Способ резекции желудка при котором сохраняется естественный пассаж пищи

Резекция желудка по Бильрот 2: техника операции, осложнения

Резекция желудка по Бильрот 2 в лечении онкологии и язвы: показания к операции. Преимущества и недостатки операционных пособий Бильрот 1 и 2. Осложнения после резекции по Бильрот 2. Оказываем качественную помощь в лечении самых сложных заболеваний.

Резекция желудка по Бильрот 2 — операция абдоминальной хирургии, которая проводится для лечения онкологических заболеваний и осложненной язвенной болезни. Суть операции заключается в удалении значительной части органа и создании соустья между культей и тощей кишкой. Методика обладает рядом недостатков и используется при невозможности применения другого хирургического пособия.

Резекция Бильрот-1, 2: история

Первую резекцию желудка с созданием гастроэнтероанастомоза провел в 1881 году выдающийся австрийский врач Теодор Бильрот. Показанием для оперативного вмешательства было онкологическое заболевание (рак желудка). В ходе процедуры использовалась уникальное на тот момент хирургическое пособие с созданием гастродуоденоанастомоза по типу конец в конец. В дальнейшем данную технику стали называть Бильрот 1.

В 1885 году Теодор Бильрот предложил второй способ создания соустья между культей и ниже расположенными отделами пищеварительного тракта — гастроеюнальный анастомоз по типу бок в бок. Соустье соединяло культю желудка и петлю тощей кишки . Часть тонкого кишечника, расположенная выше анастомоза и включающая двенадцатиперстную кишку, ушивалась. Данный вариант хирургического пособия получил название Бильрот 2.

Резекция по Бильрот 2 обладает объективными недостатками, о которыми рассказывается в соответствующем разделе статьи. Недостатки метода заставили хирургов искать другие варианты создания соустья. Сегодня существует множество модификаций техники Бильрот 2, среди которых наибольшее распространение получил метод Гофмейстера-Финстерера и резекция по Ру.

Показания к операции

Бильрот 1, 2 — операции абдоминальной хирургии, в рамках которых проводится удаление дистальной части желудка с последующим созданием соустья между культей и расположенными ниже отделами тонкой кишки.

Показанием к удалению части желудка является:

• Онкологическое заболевание.
• Доброкачественная опухоль.
• Язвенная болезнь с осложнениями.

Технику резекции желудка по Бильрот также используют при лечении тяжелых травм брюшной полости . В бариатрии (хирургия ожирения) хирургические пособия по Бильрот не применяются. Для лечения ожирения и сопутствующих ему заболеваний эндокринной и сердечно-сосудистой системы используется особая техника — продольная резекция, она же рукавная гастропластика.

Продольная резекция не нарушает естественный пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту и лишена всех недостатков, свойственных рассматриваемым в этой статье методикам.

Виды резекции желудка

В зависимости от локализации патологического очага, а также целей и задача операции, хирургом производится дистальная , антральная, проксимальная, субтотальная, тотальная или продольная резекция желудка .

Дистальная резекция — классическая операция абдоминальной хирургии, во время которой врач удаляет от 60 % до 75 % дистальной части желудка . Проксимальный кардиальный отдел остается и используется для создания соустья. Дистальная гастрэктомия применяется при доброкачественных опухолевых процессах и в лечении онкологических заболеваний.

Антральная резекция — вариант операции, при которой хирургом удаляется только антральный отдел органа, то есть примерно одна треть желудка. Применяется антральная гастрэктомия , главным образом, при лечении язвенной болезни и доброкачественных заболеваний.

Проксимальная резекция — удаление верхней части органа, граничащей с пищеводом. Используется проксимальная гастрэктомия при опухолевых процессах в кардиальной части желудка.

Субтотальная резекция — масштабная операция, во время которой удаляется более 80 % органа. Применяется субтотальная гастрэктомия при лечении онкологических заболеваний. По статистике, не менее 60 % пациентов со злокачественным новообразованием нуждаются в субтотальной резекции, поскольку только она позволяет минимизировать риск распространения опухоли в лимфатические узлы и соседние органы.

Тотальная резекция — удаление всего органа. Применяется тотальная гастрэктомия при онкологических заболеваниях.

Продольная резекция — удаление части органа по большой кривизне с полным сохранением малой кривизны , кардиальной части и привратника. Этот вариант оперативного вмешательства применяется при лечении ожирения и ассоциированных с ожирением хронических заболеваний. Целью хирургического лечения является уменьшение объема органа для сокращения потребления пищи .

Бильрот 1, 2: техника операции

Резекция части органа — первый этап оперативного вмешательства . На втором этапе гастрэктомии хирург восстанавливает целостность пищеварительного тракта за счет создания соединения (анастомоза) между культей и тонкой кишкой. Бильрот 1 и 2 — различные оперативные пособия (техники), применяемые при формировании анастомоза.

Резекция желудка по Бильрот 1 — операция, при которой анастомоз соединяет желудок с двенадцатиперстной кишкой и создается по типу конец в конец. Что это означает?

Хирург ушивает культю со стороны малой кривизны , оставляя открытым небольшой участок в области большой кривизны. Открытый терминальный участок (конец) культи желудка соединяется мышечным швом с концом двенадцатиперстной кишки . Так формируется гастродуоденоанастомоз по Бильрот 1.

Резекция желудка по Бильрот 2 — операция, при которой анастомоз соединяет культю желудка с тощей кишкой. Двенадцатиперстная кишка ушивается и выключается из пассажа пищи , что является главным недостатком методики и служит причиной для развития послеоперационных осложнений.

Петлю тощей кишки выводят в верхний этаж брюшной полости через отверстие в брыжейке ободочной кишки . В боковой части кишки создается отверстие, которое подшивается к боковой части культи желудка по большой кривизне. По малой кривизне желудочная стенка ушивается наглухо. Формируется гастроеюноанастомоз, желудок и кишечник соединяются по принципу бок в бок.

Техника Гофмейстера-Финстерера. Данное хирургическое пособие является модификацией операции Бильрот 2. Принципиальное отличие резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру в том, что концевой отдел культи желудка подшивается к боковому отверстию в стенке тощей кишки , то есть формируется соустье по принципу конец в бок. Расположенная над анастомозом часть кишечника подшивается к культе со стороны малой кривизны . Двенадцатиперстная кишка ушивается и выключается из пассажа пищевого комка.

Метод Гофмейстера-Финстерера позволяет значительно снизить риск развития послеоперационных осложнений, свойственных резекции желудка по Бильрот-2 . Но часть тощей и двенадцатиперстной кишки по-прежнему выключена из процесса пищеварения, что может приводить к развитию осложнений. Для устранения этого недостатка предложена операция по Ру.

Резекция по Ру. Особенность хирургического пособия по Ру в том, что анастомоз между тощей кишкой и культей формируется по принципу конец в конец. Для этого тонкий кишечник в верхнем отделе рассекается на две части.

Дистальный конец тощей кишки с помощью мышечных швов соединяется с культей. Формируется гастроеюнальный анастомоз, соединяющий культю с кишечником. Проксимальный конец тощей кишки , который анатомически соединен с дистальным отделом двенадцатиперстной кишки , подшивается к кишечнику ниже анастомоза. Проксимальный отдел культи двенадцатиперстной кишки ушивается.

Такой принцип реконструкции верхних отделов желудочно-кишечного тракта позволяет избежать заброса желудочного содержимого через соустье в двенадцатиперстную кишку. Нет риска застоя и гниения фрагментов пищевого комка в 12-перстной кишке, нет риска несостоятельности швов 12- перстной кишки , дуоденогастрального рефлюкса и других послеоперационных осложнений операции по Бильрот 2.

Сравнение операций: преимущества и недостатки

Резекция по Бильрот 1 — абдоминальная операция с минимальным, насколько это возможно в данной ситуации, изменением физиологии и анатомии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если говорить простыми словами, это лучшая из рассмотренных методик. Ее преимущества:

• Сохраняется естественный пассаж пищевого комка через 12-перстную кишку.
• Анастомоз конец в конец позволяет в максимальном объеме сохранить резервуарную функцию культи желудка .
• Нет прямого контакта желудочного сока с эпителием тощей кишки , что минимизирует риск развития пептической язвы анастомоза.
• Значительно ниже риск развития демпинг-синдрома. Риск развития тяжелой формы демпинг-синдрома, фактически, отсутствует.
• Нет риска развития синдрома приводящей петли .

В случае с резекцией желудка по Бильрот 2 по всем рассмотренным выше пяти пунктам видим обратную картину. Недостатки данного хирургического пособия:

• Пищевой комок поступает сразу в тощую кишку, что не физиологично.
• Резервуарная функция культи желудка снижена, пища быстрее попадает в кишечник.
• Желудочное содержимое контактирует со слизистой тощей кишки , что повышает риск развития пептической язвы соустья.
• Высок риск демпинг-синдрома (развивается у 20-50 % пациентов), в том числе в тяжелой форме.
• Высок риск синдрома приводящей петли .

Техника Бильрот-2 несовершенна. Она используется, когда создать гастродуоденоанастомоз по Бильрот 1 невозможно из-за риска чрезмерного натяжения 12- перстной кишки (чревато несостоятельностью мышечных швов ). Если есть возможность использовать модифицированную технику Гофмейстера-Финстерера или операцию по Ру, выбирается одно из этих хирургических пособий. Если это невозможно, выполняется операция по Бильрот 2.

Осложнения после Бильрот 2

Демпинг-синдром. Одним из наиболее распространенных осложнений резекции желудка по Бильрот 2 является демпинг-синдрома. По статистике встречается у 20-50 % пациентов, перенесших операцию.

Развивается демпинг-синдром из-за слишком быстрого поступления пищевого комка в тощую кишку. Не переваренная пища обладает неблагоприятными для кишечника механическими, осмотическими и химическими свойствами. Раздражение слизистой оболочки тощей кишки сопровождается резким усилением кровообращения в сосудах кишечника, что в свою очередь приводит к гиповолемии (снижение объема циркулирующей крови) и ухудшению кровообращения в ЦНС.

Проявляется демпинг-синдром приступами с ухудшением самочувствия, головокружением, одышкой, тахикардией и другими симптомами. Начинается приступ через 10-20 минут после еды. Провоцируют его, как правило, молочные продукты и простые углеводы. При тяжелой форме синдрома в роли провоцирующего фактора выступает любая пища.

Легкая и средняя форма демпинг-синдрома лечится консервативно, с помощью диеты и медикаментозной терапии, направленной на замедление эвакуации пищевого комка и ускорение переваривания пищевого комка в желудке.

При тяжелой форме проводится реконструктивная операция с созданием гастродуоденоанастомоза по Бильрот 1 или гастроеюноанастомоза по Ру. Операция также показана больным с демпинг-синдромом средней тяжести при неэффективности консервативного лечения.

Синдром приводящей петли . Причиной осложнения становится дуоденогастральный рефлюкс, то есть заброс содержимого культи двенадцатиперстной кишки через соустье в культю желудка. Во время приступа самочувствие пациента резко ухудшается, появляется отрыжка, изжога, сильная тошнота. На пике приступа возникает рвота, которая приносит мгновенное облегчение. Рвотные массы содержат большие количества желчи.

Синдром приводящей петли часто сопровождается дуоденостазом (застой содержимого в просвете культи двенадцатиперстной кишки ), нарушением функции печени, желтухой, воспалением поджелудочной железы. Пациенту следует незамедлительно обратиться к лечащему врачу при появлении первых признаков этого осложнения.

Лечение легкой и средней формы данного осложнения строится на консервативных методах. Хирургическое лечение с реконструкцией гастроеюнального анастомоза в энтероэнтероанастомоз по Брауну. Реконструктивная операция также показана при средней степени выраженности синдрома приводящей петли , если консервативное лечение неэффективно.

Пептическая язва анастомоза. Слизистая оболочка тощей кишки неустойчива к агрессивному желудочному соку. Непосредственный контакт содержимого желудка с кишечным эпителием, который имеет место после операции по Бильрот 2, приводит к развитию воспаления с появлением эрозий и язв в области анастомоза.

Данное осложнение лечится консервативно. Проводится медикаментозная терапия в сочетании с диетой, направленные на уменьшение кислотности желудочного сока. При неэффективности консервативной терапии ставится вопрос о хирургическом лечении с применением ваготомии или реконструктивной операции.

Атрофический гастрит. В развитии воспаления слизистой оболочки желудка присутствует несколько патогенетических факторов. Дистальная гастрэктомия проводится с удалением антрального отдела, в котором синтезируется гастрин, гормон, влияющий на желудочную секрецию.

У многих пациентов после резекции по Бильрот 2 в той или иной степени присутствует дуоденогастральный, билиарный и кишечный рефлюкс. Содержимое кишечника, которое в норме не попадает в желудок, провоцирует атрофические и воспалительные изменения в слизистой.

Проявляется атрофический гастрит тяжестью в эпигастрии, умеренно выраженной тошнотой, ухудшением аппетита, изжогой, отрыжкой. Пациенты постепенно теряют вес. Ухудшается общее самочувствие, из-за нарушения синтеза внутреннего фактора Кастла развивается анемия.

Лечение атрофического гастрита консервативное. Важно соблюдать лечебную диету с частым дробным питанием. Пациентам назначаются анаболические препараты, для профилактики анемии и астении — инъекции витаминов группы B. При сниженной кислотности показан прием желудочного сока, пищеварительных ферментов, при повышенной — блокаторы H2-рецепторов.

Больше информации об операциях абдоминальной и бариатрической хирургии вы можете получить на консультации врача клиники «Центр снижения веса». Филиалы медицинского центра расположены в Санкт-Петербурге и Сестрорецке.

Источник

Способ резекции желудка при котором сохраняется естественный пассаж пищи

БАРИАТРИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ

И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

С РЕСТРИКТИВНЫМ МЕХАНИЗМОМ ДЕЙСТВИЯ

Рестриктивные бариатрические операции выполняются на верхних отделах пищеварительного тракта – на желудке. Операции на желудке, независимо от методики операции, преследуют цель уменьшить его объем, ограничивая таким образом, количество принимаемой пищи.

УСТАНОВКА

ВНУТРИЖЕЛУДОЧНОГО

БАЛЛОНА

Установка внутрижелудочного баллона (“ gastric balloon implantation ”), строго говоря, не относится к оперативным вмешательствам, и является эндоскопической процедурой. Имплантируемый в желудок баллон представляет собой гладкий шар из биологически инертного (безопасного) полимера, устанавливаемый с помощью эндоскопического оборудования в просвет желудка. В желудке баллон через специальный клапан заполняется водой до объема 500 мл.

Внутрижелудочный полимерный (силиконовый) баллон был разработан в 1980 году F. Gau совместно с компанией INAMED Development Corporation и впервые использован для лечения избыточной массы тела в 1981 году.

Лечебный эффект процедуры осуществляется за счет уменьшения свободного объема желудка. В результате этого уменьшается количество принимаемой пищи. Другим механизмом снижения массы тела при данной методике является механическая стимуляция баллоном рецепторов, находящихся в стенках желудка. Импульсы (сигналы), поступающие от рецепторов в головной мозг, активизируют центр насыщения и подавляют активность центра голода.

Установка внутрижелудочного баллона обычно осуществляется на 6 месяцев. После этого срока эффективность методики снижается. Процедура позволяет добиться снижения 10-20% избыточной массы тела, и обычно используется у больных с ИМТ 27-30 кг/м 2 . В случаях более выраженного ожирения имплантация внутрижелудочного баллона применяется в качестве первого этапа лечения при подготовке к бариатрической операции или в комбинации с консервативными методами лечения.

Противопоказанием к использованию данной методики являются острые или хронические заболевания органов желудочно-кишечного тракта, несущие риск кровотечения: язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, варикозное расширение вен пищевода. По этой же причине процедура не используется при постоянном приеме увеличивающих время свертывания крови препаратов. Рискованно устанавливать внутрижелудочный баллон при стриктурах (сужениях) или дивертикулах (патологических выпячиваниях стенки) пищевода и двенадцатиперстной кишки, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Противопоказаниями к процедуре являются также психические расстройства, наркомания, алкоголизм. Не выполняется имплантация баллона в желудок в период беременности и кормления грудью.

РЕГУЛИРУЕМОЕ

БАНДАЖИРОВАНИЕ

ЖЕЛУДКА

Регулируемое бандажирование желудка (“ gastric banding ”, “установка желудочного бандажа”) относится к рестриктивному типу бариатрических хирургических вмешательств. Идея данной процедуры заключается в создании с помощью бандажа (регулируемого по диаметру плотного кольца из медицинского полимера) “маленького желудка” объемом до 50 мл.

Впервые регулируемый желудочный бандаж, изготовленный фирмой BioEnterics, в качестве способа похудания применил в 1986 году L. Kuzmak.

Быстрое заполнение пищей искусственно созданного “маленького желудка” и ее медленная эвакуация создают быстрое чувство насыщения и препятствуют перееданию. В этом заключается основной лечебный эффект операции.

Важным достоинством операции являются ее обратимость (возможность удаления бандажа и восстановления нормального процесса питания), сохранение естественного пассажа пищи по всем отделам желудочно-кишечного тракта, отсутствие нарушений всасывания некоторых жизненно важных веществ (белков, электролитов, витаминов и т.д.). Другая положительная сторона методики заключается в возможности регулирования диаметра бандажа, позволяющей изменять скорость эвакуации пищи из “маленького желудка” и уменьшать (или полностью устранять) эффект процедуры при достижении необходимого результата.

В настоящее время применение желудочного бандажа считается оправданным при ИМТ 35-45 кг/м 2 . При более значимом ожирении применение данной операции считается недостаточно эффективным.

Изъяном методики является риск миграции (смещения) бандажа или его пролежня в просвет желудка. Оба варианта осложнений встречаются в клинической практике, могут возникать в различные сроки после операции, и мало предсказуемы, поскольку зависят от индивидуальных особенностей организма. Данное обстоятельство значительно снижает привлекательность регулируемого бандажирования желудка, как универсального способа хирургической коррекции ожирения.

Другой недостаток операции заключается в ее минимальном лечебном воздействии на метаболические нарушения, являющихся следствием избыточной массы тела. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа, дислипидемией, гипертонической болезнью, жировым гепатозом установка желудочного бандажа не позволяют добиться необходимого клинического результата.

Строгими противопоказаниями к данной операции являются некоторые заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры, дивертикулы, варикозное расширение вен пищевода, эрозивный эзофагит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, стеноз желудочно-пищеводного перехода. Опасна установка желудочного бандажа при системных заболеваниях соединительной ткани (ревматизме, склеродермии) и нарушениях процессов свертывания крови. Противопоказаниями к процедуре являются психические расстройства, наркомания, алкоголизм. Не используется данная методика в период беременности и кормления грудью.

Гастропликация (“ g astric p lication”) относится к категории рестриктивных операций. Суть методики заключается в уменьшении объема желудка на 80-85% за счет вворачивании его части внутрь (создания складки — plicae ). Формирование из желудка узкой трубки происходит в результате затягивания швов, наложенных на переднюю и заднюю стенки на протяжении всей большой кривизны от антрального отдела органа до пищевода. Бариатрический эффект достигается за счет значительного (до 50-100 мл) ограничения помещающейся в желудке пищи.

Впервые данная операция для лечения ожирения была предложена в 1981 году L . Wilkinson и O . Peloso , однако до начала XXI века не имела широкого распространения.

Важным достоинством гастропликации является ее обратимость. В ходе операции не удаляются никакие органы или их части. Теоретически, при снятии швов возможно полное восстановление размеров и функции желудка.

Недостатки гастропликации являются обратной стороной ее достоинств. При данной операции, в отличие от других рестриктивных бариатрических вмешательств (продольной резекции желудка), сохраняется продуцирующая грелин (гормон голода, играющий важную роль в регуляции аппетита) часть желудка. Второй (клинически не доказанный, но теоретически возможный) изъян гастропликации заключается в риске развития патологических изменений (язв, новообразований и т.д.) ввернутой внутрь просвета части желудка. Анатомические изменения, возникающие после реконструкции, затрудняют своевременную диагностику подобных заболеваний и могут быть причиной их позднего выявления.

Отмеченные отрицательные стороны методики отражены в официальном заявлении Американского Общества Метаболической и Бариатрической хирургии (ASMBS): “гастропликация не сегодняшний день должна считаться предметом исследования… … эта процедура должна проводиться при условии ведения исследовательского протокола под надзором независимых организаций…, …для того, чтобы отслеживать, как развивается вопрос безопасности пациентов, и для наблюдения за неблагоприятными случаями и результатами”.

Обычно гастропликация выполняется пациентам с ИМТ 35-45 кг/м 2 . При более тяжелом ожирении данная методика считается недостаточно эффективной. Операция позволяет добиться снижения 30-80% избыточной массы тела. Максимальное похудание отмечается через 1 год, к исходу второго года после хирургического вмешательства достигнутый результат стабилизируется, и дальнейшей редукции массы тела обычно не отмечается.

Эффективность гастропликации в лечении метаболических нарушений, связанных с ожирением, к настоящему времени изучена недостаточно, поэтому для коррекции сахарного диабета 2 типа или дислипидемии целесообразно применение других методик.

Противопоказаниями к выполнению гастропликации являются хронические заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (тяжелый эрозивный эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), злокачественные новообразования, алкоголизм, наркомания, системные заболевания (ревматизм, склеродермия и т.д.). Выполнение операции противопоказано при беременности, в период кормления грудью.

ПРОДОЛЬНАЯ

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА

Продольная (“рукавная”, “тубулярная”) резекция желудка (“ sleeve gastrectomy ”) относится к категории рестриктивных операций и предполагает удаление большей части органа. Впервые данная хирургическая процедура, являющаяся одним из этапов билиопанкреатического шунтирования, в самостоятельном варианте была выполнена в начале 2000-х годов M. Gagner.

Эффект хирургического вмешательства реализуется за счет значительного (на 75-85%) уменьшения объема желудка, ограничивающего возможность одномоментного приема пищи до 50-70 мл и создающим быстрое чувство насыщения. Важным дополнительным механизмом операции, выгодно отличающим ее от близкой по идее гастропликации, является значительное уменьшение продуцирующей грелин (гормон голода) части желудка. Совокупность перечисленных бариатрических компонентов позволяет считать данную методику операцией выбора у большинства пациентов с ожирением.

Достоинством продольной резекции желудка является ее эффективность при нетяжелых формах сахарного диабета 2 типа и умеренно выраженных проявлениях дислипидемии.

Продольная резекция желудка обычно применяется у больных с ИМТ от 35 до 45 кг/м 2 и позволяет снизить избыточную массу тела на 50-70%. Методика является наиболее эффективным методом достижения похудания из всей группы рестриктивных операций. Компенсация инсулиннезависимого сахарного диабета после продольного уменьшения желудка отмечается в 70-80% случаев. У пациентов с более выраженным ожирением или тяжелыми метаболическими расстройствами данное хирургическое вмешательство может быть недостаточно эффективным.

Противопоказаниями к выполнению продольной резекции желудка являются стриктуры и варикозное расширение вен пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, стеноз луковицы двенадцатиперстной кишки. Так же, как и другие бариатрические операции, данное хирургическое вмешательство не выполняется при психических расстройствах, наркомании и алкоголизме.

Источник