Способ полной эвисцерации по шору

Исследование трупа

Судебно-медицинское исследование трупов проводится в судебно-медицинских моргах. В процессуальном отношении это действие судебного медика может быть экспертизой — в тех случаях, когда работа с трупом осуществляется на основании постановления следователя, или исследованием, когда такие действия проводятся по письменному отношению органов дознания.

Экспертиза или исследование трупа могут быть начаты только после появления достоверных признаков смерти — ранних трупных изменений (охлаждение, трупные пятна, трупное окоченение). До появления указанных изменений исследование трупа может быть произведено только после констатации факта смерти в установленном законом порядке. [1]

Содержание

Наружное исследование трупа

Наружное исследование трупа и его частей включает:

1. исследование одежды, обуви и иных предметов, доставленных с трупом и
2. его частями;
3. антропологическую и половую характеристику трупа и его частей;
4. описание признаков внешности методом словесного портрета;
5. установление наличия трупных явлений и суправитальных реакций;
6. наружное исследование повреждений и других особенностей;
7. фотографирование, видеосъемку или зарисовку повреждений на контурных схемах частей тела человека;
8. изъятие мазков, выделений, наложений, одежды и других объектов, необходимых для проведения дополнительных инструментальных и (или) лабораторных исследований. [1]

Внутреннее исследование трупа

Внутреннее исследование трупа и его частей предусматривает обязательное вскрытие полости черепа, грудной и брюшной полостей с извлечением и исследованием всех внутренних органов.

Конкретный способ вскрытия трупа, последовательность и методику исследования полостей, внутренних органов, мягких тканей и скелета определяет эксперт, руководствуясь выявленными повреждениями, патологическими изменениями, имеющимися у него сведениями об обстоятельствах дела и поставленными вопросами.

При внутреннем исследовании трупа и его частей целесообразно придерживаться системного порядка при исследовании и оформлении результатов секции трупа (центральная нервная система, сердечно-сосудистая система и т.д.)

Повреждения, причиненные в процессе проведения экспертного исследования трупа и его частей (переломы ребер, хрящей гортани, костей черепа и т.п.), в обязательном порядке должны быть зафиксированы письменно. [1]

Методы внутреннего исследования трупа

Метод Вирхова

Каждый орган извлекается отдельно и затем исследуется соответствующими разрезами.

Метод Киари-Мареша

Внутренние органы вскрывают на месте в трупе и только после этого извлекаются для более детального осмотра, взвешивания, измерения.

Метод Лютелю

После эвисцерации каждый орган отрезается от комплекса и исследуется отдельно.

Метод Абрикосова А.И.

Внутренние органы извлекаются и исследуются в виде пяти анатомо-топографических комплексов:

• а) органы шеи с органами грудной клетки;
• б) кишечник (тонкий и толстый);
• в) селезенка;
• г) печень с желудком, двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой;
• д) почки с надпочечниками, мочеточниками и органами малого таза.

Метод Шора Г.В.

Внутренние органы извлекаются из трупа в едином органе-комплексе и исследуются разрезами в определенной последовательности, без отделения органов от комплекса Для судебно-медицинских исследований большинством авторов рекомендуются методы Шора и Абрикосова, как обеспечивающие достаточную полноту и всесторонность исследования каждого органа.

Метод Попова Н.В.

Внутренние органы выделяются в 4-х комплексах:

1. Органы полости рта, шеи и груди.
2. Тонкий и толстый кишечник без прямой кишки.
3. Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, желудок, 12-перстная кишка.
4. Надпочечники, почки, мочеточники, мочевой пузырь, половые органы, прямая кишка.

Источник

Метод полного извлечения органов (полная эвисцерация по Шору)

Вид извлеченного органокомплекса

. 1 — язык; 2 — миндалины; 3 — околощитовидные железы; 4 — щитовидная железа; 5 — легкое; 6 — сердце; 7 — печень; 8 — селезенка; 9 — желудок; 10 — поджелудочная железа; 11 — толстая кишка; 12 — почки; 13 — тонкая кишка; 14 — прямая кишка; 15 — червеобразный отросток; 16 — мочевой пузырь. Алгоритм метода Б («метод исключения»), Используют при сложных онкологических заболеваниях для определения первичного очага и в других специальных случаях. После подробного осмотра постепенно отсекают все органы, которые по убеждению патологоанатома, не имеют отношения к основному заболеванию и детально обследуют оставшиеся органы по следующему методу В. Алгоритм метода В («метод искания»), Наилучший подход к исследованию выделенной области осуществляется с помощью проведения нескольких зондов (катетеров) и надрезов в точно определенных анатомо-топографических отделах и точках. Метод используют при сложных язвенных процессах, свищах, аномальных соустьях и др. После точной ориентировки производят широкие разрезы с обнажением всех патологических и анатомических деталей. Алгоритм метода Г («плоскостные сечения»). Применяется при плотных спайках между группами органов (может комбинироваться с методом В или Б). Органокомплекс, не поддающийся обычному исследованию, рассекают глубокими неполными надрезами на параллельные пластины, связанные между собой. Использовав метод А в качестве основного для большинства обычных вскрытий, патологоанатом должен детально изучить технические приемы извлечения и исследования всех органов и систем, рекомендуемые при последовательном изучении отдельных случаев. Этот метод широко применяется и при судебно-медицинской экспертизе. После его использования удобно производить повторные вскрытия, поскольку связь между органами в системе комплекса сохраняется. Модификация метода полной эвисцерации. Эта модификация отличается от предложенной Г.В.Шором тем, что извлеченный органокомплекс исследуют не «послойно» (от поверхности вглубь), а по системам, начиная с сердечно-сосудистой | Гаршин В.Г., 1957]. После срединного разреза, вскрытия грудной и брюшной полостей и отделения кожи с подкожной клетчаткой передней и боковых поверхностей шеи исследуют органы и ткани «на месте».

Источник

Диагностика тромбоза сосудов портальной системы при панкреонекрозе в анатомическом эксперименте

В статье представлены результаты исследования частоты возникновения и характера патоморфологических изменений в сосудах портальной системы умерших от панкреонекроза. В 30,4% наблюдений на сегменте, прилегающем к поджелудочной железе, имеют место морфологические признаки продуктивного панваскулита, финалом которого является тромбоз с последующим развитием внепеченочной портальной гипертензии.

Diagnosis thrombosis of portal vessels at the pancreatic necrosis in the anatomical experiment

The results of the study the incidence and nature of pathological changes in the vessels of the portal system died from pancreatic necrosis. In 30.4% of observations in the segment adjacent to the pancreas were the morphological characteristics of productive panvasculitis, which is the finale of thrombosis with the subsequent development of extrahepatic portal hypertension.

Введение. Тромбоз воротной вены и ее притоков — это процесс образования тромба вплоть до полной окклюзии просвета сосуда, дренирующего русло органов желудочно-кишечного тракта. Частота тромбоза сосудов портального бассейна у больных панкреонекрозом, по данным различных авторов, колеблется в пределах 7-18% [2, 5, 6]. Наиболее часто тромбоз в системе портальной бассейна возникает на сегменте, прилегающем к поджелудочной железе, и связан с анатомической локализацией этого сосуда, лежащего в паренхиме поджелудочной железы. Патологический процесс, возникший в паренхиме поджелудочной железы, распространяется на стенку вены, запускается каскад патологических реакций, определяющих повреждение венозной стенки [1, 3, 4].

В процессе проведения анализа мировой литературы о характере изменений, происходящих в сосудах портальной системы при панкреонекрозе, нам не встретилось ни одного сообщения, посвященного этой проблеме. Данное обстоятельство побудило нас провести исследование, целью которого явилось изучение частоты возникновения и характера патоморфологических изменений в сосудах портальной системы после перенесенного панкреонекроза в условиях анатомического эксперимента.

Материалы и методы. Морфологическое исследование выполнено в патологоанатомическом отделении МУЗ г. Казани «Городская больница скорой медицинской помощи № 1», а также в Республиканском бюро судебно-медицинской экспертизы, на 40 нефиксированных трупах обоего пола, которые были разделены на две группы. Основную группу умерших составили 23 трупа с диагнозом «панкреонекроз». Из них у 19 (82,6%) был инфицированный, а у 4 (17,4%) тяжелый асептический панкреонекроз. Трупов мужского пола было 15 (65,2%), женского пола — 8 (34,8%).

Все они ранее были прооперированы по общепринятой методике, которая соответствует выработанной принципиальной последовательности хирургических манипуляций при панкреонекрозе и включала широкую срединную лапаротомию, интраоперационную ревизию, формирование на завершающем этапе широкой панкреатооментобурсостомы с последующими этапными санациями сальниковой сумки, поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Между первой операцией и первой санацией проходило в среднем 4 + 0,2 суток, между санациями — в среднем 2 + 0,5 суток.

Инфицирование острого панкреатита устанавливали на основании дооперационной пункции забрюшинной клетчатки под контролем УЗИ, а также интраоперационного взятия парапанкреатической клетчатки и последующей ее окраски по Грамму. Также использовались следующие критерии: отрицательные значения анализа крови и мочи на алкоголь, давность наступления смерти менее 24-36 часов, отсутствие фиброзно-склеротических изменений в печени.

В контрольную группу включены 17 случаев вскрытий трупов с диагнозом «травма без повреждения органов брюшной полости». Из них трупов мужского пола было 11 (64,7%), а женского — 6 (35,3%) трупов.

Вскрытия умерших проводились по методике полной эвисцерации по Г.В. Шору. В качестве аутопсийного материала на гистологическое исследование брали следующие материалы: поперечный фрагмент селезеночной вены, поперечный фрагмент воротной вены, фрагмент печени (правая и левая доля около ворот), нижняя треть пищевода, фрагменты поджелудочной железы (головка, тело, хвост).

Микропрепараты изучали при помощи электронного конфокального фотомикроскопического комплекса фирмы Leica SPE. Конфокальная микроскопия в отличие от традиционной световой выполняет тонкие срезы. Данный метод микроскопии позволяет получить оптические срезы путем послойного сканирования объектов по глубине (наподобие томографии) и производить пространственную реконструкцию флюоресцирующего объекта. По сравнению со световой конфокальная микроскопия обладает рядом неоценимых преимуществ. В первую очередь, возможностью получения ультратонких срезов (менее 5 нм), демонстрации результатов исследования одновременно в четырех измерениях — высота, ширина, глубина и время. Кроме того, данная методика предоставляет возможность многократного исследования одного и того же участка ткани.

Результаты. Изменения сосудистой стенки и признаки тромбоза сосудов портальной системы посмертно обнаружены у 7 (30,4%) трупов основной группы, в том числе у 4 (57,1%) трупов мужского пола и у 3 (42,9%) трупов женского пола. В контрольной группе патологических изменений, соответствующих тромбозу сосудов воротной системы мы не обнаружили.

У трупов контрольной группы морфологическая картина в стенках воротной и селезеночной вен выглядела следующим образом:

1) Во внутренней оболочке: эндотелий — однослойный плоский эпителий с клетками, соединенными друг с другом многочисленными плотными соединениями типа запирающей зоны, а также щелевидными соединениями (нексусами). Базальная пластинка и внутренняя эластическая пластинка содержала многочисленные фенестры, позволяющие эндотелиальным клеткам образовывать миоэндотелиальные соединения.

2) Средняя оболочка была очень тонкой и состояла из переплетающихся гладкомышечных клеток, расположенных циркулярно и заключенных в массу коллагеновых и эластических волокон. Здесь также присутствовали фиброциты. Наружная эластическая мембрана отсутствовала.

3) Адвентициальная оболочка — самый толстый из всех слоев, состояла из рыхлой соединительной ткани с обилием продольно ориентированных гладкомышечных клеток, собранных в пучки и перемежающихся с многочисленными эластическими и коллагеновыми волокнами. Здесь хорошо были развиты сосуды сосудов, лимфатические сосуды и нервные сплетения.

Таким образом, у трупов контрольной группы каких-либо морфологических изменений, характерных для тромбоза сосудов портальной системы, мы не обнаружили.

У 30,4% трупов основной группы были обнаружены следующие патологические изменения в стенках селезеночной и воротной вен:

1) Во внутренней оболочке венозной стенки селезеночной и воротной вены имело место выраженное набухание однослойного плоского эпителия, его диссоциация вплоть до расщепления, расширение щелевидных соединений (нексусов). Базальная пластинка и внутренняя эластическая пластинка были не только резко набухшими, но и разобщенными относительно друг друга (рисунок 1 (в)).

Рисунок 1. Микрофотография венозной стенки

а — пристеночный агрегат эритроцитов; б — гиперплазия средней оболочки (циркулярного типа)

в — расщепление внутренней оболочки; г — отек внутренней оболочки до расслоения стенки

Крайняя степень подобных изменений доходила до внутрисосудистой эмфиземы с формированием оптически пустых пузырей (рисунок 2 (б)). В немногочисленной их части определяли контурированные эритроциты. В отдельных случаях были выявлены лоскутоподобные дефекты внутреннего слоя с формированием пристеночных агрегатов эритроцитов и тромбоцитов (рисунок 1 (а)).

Рисунок 2. Микрофотография венозной стенки

а — локальная гиперплазия среднего слоя,

б — внутрисосудистая эмфизема с кровоизлиянием

2) Средняя оболочка, в норме очень тонкая, состоит из переплетающихся гладкомышечных клеток, расположенных циркулярно и заключенных в массу коллагеновых и эластических волокон. Здесь могут присутствовать фибробласты. В исследуемом материале была выявлена гиперплазия структурных компонентов, причем она могла быть как циркулярная (рис. 1 (б)), так и парциальная (очаговая) (рис. 2 (а)), последнее, на наш взгляд, крайне опасно, так как создает основу для появления приобретенной мальформации, что в свою очередь является фактором локального изменения микрогемореологии.

3) Адвентициальная оболочка состоит из рыхлой соединительной ткани с обилием продольно ориентированных гладкомышечных клеток, собранных в пучки и перемежающихся с многочисленными эластическими и коллагеновыми волокнами. Здесь хорошо развиты сосуды сосудов, лимфатические сосуды и нервные сплетения. В наших наблюдениях была отмечена инверсия толщины слоев, когда средний слой становился толще наружного, волокнистые структуры расположены хаотично, диссоциированы. Обращало внимание наличие артериальных сосудов компенсаторного типа.

Для сравнения в селезеночной артерии у трупов основной группы изменения структуры сосудистой стенки происходили иначе — имело место утолщение и набухание внутренней оболочки. Средняя оболочка была гипертрофирована, состояла из переплетающихся гладкомышечных клеток, расположенных циркулярно и заключенных в массу коллагеновых и эластических волокон, между которыми имелись отложения солей кальция. Адвентициальная оболочка была истончена, волокнистые структуры были расположены хаотично, диссоциированы, в ряде наблюдений отмечено расщепление наружной оболочки от средней (рисунок 3 (а)).

Рисунок 3. Микрофотография артериальной стенки

а — расщепление наружной эластичной мембраны; петрификаты в средней оболочке

Таким образом, у трупов, причиной смерти которых являлся панкреонекроз, выявлен комплекс преимущественно изменений по типу продуктивного панваскулита с основой для последующего изменения просвета сосудов, нарушений локальной микрогемореологии. Данные изменения происходят в сосудах портального бассейна, преимущественно в селезеночной и воротной венах. Эти факторы не имеют самостоятельного значения, но составляя триаду (Virchow), тесно взаимодействуют друг с другом, что способствует процессу тромбообразования в бассейне воротной вены, прогрессированию панкреонекроза, а в дальнейшем и к формированию внепеченочной портальной гипертензии.

Выводы. Обнаруженные в условиях анатомического эксперимента данные позволяют сделать вывод о том, что при посмертном исследовании методом конфокальной микроскопии в 30,4 % наблюдений после перенесенного панкреонекроза на сегменте, прилегающем к поджелудочной железе, преимущественно в воротной и селезеночной венах, имеют место морфологические признаки продуктивного панваскулита, финалом которого является тромбоз с последующим развитием внепеченочной портальной гипертензии.

А.И. Андреев, А.Ю. Анисимов

Городская больница скорой медицинской помощи № 1, г. Казань

Казанская государственная медицинская академия

Андрей Иванович Андреев — врач хирургического отделения БСМП № 1

1. Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. — Медгиз, 1958. — С. 57-59.

2. Криворучко И.А., Бойко В.В., Сивожелезов В.В. Вторичная внепеченочная портальная гипертензия при хроническом панкреатите // Анн. хир. гепатол. — 2006. — Т. 11. — № 3. — С. 165-166.

3. Струкова С.М., Струков А.И. Морфологические и молекулярные аспекты взаимодействия тромбоцитов с элементами сосудистой стенки. — Архив патологии. — 1989. — № 6. — С. 3-12.

4. Ферстрате М., Фермилен Ж. Тромбозы. — М., 1986.

5. Adam U., Makowiec F., Riediger H. et al. Pancreatic head resection for chronic pancreatitis in patients with extrahepatic generalized portal hypertension // Surg. 2004. — V. 135. — № 4. — P. 411-418.

Источник