Способ кукуджанова при паховых грыжах кратко схема

-муляж пахового канала;

-скальпель, ножницы, желобоватый зонд Кохера, тупые и острые крючки, пинцет анатомический, пинцет хирургический, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель Гегара, круглая изогнутая игла, шелк № 4-6, кетгут № 1-2, шелк № 1-2.

Техника:

I. Оперативный доступ:

— разрез кожи параллельно и на 1,5-2 см выше паховой связки.

II. Оперативный прием:

Обработка грыжевого мешка.

2. Пластика грыжевых ворот:

2.1. Пластика грыжевых ворот по Бассини:

— под семенной канатик (круглую связку матки) подводят марлевую держалку и приподнимают его кверху;

Рис. 21. Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах по Бассини:

1 – подшивание поперечной фасции, поперечной мышцы живота, внутренней косой мышцы живота к паховой связке;

2 – сшивание листков апоневроза наружной косой мышцы живота.

— позади семенного канатика (круглой связки матки), узловыми шелковыми швами подшивают края внутренней косой и поперечной мышц живота с захватыванием поперечной фасцией к паховой связке (рис. 21.1). В наружном углу раны оставляют достаточную щель, чтобы не ущемить семенной канатик. Во внутреннем углу раны подшивают 1-2 узловыми шелковыми швами край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лобковой кости в области лонного бугорка;

— семенной канатик (круглую связку матки) укладывают на образованную мышечную стенку и поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота край в край (рис.21.2).

Таким образом, паховый канал, как анатомическое образование, перестает существовать.

Недостаток способа – возможна травматизация семенного канатика, поскольку он лежит на поверхности наружной косой мышцы живота, а не «спрятан» в паховом канале.

2.2.Пластика по Кукуджанову:

— семенной канатик (круглую связку матки) берут на марлевую держалку и отводят книзу и кпереди;

— поперечную фасцию рассекают продольно, берут на зажимы и выделяют гребенчатую связку (связку Купера);

— оттянув кпереди семенной канатик, накладывают 20 матрацных шва на поперечную фасцию и гребенчатую и верхнюю лобковую связки (рис. 22.1);

Рис. 22 Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах по Кукуджанову:

1 – подшивание матрацными швами поперечной фасции и гребенчатой связки к паховой связке;

2 – подшивание влагалища прямой мышцы живота к гребенчатой и верхней лонной связкам.

— в медиальной части пахового промежутка стенку влагалища прямой мышцы живота подшивают к верхней лобковой связке, что обеспечивает перемещение нижней части внутренней косой мышцы книзу, уменьшение размеров пахового промежутка и укрепление задней стенки пахового канала (рис. 22.2);

— подшивают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке. При подшивании верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке внутреннюю косую мышцу в первые медиальные швы не берут, чтобы не сдавить семенной канатик;

— для полного закрытия задней стенки пахового канала в наружной части его дополнительно подшивают внутреннюю косую мышцу к паховой связке, чтобы уменьшить высоту щелевидно-овального пахового промежутка;

— семенной канатик укладывают на место и поверх него сшивают в виде дупликатуры края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

III. Ушивание операционной раны.

Строение бедренного канала

Бедренный канал формируется только в процессе выпячивания брюшины при прохождении бедренной грыжи через слабое место нижней стенки живота – медиальный отдел сосудистой лакуны, ограниченной:

— спереди — паховой связкой;

— сзади — гребенчатой связкой (Куперова связка), лежащей на гребне лобковой кости;

-медиально — лакунарной связкой, прикрепляющейся к лобковому бугорку и гребню лобковой кости;

-латерально — подвздошно-гребенчатой дугой.

Через сосудистую лакуну проходят бедренные сосуды, причем вена лежит медиальнее артерии (рис. 22А). В медиальном углу сосудистой лакуны расположено бедренное кольцо, которое при наличии грыжи (рис. 22Б) ограничивает сверху бедренный канал.

Границы бедренного кольца:

— передняя, задняя и медиальная границы совпадают с теми же границами сосудистой лакуны;

— латеральная граница — бедренная вена податлива, и может быть отодвинута кнаружи грыжевым мешком.

Расстояние между лакунарной связкой и бедренной веной у мужчин в среднем равно 1.2 см, у женщин-1.8 см. Чем больше это расстояние, тем больше вероятность возникновения бедренной грыжи, поэтому у женщин они встречаются значительно чаще, чем у мужчин(5:1).

Рис. 23. Сосудистая и мышечная лакуны правой паховой области.

А: 1мышечная лакуна –; 2 – подвздошно-гребенчатая дуга; 3 – паховая связка;

4 – бедренная артерия; 5 – бедренная вена; 6 – сосудистая лакуна; 7 – бедренное кольцо; 8 – лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера; 9 – лакунарная связка; 10 – семенной канатик; 11 – гребенчатая мышца; 12 – запирательный сосудисто-нервный пучок; 13 – бедренный нерв; 14 – подвздошно-поясничная мышца.

Б: — ГМ – грыжевой мешок бедренной грыжи.

Бедренное кольцо со стороны полости живота покрыто поперечной фасцией, имеющей здесь название «бедренная перегородка». В пределах бедренного кольца, в сосудистой лакуне между бедренной веной и лакунарной связкой, остается щель, заполненная рыхлой клетчаткой, в которой располагается лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера.

При прохождении грыжи формируются стенки бедренного канала:

— передняя — широкая фасция бедра;

— задняя — гребенчатая связка;

— латеральная — бедренная вена (рис. 22Б).

Длина бедренного канала составляет 1-3 см, в зависимости от уровня прикрепления верхнего рога серповидного края к паховой связке или к глубокой пластинке широкой фасции на гребенчатой мышце.

Снизу бедренный канал заканчивается подкожной щелью, ограниченной:

— латерально — серповидным краем;

— сверху и снизу — верхним и нижним рогами.

Подкожная щель прикрыта спереди решетчатой фасцией.

Бедренное кольцо может спереди и медиально огибать запирательная артерия при варианте ее отхождения от наружной подвздошной артерии или запирательной ветвью нижней надчревной артерии. Такой вариант отхождения запирательной артерии называется «венцом смерти», так как рассечение лакунарной связки вслепую при ущемленной бедренной грыже часто приводило к повреждению этого сосуда и смертельному кровотечению.

Источник

Способ Кукуджанова

После обработки и удаления грыжевого мешка, рассечения поперечной фасции и иссечения ее излишков несколькими лигатурами сшивают предбрюшинную жировую клетчатку. Затем, осторожно оттянув кпереди семенной канатик, на­кладывают два U-образных шва, в кото­рые захватывают снизу листок попереч­ной фасции или подвздошно-лобковый тяж с задне-верхним отделом паховой связки. Оба конца нитей каждого шва

проводят через верхний лоскут попереч­ной фасции и апоневроз поперечной мышцы (рис. 4.32). После этого проши­вают 3-4 лигатурами наружный край вла­галища прямой мышцы, сухожильные окончания внутренней косой, попереч­ной мышц и куперову, пупартову связки (рис. 4.33). Все нити, берут на зажим. Завязывают U-образные швы и поверх на образовавшуюся дубликатуру попе­речной фасции накладывают дополни­тельно кисетный и несколько узловых швов, чтобы уменьшить до нормальных размеров внутреннее кольцо пахового канала. В кисетный шов следует захва­тывать: сверху — апоневроз поперечной мышцы живота, снаружи — часть оболо­чек семенного канатика и снизу — глубо­кий отдел паховой связки. После этого завязывают швы, наложенные на влага­лище прямой мышцы и Куперову связку, за счет чего опускается край внутренней косой, поперечной мышц, уменьшается размер пахового промежутка. В случае намечающегося здесь натяжения до за­вязывания швов в самом медиальном отделе глубокого листка влагалища пря­мой мышцы делают чуть косой послаб­ляющий разрез длиной 2-2,5 см. Сши­вание тканей с натяжением следует счи­тать грубой технической ошибкой.

Если поперечная фасция слабо вы­ражена, технику операции можно упро­стить. В таких случаях край влагалища прямой мышцы и сухожильные волокна внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией подшива­ют к связке Купера отдельными узловы­ми швами.

В завершении операции семенной канатик укладывается на место и поверх него сшивают в виде дубликатуры без мышц края рассеченного апоневроза на­ружной косой мышцы живота.

Применяя вышеописанную методи­ку, Н.И. Кукуджанов (1969) наблюдал ре­цидивы только в 2 % случаев.

Рис. 4.32. Способ Кукуджанова. Прошивание двумя U-образ-ными швами поперечной фасции с захватыванием в лигатуры подвздошно-лоннои и паховой связок. На предбрюшинную жи­ровую клетчатку наложено несколько швов. Самый наружный шов у медиального края внутреннего пахового кольца выпол­нен в виде кисета с захватом на небольшом участке соедини­тельнотканных оболочек семенного канатика

Рис. 4.33. Способ Кукуджанова. Подшивание влагалища прямой мышцы живота и апоневротических волокон внутренней косой и поперечной мышц к медиальному отделу подвздошно-лоннои и паховой связок. Сделан ослабляющий разрез на глубоком лист­ке влагалища прямой мышцы

В конструктивном отношении опера­ция Кукуджанова сложнее способа Bas-sini. Однако низведение мышц в паховом промежутке и превращение его из высо­кого в щелеобразно-овальный, исполь­зование для пластики при этом куперо-вой связки, сшивание преимущественно однородных тканей без значительного натяжения повышает радикализм и на­дежность вмешательства.

При рецидивных и всех сложных формах паховых грыж в ряде стран, пре­имущественно у лиц старше 60 лет, при­меняют операцию, разработанную Р. Ро-stempski (1890) и усовершенствованную его учениками (Иоффе И.Л. 1968).

Методика предусматривает полную лик­видацию пахового канала за счет под­шивания его стенок позади семенного канатика. Последний располагают в но­вом ложе, в подкожной жировой клет­чатке. Операцию осуществляют следу­ющим образом.

После выполнения традиционного доступа апоневроз наружной косой мыш­цы разрезают ближе к паховой связке. Кнаружи от глубокого отверстия пахово­го канала рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы для того, чтобы пе­реместить семенной канатик в верхнела­теральном направлении. Внутреннее па­ховое кольцо ушивают с медиальной сто­роны наложением непрерывного шва на края поперечной фасции (рис. 4.34). К краям вновь образованного глубокого от­верстия пахового канала подшивают обо­лочки семенного канатика. Затем под ним сшивают рассеченные мышцы. Да­лее двумя швами, лучше U-образными, в медиальной части пахового промежутка соединенное сухожилие внутренней ко­сой и поперечной мышц и край влагали­ща прямой мышцы пришивают к лонно-

му бугорку и гребешковой связке Купе­ра. При высоких паховых промежутках делают ослабляющий разрез на глубоком листке передней стенки влагалища пря­мой мышцы живота. Латеральнее попе­речную фасцию, внутреннюю косую и по­перечную мышцы, верхний лоскут апо­невроза наружной косой мышцы подши­вают одномоментно или в два приема к лобково-подвздошному тяжу и паховой связке (рис. 4.35, 4.36). Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мыш­цы фиксируют швами под семенным ка­натиком к медиальному лоскуту, образуя дубликатуру (рис. 4.37). Вновь образо­ванный «паховый канал» с семенным ка­натиком должен проходить через мышеч-но-апоневротический слой в косом на­правлении сзади наперед и изнутри кна­ружи. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним сшивают поверхно­стную фасцию и кожу.

В.И. Кузнецов (1987) предлагает располагать семенной канатик между лоскутами апоневроза наружной косой мышцы живота.

Источник

Операции при прямых паховых грыжах

По данным Н. И. Кукуджанова, процент рецидивов после оперативного лечения прямых паховых грыж колеблется в среднем от 15 до 25, что в 4 — 5 раз превышает процент рецидивов после оперативного лечения косых паховых грыж. Поэтому технике выделения грыжевого мешка, обработке его и пластике пахового канала при прямых грыжах необходимо уделять особое внимание.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза наружной косой мышцы живота производят так же, как и при операциях по поводу косых паховых грыж. Семенной канатик выделяют на всем протяжении пахового канала и отводят кнаружи. Рассекают поперечную фасцию и приступают к выделению грыжевого мешка из предбрюшинной жировой клетчатки. Грыжевой мешок при прямых паховых грыжах обычно имеет шаровидную форму с широким основанием. Очень осторожно следует выделять медиальную стенку грыжевого мешка, чтобы не ранить близко расположенного мочевого пузыря. Убедившись, что стенка мешка состоит только из брюшины, мешок вскрывают и осматривают его содержимое. Ушивание и отсечение мешка без его вскрытия недопустимы из-за опасности ранения мочевого пузыря и других органов. Если шейка мешка не очень широкая, то ее прошивают внутренним кисетным швом и мешок иссекают дистальнее лигатуры. При широкой шейке кисетный шов накладывать нельзя ввиду того, что при его затягивании возможно смещение мочевого пузыря с последующим образованием истинной пузырной грыжи. В таких случаях грыжевой мешок иссекают, а брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к пластике пахового канала, которую производят чаще по способу Бассини.

Способ Бассини (Bassini). После отсечения грыжевого мешка семенной канатик отводят кверху и кнаружи. Затем рядом узловых швов подшивают край внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фасцией к паховой связке (рис. 24). В верхнем углу раны оставляют достаточную щель, чтобы не ущемить семенной канатик. В области лонного бугорка к паховой связке и надкостнице лонной кости подшивают 1 – 2 швами край влагалища прямой мышцы живота. Завязав поочередно все швы, семенной канатик укладывают на созданное мышечное ложе и поверх него сшивают рядом узловых швов края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Рис. 24. Пластика задней стенки пахового канала по Бассини.

Способ П.И. Кукуджанова. В основу операции положен принцип укрепления задней, а также передней стенки пахового канала путем тщательного восстановления их целости.

После обработки и удаления грыжевого мешка в области внутренних грыжевых ворот несколькими швами сшивают предбрюшинную жировую клетчатку. Затем, оттянув кпереди семенной канатик, накладывают два матрацных шва, в которые захватывают поперечную фасцию, подвздошно-лонную связку и самую глубокую часть паховой связки. Оба конца нитей каждого шва проводят через верхний лоскут поперечной фасции в самом верхнем отделе, где она несколько укреплена сухожильными волокнами поперечной мышцы; нити не завязывают, а берут на зажим. На медиальный отдел подвздошно-лонной связки и верхние волокна лакунарной связки накладывают 3 — 4 шелковых шва, проводят их через самую глубокую часть паховой связки и временно берут на зажимы. Этот момент операции необходимо производить осторожно, защищая пальцем или инструментом глубжележащие подвздошные сосуды. Матрацные швы завязывают. Затем нитями, которые наложены на медиальный отдел подвздошно-лонной связки и верхние волокна лакунарной связки, прошивают наружный край влагалища прямой мышцы живота и сухожильные окончания внутренней косой и поперечной мышц (рис. 25).

Рис. 25. Пластика задней стенки пахового канала по Кукуджанову.

Все эти швы завязывают позади семенного канатика. Для полного закрытия заднее стенки пахового канала в наружной части его дополнительно накладывают кисетный шов, в который захватывают: сверху – апоневроз поперечной мышцы живота, снаружи – часть соединительнотканных оболочек семенного канатика и снизу – глубокий отдел паховой связки. Затем семенной канатик укладывают на место и поверх него сшивают в виде дубликатуры края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

Технику операции можно упростить, особенно если поперечная фасция слабо выражена. В таких случаях край влагалища прямой мышцы живота и сухожильные волокна внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией подшивают к подвздошно-лонной связке отдельными узловыми швами. В области выхода семенного канатика накладывают кисетный шов, как было указано выше. Затем поверх семенного канатика образуют дубликатуру из лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота.

Применяя вышеописанную методику операции, Н.И. Кукуджанов наблюдал только 2 % рецидивов прямых паховых грыж.

Способ Постемскогосводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: подшивают внутренний лоскут апоневроза к паховой связке, затем наружный лоскут укладывают поверх внутреннего и подшивают к последнему. Данный способ напоминает пластику по Мартынову, только дубликатуру при этом формируют под семенным канатиком.

Источник