К вопросу о контроле качества эритроцитсодержащих компонентов крови, обедненных лейкоцитами
А.И. Костин, О.А. Майорова, А.В. Ложкин, М.Е. Почтарь, М.И. Демичева, В.А. Кузмичев,С.А. Луговская, Е.В. Наумова, Д.Г. Кисиличина, Э.В. Андрейцева, В.В. Долгов
ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии, Минздравсоцразвития, г. Москва
ГУ ГКБ им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения, г. Москва3 ГУ: «Станция переливания крови Департамента здравоохранения, г. Москва»
Кафедра клинической лабораторной диагностики РМАПО, г. Москва
Трансфузиология № 2, 2011
Проведено сравнение параметров контроля качества эритроцитной массы, обедненной лейкоцитами, после применения систем для лейкоредукции российского производства: «Лейкосеп» Интероко и ПК 02-01 «Виробан», основным элементом(фильтрующим узлом) которой является встроенный фильтр PALL зарубежного производства. Подсчет количества остаточных лейкоцитов в компонентах крови осуществляли методом проточной цитофлюориметрии. Использовали набор Kit Flow-Count Fluorospheres и моноклональные антитела против CD45. Применение системы«Виробан» при соблюдении температурного режима (охлаждение перед фильтрацией до +4°С) обеспечило адекватную лейкоредукцию эритроцитной массы, соответствующей стандарту качества ЕС в 90% наблюдений.
Ключевые слова: контроль качества компонентов крови, подсчет остаточных лейкоцитов, эритроцитная масса, лейкоредукция, проточная цитофлюориметрия.
Введение
Развитие высокотехнологичной медицины обусловило повышение требований к качеству компонентов крови. Значительный рост трансфузионной активности в течение последних 10 лет, восновном за счет увеличения трансфузий тромбоцитного концентрата, неизбежно привел к росту посттрансфузионных осложнений и удорожанию лечения. В России не существует достоверного учета нежелательных реакций, связанных с трансфузиями, не проводится многоцентровой фармакоэкономический анализ затрат на трансфузионное пособие и, возможно, в связи с этим не кажется такимактуальным изучение проблем качестваи эффективности переливаний компонентов крови. Несомненно, что детекция патогенов в компонентах крови и профилактика распространения социально-значимых инфекций — краеугольные проблемы трансфузионной медицины, однако качество трансфузионных сред является первостепенным в обеспечении эффективности трансфузий и профилактике подавляющего большинства тяжелых посттрансфузионных реакций. Лейкодеплеция является одним из самых доступных методов повышения качества трансфузионных сред.
Повышение безопасности компонентов крови, обедненных лейкоцитами, основанное на доказательствах
Применение компонентов крови,обедненных лейкоцитами, позволяет снизить частоту трансфузионно-опосредованной иммуномодуляции, аллоиммунизации к HLA антигенам класса 1,развитие фебрильных посттрансфузионных негемолитических реакций, а также уменьшить риск передачи таких клинически значимых инфекционных агентов, как цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр и HTLV. До 2001 г. было проведено11 исследований, посвященных влиянию лейкодеплеции на аллоиммунизацию ирефрактерность к трансфузиям тромбоцитных концентратов. По мнению ряда авторов, лейкодеплеция не предотвращает возникновение выше указанных осложнений. Из других источников следует,что лейкодеплеция позволяет предотвратить аллоиммунизацию и уменьшить долю пациентов с иммунной рефрактерностью к трансфузиям тромбоцитов. Наиболее достоверными являются данные многоцентрового исследования TRAP (The Trial to Reduce Alloimmunizationof Platelets). В связи с чем, общепринятым считается, что лейкоредукция уменьшает аллоиммунизацию и предотвращает возникновение рефрактерности к трансфузиям ТК. Такие же обнадеживающие данные получены при ретроспективном анализе 13 902 трансфузий тромбоцитовв Канаде у 617 пациентов c острым лейкозом, получившим программную химиотерапию с последующей трансплантацией СКК. Сравнивали 315 пациентов до введения универсального удаления лейкоцитов (УУЛ) и 302 после. Доля пациентов саллоиммунизацией снизилась с 19 до 7%, аллоиммунной рефрактерностью с 14 до 4%. У пациентов с острым лейкозом в канадском исследовании после введения УУЛ доля пациентов (не количество реакций от всех трансфузий) с фебрильными негемолитическими реакциями на транфузии тромбоцитов уменьшилась с 14 до 5%. В странах, узаконивших УУЛ, продемонстрировано снижение частоты развития фебрильных негемолитических реакций у пациентов с высокой трансфузионной зависимостью на 50% — после трансфузий эритроцитов и на 75-90% -14 после трансфузий тромбоцитов. Так, за 2007 г. в 88 госпиталях Японии в результате проведения около 1 млн трансфузий клеточных компонентов крови зарегистрировано 638 посттрансфузионных гипертермических негемолитических реакций, что составляет приблизительно 0,06% от всех трансфузий. Еще одна немало важная причина, по которой многие клиники предпочитают использовать лейкоредукцию, — это снижение риска после операционных инфекций и улучшение после операционной выживаемости пациентов в результате редукции механизма, обусловленной трансфузиями иммуномо-дуляции и повышения иммунологической безопасности трансфузий.Многие авторы сходятся во мнении, что применение компонентов крови, обедненных лейкоцитами, у хирургических больных на 50% снижает риск послеоперационных инфекций. По данным Blumberg (2010 г.), при ретроспективном исследовании впервые было показано также снижение частоты развития TRALI синдрома и ассоциированной с трансфузиями циркуляторной перегрузки соответственно на 83 и 49% у пациентов, получавших только лейкофильтрованные компоненты крови. В большинстве предшествующих публи-каций отрицалась возможность какой-либо профилактики этих тяжелых осложнений путем применения обеднённыхлейкоцитами трансфузионных сред.
Универсальная лейкодеплеция (отношение к технологии в мире)
С начала 90-х годов ведется научная дискуссия о целесообразности универсального удаления лейкоцитов — УУЛ, то есть удаления лейкоцитов из всех доз эритроцитной массы, концентратов тромбоцитов и плазмы. Особенно активно дискуссия велась после внедрения обязательного УУЛ в Великобритании, Кана-де, Новой Зеландии, Франции, Ирландии,Португалии и Люксембурге в период с1998-2000 гг. В дальнейшем к ним присоединились Германия (2001 г.), Япония(2007 г.). В США дискуссия переросла в конфронтацию. С одной стороны, Совет экспертов по безопасности и использованию крови (ACBSA), Совет экспертов по продуктам крови (BRAC), а также подавляющее большинство руководителей университетских клиник США считают, что имеющиеся научные данные являются достаточным основанием для введения УУЛ. С другой стороны, Де-партамент здравоохранения США, также опираясь на мнение ученых и FDA, считает, что для незамедлительного введения УУЛ нет достаточных данных. В настоящее время в США только 80% педиатрических клиник используют универсальную лейкодеплецию, повсеместного распространения УУЛ нет. По данным службы крови Американского Красного Креста, в 2006 г. из 30 044 000 перелитыхв США компонентов крови только 9,9% были лейкоредуцированными перед хранением, 52% подверглись лейкодеплециив конце хранения. Применение метода удаления лейкоцитов из компонентов крови с целью повышения безопасности гемотрансфузий в учреждениях здравоохранения России является обязательным и регламентировано приказами МЗРФ. В 2008 г. в 53 регионах России производилась лейкофильтрация эритроцитсодержащих сред, плазмы и тромбоконцентрата, использовались как отечественные, так и зарубежные лейкофильтры. Однако объем передаваемых в ЛПУ фильтрованных сред невелик и составляет, соответственно 17, 8, 10% от общего объема указанных сред, использованных в клинической практике.
Стандартизация и контроль качества клеточных компонентов крови, обедненных лейкоцитами Непосредственная цель лейкодеплеции — удаление лейкоцитов из компонентов крови с редукцией их содержания дозначения
Источник
Алгоритм проведения гемотрансфузии
Правила клинического использования донорской крови и (или)ее компонентов.
Система АВО
Основными антигенами системы АВО являются 2-А и В. В качестве
отдельных специфичностей в ней выделяют еще 2антигена-А, В и А1.
Отсутствие на эритроцитах указанных 4 антигенов обозночают О.
Антитела анти-А и анти-В имеют естественное происхождение. Они
обозначены греческими α иβ.
Различают 4 группы крови, образуемые сочетаниями антигенов А и В с изогемагглютининами α иβ. На эритроцитах первой группы О (I), антигены А и В отсутствуют, в плазме содержатся антитела α иβ. Во вторй группе крови А (II) , на эритроцитах имеется антиген А, в плазме присутствуют антитела β. В третей группе В (III) содержатся антиген В и антитела α. В четвертой группе АВ (IV) присутствуют антигены АиВ, в сыворотке крови отсутствуют изоггемаглютинины α и β.
Резус Rh фактор
Резус фактор это антиген содержащийся в эритроцитах 85% людей, а также у обезьян Macaus rhesus.
Кровь людей, эритроциты которых содержат Rh, называются положительной.
Существует несколько различных антигенов системы Rh, в том числе группа Нr, составляющая с Rh общую систему.
Rh-Hr
Включающую в себя -3 разновидности Rh агглютиногена (С, Д, Е)
-3разновидности Нr агглютиногена (с, д, е) и другие более редкие виды.
Агглютиноген Нr содержится в эритроцитах 83% людей.
Резус фактор передается по наследству как доминантный признак и не меняется в течение всей жизни.
Переливание компонентов крови имеет право проводить:
-Лечащий или дежурный врач.
-Во время операции хирург или анестезиолог (не участвующий в операции или наркозе).
-Врач отделения или кабинета гемотрансфузии.
-Врач -трансфузиолог.
Определение группы крови по системе АВО
(С применением цоликлонов)
-2 капли (0, 1 мл) реагента и рядом по одной капле осадка эритроцитов (0, 02 — 0, 03 мл)
-Сыворотку и эритроциты перемешивают стеклянной палочкой
-Пластинку периодически покачивают, наблюдая за ходом реакции в течение 5 мин (позволяет выявить слабый агглютиноген А2)
-производят интерпретацию результатов
Трудноопределимые группы крови
Подгруппы крови. Антиген А, содержащийся в эритроцитах группы А (II) и AB (IV), может быть представлен двумя вариантами (подгруппами) — А_1 и А_2. Антиген В таких различий не имеет.
Неспецифическая агглютинация эритроцитов. О ней судят на основании способности эритроцитов агглютинироваться сыворотками всех групп, включая AB (IV).
Неспецифическая агглютинация наблюдается при аутоиммунной гемолитической анемии и других аутоиммунных заболеваниях, сопровождающихся адсорбцией аутоантител на эритроцитах, при гемолитической болезни новорожденных, эритроциты которых нагружены аллоантителами матери.
Кровяные химеры. Кровяными химерами называют одновременное пребывание в кровяном русле двух популяций эритроцитов, отличающихся по группе крови и другим антигенам.
Трансфузионные химеры возникают в результате многократного переливания эритроцитной массы или взвеси группы 0 (I) реципиентам другой группы. Истинные химеры встречаются у гетерозиготных близнецов, а также после пересадки аллогенного костного мозга.
Другие особенности. Определение группы крови АВ0 и резус принадлежности может быть затруднено у больных в связи с изменением свойств эритроцитов при различных патологических состояниях (у больных циррозом печени, при ожогах, сепсисе).
Определение резус -принадлежности
Наносят большую каплю (около 0, 1 мл) реагента на планшет. Наносят рядом маленькую каплю (0, 02-0, 03 мл) исследуемых эритроцитов.
Тщательно смешивают реагент с эритроцитами стеклянной палочкой.
Мягко покачивают пластинку.
Результаты реакции учитывают через 3 мин после смешивания.
При наличии агглютинации исследуемая кровь маркируется как резус положительная, при отсутствии — как резус отрицательная.
Проба на совместимость на плоскости при комнатной температуре
для проведения проб на индивидуальную совместимось используется кровь ( сыворотка) больного, взятая перед трансфузией или не более чем за 24 часа, при условии хранения при температуре +4+2°С.
На пластинку наносят 2 — 3 капли сыворотки реципиента и добавляют небольшое количество эритроцитов с таким расчетом, чтобы соотношение эритроцитов и сыворотки было 1: 10
Далее эритроциты перемешивают с сывороткой, пластинку слегка покачивают в течение 5 мин.
Проба на совместимость с применением 33%полиглюкина
В пробирку вносят 2 капли (0, 1 мл) сыворотки реципиента 1 каплю (0, 05) мл эритроцитов донора и добавляют 1 каплю (0, 1 мл) 33% полиглюкина.
Пробирку наклоняют до горизонтального положения, слегка потряхивая, затем медленно вращают таким образом, чтобы содержимое ее растеклось по стенкам тонким слоем. Контакт эритроцитов с сывороткой больного при вращении пробирки следует продолжать не менее 3 мин.
Через 3 — 5 мин в пробирку добавляют 2 — 3 мл физиологического раствора и перемешивают содержимое путем 2 — 3-х кратного перевертывания пробирки, не взбалтывая.
Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента.
Ошибочный порядок расположения реагентов.
Температурные условия (определение группы крови производят при температуре не ниже 15°Си не выше 25°С)
Соотношение реагентов и исследуемых эритроцитов.
Продолжительность наблюдения. (позволяет выявить слабый агглютиноген А_2, характеризующийся замедленной агглютинацией)
Биологическую пробу проводят независимо от объема гемотрансфузионной среды и скорости ее введения.
При необходимости переливания нескольких доз компонентов крови биологическую пробу проводят перед началом переливания каждой новой дозы.
Техника проведения биологической пробы:
однократно переливается 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2 — 3 мл (40 — 60 капель) в мин
в течение 3 мин наблюдают за реципиентом, контролируя у него пульс, дыхание, артериальное давление, общее состояние, цвет кожи, измеряют температуру тела
такую процедуру повторяют еще дважды. Появление в этот период даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды.
Экстренность трансфузии компонентов крови не освобождает от выполнения биологической пробы.
Врач, проводящий переливание компонентов крови обязан:
1.Определить показания для проведения гемотрансфузионной терапии с учетом противопоказаний.
2. Получить информированное добровольное согласие реципиента или его законного представителя на проведение гемотрансфузионной терапии по установленной форме.
3. Провести первичное определение групповой принадлежности крови больного по системе АВО.
КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩАЕТСЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДАННЫЕ О ГРУППОВОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ ПО СИСТЕМАМ АВО И РЕЗУС ИЗ ПАСПОРТА, ПРЕДШЕДСТВУЮЩЕЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И ДРУГИХ ДОКУМЕНТОВ.
4. Внести в направление в клинико-диагностическую лабораторию (форма № 207/у), сведения о результате определения группы крови по системе АВО, серии диагностикумов, трансфузионный и акушерско-гинекологический анамнез. Подписать направление
5. Ознакомиться с заключением клинико-диагностической лаборатории. Перенести данные о групповой и резус-принадлежности больного на лицевую часть медицинской карты стационарного больного с указанием даты анализа и своей фамилии.
6. Оформить предтрансфузионный эпикриз.
7. Провести макроскопическую оценку лабораторного желатина и диагностикумов.
8. Провести макроскопическую оценку каждой дозы гемотрансфузионной среды.
9. Повторно непосредственно перед трансфузией определить группу крови реципиента по системе АВО
10. Определить группу крови по системе АВО с эритроцитсодержащей средой.
11. Проконтролировать соответствие паспортных данных.
12. Провести пробу на совместимость крови реципиента и крови донора (гемотрансфузионной среды) по системам АВО и резус.
13. Зафиксировать результат изосерологических исследований в протоколе операции переливания крови.
ПРОБЫ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ ПО СИСТЕМЕ АВО И РЕЗУС НЕ ЗАМЕНЯЮТ ДРУГ ДРУГА.
ПРОВОДЯТСЯ ВО ВСЕХ СЛУЧАЯХ С ОБРАЗЦАМИ КРОВИ ИЗ КАЖДОГО КОНТЕЙНЕРА.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫ, ДАЖЕ ЕСЛИ ЭРИТРОЦИТНАЯ МАССА ИЛИ ВЗВЕСЬ ПОДОБРАНЫ РЕЦИПИЕНТУ ИНДИВИДУАЛЬНО В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ЛАБОРАТОРИИ.
14. Провести биологическую пробу. Зафиксировать её результат в протоколе операции переливания крови.
15. Контролировать состояние реципиента, темп введения трансфузионной среды.
16. При изменении состояния больного в первую очередь исключить посттрансфузионное осложнение.
17. Оценить показатели артериального давления, пульса, результаты термометрии.
18. Зарегистрировать гемотрансфузию:
•в дневнике наблюдений медицинской карты стационарного больного;
•в журнале регистрации переливаний крови и её компонентов (форма № 009/у) ;
•заполнить протокол гемотрансфузии
19. Провести макрооценку первой порции мочи.
20. Назначить клинические анализы крови и мочи на следующие сутки после гемотрансфузии.
21. Провести оценку суточного диуреза, водного баланса, результатов анализов мочи и крови.
22. Наблюдать за больным с отражением результатов наблюдения в дневнике истории болезни. При изменении клинической симптоматики и лабораторных показателей до выписки больного из стационара в первую очередь исключить посттрансфузионное осложнение.
Осложнения
-Иммунные осложнения ( острый гемолиз, гипертермическая негемолитическая реакция, анафилактический шок, некардиогенный отек легких)
-Неиммунные осложнения (острый гемолиз, бактериальный шок, ОССН, отек легких)
-Непосредственные осложнения (аллоиммунизация антигенами эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов или плазменными белками, гемолиз, реакция >, посттрансфузионная пурпура)
-Иммунные ( гемолиз, Реакция «трансплантат против хозяина», Посттрансфузионная пурпура, Аллоиммунизация антигенами эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов или плазменными белками
А. Г. Румянцев, В. А. Аграненко. Клиническая трансфузиология-М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.
Е. Б. Жибурт. Трансфузиология-С.: ПИТЕР, 2002.
Правила и аудит переливания крови. Руководство для врачей. -М. , РАЕН, 2010.
Рагимов А. А. Трансфузиология. Национальное руководство-М.: ГЭОТАР Медиа, 2012.
С. И. Донсков, В. А. Мороков. Группы крови человека: Руководство по иммуносерологии-М.: ИП Скороходов В. А. , 2013.
Жибурт Е. Б. Менеджмент крови пациента//Здравоохранение. -2014.
Алгоритмы исследования антигенов эритроцитов и антиэритроцитарных антител в сложнодиагностируемых случаях. Методические рекомендации N 99/181 (утв. Минздравом России 17. 05. 2000)
Приказ Минздрава России от 25. 11. 2002 N363 » Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови»
Приказ Минздрава России от 02. 04. 2013 N183н » Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов»
Источник
