Способ рассечения мягких тканей

Классификация ампутаций конечностей по форме рассечения мягких тканей.

Ампутация конечности проходит в три этапа:

Рассечение мягких тканей.

По форме рассечения мягких тканей выделяют:

1. Циркулярные (круговые) ампутации.

2. Овальные – разрез имеет форму не круга, а эллипса, в котором дистальнее проводят разрез на поверхности с большей сократимостью кожи.

По способу рассечения мягких тканей:

При одномоментном способе кожу и подкожную клетчатку предварительно оттягивают проксимально. Выполняется при тяжелом состоянии больного, который не сможет перенести более сложные методы ампутации. Одномоментный способ, когда все мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости, без предварительного оттягивания кожи, носит название гильотинного способа ампутации. Он применяется при анаэробной инфекции. Конечность в этих случаях ампутируется в пределах здоровых тканей, и культя остается широко открытой для аэрации тканей. Открытый способ лечения приводит к формированию патологической конической культи с выступающей над мягкими тканями костью, но вместе с тем позволяет при соответствующем лечении сыворотками и антибиотиками сохранить жизнь раненого.

Двух- и трехмоментные методы состоят в рассечении кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции (первый момент); затем по краю сократившейся кожи рассекают поверхностно расположенные мышцы, имеющие собственные фасциальные футляры и в силу этого способные при разрезе сокращаться на значительное расстояние (второй момент). Наконец, рассекают глубоко расположенные мышцы, прикрепляющиеся на кости и неспособные сократиться на большое расстояние (третий момент). Принцип двух- и трехмоментного рассечения мягких тканей при круговой ампутации введен Н. И. Пироговым. Этот метод дает возможность скрыть распил бедренной или плечевой кости в глубине конуса мягких тканей: после распила кости по краю сократившихся мышц глубокого слоя кость оказывается в окружении наиболее коротко усеченных глубоких мышц, дистальнее которых находятся поверхностные мышцы, прикрытые собственной фасцией, подкожной клетчаткой и кожей. При таком конусо-круговом способе ампутации рубец кожи располагается на концевой (опорной для нижней конечности) поверхности культи.

Лоскутные способы ампутации в настоящее время применяют преимущественно при ампутациях голени и предплечья. В зависимости от слоев, включаемых в лоскут, ампутации носят название фасциопластических, миопластических или костнопластических. Длина лоскутов в каждом конкретном случае зависит от уровня повреждения мягких тканей. В большинстве случаев длинный лоскут, которым в основном прикрывается культя, должен быть равен по длине 2/3 и по ширине — диаметру конечности на уровне ампутации. Короткий лоскут составляет 1/3 диаметра, т. е. половину длины более длинного лоскута. Таким образом, кожный шов культи будет располагаться на месте перехода нижней поверхности культи в переднюю (при длинном заднем лоскуте) или заднюю (при длинном переднем лоскуте) поверхность.

При первичной ампутации лоскуты образуют на любой поверхности, где сохранилась неповрежденная кожа, что дает возможность создать более длинную культю. При потере кожи для укрытия культи применяется пересадка аутокожи.

Для верхней конечности наиболее приемлем фасциопластический метод ампутации, когда костная культя прикрывается собственной фасцией. Фасция служит местом фиксации для мышц и препятствует сращению кожи с костью. Для нижней конечности хорошие результаты — получение опороспособной культи — дают костнопластические ампутации. При лоскутных ампутациях костную культю и ее костномозговую полость закрывают фасцией или костным аутотрансплантатом, что предупреждает образование остеофитов и сращение с костью мягких тканей, ведущее к развитию контрактур.

Источник

Способ рассечения мягких тканей

Показания к вторичным ампутациям: обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией; распространенные гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения; гнойное воспаление суставов при их ранении или переходе воспалительного процесса с эпифизов костей при явлениях интоксикации и сепсиса; повторные аррозионные кровотечения из крупных сосудов при больших гнойных ранах, развивающемся сепсисе и истощении раненого, безуспешности консервативного лечения; омертвение конечности вследствие облитерации или перевязки главных артериальных стволов; отморожения IV степени после некрэктомии или отторжения омертвевших участков.

Как видно из приведённого перечня показаний ко вторичной ампутации, в каждом из них так или иначе упоминается развитие инфекции. Лишь тогда, когда исчерпаны все возможности борьбы с инфекцией, возникают показания к ампутации.

В мирное время ампутации производят наиболее часто в связи с поражением артерий при атеросклерозе и облитерирующем артериите и в случаях дорожного травматизма.

Ампутация конечности слагается из 4 основных моментов: рассечения кожи и других мягких тканей; распиливания костей; обработки раны, перевязки сосудов, отсечения нервов; ушивания раны.

Виды рассечения тканей при ампутации

По виду рассечения мягких тканей ампутации делятся на круговые и лоскутные. Круговые ампутации применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон равномерно окружена мягкими тканями.

Круговые ампутации делят на гильотинные, одно-, двух- и трёх-моментные.

Гильотинная ампутация

При гильотинной ампутации все мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости без предварительного оттягивания кожи.

Способ гильотинной ампутации применяется при анаэробной инфекции. Конечность в этих случаях ампутируют в пределах здоровых тканей, культя остается широко открытой для аэрации. При соответствующем лечении сыворотками и антибиотиками в этом случае можно сохранить жизнь раненого. В то же время ясно, что при гильотинной ампутации заведомо образуется патологическая культя с выступающей из мягких тканей костью, что потребует проведения реампутации.

Источник

СПОСОБЫ РАССЕЧЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

В зависимости от уровня ампутации конечности мягкие ткани рассекают различными способами, выбор которых зависит от конкретного сегмента конечности, что позволяет оптимально сформировать культю (рис.3).

Рис.3 Способы рассечения мягких тканей: 1 — овальный; 2 — круговой; 3 — лоскутный.

Круговые способы менее сложные по технике и характеризуются тем, что рассечение всех мягких тканей производится поперечно к оси конечности. Среди этих способов различают следующие:

Гильотинный, когда все мягкие ткани пересекаются до кости в одной плоскости с последующим распилом кости на этом же уровне. Гильотинный способ прост и может быть выполнен на любом уровне конечности, но при нем длительно не заживает раневая поверхность, образуется резко выраженная коническая культя с выстоянием опила кости из-под мягких тканей. Гильотинным способом пользуются только в исключительном случае (в военно-полевых условиях, как правило, при минно-взрывной травме конечности с угрозой развития анаэробной инфекции). Считается, что в этих условиях лучше использовать одномоментный круговой способ ампутации, при котором сначала рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка и фасция. Они оттягиваются проксимально, а мышцы и кость рассекаются в одной плоскости на уровне оттянутого вверх кожно-фасциального слоя.

Двухмоментная круговаяампутация состоит в том, что первым приемом рассекают кожу, вторым — на уровне оттянутой кожи — мышцы. На уровне сократившихся и оттянутых мышц перепиливают кость.

Рис.4 Двухмоментный способ ампутации (с «манжеткой»).

В случае недостаточной сократимости мышц (нижняя часть предплечья и голени) кожу с подкожной клетчаткой и фасцией отсепаровывают и отворачивают кверху в виде «манжетки». Ширина ее должна быть не менее ⅓ длины окружности на уровне перепиливания костей. Мышцы рассекаются у края перегиба манжетки. Кости перепиливаются на уровне сократившихся мышц (рис.4).

Рис.5. Трехмоментный (конусно-круговой) способ ампутации бедра по Пирогову.

а — циркулярный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции; б — разрез мышц до кости; в — повторный разрез мышц до кости по краю сократившейся и оттянутой в противоположном направлении кожи и мышц.

Трехмоментный (конусо-круговой) способ ампутации (рис.5). Мягкие ткани рассекаются в три приема: сначала кожу с подкожной жировой клетчаткой и фасцией, затем по краю сократившейся кожи рассекают мышцы, в третий прием повторно круговым сечением рассекают оттянутые проксимально мышцы и после сокращения мышц перепиливается кость. В результате для последующего закрытия костной культи имеется достаточное количество мягких тканей. Конус-круговой способ ампутации, разработанный Н.И. Пироговым, используют у больных с анаэробной гангреной конечности и с гангреной, возникшей как осложнение облитерирующего эндартериита нижних конечностей.

Лоскутные способыампутаций возникли на основе круговых, к которым прибавлены боковые разрезы, на одной или двух поверхностях. С точки зрения протезирования эти способы считаются лучшими. Но эти виды ампутаций более сложные, требуют определенных хирургических навыков, укладывающихся в принцип «семь раз отмерь, один раз отрежь».

По составу тканей, входящих в лоскут, формируют кожные, кожно-фасциальные, кожно-мышечные и кожно-мышечно-костные лоскуты. Преимущества имеют лоскуты, в состав которых входит собственная фасция. В этом случае кожный рубец получается подвижным, а культя -работоспособной. Лоскуты, лишенные фасции, менее жизнеспособные,

хуже противостоят инфекции, образуют широкие неподвижные рубцы. Если в состав лоскута кроме мягких тканей входит кость, такие ампутации называются костно-пластическими (рис.6).

Основное преимущество костно-пластического способа заключается в том, что культя имеет естественное костное основание — пяточный бугор, покрытый кожей, приспособленной к несению нагрузки от протеза.

Другой способ костно-пластической ампутации, разработанный в начаче XX века Гритти и Шимановским, используется при ампутации бедра в нижней трети. Создаётся опороспособная культя за счёт фиксации надколенника к опилу бедренной кости (рис. 8).

Рис.6. Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову.

а — перепиливание пяточной кости после вскрытия голеностопного сустава (на схеме — разрезы мягких тканей: первый — через подошву от одной лодыжки до другой, второй — на тыле стопы от краев первого разреза); б -проведение шовных нитей для фиксации пяточного бугра к опилам костей голени (на схеме — вид культи после зашивания раны.).

После оперативного вмешательства культю фиксируют гипсовой лонгетой на несколько дней (рис.7).

Рис.7. Фиксация культи гипсовой лонгетой после костно-пластнческой

Рис.8. Костно-пластическая ампутация по Гритти-Шимановскому. а — фиксация надколенника кетгутовыми швами к опилу бедренной кости; б — после сшивания лоскутов собствеенной фасции накладывают швы на кожу культи конечности.

Недостатком этого способа ампутации является смещение наколенника вследствии недостаточной фиксации его в послеоперационном периоде. Для предупреждения этого осложнения в последующие годы были предложены другие методы фиксации надколенника, в частности, спицами Киршнера или использование компрессионного аппарата Илизарова, но и они не всегда оказывались надежными. Кроме того, спицы иногда служили входными воротами для инфекции, а конструкция аппарата Илизарова была громоздка и создавала неудобства для инвалида в процессе лечения. Это заставило хирургов и травматологов искать новые способы ампутации бедра, при которых повышалась не только опорность диафизарной культи, но и создавалась хорошая функциональная культя, пригодная для протезирования. Так появился миопластический способ.

Источник

Ампутация нижней конечности

Ампутация нижней конечности – хирургическое вмешательство, которое направлено на усечение ноги. В зависимости от клинической ситуации и индивидуальных показаний пациента оно может проводиться с пересечением кости на её протяжении или с вычленением из сустава. Последнее называется «экзартикуляцией». Поскольку данная операция является калечащей, её проводят исключительно по жизненным показаниям: при отмирании тканей, остром разлитом гнойном воспалении клетчаточных пространств или опухолях злокачественной этиологии.

Пройти операцию по ампутации нижних конечностей в Москве можно в отделении ортопедии и травматологии ЦЭЛТ. Оно начало свою работу более четверти столетия тому назад и на сегодняшний день предлагает широкий спектр услуг. В нём работают ведущие отечественные травматологи-ортопеды, врачи высшей категории, доктора наук и профессора, за плечами которых десятилетия практической и научной работы. В их арсенале имеется современное диагностическое и лечебное оборудование, которое позволяет точно и оперативно ставить диагноз и проводить лечение в соответствии с международными стандартами.

Показания и противопоказания к ампутации нижней конечности

Серьёзные травматические повреждения, связанные с:

• Отрывом ноги и размозжением костных структур;
• Повреждениями магистральных кровеносных сосудов;
• Раздавлением или серьёзными дефектами мягких тканей при отсутствии возможности восстановления их целостности.

Осложнения патологий сосудов:

• Поражение периферических артерий с развитием тяжёлой ишемии;
• Атеросклеротическое поражение.

• Обширное инфекционное поражение;
• Новообразование злокачественной этиологии;
• Глубокое отморожение и ожог, которое характеризуется глубокими некрозами.

Если пациент поступает в больницу в состоянии травматического шока, его оперировать запрещено. Перед тем, как приступить ко вмешательству, нужно вывести его из этого состояния. Время на проведение соответствующих манипуляций ограничено четырьмя часами.

Классификация операции по ампутации нижней конечности

В зависимости от причин и обстоятельств, при которых она проводится, выделяют три её вида:

• Первичный – проводится в первый раз из-за утраты жизнеспособности ноги;
• Вторичный – проводится в первый раз из-за неэффективности лечения или развития серьёзных осложнений;
• Реампутация – проводится после первой, второй или третьей ампутации из-за её недостаточности или порочной культи.

Согласно области проведения выделяют следующие уровни ампутации нижней конечности:

• Ампутация пальцев нижней конечности. Показанием к ней являются трофические язвы, а её своевременность позволяет спасти остальную часть ноги. Хирург совершает рассечение по суставной линии, в области соединения фаланги со ступнёй;
• Ампутация стопы нижней конечности. Если гангренозное поражение охватывает всю ступню, её полностью удаляют, используя, как правило, способ Шарпа. Хирург совершает разрез по плюсневым костям и рассекает мягкие ткани по методу двух лоскутов;
• Ампутация голени нижней конечности. Если заболевание прогрессирует и охватило голень, либо же в ней присутствует серьёзное нарушение кровотока, её удаляют. В процессе операции хирург формирует фасции и кожные лоскуты;
• Ампутация нижней конечности на бедре. При диагностике высоких повреждений голени или серьёзных нарушениях кровеносного тока нижнюю конечность усекают с бедра. Хирург действует по методике Гритти-Альбрехта, формируя нефункциональную культю.

Подготовка к операции по ампутации нижних конечностей

Чаще всего хирургическое вмешательство требуется экстренно, сразу же после того, как пострадавший поступает в клинику. В этой ситуации специалисты должны обеспечить эффективную анестезию, для того чтобы исключить болевой шок. Последний негативно отобразился бы на его состоянии и сделал бы проведение операции невозможным. Более того: последующее выздоровление тоже было бы существенно замедлено. Подбор анестезии происходит в индивидуальном порядке в зависимости от уровня ампутации нижней конечности.

Ход операции по ампутации нижних конечностей

Этапы операции по ампутации ног:

1. Создание кожных лоскутов;
2. Пересечение мышечных тканей;
3. Рассечение надкостницы, её сдвигание в сторону;
4. Перепиливание костной ткани;
5. Обработка её торцевой поверхности;
6. Перевязка кровеносных сосудов;
7. Ушивание раны.

Если она проводится срочно, хирург осматривает мягкие ткани, для того чтобы определить их жизнеспособность, и удаляет те из них, которые являются нежизнеспособными.

Источник