Роды у женщин с инфекцией ВИЧ (ACOG, август 2018)
Обзор
22 августа 2018 г. American College of Obstetricians and Gynecologists опубликовало документ 751 по родам у женщин с инфекцией ВИЧ.
— Установленные и продолжающиеся исследования показали, что лечение беременных женщин инфицированных ВИЧ с применением комбинированной антиретровирусной терапии может достичь риска в 1 — 2% или менее в вероятности трансмиссии от матери к ребенку, если будет удерживаться материнская вирусная нагрузка в 1000 копий/мл или менее, вне зависимости от способа родоразрешения или от длительности разрыва плодных оболочек до родов.
— Женщины должны получать антиретровирусную терапию во время беременности согласно современным руководствам для взрослых. Необходимо проводить мониторинг уровня РНК ВИЧ у беременной при изначальном пренатальном визите к врачу, затем через 2 — 4 недели после начала (либо смены) лекарственного режима комбинированной антиретровирусной терапии, затем ежемесячно до момента когда уровень РНК не обнаруживается, и далее как минимум каждые 3 месяца во время беременности.
— Беременным с ВИЧ у которых вирусная нагрузка больше 1000 копий/мл близко к сроку родов или в сроке родов, вне зависимости от антенатальной антиретровирусной терапии, либо у беременных с неизвестным уровнем вирусной нагрузки, то их необходимо консультировать касательно потенциальной пользы кесарева сечения и предлагать плановое кесарево сечение в срок 38 0/7 недель гестации для снижения риска трансмиссии от матери к ребенку. Данные пациентки также должны получить внутривенно зидовудин в идеале за 3 часа перед операцией в виде внутривенной нагрузочной дозы 2 мг/кг вводимого в течение 1го часа , а затем в виде продолжающейся инфузии в дозе 1 мг/кг/час в течение 2х часов до родоразрешения для достижения адекватного уровня препарата в материнской крови и крови плода.
— Вне зависимости от материнской вирусной нагрузки до родов, планирование лечения и ведения всех новорожденных от матерей с ВИЧ должно проводиться педиатром с опытом инициирования и мониторинга продолжения профилактического лечения от ВИЧ у новорожденных и грудничков с риском. В идеале данный процесс должен начаться до родов, но в любом случае вскоре как это возможно после родов.
— Некоторые препараты для терапии ВИЧ могут иметь значительное взаимодействие с препаратами, применяемыми во время родов, особенно с утеротониками. Совместное применение метергина (или других эрготаминов) с ингибиторами протеазы или с кобицистатом, или с обеими, связано с усиленным вазоконстриктивным ответом.
— Необходимо уважать любое решение беременной по способу родоразрешения. Принятие пациенткой информированного решения на вагинальные роды несмотря на вирусную нагрузку выше порогового уровня должно быть принято врачом. И точно также для обратной ситуации, когда женщина принимает информированное решение на кесарево сечение при вирусной нагрузке в 1000 копий/мл или менее.
— Очень важно, чтобы быстрый скрининг во время родов или сразу в послеродовом периоде был выполнен у женщин, которые не были тестированы во время беременности, либо если по какой либо причине их статус по ВИЧ не известен. Результаты должны быть доступны 24 часа в день и в течение 1го часа.
— Продолжительность разрыва оболочек до родов не является независимым фактором риска трансмиссии от матери к ребенку у женщин, у которых в достаточной мере имеется подавление вируса, и не является фактором для рассмотрения при определении вида родовспоможения.
Источник
Беременность и роды у ВИЧ-позитивных женщин
Со времени открытия и описания вируса иммунодефицита человека прошло чуть более тридцати лет, и за этот сравнительно короткий период ВИЧ-инфекция не только достигла уровня эпидемии, но и значительно поменяла свою распространённость. За последние годы отмечается переход ВИЧ-инфекции от потребителей наркотиков и лиц, практикующих гомосексуальные контакты, в общую популяцию, что приводит к повышению доли женщин среди ВИЧ-инфицированных. По последним данным женщины репродуктивного возраста составляют более половины всех ВИЧ-позитивных женщин. Трагедией последних лет стало возрастание числа ВИЧ-инфицированных беременных женщин. В некоторых российских регионах частота их выявления увеличилась в 600 раз за последние 10 лет.
Согласно современным представлениям, выявление ВИЧ-инфекции у беременной женщины является показанием к проведению профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, а не к прерыванию беременности. Желанная беременность должна быть сохранена, а врач обязан предпринять все необходимое для успешного проведения медикаментозной профилактики и других профилактических мер.
Без проведения профилактических мероприятий передача ВИЧ-инфекции от матери ребенку составляет 20–40%; применение специальных профилактических мероприятий снижает передачу инфекции до 1–2%.
В идеале каждая ВИЧ инфицированная женщина должна пройти подготовку к беременности, включающую оценку репродуктивного и соматического здоровья, обследование на ИППП, назначение фолиевой кислоты обоим супругам. Обязательным является консультация врача-инфекциониста с целью коррекции антиретровирусной (АРВ) терапии. Все мероприятия по планированию беременности проводятся за три месяца до отмены контрацепции.
При наступлении беременности на фоне ВИЧ-инфекции, а так же при первичном выявлении ВИЧ-инфекции во время беременности, женщина направляется на консультацию врача-инфекциониста в Центр по профилактике и борьбе со СПИД с целью назначения АРВ-препаратов с учётом стадии ВИЧ-инфекции, состояния иммунной системы пациентки и влияние лекарственных средств на плод. Такие центры функционируют во всех регионах РФ.
Задачей назначения АРВ-препаратов во время беременности является максимальное подавление размножения ВИЧ в организме женщине, и, как следствие, снижение риска передачи ВИЧ-инфекции плоду.
Беременная женщина должна четко понимать, что эффективность АРВ-профилактики определяется сознательностью выполнения всех медицинских предписаний. Важно не только строго придерживаться назначенной схемы приёма лекарственных препаратов, но и регулярно посещать врача-инфекциониста для исследования эффективности назначенной терапии, состояния иммунной системы и активности протекания инфекционного процесса.
Обследование проводится каждые четыре недели и включает определение лимфоцитов CD4, вирусной нагрузки, клинического и биохимического анализов крови.
Принципиально важным является исследование вирусной нагрузки за 2 недели до предполагаемой даты родов (36–38 недель) – для выбора метода ведения родов. Согласно рекомендациям ВОЗ, если вирусная нагрузка выше 1000 копий РНК ВИЧ в мл плазме крови, рекомендуется проведение планового кесарева сечения на 38-й неделе беременности.
При ведении родов через естественные родовые пути в обязательном порядке проводятся профилактические мероприятия по снижению риска инфицирования новорождённого, включающие, в том числе, продолжение приёма АРВ-препаратов.
В послеродовом периоде всем ВИЧ-позитивным женщинам рекомендуется отказаться от грудного вскармливания, так как при нём риск инфицирования новорожденного достигает 20%.
Оперативное родоразрешение, отказ от грудного вскармливания являются вынужденными мерами, но необходимыми, поскольку особенности течения родов и непосредственно кормление грудью наиболее опасны с точки зрения передачи инфекции от матери ребенку. Ведь здоровье – это главное, что может подарить женщина своему малышу!
Врач акушер-гинеколог
женской консультации №14
Хиврич Е.Б.
Источник
Способ родоразрешения беременной с вич инфекцией зависит от тест
ВИЧ и беременность.
ВИЧ-инфекция – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). ВИЧ-инфекция может длительно протекать бессимптомно, вместе с тем присутствующий в организме вирус проникает в клетки иммунной системы, вызывая ее постепенное ослабление, снижение сопротивляемости организма различным инфекционным агентам. СПИД – последняя стадия ВИЧ-инфекции.
На сегодняшний день не существует средства, которое могло бы полностью победить вирус, но есть лекарства, которые могут приостановить развитие ВИЧ-инфекции и позволяют человеку жить полноценной жизнью.
Пути передачи ВИЧ:
при незащищенных сексуальных контактах (вагинальном или анальном, оральном сексе) с партнером, у которого есть ВИЧ (даже при однократном);
через кровь (при использовании нестерильного шприца, когда человек употребляет наркотики, а также через иглы, колющие и режущие инструменты, загрязнённые кровью, содержащей ВИЧ (при проведении пирсинга, нанесении татуировок нестерильным инструментарием, а также в неприспособленных условиях);
от ВИЧ+ матери ребенку.
В Республике Беларусь зарегистрировано более 23 000 людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ). На территории Минской области проживает почти 3800 ЛЖВ. В эпидемический процесс вовлечены все возрастные группы населения. Однако все чаще ВИЧ-инфекция регистрируется среди населения старше 30 лет – 86% из числа зарегистрированных за 8 месяцев 2021 года. Удельный вес лиц, инфицирование которых произошло половым путем, составляет более 75%. В общей структуре ВИЧ-позитивных лиц преобладают мужчины – 60,2%, доля женщин составляет 39,8%.
Распространение ВИЧ-инфекции среди женщин приводит к увеличению количества детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) риск передачи ВИЧ от матери ребенку при отсутствии профилактических мероприятий составляет 20-45%. Однако в случае своевременного назначения и проведения терапии, а также при последующем отказе от грудного вскармливания этот риск снижается до менее 2%. Для предотвращения передачи ВИЧ от матери ребенку важным является не только прием нужных препаратов, но и ответственное отношение к беременности.
Единственный способ узнать, есть ли ВИЧ – пройти тестирование. Обследование является добровольным и проводится путем определения антител к ВИЧ в анализе крови.
Тестирование на ВИЧ позволяет узнать ВИЧ-статус и, в случае получения положительного результата, своевременно обратиться за консультацией и лечением, а также принять взвешенное решение о сохранении беременности и проведении мероприятий, направленных на предотвращение передачи ВИЧ от матери ребенку.
На этапе планирования беременности, наряду с другими обследованиями, обоим партнерам необходимо обследоваться на ВИЧ. Этот анализ также важно сдать и тогда, когда беременность уже наступила. До того, как каждый партнер получит результат, от половой жизни лучше воздержаться или использовать презерватив.
Во время беременности тестирование на ВИЧ рекомендуется проводить на ранних сроках беременности. Также в этот период рекомендуется пройти тестирование на ВИЧ партнеру беременной, так как результаты тестов могут быть разными. Когда у партнеров разные результаты теста, у ВИЧ-отрицательного партнера есть риск заразиться ВИЧ.
Результаты теста на ВИЧ являются конфиденциальной информацией. Это значит, что о результатах теста на ВИЧ будет знать только человек, сдававший анализ, и медицинский работник, который оказывает медицинскую помощь.
Передача вируса от ВИЧ+ матери ребенку возможна:
в период беременности (вирус из кровотока женщины может проникать к плоду через плаценту, если она воспалена или повреждена);
в родах (при прохождении по родовому каналу кожа младенца соприкасается с кровью и влагалищными выделениями матери, которые содержат вирус, и через потертости на коже младенца вирус может попасть в его организм, а также при заглатывании материнской крови и выделений вирус может попасть в организм ребенка через слизистые полости рта, пищевода и желудка);
при грудном вскармливании (либо непосредственно через молоко, так как в нем содержится ВИЧ, либо через кровь, если у матери повреждена кожа вокруг соска).
Профилактика передачи ВИЧ+ от матери ребенку во время беременности, родов и в послеродовом периоде:
планирование беременности и родов совместно с врачом;
забота о своем здоровье (избегать травмирования плаценты, не допускать интенсивных нагрузок при занятиях спортом и физическим трудом, отказ от вредных привычек, правильное питание, здоровый образ жизни и т.п.);
сведение до минимума контакта с возбудителями, вызывающими инфекционные заболевания (любая инфекция представляет угрозу для беременной женщины);
медикаментозная профилактика во время беременности, родов и в послеродовом периоде, антиретровирусная профилактика новорожденному;
замена грудного вскармливания на искусственное.
В настоящее время выделяют три основных этапа медикаментозной профилактики передачи ВИЧ от ВИЧ+ матери ребенку:
Период беременности. Женщине назначают антиретровирусные препараты (АРВ-препараты) для лечения ВИЧ-инфекции и снижения содержания вируса ВИЧ в крови (вирусная нагрузка) в период беременности. Чем ниже уровень вирусной нагрузки, тем ниже риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.
Поэтому во время беременности женщине, живущей с ВИЧ-инфекцией, в первую очередь необходимо посетить врача-инфекциониста, который назначит необходимые обследования и решит, какие АРВ-препараты необходимо принимать, в каких дозах и с какого срока. Очень важно принимать препараты, придерживаясь предписаний врача. Проведение медикаментозной профилактики (прием АРВ-препаратов) может быть полезно и на поздней стадии беременности. Даже если женщина, живущая с ВИЧ, не принимала АРВ-препараты на протяжении всей беременности, существует возможность снизить риск инфицирования ребенка, проведя профилактические мероприятия при родах и в послеродовом периоде.
Период родов. Выбор оптимального метода родоразрешения на 34-36 неделях беременности (определяется индивидуально в каждом случае в зависимости от акушерских, плодовых факторов и уровня вирусной нагрузки), а также прием АРВ-препаратов в родах.
Послеродовый период. Назначение АРВ-препаратов новорожденному сразу после рождения и отказ от грудного вскармливания. Следует отметить, что дети, рожденные от ВИЧ+ матерей, обеспечиваются адаптированными смесями бесплатно до достижения ребенком возраста 1 год.
Наиболее успешные результаты достигаются при проведении всех трех этапов медикаментозной профилактики, однако если какой-либо из них провести не удалось, это не является основанием для отказа от следующего.
Наблюдение за беременными состоит не только в оказании им медицинской помощи и проведении необходимой диагностики. Пациенткам предоставляется вся необходимая информация и консультирование по общим вопросам, относящимся к поддержанию здоровья, таким, как рациональное питание, занятия физкультурой или оптимальный режим дня. В Республике Беларусь диспансеризация ВИЧ+ женщин проводится по месту жительства совместно врачами-гинекологами женских консультаций и врачами-инфекционистами поликлиник.
Помните, что своевременное обращение в медицинское учреждение и выполнение рекомендаций врачей повышает эффективность проведения профилактических мероприятий и, следовательно, способствует сохранению здоровья и снижению риска передачи инфекции ребенку.
Сделайте выбор в пользу здоровья своего ребенка!
Источник
