Способ пролонгирования эффекта местных анестетиков

Пролонгация действия местных анестетиков

Местные анестетики эфирной группы подвергаются гидролизу в тканях сразу же после их введения. В мягких тканях гидролиз происходит за 20-30 минут. Новокаин оказывает антисульфаниламидное действие. Плохо проникают через слизистую оболочку и кожу. Длительность полноценной анестезии новокаином около 15-20 минут. Для продления эффекта добавляют сосудосуживающие средства -адреналин, норадреналин, мезатон, эфедрин и др. Последние играют важную роль в снижении токсичности новокаина, замедляя всасывание и уменьшая резорботивное действие препарата. Адреналин добавляется 0,1 мл 0,1% раствора на 5-10 мл анестетика. Высшие дозы: внутрь 0,75 г в сутки, внутримышечно — 0,4 г и внутривенно по 0,1 г, при инфильтрационной анестезии — первая доза составляет 1,25 г, а затем в течение каждого часа операции не более 2,5 г (в виде 0,25% раствора) и 2,0 г (в виде 0,5% раствора). Для того, чтобы определить количество (в мг) анестетика, содержащегося в ампуле, необходимо расчет произвести по следующей формуле:

Хмг = % х мл х 10

Примечание: Хмг — количество мг сухого вещества препарата;

% — процентное его содержание в растворе;

мл — количество мл раствора; 10 — коэффициент пересчета

Источник

5.3.2. Препараты, пролонгирующие действие местных анестетиков

Сосудосуживающие средства, замедляя всасыва­ние местного анестетика, уменьшают его токсиче­ское действие. Кроме того, выраженность и про­должительность обезболивания увеличиваются, а количество вводимого анестетика может быть уменьшено.

Вазоконстрикторы относятся к группе симпато-миметических аминов.

Наиболее распространенные вазоконстрикто-ры — адреналин, норадреналин, левонордефрин, фелипрессин. С одной стороны, вазоконстрикто-ры стимулируют (3-рецепторы, которые ведут к увеличению сердечного выброса, уменьшению пе­риферического сопротивления и развитию ком­пенсаторной тахикардии, с другой — гемодинами-ческие изменения способствуют увеличению вы­хода медиатора воспаления гистамина. Это может вести к психоэмоциональным нарушениям.

Адреналин — гормон мозгового слоя надпочеч­ников. Выпускается в виде 0,1 % раствора адрена­лина гидрохлорида. Раствор нельзя нагревать. Ад­реналин влияет на а- и (3-адренорецепторы, сужи­вает сосуды органов брюшной полости, кожи и

слизистых оболочек, повышает АД. Влияние адре­налина на сердечную деятельность носит слож­ный характер: усиливает и учащает сердечные со­кращения, но, рефлекторно возбуждая блуждаю­щий нерв, вследствие повышения АД может за­медлять сердечную деятельность и способствовать возникновению аритмий сердца. Адреналин рас­ширяет бронхи, коронарные сосуды сердца, повы­шает содержание сахара в крови. Его используют как местное сосудосуживающее средство, добав­ляя к местным анестетикам для удлинения дейст­вия и уменьшения всасываемости их. Адреналин следует добавлять к раствору анестетика туберку­линовым шприцем, дозируя его в миллилитрах.

Рационально добавлять 1 мл адреналина на 200 мл раствора анестетика, т.е. в соотношении 1:200 000. Повышение концентрации адренали­на до 1:100 000 не дает ощутимых преимуществ по глубине и увеличению времени анестезии. Вместе с тем повышение концентрации вазо-констриктора всегда увеличивает риск развития осложнений.

Кроме адреналина, для пролонгирования дейст­вия местных анестетиков могут быть использова­ны 0,02 % раствор норадреналина в соотношении 1:50 000, фелипрессин (синтетический аналог гор­мона задней доли гипофиза).

Норадреналин оказывает более выраженное сосу­досуживающее и прессорное действие. В современ­ных ампулированных анестетиках норадреналин со­держится в концентрации 1:200 000 и 1:100 000. Уве­личение концентрации (1:25 000) норадреналина может вести к осложнениям: гипертензии, обморо­ку, коллапсу.

Левонордефрин близок по своим свойствам к ад­реналину и используется в импортных местноане-стезирующих препаратах в концентрации 1:20 000; его действие еще мало изучено.

Неблагоприятные реакции при использовании вазоконстрикторов развиваются как за счет инди­видуальной реакции на сосудосуживающее дейст­вие, так и за счет технических погрешностей и по­вторного введения анестетика и таким образом превышения концентрации препарата. Ампулиро-ванные анестетики позволяют избежать осложне­ний, связанных с действием вазоконстриктора.

Отдельным пациентам не рекомендуются анес­тезирующие препараты с вазоконстрикторами: при повышенной чувствительности, тяжелой сер­дечно-сосудистой патологии (особенно при сину­совой брадикардии, пароксизмальной тахикардии, в пожилом и старческом возрасте, при заболева­ниях эндокринной системы, беременным, при глаукоме). Кроме того, нежелательные побочные явления могут наблюдаться у больных, применяю­щих неселективные р-адреноблокаторы и анти­депрессанты.

Источник

КЛИНИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ

на базе ГКБ им. В.В. Виноградова

Nav view search

Навигация

Искать

Дополнительная информация

Фармакология лечебных блокад — анестетики, пролонгаторы и др.

1. Местные анестетики.

К местным анестетикам относят те лекарственные вещества, которые временно подавляют возбудимость рецепторов и блокируют проведение импульса по нервным волокнам. Большинство местных анестетиков, а их около 60, синтезированы на основе кокаина и являются азотистыми соединениями двух групп — эфирной (кокаин, дикаин и др.) и амидной (ксикаин, тримекаин, бупивакаин, ропивакаин и др). Каждый анестетик характеризуется по нескольким параметрам: сила и длительность действия, токсичность, скрытый период, скорость проникновения в нервную ткань и прочность фиксации к ней, время и способ инактивации, пути выведения, устойчивость во внешней среде и к стерилизации. С повышением концентрации сила действия анестетика увеличивается примерно в арифметической, а токсичность — в геометрической прогрессии. Длительность действия местного анестетика в меньшей степени зависит от его концентрации.

Концентрация анестетика в крови существенно зависит от способа введения анестетика, то есть от того, в какие ткани он вводится. Концентрация анестетика в плазме крови достигается быстрее при введении его внутривенно или внутрикостно, медленнее — при подкожном введении. Поэтому каждый раз при проведении той или иной лечебной блокады необходимо тщательно подбирать концентрацию и дозу анестетика и не допускать его внутрисосудистого попадания.

Для местных анестетиков характерны не только анальгетические эффекты. Прежде всего, это стойкое местное более суток расширение сосудов, это улучшает микроциркуляцию и обмен веществ, стимулирует репаративную регенерацию, рассасывает фиброзные и рубцовые ткани, что приводит к регрессу местного дистрофически-дегенеративного процесса. Местные анестетики вызывают расслабление гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры, особенно при внутримышечном их введении. При этом снимается патологическое рефлекторное напряжение мышц, устраняется патологические позы и контрактуры, восстанавливается нормальный объем движений.

Прокаин (новокаин) — эфирный анестетик. Отличается минимальной токсичности и достаточной силы действия. Является эталоном при оценке качества всех других анестетиков. Многие авторы и сейчас отдают предпочтение новокаину при проведении, например, миофасциальных блокад. Свою точку зрения они обосновывают тем, что новокаин разрушается преимущественно в местных тканях псевдохолинэстеразой, тем самым положительно влияя на метаболизм этих тканей. Основными недостатками новокаина являются частые сосудистые и аллергические реакции, недостаточная сила и длительность действия.

Ксилокаин (лидокаин) — амидный анестетик типа, метаболизируются в основном в печени, в меньшей степени выводятся с мочой. Ксилокаин выгодно отличается от других анестетиков редким сочетанием положительных свойств: повышенная устойчивость в растворах и к повторной стерилизации, малая токсичность, высокая сила действия, хорошая проницаемость, короткий скрытый период начала действия, выраженная глубина анестезии, практически отсутствие сосудистых и аллергических реакций. Благодаря этому ксилокаин является в настоящее время наиболее часто применяемым анестетиком.

Тримекаин (мезокаин). Очень близок по химическому строению и действию к ксилокаину, применяется довольно часто. Он уступает ксилокаину по всем параметрам на 10-15%, обладая одинаковой с ним низкой токсичностью и практическим отсутствием сосудистых и аллергических реакций.

Прилокаин (цитанест). Один из немногих анестетиков, который обладает меньшей токсичностью и примерно такой же длительностью анестезии, как и ксилокаин, однако уступает последнему по степени проникновения в нервную ткань. Обладает удачным сочетанием двух свойств: выраженным сродством к нервной ткани, что вызывает длительную и глубокую местную анестезию, и быстрым распадом в печени под действием амидов, что делает возможные токсические осложнения незначительными и быстропроходящими. Такие качества цитанеста позволяют применять его у беременных и детей.

Мепивакаин (карбокаин). По силе действия не уступает ксилокаину, но токсичнее его. Карбокаин не расширяет сосудов, в отличие от других анестетиков, что замедляет его резорбцию и обеспечивает длительность действия большую, чем у ксилокаина. Карбокаин медленно инактивируется в организме, поэтому при его передозировке возможны выраженные токсические реакции, что необходимо учитывать при подборе дозы и концентрации препарата и применять его с осторожностью.

Бупивакаин (маркаин). Самый токсичный, но и самый длительно действующий анестетик. Продолжительность анестезии может достигать 16 часов.

Вазоконстрикторы наиболее часто применяются для пролонгирования действия анестетика в местных тканях. К раствору анестетика непосредственно перед употреблением, чаще добавляется адреналин, в разведении 1/200 000 — 1/400000, то есть небольшая капля 0,1% адреналина на 10-20 граммовый шприц раствора анестетика. Адреналин вызывает спазм сосудов по периферии инфильтрата и, замедляя его резорбцию, продлевает местное действие анестетика, уменьшает его токсические и сосудистые реакции.

К другой группе пролонгаторов относятся крупномолекулярные соединения — декстраны, кровезаменители, желатиноль, белковые препараты крови, аутокровь. Крупные молекулы, адсорбируя на себе молекулы анестетика и других препаратов, длительно задерживаются в сосудистом русле местных тканей, тем самым, продлевая местное и уменьшая общетоксическое действие анестетика. Декстраны пролонгируют действие анестетиков примерно в 1,5-2 раза, кровезаменители и аутокровь – в 4-8 раз, а 8% раствор желатина — до 2-3 суток.

Идеальным пролонгатором из этой группы можно считать гемолизированную аутокровь, которая продлевает действие анестетика до суток, кроме того, она, в отличие от других крупномолекулярных препаратов, не вызывает аллергии, не канцерогенна, бесплатна и доступна, обладает иммуностимулирующим и рассасывающим эффектом и уменьшает раздражающее действие вводимых препаратов на местные ткани. Другие пролонгаторы используются реже.

3. Лекарственные препараты.

Для усиления и/или для получения специального терапевтического эффекта лечебной блокады применяются различные лекарственные препараты.

Глюкокортикоиды — гормоны коры надпочечников — наиболее часто применяют для проведения лечебных блокад. Глюкокортикостероиды играют очень важную роль в обмене веществ организма, они влияют на углеводный и белковый обмен, менее активны в отношении водного и солевого, в отличии от минералокортикостероидов. Глюкокортикоиды оказывают мощное противовоспалительное, десенсибилизирующее, антиаллергическое, иммунодепрессивное, противошоковое и антитоксическое действие. С точки зрения профилактики различных осложнений от лечебных блокад, глюкокортикоиды являются идеальным препаратом.

При дистрофически-дегенеративных процессах в опорно-двигательном аппарате, который является основной причиной развития болевых синдромов при нейроортопедических заболеваниях, важную роль играют аутоиммунные неспецифические воспалительные процессы, протекающие на фоне относительной глюкокортикоидной недостаточности в местных ишемизированных тканях. Введение непосредственно в такой очаг глюкокортикоида позволяет наиболее эффективно подавить в нем эти патологические процессы.

Для достижения положительного эффекта необходимо небольшое количество глюкокортикоида, который практически полностью реализуется в тканях дегенеративного очага, а резорбтивный эффект его минимален, но достаточен для устранения относительной надпочечниковой глюкокортикоидной недостаточности, которая часто наблюдается при хронических болевых синдромах.

Применение стероидных гормонов в минимальных дозах, особенно местно, не опасно. Однако у пациентов с гипертонической болезнью, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарным диабетом, гнойными и септическими процессами, а также у престарелых пациентов глюкокортикоиды должны применяться с особой осторожностью.

Часто используется гидрокортизона ацетат или его микрокристаллическая суспензия по 5-125 мг на одну блокаду (по данным разных авторов). Некоторые авторы указывают на развитие некроза при околосуставном или внутрисуставном введении микрокристаллической суспензии гидрокортизона, объясняя это высокой концентрацией препарата или недостаточным встряхиванием его перед применением. Поэтому гидрокортизон необходимо тщательно взбалтывать перед применением и вводить его только в растворе с местным анестетиком.

Из синтетических глюкокортикоидов чаще применяется дексаметазон (его растворимая форма — дексаметазон-21-фосфат натриевая соль). Дексаметазон, благодаря наличию в его молекуле атома фтора, активнее гидрокортизона в 25-30 раз, относительно мало влияет на обмен электролитов. Неизвестны случаи некроза мягких тканей при его применении. На одну блокаду используют 1-4 мг дексаметазона.

Кеналог (триамцинолона ацетонид), благодаря медленному всасыванию, длительно действует в местных тканях. Лечебные блокады с кеналогом проводятся в основном при хронических артрозо-артритах для создания длительно действующего депо глюкокортикоида в местных тканях. Повторно вводить кеналог можно только через неделю. Поэтому для его введения необходимо иметь точное представление о локализации патологического процесса. При проведении первых блокад, которые несут большую диагностическую нагрузку, применение кеналога нецелесообразно.

Витамины группы В наиболее часто применяются в лечебных блокадах. Витамин В1 — тиамин оказывает влияние на проведение нервного возбуждения в синапсах, в частности обладает умеренно выраженными ганглиоблокирующими и курареподобными свойствами, потенцирует действие местных анестетиков. Тиамин обычно хорошо переносится, однако иногда могут возникать различные аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока. Обычные суточные дозы для внутримышечного применения: 0,025 — 0,05 г тиамина хлорида (1 мл 2,5% или 5% раствора) или 0,03 — 0,06 г тиамина бромида (1 мл 3% или 6% раствора).

Витамин В6 — пиридоксин участвует в биохимическом обмене аминокислот, липидов, гистамина, играет важную роль в функционировании центральной и периферической нервной системы. Пиридоксина гидрохлорид используют в виде 5% водного раствора — 1 мл. С осторожностью следует применять пиридоксин у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, циррозом печени, ишемической болезнью сердца, неблагоприятным аллергоанамнезом.

Витамин В12 — цианокобаламин обладает высокой биологической активностью, участвует в синтезе аминокислот, оказывает благоприятное действие на обмен углеводов и липидов, улучшает биохимический обмен нервной системы, улучшает тканевую трофику, обладает умеренным анальгезирующим эффектом. Цианокобаламин обычно применяется в виде 0,02% или 0,05% водного раствора — 1 мл на блокаду. С осторожностью следует применять его у пациентов со стенокардией, склонностью к тромбообразованию, неблагоприятным аллергоанамнезом. Цианокобаламин противопоказан при острой тромбоэмболии, эритремии, эритроцитозе.

Не рекомендуется совместное введение витаминов В1, В6 и В12 в одном шприце. Витамин В12 способствует разрушению других витаминов, может усиливать аллергические реакции, вызываемые витамином В1. Витамин В6 затрудняет превращение витамина В1 в биологически активную (фосфорилированную) форму.

4. Антигистаминные препараты.

В развитии любого болевого синдрома принимают участие гистамин и гистаминоподобные вещества. Они имеют как периферический, так и центральные эффекты. Антигистаминные вещества снимают вызываемые гистамином эффекты — спазм гладкой мускулатуры, отек тканей, уменьшают проницаемость капилляров, предупреждают развитие и облегчают течение аллергических реакций. Некоторые препараты этой группы (димедрол, дипразин, супрастин) благодаря центральной и периферической холинолитической активности обладают выраженным действием на нервную систему — оказывают седативное, снотворное, противорвотное действие, тормозят проведение нервного возбуждения в вегетативных ганглиях, обладают местноанестезирующим, противовоспалительным и сосудорасширяющим действием. Таким образом, антигистаминные препараты уменьшают некоторые центральные и периферические эффекты болевого синдрома, являются профилактическим средством развития токсических и аллергических реакций, усиливают терапевтический эффект лечебных блокад. Антигистаминные препараты добавляются к анестетику в обычной разовой дозировке: димедрол 1% — 1 мл, или дипразин 2,5% — 2 мл, или супрастин 2% — 1 мл.

5. Сосудорасширяющие препараты

Применяются для усиления терапевтического эффекта лечебной блокады.

Папаверин, являясь миотропным спазмолитиком, понижает тонус и уменьшает сократительную способность гладкой мускулатуры, чем и обусловлено его спазмолитическое и сосудорасширяющее действие. Обычно добавляют к раствору анестетика 2 мл 2% папаверина гидрохлорида.

Но-шпа по химическому строению и фармакологическому действию мало отличается от папаверина, но обладает более длительным и выраженным сосудорасширяющим действием. Добавляют к блокадной смеси 2 мл 2% но-шпы.

Для лечебных блокад мы рекомендуем пользоваться следующим составом: лидокаин 1% — 5-10 мл, дексаметазон 1-2 мг – 0,25-0,5 мл. Можно добавить витамин В12 — 0,05% — 1 мл, но-шпа 2% — 2 мл, аутокровь – 4-5 мл.

В 20-граммовый шприц набираются последовательно указанные лекарственные препараты, затем производится венопункция и набирается в шприц аутокровь. Содержимое шприца перемешивается в течение 30 сек до полного гемолиза эритроцитов, а затем приготовленную смесь вводят в болезненную зону.

Источник