Способ руджи парлавеччо райху

Пластика бедренной грыжи: подготовка к операции, способы грыжесечения и послеоперационный период

Операции по удалению бедренных грыж составляют 8-10% от всех операций грыжесечения в абдоминальной хирургии. В зависимости от места вмешательства операции принято делить на прямые, когда доступ к грыже осуществляется через бедренный канал, и непрямые, при которых доступ осуществляется через паховый канал или брюшину. В ходе хирургической процедуры грыжевой мешок иссекается, содержимое его вправляется в брюшную полость, а грыжевые ворота сшиваются. Пластика грыжевых ворот при бедренных грыжах может осуществляться с использованием полимерных материалов либо аутотрансплантанта.

Подготовка к операции

От правильной подготовки в немалой степени зависит успешный исход операции. Особое внимание уделяется нормализации внутрибрюшного давления. С этой целью пациентам, имеющим патологически высокое давление, назначаются препараты для его снижения, а больным с ожирением назначается специальная диета для уменьшения жировой массы.

Способы и техники грыжесечения при бедренных грыжах подбираются врачом индивидуально — в зависимости от особенностей строения и состояния организма конкретного пациента. Для уточнения клинической картины проводятся дополнительные исследования: УЗИ органов и тканей брюшной полости, электрокардиография (в том случае, если операция будет проводиться под общим наркозом), гинекологический осмотр у женщин.

Со стороны пациента сложной подготовки не требуется: за три дня до её проведения необходимо прекратить употреблять алкоголь и любые психотропные медикаменты, а за 8 часов до самой операции следует прекратить прием пищи.

Выполняются операции по иссечению бедренной грыжи как под общим, так и под местным наркозом, в последнем случае часто применяется эпидуральная анестезия.

Бедренные способы грыжесечения

Техника операции при бедренной грыже предполагает доступ через наружное отверстие патологически сформированного бедренного канала. Преимуществами данного метода можно считать его относительно малую травматичность, возможность выполнить операцию максимально быстро, а также короткий реабилитационный период.

Способ Bassini

Операции при бедренных грыжах по Бассини проводятся наиболее часто. Пластика грыжевого канала в этом случае осуществляется через надрез, выполненный параллельно паховой связке непосредственно над грыжевым выпячиванием. После изучения содержимого грыжевого мешка петли кишечника и сальник отделяются от его внутренней поверхности и вправляются в брюшную полость, а грыжевые ворота сшиваются. Для укрепления канала край гребенчатой фасции пришивается к серповидному краю широчайшей соединительной оболочки. Далее рана послойно зашивается.

Способ Fabricius

Данный вид операции сходен по методике выполнения с предыдущим. Различие состоит в способе закрытия грыжевых ворот. В этом случае гребешковая фасция сшивается не с серповидным краем широчайшей, а с пупартовской связкой. Вкол и захват серповидной мышцы более глубокий.

Операции с применением обтурирующих эксплантатов

При выполнении операции по методу Лихтенштейн в бедренный канал вводится и фиксируется обтурирующий эксплантат, представляющий собой спиралевидно свернутую синтетическую сетку. Она подшивается к окружающим тканям без натяжения.

Метод Benhavid: в 1987 году был предложен способ оперирования бедренной грыжи при помощи протеза, напоминающего по форме зонтик с диском диаметром 8 см и ножкой, которая удаляется после установки и фиксации эксплантата. Диск протеза складывается пополам и помещается зажимом в бедренный канал, после чего расправляется и подшивается к паховой, лакунарной и куперовой связкам, после чего ствол протеза отсекается.

Паховые способы грыжесечения

Операции с доступом к грыже через паховый канал технически более сложны для исполнения, считаются более травматичными и не показаны ослабленным и пожилым пациентам. Однако выполнение грыжесечения паховым способом позволяет практически полностью исключить рецидив патологии, при этом укрепив наряду с бедренным также и паховый канал.

Способ Ruggi-Parlavecchio

Пластика бедренной грыжи по Руджи-Парлавеччо позволяет надежно укрепить грыжевые ворота.

Операция выполняется через разрез, проходящий параллельно паховой связке. Семенной канатик или круглая связка матки высвобождаются от окружающих тканей и отводятся в сторону, при этом паховый канал осматривается на предмет наличия паховых грыж. После вправления и наполнения грыжевого мешка в брюшную полость ворота каналов укрепляются путем подшивания краев косой и поперечной мышцы, а также рассеченной фасции с паховой и лобковой связками.

Данный способ чаще применяется у пациентов мужского пола, так как у них примерно в 50% случаев бедренной грыже сопутствует формирование грыжи паховой.

Способ Lotheissen-McVay

При выполнении грыжесечения задняя стенка пахового канала рассекается, нижний листок поперечной фасции разрезается до гребешкообразной связки, при этом обнажаются бедренные и подвздошные сосуды. Апоневроз поперечной брюшинной мышцы узловыми швами фиксируется с верхним слоем поперечной фасции.

Предбрюшинные способы грыжесечения

Оперирование бедренной грыжи с использованием предбрюшинного доступа было предложено впервые в 1951 году, а в 1959 L.M. Nyhus дал топографоанатомическое обоснование такому методу и сделал его широко используемым.

Способ Nyhus

Предполагает предбрюшинный доступ к содержимому грыжевого мешка без рассечения пахового канала, и, как следствие, без риска травмирования семенного канатика. Техника операции позволяет использовать лапароскопические способы грыжесечения и сделать вмешательство менее травматичным.

Способ Rives

В 1967 году Дж. Райвз предложил выполнять грыжесечение предбрюшинным методом с использованием эксплантатов из полимерных материалов (дакрон, мерсилен, полиэстер). Прямоугольный лист эксплантата площадью 10 на 15 см со специальным разрезом для семенного канатика фиксируют к гребешковой связке и сформированной щели предбрюшинных мышц. Эксплантат перекрывает все пути для повторного выхода содержимого брюшины через бедренный канал.

Послеоперационный период

Послеоперационная реабилитация в немалой степени зависит от принципов оперативного лечения бедренных грыж. Первые несколько суток после хирургического вмешательства возможен дискомфорт и выраженный болевой синдром, который со временем сходит на нет. Следует избегать физических нагрузок, чтобы не допустить развития осложнений.

В период реабилитации пациенту ни в коем случае нельзя допускать повышения внутрибрюшного давления, поэтому следует отказаться от поднятия тяжестей, не употреблять в пищу продукты, вызывающие вздутие живота, не кричать, не допускать развития сильного кашля при простуде.

При выполнении всех назначений врача прогноз благоприятный, а возможность развития осложнений сводится к минимуму.

Источник

Способ Руджи

Оперативный доступ – через паховый канал, вскрывая его переднюю и заднюю стенки.

Грыжевой мешок извлекают в предбрюшинную клетчатку и обрабатывают. Подшивают паховую связку к гребенчатой связке, закрывая бедренное кольцо. Паховый канал восстанавливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем – края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Недостатки: те же, что и при способе Бассини.

Способ Парлавеччио

Операция проводится аналогично способу Руджи. Отличается тем, что после подшивания паховой связки к гребенчатой производится пластика задней стенки пахового канала путем подшивания свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. В последующем выполняется пластика передней стенки пахового канала путем создания дуб- ликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Преимущества: ликвидируется возможность возникновения паховых грыж.

На сегодняшний день применяется только оперативное лечение паховых и бедренных грыж с индивидуальным подходом к выбору методики, для чего необходимо учитывать форму грыжи, патогенетические условия ее развития, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта. Операции при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота

Способ Лексера

Применяется чаще у детей при небольших пупочных грыжах:

1. полулунный разрез кожи, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу;

2. выделение грыжевого мешка, вскрытие и вправление содержимого (если дно грыжевого мешка интимно спаяно с пупком, то выделяют шейку грыжевого мешка, вскрывают ее и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость);

3. прошивание шейки мешка нитью, перевязка и отсечение мешка;

4. закрытие грыжевых ворот (под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз вокруг кольца накладывают капроновый кисетный шов, который затем затягивают и завязывают);

5. наложение поверх кисетного шва 3–4 узловых швов на передние стенки влагалищ прямых мышц живота.

Способ Сапежко

Применяется при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота:

1. разрез кожи по срединной линии живота;

2. отсепаровка кожных лоскутов вправо и влево до появления грыжевых ворот;

3. выделение грыжевого мешка;

4. рассечение грыжевых ворот по зонду вверх и вниз по белой линии живота;

5. обработка и удаление грыжевого мешка;

6. подшивание правого края апоневроза к левому с внутренней стороны;

7. отсепаровка кожи с пупком;

8. обнажение грыжевых ворот и их рассечение по зонду в поперечном направлении;

9. обработка и удаление грыжевого мешка вместе с кожным лоскутом;

10. подтягивание нижнего края апоневроза под верхний П- образными швами;

11. подшивание верхнего лоскута к нижнему узловыми капроновыми швами (формируется дубликатура апоневрозов в поперечном направлении).

Операции при врожденной паховой грыже

Суть операции при врожденных паховых грыжах состоит не в удалении мешка, а в закрытии сообщения его с брюшной полостью.

Этапы оперативного лечения врожденной паховой грыжи:

1. обезболевание (общий наркоз);

2. оперативный доступ к грыжевому мешку;

3. обнажение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки;

4. вскрытие мешка в области шейки и вправление его содержимого;

5. обработка шейки грыжевого мешка (прошивается внутренним кисетным швом);

6. рассечение грыжевого мешка до дна, его выворачивание и сшивание позади яичка (профилактика водянки – операция Винкельмана);

7. пластика грыжевых ворот, как при обычной косой грыже. Операции при грыжах пупочного канатика

Дети с врожденной грыжей пупочного канатика подлежат срочному оперативному лечению в течение первых суток после рождения. Задержка с операцией ведет к инфицированию оболочек, покрывающих грыжевое выпячивание, их расплавлению и развитию перитонита.

Операцию можно выполнять одномоментно (при небольших и средних грыжах до 5–8 см в диаметре) с восстановлением анатомической целостности передней брюшной стенки и двухмоментно (при больших грыжах и несоответствии размеров грыжи и объема брюшной полости). На первом этапе операции выполняется перевод грыжи пупочного канатика в вентральную грыжу, а на втором этапе производится ликвидация вентральной грыжи.

Не всегда производят хирургическое вмешательство при небольших грыжах пупочного канатика, которые с ростом ребенка могут исчезнуть сами собой, или их можно оперировать в дальнейшем, когда ребенок подрастет и окрепнет. Операции при врожденных свищах пупка При полном незаращении желточного протока с выделением из свища жидкого кала закрытие его производят в первые недели жизни ребенка, при частичном незаращении протока операцию выполняют на 5–6 месяце жизни ребенка. В случае наличия мочевого свища хирургическое вмешательство производят не ранее 10-го месяца жизни.

Источник

Техника грыжесечения с закрытием грыжевых ворот со стороны пахового канала

Способ Руджи (Ruggi) (рис. 34). Разрезом, проведенным параллельно и выше паховой связки, рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку, как при паховых грыжах. Вскрывают паховый канал, края внутренней косой и поперечной мышц живота, а также семенной канатик отодвигают кверху. Между двумя пинцетами рассекают заднюю стенку пахового канала – поперечную фасцию и у внутреннего отверстия бедренного канала тупфером выделяют шейку грыжевого мешка. Под шейку мешка подводят марлевую держалку и, подтягивая за нее, вывихивают в рану грыжевой мешок из-под паховой связки. Мешок вскрывают; грыжевое содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. После этого прошивают шейку мешка и последний отсекают дистальнее лигатуры.

Рис. 34. Способ Руджи. Подшивание паховой связки к подвздошно-лонной связке.

Закрытие грыжевых ворот производят путем подшивания тремя — четырьмя швами паховой связки к подвздошно-лонной связке. При накладывании этих швов внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с семенным канатиком оттягивают кверху. Паховый канал восстанавливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

При невправимых бедренных грыжах производят Т-образный или вертикальный разрез кожи. Грыжевой мешок выделяют со стороны бедра и после вскрытия пахового канала перемещают его выше паховой связки. Мешок обрабатывают обычным путем и производят ушивание внутреннего отверстия бедренного канала, а затем пластику пахового канала, как описано выше.

Рис. 35. Пластика бедренной грыжи: а – по Райху; б – по Праксину.

Способ Парлавеччио (Parlavecchio). Парлавеччио предложил закрывать внутреннее отверстие бедренного канала путем подшивания краев внутренней косой и поперечной мышц живота к надкостнице лонной кости и подвздошно-лонной связке. Затем вторым рядом узловых швов эти же мышцы подшивают к краю паховой связки.

Способ Райха (Beieh). Этот способ отличается от способа Руджи и Парлавеччио тем, края внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают вместе с паховой связкой к надкостнице лонной кости и подвздошно-лонной связке одним рядом узловых швов впереди семенного канатика (рис. 35 а).

Способ Праксина. Выделение грыжевого мешка и его обработку производят со стороны бедра. После этого вскрывают паховый канал, рассекают его заднюю стенку и производят закрытие внутреннего отверстия бедренного канала, подшивая края внутренней косой и поперечное мышц живота вместе с паховой связкой к надкостнице лонной кости позади семенного канатика (рис. 35 б).

Пластические способы

При больших грыжевых воротах, когда их трудно закрыть путем подшивания паховой связки к подвздошно-лонной связке, прибегают к пластическим способам. Из многих предложенных пластических способов практическое применение нашли только некоторые.

Рис. 36. Пластика бедренной грыжи по способу Караванова: а – выкраивание лоскута из апоневроза наружной косой мышцы живота; б – низведение апоневротического лоскута на бедро; в – подшивание лоскута к подвздошно-лонной и лакунарной связкам и надкостнице лонной кости; г – подшивание лоскута апоневроза и закрытие дефекта в апоневрозе наружной косой мышцы живота.

Способ Г.Г. Караванова. Разрез кожи длиной 10 — 12 см проводят параллельно и выше паховой связки. При больших грыжах целесообразен угловой разрез. Грыжевой мешок выделяют и обрабатывают по общепринятой методике. После обработки грыжевого мешка приступают к пластике грыжевых ворот. Для этого из апоневроза наружной косой мыший живота, отступя на 1,5 см выше паховой связки, выкраивают лоскут длиной 2 — 4 см и шириной, соответствующей диаметру грыжевых ворот, так, чтобы основание его располагалось у наружного отверстия пахового канала. Содержимое пахового канала отодвигают кверху.

Введенным через бедренный канал изогнутым зажимом продырявливают поперечную фасцию, и конец его выводят в паховый канал (рис. 36.). Этим зажимом захватывают край выкроенного лоскута апоневроза, низводят его на бедро и подшивают узловыми швами: внизу – к лонной связке и надкостнице лонной кости, с внутренней стороны – к лакунарной связке, а снаружи – к сосудистому влагалищу. Свободный конец лоскута заворачивают кверху и подшивают к паховой связке. Дефект в апоневрозе наружной косой мышцы живота зашивают узловыми швами. После этого накладывают швы на кожу.

Способ Уотсон – Чейне (Watson – Cheyne). Производят вертикальный разрез кожи над грыжевой опухолью. Грыжевой мешок выделяют и обрабатывают по общепринятой методике. Затем выкраивают лоскут из m. pectineus длиной 6 см с основанием вверху. Этим лоскутом закрывают внутреннее отверстие бедренного канала, подшивая его вверху к паховой связке, снаружи – к сосудистому влагалищу, а снизу – к гребешковой фасции, Дефект мышцы и кожный разрез ушивают узловыми швами (рис. 37).

Рис. 37. Пластика бедренной грыжи по способу Уотсона – Чейне. Подшивание мышечного лоскута к паховой связке, сосудистому влагалищу и гребешковой фасции.

Источник