пороки сердца с недостаточностью кровообращения 2Б, 3 степени; с высокой легочной гипертензией, с тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе, при наличии тромба в полостях сердца.
Кардиомиопатии: дилатационная, рестриктивная, гипертрофическая, со сложными нарушениями сердечного ритма.
Болезнь Аэрза (Айерсы) –изолированный склероз легочных артерий с легочной гипертензией.
Состояние после перенесенных кардиохирургических вмешательств: после неполной коррекции врожденного порока сердца, после хирургической коррекции ВПС с остаточными признаками легочной гипертензии, после хирургической коррекции любого порока сердца, выполненной с неудовлетворительным результатом, многоклапанное протезирование.
Болезни сосудов: аневризма аорты в любом отделе (грудном, брюшном), магистральных артерий (мозговых, почечных, подвздошных, селезеночной и др.), в том числе после реконструктивных операций — шунтирования, протезирования; тромбоэмболическая болезнь и тромбоэмболические осложнения (системные эмболии артерий головного мозга, рук, ног, почек, мезентериальных сосудов, а также ветвей легочной артерии).
Гипертоническая болезнь 2, В-3 стадий при отсутствии эффекта от терапии.

Болезни органов дыхания:

В случае развития тяжелой дыхательной недостаточности, независимо от характера первичной легочной патологии и легочной гипертензии.

Болезни органов пищеварения:

Печеночная недостаточность независимо от первичного заболевания печени.
Цирроз печени при наличии портальной гипертензии с риском кровотечения из вен пищевода, наличии печеночной недостаточности.
Острая жировая дистрофия печени.
Грыжа брюшной стенки больших размеров при невозможности хирургической коррекции.
Болезнь Крона, осложненная стенозом, свищами, нарушениями всасывания и кровотечениями.
1. Неспецифический язвенный колит, осложненный токсической дилатацией толстой кишки, профузными поносами, массивными кишечными кровотечениями.
2. Целиакия с нарушениями всасывания в тонкой кишке.
3. Спаечная болезнь кишечника с приступами кишечной непроходимости.
4. Кишечные свищи (при невозможности хирургического лечения).

Болезни мочеполовой системы:

Острый гломерулонефрит.
Любая форма хронического гломерулонефрита в стадии обострения.
Хроническая почечная недостаточность любой этиологии (уровень креатинина сыворотки крови до зачатия не должен превышать 200 мкмоль/л-1,8 мг/дл).

Беременность, роды и послеродовый период:

Пузырный занос, в том числе перенесенный ранее (не менее двух лет).
Хорионэпителиома.

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани:

Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем, быстро прогрессирующее течение с неконтролируемой высокой активностью.
Узелковыйполиартериит, тяжелое течение (полиорганные поражения со злокачественной гипертензией).
Полиартериит с поражением легких (Черджа-Стросса), тяжелое течение (поражение легких с кровохарканьем и дыхательной недостаточностью).
ГранулематозВегенера, тяжелое течение (поражение легких и почек с признаками их недостаточности).
Синдром дуги аорты (Такаясу) (неспецифический аортоартериит), тяжелое течение.
Системная красная волчанка, острое и хроническое течение с частыми обострениями заболевания: поражение почек (нефрит с нефротическим синдромом), центральной нервной системы (рецидивирующий эписиндром), сердца с формированием клапанных пороков, легких и симптомами нарушения функций этих органов.
Дермато (поли) миозит, тяжелое течение, требующее длительной терапии высокими дозами глюкокортикоидов (поражение сердца с нарушениями ритма и симптомами недостаточности кровообращения).
Прогрессирующий системный склероз (системная склеродермия), острое и хроническое течение с высокой активностью процесса с поражением почек, легких, сердца и нарушением их функции.
Сухой синдром (Шегрена), тяжелое течение с поражением легких, почек, с признаками недостаточности их функций.

Врожденные пороки развития:

Врожденные аномалии (пороки) матки , при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности. Вопрос о возможности и видах ВРТ после коррекции решается консилиумом врачей.
Врожденные пороки сердца: дефект межпредсердной перегородки, межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток с недостаточностью кровообращения 2Б, 3 степени, легочной гипертензией 2-4 степени, осложненные эндокардитом; стеноз аорты, коарктация аорты, стеноз легочной артерии; врожденные аномалии атриовентрикулярных клапанов, сопровождающиеся регургитацией 3-4 степени и сложными нарушениями ритма; ТетрадаФалло, ПентадаФалло; аномалия Эбштейна; синдром Эйзенменгера; синдром Лютембаше; сложные врожденные пороки сердца.
Единственная почка: врожденная или оставшаяся после нефрэктомии при азотемии, гипертензии, туберкулезе, пиелонефрите, гидронефрозе.
Экстрофия мочевого пузыря.
Врожденный множественный артрогрипоз.
Дистрофическая дисплазия костей и позвоночника.
Врожденная ломкость костей.
Врожденное отсутствие конечностей.
Краниосиностоз.

Травмы, отравления и другие воздействия внешних причин:

Травмы матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности. Вопрос о возможностях и видах ВРТ решается после коррекции консилиумом врачей.

Источник