Способ прогнозирования течения послеоперационных гнойных ран

Принципы лечения гнойных ран

Рана — механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.

1. По характеру повреждения тканей:
   • огнестрельная,
   • колотая,
   • резаная,
   • рубленая,
   • ушибленная,
   • размозженная,
   • рваная,
   • укушенная,
   • скальпированная.
2. По глубине:
   • поверхностные, проникающие (без повреждения и с повреждением внутренних органов).
3. По причине:
   • операционные,
   • стерильные,
   • случайные.

В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бактериально загрязненной, или инфицированной.

Однако,наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:

1. Характер и степень повреждения тканей.
2. Наличие в ране крови,инородных тел,нежизнеспособных тканей.
3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.

Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов 10 5 (100000) микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый «критический» уровень бактериальной обсемененности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие инфекции в неповрежденных нормальных тканях. Но «критический» уровень может быть и низким.Так, при наличии в ране крови, инородных тел,лигатур, для развития инфекции достаточно 10 4 (10000) микробных тел. А при завязывании лигатур и вызванном этим нарушение питания (лигатурная ишимия) — достаточно 10 3 (1000) микробных тел на 1 грамм ткани.

При нанесении любой раны (операционной,случайной) развивается так называемый раневой процесс. Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции. По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы:

• 1 фаза — фаза воспаления;
• 2 фаза — фаза регенерации;
• 3 фаза — фаза организации рубца и эпителизации.

1 фаза — фаза воспаления — делится на 2 периода:

• А — период сосудистых изменений;
• Б — период очищения раны;

В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:

1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;
2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;
3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;
4. Ацидоз за счет кислородного голодания.

В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до закрытия раны грануляциями. При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.

2 фаза — фаза регенерации — это формирование грануляций, т.е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.

3 фаза — фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителизация начинается с краев раны. Выделяют:

1. Первичное заживление ран ( первичным натяжением) — при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны — первичным натяжением.
2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) — при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями, процесс длительный, в течении нескольких недель.
3. Заживление раны под струпом. так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.

Лечение ран

Выделяют хирургическую обработку ран и медикаментозное лечение ран. Различают несколько видов хирургической обработки:

1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) — при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.
2. Вторичная хирургическая обработка раны — по вторичным показаниям, уже на фоне развившейся инфекции. В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран выделяют:
   1. раннюю ХОР — выполняют в течении первых 24 часов, цель — предупреждение инфекции;
   2. отсроченная ХОР — выполняется в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;
3. Поздняя ХОР — производится после 24 часов, а при использовании антибиотиков — после 48 часов, и направлена уже на лечение развившейся инфекции.

В клинике чаще всего встречаются резанные и колотые раны. Хирургическая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:

1. рассечение тканей: колотую рану перевести в резанную;
2. иссечение краев и дна раны;
3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения в полости (плевральную,брюшную).
4. ХОР завершается наложением швов. Различают:
   1. первичный шов — сразу после ХОР;
   2. отсроченный шов — после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и только через 24-48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.
   3. вторичный шов — после очищения гранулирующей раны спустя 10-12 суток.

Лечение гнойных ран

Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса.

В первой фазе — воспаления — рана характеризуется наличием гноя в ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов. Задачи лечения:

1. Удаления гноя и некротических тканей;
2. Уменьшение отека и экссудации;
3. Борьба с микроорганизмами;

Методы лечения

Лечение ран в первой фазе регенерации раневого процесса

Дренирование ран: пассивное, активное.

Гипертонические растворы: Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара, 30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонического.

Мази: В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелинланолинвой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б — тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водорастворимых мазей — Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

Энзимотерапия: Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты — трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь «Ируксол» (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

Использование растворов антисептиков. Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, содержащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

Физические методы лечения. В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигенация.

Применение лазера. В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергетические, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса

1. Противовоспалительное лечение
2. Защита грануляций от повреждения
3. Стимуляция регенерации

Этим задачам отвечают:

• мази: метилурациловая, троксевазиновая — для стимуляции регенерации; мази на жировой основе — для защиты грануляций от повреждения; водорасворимые мази — противовоспалительное действие и защита ран от вторичного инфицирования.
• препараты растительного происхождения — сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, каланхоэ.
• применение лазера — в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

Лечение ран в третьей фазе регенерации раневого процесса (фазе эпителизации и рубцевания)

Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран. С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин — желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

• искусственной кожей
• расщепленным перемещенным лоскутом
• шагающим стеблем по Филатову
• аутодермопластика полнослойным лоскутом
• свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу

Источник

способ прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных лапаротомных ран

Изобретение относится к области медицины, а именно к гнойной хирургии, и используется для прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных лапаротомных ран. Способ обеспечивает уменьшение гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных лапаротомных ран. На 5-е сутки послеоперационного периода проводят ультразвуковое сканирование мышечно-апоневротического слоя в области послеоперационной лапартомной раны. Ультразвуковым сканером определяется характер эхогенности тканей области раны и измерение ширины гипоэхогенной зоны, при ее значении 13 мм и более прогнозируют микробное воспаление в ране, а при ширине гипоэхогенной зоны менее 13 мм или наличии гиперэхогенной зоны прогнозируют безмикробное течение раневого процесса в послеоперационном периоде. 3 ил.

Формула изобретения

Способ прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных лапаротомных ран, заключающийся в ультразвуковом сканировании мышечно-апоневротического слоя в области послеоперационной лапаротомной раны, отличающийся тем, что сканирование проводят на 5-е сутки послеоперационного периода, при этом измеряют ширину гипоэхогенной зоны и при ее значении 13 мм и более прогнозируют микробное воспаление в ране, а при ширине гипоэхогенной зоны менее 13 мм или наличие гиперэхогенной зоны прогнозируют безмикробное течение раневого процесса в послеоперационном периоде.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к способам прогнозирования течения раневого процесса.

Известны различные способы прогнозирования течения раневого процесса ран, заживающих первичным натяжением. К ним относится, например, цитологический способ, заключающийся в анализе клеточных элементов в раневом отделяемом и позволяющий своевременно выявлять различные нарушения и отклонения в заживлении ран (К.М.Фенчин «Заживление ран», — Киев, изд. «Здоровье», 1979. — с. 83; «Раны и раневая инфекция» под ред. М.Н.Кузина и Б.М. Костюченок, — М: Медицина. — 1990. — с.192).

Известен гистологический способ, заключающийся в изучении клеточных элементов, находящихся в определенном топографическом отношении, и позволяющий представить их микроскопическую структуру (К.М.Фенчин «Заживление ран», — Киев. изд. «Здоровье», 1979. -с.85). Вместе с тем эти способы имеют ряд недостатков: 1) отсутствуют количественные показатели, 2) способы предполагают постоянную травматизацию тканей раны, 3) клеточные элементы при подготовке материала для исследования нередко подвергаются повреждению, что в значительной мере снижает информативность и точность способа.

Существует ультразвуковой способ диагностики характера воспалительного процесса мягких тканей, взятый за прототип, характеризующийся тем, что при регистрации на экране осциллоскопа отраженного сигнала определяется граница раздела биологических сред различной плотности. Данный способ позволяет определить стадию инфильтрации или абсцедирования (Б. М. Даценко и соавт. «Гнойная ткань», -Киев, изд. «Здоровье», — 1985. -с.58). Однако существенными недостатками этого способа являются: 1) отсутствие количественных показателей, 2) малая информативность, 3) отсутствие возможности прогнозирования осложнений на ранних сроках заживления, что значительно удлиняет сроки пребывания больных в стационаре из-за поздней диагностики гнойных осложнений.

Целью настоящего изобретения является уменьшение гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных лапаротомных ран.

Поставленная цель достигается тем, что на 5-е сутки послеоперационного периода проводят ультразвуковое исследование мышечно-апоневротического слоя в области лапаротомной раны, определяют характер эхогенности тканей данной зоны, если зона гипоэхогенная и ее ширина составляет 13 мм и более, прогнозируется возможность микробного воспаления в ране в ближайшем послеоперационном периоде, если ширина гипоэхогенной зоны менее 13 мм или характер тканей гиперэхогенный, то диагностируется безмикробное течение раневого процесса в послеоперационном периоде.

Способ осуществляется следующим образом. На 5-е сутки послеоперационного периода проводят ультразвуковое сканирование мышечно-апоневротического слоя в области послеоперационной лапаротомной раны. Исследование проводят ультразвуковым сканером SDL-310 фирмы «SHIMADSU» (Япония) и LS 2400 фирмы «PICKER» с датчиком частотой 3,5 МГц. Сканером определяют характер эхогенности тканей и измеряют ширину гипоэхогенной зоны. При ширине гипоэхогенной зоны 13 мм и более прогнозируют воспалительный процесс, при ширине гипоэхогенной зоны менее 13 мм или гиперэхогенности структуры тканей прогнозируют фазу регенерации и формирование соединительного рубца. На 10-е сутки исследование повторяют.

Фиг. 1 — эхограмма передней брюшной стенки живота на 5-й день после верхне-срединной лапаротомии больной М., 66 лет. Определяется гипоэхогенная зона (обозначена крестами) в области апоневроза белой линии шириной 9 мм.

Фиг. 2 — эхограмма передней брюшной стенки живота на 10-й день после операции этой же больной (см. фиг. 1). Гипоэхогенная зона в области апоневроза белой линии отсутствует. Определяется гиперэхогенный участок (границы обозначены крестами) шириной 9 мм.

Фиг. 3 — эхограмма передней брюшной стенки живота на 5-й день после верхне-срединной лапаротомии больной Б. , 72 лет, Определяется гипоэхогенная зона (обозначена крестами) в области апоневроза белой линии шириной 20 мм.

Проведены ультразвуковые исследования у 30 больных мужского (14 человек) и женского (16 человек) пола, в возрасте 10-20 лет — 4 человека, 21-30 лет — 5 человек, 31-40 лет — 4 человека, 41-50 лет — 9 человек, 51-60 лет — 8 человек, перенесших операции на органах брюшной полости, выполненных срединным доступом. У 5 из них (16,6%) на 5-е сутки послеоперационного периода гипоэхогенность тканей в области раны была более 13 мм с последующим развитием раневых осложнений. У 4 человек больных (13,3%) на 5-е сутки определялась гипоэхогенная зона с гладким послеоперационным течением в последующем. У 21 больного (69,9%) — гипоэхогенная зона значением менее 13 мм с последующим переходом в гиперэхогенную на 10-е сутки и гладким послеоперационным течением. Для иллюстрации приводим наблюдения.

Пример 1. Больная М., 66 лет, оперирована в отделении неосложненной хирургии 19.01.94 с диагнозом: острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка 2 степени, отечный панкреатит. Операция — верхнесрединная лапаротомия, холецистэктомия, холедоходуоденоанастомоз по Юрашу, дренаж подпеченочного пространства, назоинтенстинальная интубация 12-перстной кишки. В послеоперационном периоде общее состояние больной удовлетворительное. Аппетит, сон хорошие. Дренажи удалены на 3-й день после операции. Больная активна: при ходьбе не отмечает болей в обрасти раны. На 5-й день после операции сделано ультразвуковое исследование раны брюшной стенки (фиг. 1). В области апоневроза белой линии живота на всем протяжении имелась гипоэхогенная зона шириной 9 мм. На 10-й день после операции в области апоневроза белой линии живота определялась уже гиперэхогенный участок в виде тяжа шириной 9 мм, указывающий на отсутствие воспаления и формирование соединительно-тканного рубца (фиг. 2). Швы на коже сняты на 9-й день после операции. Выписана на 10-й день после операции в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. Больная Б. , 72 лет, поступила в хирургическое отделение 2.01.99 г. , с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией, разлитой фибринозно-гнойный перитонит, эндотоксикоз 1-2 степени. После проведения предоперационной подготовки выполнена операция: верхне-срединная лапаротомия. Ушивание перфоративного отверстия луковицы двенадцатиперстной кишки. Санация, дренирование брюшной полости. Ширина гипоэхогенной зоны в области послеоперационной раны при проведении ультразвукового исследования на 5-е сутки послеоперационного периода составила 20 мм (фиг. 3), на 10-е сутки — 13 мм. На двенадцатые сутки послеоперационного периода у больной имелось однократное повышение температуры до 37,5, в области послеоперационного рубца нечетко пальпировался инфильтрат. Учитывая данные ультразвукового исследования, решено провести ревизию раны. При ревизии раны вскрыт подапоневротический абсцесс. Гнойная полость промыта 3% раствором перекиси водорода, осушена, наложена повязка с мазью «Левомеколь». В последующем — заживление раны вторичным натяжением.

Данное наблюдение (пример 2) показывает диагностическую и прогностическую ценность предлагаемого способа прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных лапаротомных ран. На 5-е сутки выявлена гипоэхогенная зона в области мышечно-апоневротического слоя послеоперационной раны шириной более 13 мм, что сопутствовало развитию гнойного осложнения. В данном случае при отсутствии явных клинических признаков воспаления (гиперемия, отек, боль) проведена своевременная ревизия раны, при которой вскрыт подапоневротический абсцесс на ограниченном участке. Раннее опорожнение гнойника предупредило прогрессирование воспалительного процесса, улучшило состояние больной и сократило сроки заживления.

Проведенные клинические испытания предлагаемого способа выявили следующие его преимущества: 1) точность, информативность в прогнозировании течения раневого процесса, 2) возможность прогнозирования и диагностики гнойно-воспалительных осложнений в ранние сроки, 3) возможность своевременного проведения профилактических мероприятий, позволяющих предупредить развитие раневых осложнений, 4) простота и доступность метода, позволяющего проводить его в любом клиническом учреждении, 5) не требует специальной подготовки больного для исследования, 6) неинвазивность, 7) возможность получения результатов непосредственно после исследования в цифровом выражении.

Источник

Вам также может понравиться

Ясень семена способ распространения

Ясень обыкновенный Fraxinus excelsior – так в ботанической

Ярлыки способы создания ярлыков ос windows

Создаем ярлыки на рабочем столе Windows Создаем ярлыки

Японское удобрение фуджима способ применения

Удобрения Фуджима Знаете потрясающее удобрение, палочка

Японский чай способ заварки

Технология заваривания японского чая Известно, что