Способ марфана пункция перикарда
Пункцию перикарда производят с целью удаления экссудата из полости перикарда.
Точка для пункции полости перикарда (точка Ларрея) соответствует вершине угла между левой реберной дугой (прикрепление хряща VII ребра к грудине) и основанием мечевидного отростка слева. Суммарная длина вкола иглы не превышает 6 см — 1,5-2 см на кожу с анестетиком + 3,5-4 см на прохождение мышц, диафрагмы и проникновение в перикард.
Второстепенное значение имеет точка Марфана для пункции перикарда — когда игла вкалывается тотчас под мечевидным отростком и по строго срединной линии продвигается к головному концу. Суммарная длина вкола иглы 5 см у худых пациентов и до 10 см у полных. Положение пациента такое же как и при пункции в точке Ларрея.
В экстренной хирургии имеет значение точка пункции Пирогова-Делорма, когда вкол иглы осуществляется строго перпендикулярно к грудной клетке прямо у левого края грудины в районе IV-V межреберья. Глубина вкола иглы не превышает 3-4 см.
Пункция перикарда справа от грудины симметрично точке пункции Пирогова-Делорма носит название точки Войнич-Сяножецкого.
Точка пункции Куршмана имеет историческое значение, так как предполагает точку пункции в V-VI межреберье на 2,5 см кнутри от абсолютной сердечной тупости, выявленной при перкуссии. Аналогичное историческое значение имеют трансстернальные точки пункции перикарда — Дезо, Лаэнека, Риолана — сегодня никто не будет через грудину пытаться пунктировать перикард.
Мы подробно разберем излюбленную точку пункции перикарда хирургами — точку Ларрея. После местной анестезии новокаином длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят в пункционной точке в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом.
После прокола передней стенки влагалища прямой мышцы живота изменяют направление шприца и иглы параллельно плоскости грудины, после чего продвигают иглу вверх на 2—3 см. Направление иглы — снизу вверх и несколько кзади. Игла при этом проходит через мышечные пучки грудинного отдела диафрагмы, нижнюю поверхность перикарда. Ощущение пульсации говорит о близости сердца.
При продвижении иглы периодически оттягивают поршень шприца, чтобы зафиксировать момент прокола перикарда, после чего продвижение иглы следует прекратить во избежание повреждения сердца. Жидкость из полости перикарда отсасывают очень медленно, чтобы не нарушить работу сердца.
Источник
Показания и противопоказания к пункции перикарда
Перикардиоцентез – это пункция перикарда. В большинстве случаев врачи выполняют процедуру для устранения тампонады сердца и уточнения причины перикардита. В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы:
- уютные палаты различного класса комфортности;
- диетическое питание;
- использование современной аппаратуры ведущих мировых производителей;
- внимательное отношение медицинского персонала к пожеланиям пациентов.
В клинике терапии работают профессора и врачи высшей категории. Кардиологи индивидуально подходят к выбору метода лечения каждого пациента. Врачи используют эффективные и безопасные препараты, зарегистрированные в РФ. На заседании экспертного совета обсуждают наличие показаний и противопоказаний к перикардиоцентезу.
Методики выполнения пункции перикарда
Пункцию перикарда не выполняют пациентам, страдающим коагулопатией, получающим лечение антикоагулянтами. Относительным противопоказанием к процедуре является ограниченный по объему выпот, содержание тромбоцитов в крови менее 50×109/л. Не выполняют пункцию перикарда при расслаивающей аневризме аорты, постинфарктных разрывах миокарда, травматическом гемоперикарде. Во всех этих случаях в клиниках-партнёрах ведущие кардиохирурги производят хирургическое вмешательство.
Перед проведением пункции перикарда выполняют рентгенографию органов грудной клетки и эхокардиографию. Если пункция будет осуществляться под контролем электрокардиографии или вслепую, врачи убеждаются, что между листками перикарда скопилось не менее 2 см выпота. Пациенту объясняют цель процедуры, получают его согласие.
Для того чтобы перикардиальный выпот переместился в передненижний синус перикарда, пациенту придают полусидячее положение. Налаживают периферический венозный доступ, проводят мониторинг электрокардиограммы, артериального давления, сатурации пульса и кислорода (измерение количества кислорода, связанного с клетками гемоглобина в системе кровообращения). На случай развития осложнений готовят всё необходимое для проведения реанимационных мероприятий, включая дефибриллятор.
Набор для перикардиоцентеза включает:
- иглы интродьюсера;
- расширитель;
- проводник;
- согнутый рентгеноконтрастный катете;
- многоцелевой адаптер трубок.
Точка для пункции перикарда при использовании методики Ларрея соответствует вершине угла между левой реберной дугой и основанием мечевидного отростка слева. При выполнении пункции по Марфану врач осуществляет прокол в специальной точке, расположенной под мечевидным отростком.
Техника перикардиоцентеза по Ларрею
Врач надевает стерильный халат, маску и перчатки. После обработки кожи груди и верхней части живота антисептическим раствором ограничивают место пункции стерильным материалом или используют стерильную плёнку. Место укола обезболивают тонкой иглой. Для этого в точку, расположенную между левой рёберной дугой и мечевидным отростком вводят 2-5 мл 1% раствора лидокаина. Присоединяют десятимиллиметровый шприц с 1% лидокаином к длинной игле размером 16-18 G или к длинному внутривенному «катетеру на игле».
При первом варианте введения иглы осуществляют иглу вкалывают под углом 30° к коже во фронтальной плоскости и направляют вперёд по оси тела. Игла должна пройти впритирку с реберным краем. При использовании второго варианта иглы направляют на левое плечо пациента. Иглу располагают под более пологим углом по отношению к сердцу. Это облегчает проведение проводника и катетера.
После того, как конец илы достиг края реберной дуги, осторожно вводят 0,5-1,0 мл лидокаина. Затем иглу продвигают на 4-5 мм вперёд. При этом поршень шприца все время подтягивают на себя. Затем цикл повторяют. При этом доступе у взрослых среднее расстояние от кожи до перикарда составляет 6-8 см.
Иглу можно проводить под контролем электрокардиограммы. Врач присоединяет провод грудного отведения электрокардиографа или кардиоскопа к игле с помощью зажима. Затем включает режим «грудное отведение» на регистрирующем устройстве или подключает дистальный электрод к проводу правой руки, а проксимальный – к проводу левой руки. Медицинская сестра включает первое отведение на кардиоскопе или кардиографе. Если игла находится в полости перикарда, на ЭКГ появится отрицательный зубец ST.
Проводить иглу можно под контролем ультразвуковой кардиографии. В этом случае врачу легче выбрать оптимальную точку доступа. Используют верхушечный или левый окологрудинный доступ. Измеряют расстояние до выпота и отмечают направление центрального ультразвуковою луча. Направление иглы должно быть таким же.
После получения жидкости отсоединяют шприц с остатками лидокаина и убеждаются, что из иглы поступает не кровь, а перикардиальная жидкость. Набирают 10-15 мл перикардиального выпота в чистую пробирку 10-15 мл для проведения анализов. При тяжёлом состоянии пациента за счёт тампонады сердца до установки катетера аспирируют 50-100 мл выпота через иглу. Устанавливают катетер. Если «катетер на игле», удаляют иглу. Если нет, используют стандартную методику катетеризации по Сельдингеру.
Убедившись, что жидкость свободно аспирируется, капроновым швом или лейкопластырем закрепляют катетер и подключают удлинитель к дренажной ёмкости. Чтобы избежать острого расширения правого желудочка в результате внезапной декомпрессии жидкость из перикарда извлекают частями, одномоментно не более одного литра.
Пункция перикарда по Марфану
При выполнении пункции по Марфану врач осуществляет прокол под мечевидным отростком. Место введения иглы находится строго посередине от данного анатомического ориентира, ни с правой, ни с левой стороны от него. Серединное положение иглы обеспечивает её проникновение в полость перикарда в районе правого желудочка. Стерильную иглу продвигают плавно и медленно под углом 30-45 0 . Пункционную иглу направляют вначале косо вверх, затем немного сзади.
При приближении к области сердца врач иногда ощущает передаваемую им пульсацию. При проколе непосредственно наружного перикардиального листка появляется ощущение преодоления некого препятствия. После попадания в перикардиальную полость аспирационными движениями присоединённого к игле шприца удаляют имеющееся содержимое. Нередко через иглу в перикардиальную полость вводят катетер, фиксируют его на определённое время для того чтобы обеспечить дренирование полости и удаление экссудата. После пунктирования и введения катетера пациентам, которые находятся в тяжёлом состоянии, врачи в полость перикарда вводят лекарственные средства: гидрокортизон, преднизолон, антибиотики.
Осложнения при пункции перикарда
Пункция перикарда при тампонаде сердца не является лёгкой процедурой, но при правильном соблюдении техники она не вызывает никаких осложнений у пациента. Если же ход процедуры по независимым от врача причинам несколько нарушается, риск повреждения ткани сердца, грудной или венечной артерии повышается.
Наиболее серьезным осложнением пункции перикарда является разрыв и прободения коронарной артерии или сердечной мышцы. Если игла или катетер перфорировали сердце и находятся в его полости, иглу удаляют, а катетер закрепляют. В обоих случаях пациентов консультирует кардиохирург. В качестве альтернативы выполняют попытку новой пункции перикарда. Если она окажется успешной, операции можно избежать. В этом случае выполняют аутотрансфузию крови из перикарда.
Встречаются такие осложнения пункции перикарда, как пневмоторакс, воздушная эмболия, аритмии, а также пункция брюшной полости или прободение органов брюшной полости. Редко развивается гнойный перикардит, отёк лёгких, фистула внутренней грудной артерии.
Запишитесь на приём к кардиологу по телефону Юсуповской больницы. Врач проведёт обследование пациента, назначит эффективное лечение. В случае развития тампонады сердца выполнит пункцию перикарда.
Источник
17.3. Пункция полости перикарда
Выполняют для удаления из полости перикарда жидкости, крови, гнойного выпота и как один из способов экстренной помощи при угрожающей тампонаде сердца с диагностической или лечебной целью. Пункцию проводят толстой иглой.
Показания: выпотный перикардит, тампонада сердца.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз, местная анестезия.
Положение больного: лежа на спине.
Техника (рис. 17.4). При пункции перикарда по Ларрею иглу вводят слева между мечевидным отростком и местом прикрепления VII ребра к грудине под углом 30-45° к коже, направляя ее вперед по оси тела на глубину 1,5 см, затем иглу наклоняют кверху, располагая
Рис. 17.4. Пункция перикарда
параллельно грудине. При прохождении на глубину 2-3 см пунктируют передне-нижний синус перикарда.
При пункции по Марфану (под местной анестезией 0,25% раствором новокаина, в положении больного полусидя) прокол делают под мечевидным отростком строго по средней линии, продвигая иглу снизу вверх на глубину 4 см, затем отклоняют конец иглы кзади и проникают в полость перикарда.
При пункции по Пирогову-Караваевой прокол проводят у левого края грудины в четвертом межреберье в медиальном направлении кзади от грудины на глубину 1,5-2 см.
17.4. Операции при ранениях груди
Выделяют две группы ранений: непроникающие ранения груди без повреждения внутригрудной фасции, проникающие с повреждением внутригрудной фасции и париетального листка плевры. При проникающих ранениях груди могут повреждаться легкие, трахея, крупные бронхи, пищевод, диафрагма, наиболее опасны ранения вблизи срединной линии, которые приводят к повреждению сердца и крупных сосудов. При повреждении груди возникают осложнения в виде кардиопульмонального шока, гемоторакса, пневмоторакса, хилоторакса, эмфиземы.
Гемоторакс — скопление крови в полости плевры в результате повреждения кровеносных сосудов или стенки сердца. Он может быть свободным или осумкованным. Диагностику проводят рентгенологически и с помощью пункции плевральной полости. При непрекращающемся кровотечении и значительном гемотораксе проводят торакотомию и перевязку поврежденного сосуда.
Гемопневмоторакс — скопление крови и воздуха в плевральной полости.
Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости в результате повреждения плевры. Пневмоторакс может быть закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе воздух в плевральную полость попадает в момент ранения и характеризуется незначительным смещением органов средостения в здоровую сторону, может рассасываться самостоятельно. Открытый пневмоторакс возникает при зияющей ране грудной стенки, сообщении плевральной полости и атмосферного воздуха. Первая помощь — наложение асептической окклюзионной повязки, в дальнейшем — срочное закрытие раны грудной стенки (путем ушивания или пластики),
дренирование плевральной полости. Ушивание открытого пневмоторакса осуществляется с использованием эндотрахеального наркоза с раздельной интубацией. Положение больного — лежа на спине или на здоровом боку с заведенной фиксированной рукой. Проводят тщательную хирургическую обработку раны грудной стенки, перевязку кровоточащих сосудов. Если нет повреждения легкого, проводят ушивание и дренирование раны грудной стенки (рис. 17.5). При закрытии отверстия в плевре в швы захватывают внутреннюю грудную фасцию и тонкий слой прилегающих мышц.
Рис. 17.5. Ушивание проникающей раны грудной стенки
При повреждении легкого рану ушивают или проводят резекцию в зависимости от объема повреждения.
Наиболее опасен клапанный пневмоторакс, который возникает при формировании вокруг раны клапана, через который в момент вдоха воздух проникает в плевральную полость, при выдохе клапан закрывается и не выпускает воздух из полости плевры. Возникает так называемый напряженный пневмоторакс, происходят поджатие легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону. Клапанный пневмоторакс может быть наружным и внутренним. При наружном клапанном пневмотораксе ушивают и дренируют рану грудной стенки. При внутреннем клапанном пневмотораксе постоянно удаляют воздух из плевральной полости в течение нескольких дней с помощью дренажа. При отсутствии эффекта проводят радикальное вмешательство с устранением причины пневмоторакса.
Источник
