Способ использования фотосенсибилизатора при проведении фотодинамической терапии пародонтита

Фотодинамическая терапия в комплексном лечении пародонтита (клиническое наблюдение)

Л. М. Цепов
д. м. н., профессор, завкафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития

Д. А. Наконечный
клинический ординатор, кафедра терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития

Н. А. Голева
ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития

М. М. Нестерова
ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития

О. Б. Койфман
студентка кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития

Распространенность заболеваний пародонта в большинстве регионов России превышает 90 % [3]. Основным этиологическим фактором в развитии воспалительных заболеваний пародонта считают пародонтопатогенную микрофлору (Actinobacillus actinomycetem-comitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Treponema denticola, Tanerella forsythia) [5, 6]. Широко применяемым методом воздействия на нее остается медикаментозная терапия, но при этом врач сталкивается с рядом сложностей.

Актуальность

При местном воздействии основной проблемой является сохранение антибактериального препарата в терапевтической концентрации на протяжении длительного времени. Эту трудность пытаются преодолеть назначением антибиотиков внутрь с учетом их тропности к тканям пародонта, чувствительности микрофлоры и возможности общего воздействия на пациента, а также вероятности возникновения побочных эффектов. Но даже при сохранении чувствительности отдельных видов микроорганизмов к назначаемым антибактериальным препаратам существование микрофлоры в составе биопленки на поверхности твердых тканей зуба значительно снижает эффективность такой медикаментозной терапии [1].

Данные проблемы пытаются решить с помощью фотодинамической терапии, основные аспекты которой заключаются во введении фотосенсибилизатора (представляющего собой раствор красителя, тропного к мембране бактериальной клетки.) в очаг воспаления, При его облучении светом длиной волны, соответствующей пику поглощения красителем на молекулах красителя, концентрируется энергия, при высвобождении которой молекулярный кислород окружающей среды переходит в более активные короткоживущие формы, в том числе синглетный кислород, разрушающий бактериальную клетку. Гибель клеток происходит практически мгновенно, развитие резистентности к данному воздействию в этой ситуации невозможно.

Цель исследования

Целью исследования явилось изучение эффективности фотодинамической терапии в комплексном лечении пародонтита.

Материал и метод

Нами применена система Fotosan (CMS Dental, Дания), представленная светодиодной лампой на аккумуляторах, генерирующей свет с длиной волны 630 нм, и световодами различной конфигурации (рис. 1) с фотосенситайзером — раствором толуидинового синего трех степеней вязкости для удобства использования в различных клинических ситуациях.

ис. 1. Насадки: удлиненная эндодонтическая, конусовидная пародонтологическая, плоская для неглубоких пародонтальных карманов и кариозных полостей.

Пик поглощения световой энергии толуидиновым синим приходится на 630 нм.

Для контроля эффективности проводимой терапии мы определяли наличие Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tanerella forsythia в содержимом пародонтальных каналов до и после лечения, присутствие которых ряд авторов [5, 6] связывает с поддержанием воспаления в тканях пародонта и степенью его выраженности. Для иллюстрации эффективности проводимой терапии приводим следующее наблюдение.

Пациентка Н., 47 лет, обратилась с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов и приеме пищи, зуд в деснах, подвижность передней группы зубов, неприятный запах изо рта. Объективно: подвижность верхних и нижних резцов II—III степени, пародонтальные карманы глубиной 3—6 мм, кровоточивость при зондировании, обильные назубные отложения, отечность и гиперемия десны (рис. 2—3) .

Рис. 2. Пациентка Н., 47 лет, десна отечна, гиперемированна, обильные назубные отложения.

По ортопантомограмме (рис. 4) деструкция межальвеолярных перегородок от 1/3 до 2/3 длины корня.

Рис. 4. По рентгенограмме отмечается деструкция межальвеолярных перегородок до 2/3 длины корня.

План лечения включал следующие мероприятия.

На первом этапе была проведена профессиональная гигиена ультразвуковым и пневмокинетическим методами (рис. 5—6) .

Рис. 5. Удаление минерализованных назубных отложений ультразвуковым методом.

Рис. 6. Обработка поверхности зуба аквакинетическим методом.

В следующее посещение проводилась фотодинамическая терапия (рис. 7—10) .

Рис. 7. Введение фотосенситайзера в пародонтальные карманы.

Рис. 8. Активация фотосенситайзера конусовидной пародонтальной насадкой по 10 секунд с каждой поверхности.

Рис. 9. Активация фотосенситайзера в пародонтальных карманах до 2 мм плотно прижатой к десне плоской насадкой.

Рис. 10. Смывание фотосенситайзера в конце процедуры.

В пародонтальные карманы вводился фотосенситайзер на 1 минуту, глубокие карманы «засвечивались» с помощью пародонтальной удлиненной насадки, карманы до 2 мм «засвечивались» плоской насадкой через десну. В конце процедуры фотосенситайзер смывался дистиллированной водой.

В следующее после фотодинамической терапии посещение проводился микробиологический контроль эффективности лечения, по результатам которого отмечалось либо полное отсутствие пародонтопатогенной микрофлоры, либо существенное уменьшение ее концентрации в области зубов, покрытых искусственными коронками, не соответствующими клиническим требованиям. Отмечалось значительное уменьшение кровоточивости при зондировании пародонтальных карманов, уменьшение признаков воспаления десны. Пациентка отмечала отсутствие кровоточивости при чистке и приеме пищи, отсутствие зуда в деснах и неприятного запаха изо рта.

После купирования воспалительных процессов было проведено лечение кариеса зубов, хирургическое вмешательство (удаление зубов 3.1, 3.6, 4.1). Пациентка направлена на лечение к стоматологу-ортопеду. Рекомендовано наблюдение каждые 3—4 месяца.

Заключение

Таким образом, можно судить об эффективности применения фотодинамической терапии в комплексном лечении заболеваний пародонта. Помимо первичной эрадикации пародонтопатогенной микрофлоры, данный метод позволяет снизить фармакологическую нагрузку на пациента и эффективно поддерживать пародонт в состоянии ремиссии. Литература

Источник

Способ использования фотосенсибилизатора при проведении фотодинамической терапии пародонтита

Фотодинамическая терапия в пародонтологии

Автор: Адриана Бариляк

Свет использовали в лечебных целях в течение 4 тыс. лет. Еще древние египтяне применяли внутрь растение Аmni Majus и световые лучи для терапии витилиго. Также известно, что греки и индусы применяли для лечения псориаза и витилиго зерна Psoralea corylifolia, но эти знания были утрачены по неизвестным причинам и позже были переизобретены западными цивилизациями в начале ХХ века. Нильс Финсен в 1903 г. был удостоен Нобелевской премии в области фототерапии, а сегодня мы видим интенсивные исследования фотодинамики живого и внедрение уникального метода современного лечения – собственно фотодинамической терапии (ФДТ). С 1990 г. этот метод признан наиболее перспективным в лечении рака.

Механизм фотодинамической терапии

Фотодинамический процесс заключается в активации фотоактивных веществ, в основном красителей, так называемых фотосенсибилизаторов. При поглощении фотосенсибилизатором кванта света определенной энергии и длины волны генерируются неустойчивые формы синглетного кислорода и свободные радикалы, вызывающие в окружающей среде окислительно-восстановительные реакции и выборочный цитотоксический эффект. Следствием цитотоксического действия является повреждение мембраны, митохондрий, ДНК бактерий.

Особенностью метода является то, что сенсибилизатор может накапливаться преимущественно в пораженных участках или соединяться с патогенными бактериями.

Как известно, основная причина воспалительного процесса тканей пародонта – наличие бактерий в тканях пародонта и зубном налете. В труднодоступных участках, таких как фуркации, изгибы корней, использование ручных кюреток и ультразвуковых насадок недостаточное для их уничтожения. Поэтому фотоактивная дезинфекция сегодня является доступной альтернативой антибиотикотерапии и применению антисептических веществ для лечения локальной инфекции, которая обычно вызвана возбудителями с высокой резистентностью к традиционным противомикробным средствам. Полость рта и ткани пародонта являются идеальным объектом для такого лечения, так как большинство возбудителей уничтожается фотоактивной дезинфекцией с соответствующим фотосенсибилизатором, поскольку имеет место локализация воспалительного процесса.

Фотосенсибилизаторы

Природа настолько совершенна, что даже некоторые бактерии, а не только растения, способны вырабатывать собственные фоточувствительные агенты (порфирины), поэтому для их активации достаточно только облучения светом определенной длины волны.

В работах под руководством Konig и др. исследовали фотодинамику таких бактерий, как Porphyromonas и Prevotella, содержащих собственные фотосенсибилизаторы – протохемин и протопорфирин IX (52-54). Было показано, что влияние видимого красного света гелий- неонового лазера (7.3 мВт, 632.8 нм) может вызвать их уничтожение на 50%. Такие возбудители, как Streptococcus mutans и Enterococcus faecalis, не имеют собственных фотосенсибилизаторов, поэтому устойчивы к красному свету. Для их уничтожения необходимо применять комбинацию света и синтетического фотосенсибилизатора.

В настоящее время с разной эффективностью применяют такие фотосенсибилизаторы:

– Tolonium chloride (toluidine blue O, TBO) – Methylene blue
– Azure dyes
– Crystal violet

– Hematoporphyrins
– Aluminium disulphonated phthalocyanine (ADP) – Chlorins (e.g. Photochlorines I, II, III)
– Phenothiazin

Из-за своих специфических свойств некоторые фотосенсибилизаторы имеют ограниченное влияние на микроорганизмы. Это связано с особенностью взаимодействия этих веществ с клеткой из-за различий в их электростатическом взаимодействии с мембраной клетки. Фотосенсибилизатор может повредить клетку вследствие проникновения в ее мембрану или как при проникновении в клеточную стенку, так и при соединении с нуклеиновыми кислотами. Доказано, что для уничтожения бактерии фотосенсибилизатор не должен проникать внутрь клетки, что характерно для хлорида толония.

Для достижения необходимого эффекта метода ФДТ должны учитываться такие факторы и характеристики фотосенсибилизаторов:

• типы клеток, в которые будет подаваться фотосенсибилизатор;
• наиболее оптимальная концентрация;
• соответствующая длина волны для облучения;
• растворимость в воде;
• степень ионизации;
• эффективность возбужденного состояния;
• продолжительность пребывания кислорода в триплетном возбужденном состоянии.

Эффект заключается в оптимальной комбинации фотосенсибилизатора с лазерным светом (видимый и ближний инфракрасный), который будет активировать краситель для достижения противомикробного действия.

Примерами такой комбинации являются:

1) хлорид толония – диодный лазер (635-nm) или Hе-Ne лазер (632.8-nm)

2) метиленовый синий – диодный лазер (650- 670-nm)

3) фталоцианина дисульфонат алюминия с ди- одным лазером (660-nm)

4) фенотиазин – диодный лазер (810 нм)

Другие исследования проводились при использовании хлорида толония, метиленового синего. Результаты бактериологических тестов показали, что при действии хлорида толония (концентрация 25 мкг/мл) происходит подавление бактерий: у Porphyromonas gingivalis оно составило 97,2%, Actinobacillus aсtinomycetemcomitans – 99,9%, Fusobacterium nucleatum – 99,4%. При действии метиленового синего: у Porphyromonas gingivalis – 92,6%, Fusobacterium nucleatum – 99,9%, Actinobacillus actinomycetemcomitans – 64,3%, что значительно ниже, чем при действии хлорида толония.

Другим важным результатом стало успешное применение антител (сенсибилизатор 3 поколения) против P. Gingivalis вместе с хлоридом толония.

Результаты экспериментальных исследований, где мы изучали бактерицидное действие

фотосенсибилизатора хлорида толония (toluidineblue-O) на бактерии Actinobacillus actinomyce-temcomitans, Porphyromonas gingivalis и Prevotella intermedia при периимплантите, показали, что степень уничтожения колоний бактерий составляет три порядка, а в процентном соотношении – более чем 92%. Такие же показатели подтвердили и данные исследований под руководством Haas.

На сегодняшний день на рынке мы имеем достаточно большой выбор фотосенсибилизаторов. А спектральный диапазон предложенных лазерных установок позволяет достичь соответствующего результата.

Итак, для обеспечения эффективности методики, бактерицидного эффекта необходимо получить большое количество реактивного кислорода. Для этого нужна минимальная доза света (12- 100 Дж/см2) за достаточно короткий период времени. Количество полученных реактивных форм кислорода будет зависеть от мощности лазерного излучения и концентрации фотосенсибилизатора. При увеличении этих параметров количество реактивных форм кислорода возрастает.

Обычно при ФДТ происходит максимальная абсорбция фотосенсибилизатором, то есть световая энергия поглощается поверхностными молекулами фотосенсибилизатора. А это значит, что для лучшего проникновения красителя в назначенный участок следует несколько раз наносить и смывать фотосенсибилизатор. Чтобы это компенсировать, нам необходимо увеличить мощность лазерного излучения. Таким требованиям наиболее соответствует новая комбинация лазерного света и фотосенсибилизатора фенотиазин + диодный лазер (810 нм). Мы можем повышать мощность лазерного излучения, получать более глубокую пенетрацию, контролировать абсорбцию и трансмиссию в зависимости от концентрации фотосенсибилизатора.

Источник

Способ использования фотосенсибилизатора при проведении фотодинамической терапии пародонтита

ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Московский государственный медико-стоматологический университет

Применение фотодинамической терапии в комплексном лечении хронического пародонтита

Журнал: Российская стоматология. 2012;5(2): 31-37

Попова А. Е., Крихели Н. И. Применение фотодинамической терапии в комплексном лечении хронического пародонтита. Российская стоматология. 2012;5(2):31-37.
Popova A E, Krikheli N I. The use of photodynamic therapy for the combined treatment of chronic periodontitis. Russian Stomatology. 2012;5(2):31-37.

ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Представлен обзор литературы по применению фотодинамической терапии в стоматологии, отражен механизм действия метода. Дана информация о различных фотосенсибилизаторах и источниках излучения для проведения фотодинамической терапии в стоматологии, описаны эффекты терапии и алгоритмы различных методов применения фотодинамической терапии для лечения хронического пародонтита.

ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Московский государственный медико-стоматологический университет

Воспалительные заболевания пародонта являются одной из наиболее распространенных стоматологических патологий среди населения, они встречаются в разных группах населения и с возрастом прогрессируют [2, 52]. В половине случаев пациентам с воспалительными заболеваниями пародонта ставится диагноз средней или тяжелой степени хронического пародонтита, что свидетельствует о низком уровне выявляемости пародонтита на начальных стадиях развития заболевания и малой мотивированности пациентов к лечению. Многие из пациентов, которым предлагается комплексное лечение хронического пародонтита средней или тяжелой степени, отказываются от него, так как не считают объем, длительность и стоимость лечения соизмеримым с его тяжестью, а также из-за неэффективности ранее проводимого лечения [4, 86].

На протяжении последних лет и отечественные, и зарубежные специалисты активно изучают проблему возникновения и развития воспалительных заболеваний пародонта, идет поиск новых методов профилактики и лечения этих заболеваний.

Одними из основных этиологических факторов воспаления в пародонте считаются качественные и количественные изменения нормальной микрофлоры полости рта, активация пародонтопатогенной микрофлоры [16, 31, 51]. По рекомендации ВОЗ (1995) среди нормальной микрофлоры полости рта выделяют пародонтопатогенные виды с анаэробным типом дыхания, которые отличаются высокими адгезивными, инвазивными и токсическими свойствами по отношению к тканям пародонта: Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Actinobacillus actinomycetemcomitans), Tannerellaforsythensis (Bacteroides forsythus), Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia [50, 60]. Кроме того, есть данные о существовании определенных комбинаций пародонтопатогенных организмов, которые наиболее вероятно вызывают хронический генерализованный пародонтит: P. gingivalis или комбинации B. forsythus и T. denticola; P. intermedia, B. forsythus и P. gingivalis; P. intermedia, B. forsythus, T. denticola и P. gingivalis; P. intermedia, B. forsythus, T. denticola, P. gingivalis и A. actinomycetemcomitans [30]. Обсемененность тканей пародонта пародонтопатогенными микроорганизмами является одной из основных причин осложненного течения пародонтита средней степени тяжести [53].

Патогенность микрофлоры объясняется ее вирулентными факторами, высокой антибиотикорезистентностью, способностью сопротивляться иммунной системе хозяина, которые обеспечиваются полисахаридной капсулой и ферментами, расщепляющими иммуноглобулины и фракции комплемента, а также способностью пародонтопатогенной флоры проявлять тканевую инвазивность за счет ферментов агрессии с гистолитическим действием (коллагеназа, гиалуронидаза, хондроитинсульфатаза, гепариназа, IgG- и IgM-протеазы) и эндотоксинов (липополисахаридные комплексы) [33, 60]. Они вызывают общую интоксикацию организма, поражение иммунной и эндокринной систем, провоцируют развитие атеросклероза сосудов мозга и сердца, повышают риск развития инсульта и инфаркта миокарда, преждевременных родов [13, 69, 74]. При воспалительных заболеваниях пародонта наблюдаются изменения во всех звеньях иммунитета как на местном, так и на общем уровне [1, 81]. Бактериальная инвазия в ткани пародонта запускает и поддерживает процессы поражения пародонта, при этом иммунные реакции организма могут как ограничить распространение воспаления в пародонте, так и способствовать деструктивным процессам в тканях пародонта.

Рядом исследований подтверждено, что при развитии воспалительных заболеваний пародонта отмечаются нейрососудистые изменения в тканях пародонта: снижается миогенная активность сосудов, нарушается микроциркуляция в тканях пародонта, что сопровождается увеличением доли нейрогенного компонента и повышением сосудистого тонуса, происходит прогрессирующее ухудшение регионарной гемодинамики и изменяется метаболический гомеостаз в тканях пародонта [9].

Лечение хронического пародонтита должно быть комплексным и максимально индивидуализированным, при этом учитываются особенности клинического проявления болезни у конкретного пациента, наличие фоновой патологии, показания и противопоказания к назначению медикаментозного и проведению хирургического лечения. Назначенное лечение должно быть адекватным тяжести воспалительных изменений в пародонте. Только комплексный подход позволяет достичь стабильного результата лечения, и он непременно включает в себя весь комплекс необходимых терапевтических, хирургических, ортопедических, физиотерапевтических и других манипуляций.

Наиболее эффективной в лечении хронического генерализованного пародонтита является этиотропная терапия, целью которой считается борьба с микробной биопленкой — одним из основных этиологических факторов заболевания. Даже после удаления над- и поддесневых зубных отложений, полирования поверхности корня в глубоких пародонтальных карманах, углублениях корня, бифуркациях и в мягких тканях пародонта могут оставаться пародонтопатогенные микроорганизмы, поэтому в лечении хронического пародонтита обязательно используются антисептические и антимикробные препараты для достижения стойких результатов [14, 36, 48]. Чем более эффективным и стойким является снижение количества пародонтопатогенных микроорганизмов, тем благоприятнее протекает заживление в тканях пародонта. В настоящее время предложено большое количество препаратов для местного и системного воздействия на микрофлору пародонтальных карманов, которые включают в комплексное лечение пародонтита. Однако частое и нерациональное использование антибактериальных средств приводит к дисбалансу в ассоциациях микроорганизмов, появлению резистентных штаммов, нечувствительных или слабочувствительных к лечению, а также к проявлению побочных действий лекарств, таких как нарушение иммунореактивности, аллергические реакции, дисбактериоз, кандидоз, гиповитаминоз, обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта и другие проявления [26, 29]. Некоторые микроорганизмы локализуются в мягких тканях, что исключает их элиминацию с помощью механического воздействия или антисептической обработки, в последующем именно они служат причиной быстрой бактериальной реколонизации поверхности зуба [33, 87]. Причиной неэффективности антибиотикотерапии может быть иммунодефицитное состояние пациента: в условиях недостаточности защитных сил организма противомикробная терапия не даст ожидаемого эффекта.

Одним из методов лечения хронического пародонтита в составе комплексной терапии является использование физических методов: лазерной терапии, УФ- и ИК-облучения, магнитного воздействия и др. [17, 21]. Широко распространено использование низкоинтенсивного лазерного излучения как метода физиотерапевтического воздействия, которое обладает широким спектром воздействия на клетки и позволяет проводить эффективную патогенетическую терапию, направленную на различные факторы течения хронического пародонтита [35, 70].

При воздействии низкочастотного лазерного излучения в области длины волны 630-1300 нм в зависимости от величины плотности мощности излучения проявляются следующие терапевтические эффекты: увеличение интенсивности кровообращения, снижение проницаемости сосудистых стенок, стимуляция электролитного обмена в протоплазме клеток и ускорение процессов метаболизма, повышение пролиферативной активности клеток, стимулирование восстановления клетки за счет увеличения производства АТФ, потребления кислорода, синтеза протеинов, нуклеиновых кислот и активизации многочисленных цитоплазматических ферментов; также низкоинтенсивное лазерное излучение обладает фибрино- и тромболитическими свойствами, оказывает противовоспалительное и противоотечное действие, снижает патогенность микрофлоры и повышает ее чувствительность к антибиотикам; дает аналгезирующий эффект за счет увеличения болевого порога восприятия нервных окончаний [34, 79], однако не оказывает прямого антибактериального действия [3].

Источниками светового излучения могут быть не только лазеры, но и любые источники некогерентного света, в этом случае метод лечения носит название фототерапии, к которому относятся все методы лечения, связанные с воздействием на организм электромагнитного излучения в оптическом диапазоне спектра, т.е. света. При использовании излучения в сочетании с фотосенсибилизаторами метод лечения называется фотохимиотерапия и фотодинамическая терапия (ФДТ) [23].

В настоящее время ФДТ разрешена к применению во многих странах и в течение многих лет применяется для лечения онкологических заболеваний как с радикальной целью при ранних стадиях рака, поверхностных новообразованиях, предраковых состояниях, так и с паллиативной целью [24, 67, 68].

К преимуществам этого метода следует отнести малую по сравнению с хирургическим лечением инвазивность, низкую системную токсичность, отсутствие генотоксичности, избирательность воздействия на опухолевый очаг, а также возможность многократного повторения курсов ФДТ.

В ряде работ по применению ФДТ для лечения онкологических заболеваний было отмечено, что наряду с резорбцией опухолей происходит санация язвенных очагов от вторичной инфекции, и бактерицидный эффект ФДТ является предпосылкой неприменения антибиотиков системного действия при лечении больных с осложненной вторичной инфекцией без симптомов интоксикации [8].

В последнее время установлена эффективность ФДТ в лечении ряда неопухолевых заболеваний: ожоговых ран, гнойных ран, различных кожных заболеваний, в том числе хронических форм псориаза, ревматоидного артрита, акне, острого и хронического гайморита, хронического тонзиллита, дуоденальных язв, ассоциированных с Helicobacter pylori [15, 20, 44, 47, 55-57, 77]. Пациенты с нейтропенией, диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями находятся в группе риска развития осложнений после хирургических вмешательств, поэтому может быть рекомендовано использование ФДТ в комплексном лечении таких пациентов с целью санации операционной раны от антибиотико-резистентных штаммов [85].

ФДТ является разновидностью химиотерапии, механизм метода основан на фотохимических реакциях и заключается во введении фотосенсибилизатора в зону поражения и локальной активации накопившегося в тканях фотосенсибилизатора низкоинтенсивным излучением с длиной волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора [11, 90]. Реакция протекает в обязательном присутствии кислорода, при этом фотосенсибилизатор переходит в возбужденное состояние и происходит фотохимическая реакция, в результате которой молекулярный кислород преобразуется в синглетную форму, образуются свободные радикалы. Синглетный кислород и свободные радикалы — это нестабильные и активные частицы, которые дают выраженный цитотоксический эффект. При взаимодействии с биологическими структурами, в том числе с клеточными мембранами, происходит их разрушение и гибель клеток-мишеней, однако эти частицы быстро взаимодействуют с другими молекулами и атомами, поэтому ФДТ оказывает только местное воздействие, на расстоянии не более 0,02 мм от места их формирования [75, 83]. Одним из важных факторов успеха ФДТ является способность фотосенсибилизатора избирательно накапливаться в энергодефицитных клетках (опухолевых, микробных, поврежденных), что и обусловливает возможность их уничтожения с помощью данного метода [45, 88].

ФДТ приводит к гибели бактерий, простейших, грибов и вирусов без развития у них резистентности к этому повреждающему фактору [59, 65, 89]. Кроме гибели микроорганизмов во время процедуры уничтожаются многие патогенные факторы грамотрицательных бактерий: эндотоксины, протеазы.

ФДТ имеет преимущества перед традиционными методами антибиотикотерапии. При этом эффективность метода не зависит от спектра чувствительности патогенных микроорганизмов к антибиотикам, не убывает при длительном применении в случаях хронических инфекционных процессов и устойчивость к данному воздействию не развивается. Кроме того, препараты-фотосенсибилизаторы, в отличие от антибактериальных и антисептических средств, не оказывают токсическое и мутагенное действие, которое может способствовать росту резистентных штаммов. Бактерицидный эффект носит местный характер и ограничивается зоной лазерного воздействия, при этом исключается развитие дисбиоза полости рта [28]. Изолированное применение низкоинтенсивного лазерного излучения или фотосенсибилизатора не оказывает летального воздействия на микроорганизмы [27, 41].

Согласно многим исследованиям, грамположительные микроорганизмы более чувствительны к ФДТ, чем грамотрицательные, которые благодаря особому строению клеточной стенки могут проявлять резистентность к этому воздействию [49, 84]. По данным О.Н. Рисованной, ФДТ оказывает выраженное антибактериальное действие на грамположительные факультативно-анаэробные бактерии уже при первом сеансе лечения, а на грамотрицательные аэробные и анаэробные бактерии — при проведении двух сеансов лечения [39]. После повторного проведения процедуры ФДТ клинический эффект терапии значительно более выражен, чем после однократной процедуры. Этот эффект может быть связан с тем, что впервые проведенная процедура оказывает влияние на зрелую биопленку, которая менее проницаема для фотосенсибилизаторов и менее чувствительна к воздействию, в то время как при последующих процедурах воздействие оказывается на биопленку в стадии формирования.

Известно большое количество соединений, способных выступать в качестве фотосенсибилизаторов. Последние способны поглощать излучение всей видимой области спектра, но интенсивность реакции многократно усиливается при облучении светом с длиной волны, соответствующей пику поглощения — узкому диапазону, специфичному для каждого конкретного соединения. К числу фотосенсибилизаторов, разрабатываемых, проходящих клинические испытания либо допущенных в клинику в различных странах, относятся представители первого поколения фотосенсибилизаторов: производные гематопорфирина; а также фотосенсибилизаторы второго поколения: производные δ-аминолевулиновой кислоты, производные фталоцианинов, бензопорфиринов, бактериохлорофиллов, производные хлорина Е6 [12, 58]. В ряде классификаций среди препаратов второго поколения фотосенсибилизаторов рассматривают также третье поколение, включающие препараты, наличие радиоактивного радикала в составе которых позволяет связываться только с определенными белковыми носителями. Исследования третьего поколения фотосенсибилизаторов продемонстрировали минимальную аккумуляцию в здоровых тканях с высокой специфичностью по отношению к патологически измененным тканям [76].

В стоматологии для ФДТ используют фотосенсибилизаторы различных групп, преимущественно в виде гелей для аппликационного нанесения. В качестве фотосенсибилизаторов могут быть использованы препараты-производные хлорина Е6, препараты из группы красителей — метиленовый синий, толуидиновый синий [18, 32, 38, 46]. При аппликационном применении фотосенсибилизатора следует помнить, что эффективность его проникновения может уменьшаться при изменении рН среды, попадании слюны, крови, десневой жидкости [78]. Степень проникновения фотосенсибилизатора в пародонтальные структуры через эпителий также зависит от его концентрации: чем она выше, тем глубже и интенсивнее проникновение фотосенсибилизатора в ткани пародонта, что позволяет уничтожить с помощью метода ФДТ пародонтопатогенную микрофлору, инфильтрировавшую ткани пародонта [82].

Согласно опыту, накопленному в результате применения ФДТ для лечения онкологических заболеваний, наиболее эффективными являются источники излучения в красном диапазоне спектра, чаще всего используются диодные лазеры. Для проведения ФДТ необходимо использовать согласованные по длине волны лазерный аппарат и фотосенсибилизатор. При применении фотосенсибилизаторов на основе производных хлорина Е6 могут использоваться лазерные аппараты, излучающие лазер с длиной волны 660 нм [19, 22]. Фотодинамические системы на основе красителей включают источник излучения с длиной волны 625-635 нм.

Исходя из возможностей ФДТ было предложено использование этого метода и в стоматологии для антибактериального воздействия на микрофлору системы корневых каналов зубов при проведении эндодонтического лечения [6, 71], для обработки дентина перед пломбированием полостей при лечении кариеса [7, 37].

В последние годы предложено использование ФДТ для лечения воспалительных заболеваний пародонта, также этот метод может применяться для лечения периимплантита [18, 41, 66].

Одними из факторов успеха применения ФДТ в лечении заболеваний пародонта, в том числе хронического генерализованного пародонтита, являются мультивидовая инфекция, многофакторный патогенез заболевания, труднодоступная локализация бактерий и в то же время простота и эффективность предложенной методики.

ФДТ воспалительных заболеваний пародонта обеспечивает эффективное воздействие, причем эффект терапии связан как с бактерицидным действием активированного лазерным светом фотосенсибилизатора, так и с физиотерапевтическим воздействием излучения в красном диапазоне спектра, приводящего к нормализации микроциркуляции в тканях пародонта [41]. При этом положительный клинический эффект терапии проявляется в ближайшие и отдаленные сроки после лечения: нормализуется миогенная активность микрососудов, повышается уровень капиллярного кровотока, снижается венозный застой в тканях десны, нормализуется кислородный обмен в тканях пародонта и улучшаются реологические свойства крови по результатам ультразвуковой флуометрии [25, 39]. ФДТ обеспечивает снижение в 2-4 раза уровня провоспалительных цитокинов в крови и смывах ротовой полости у пациентов. Наиболее значительно снижение уровня интерлейкина-8 и фактора некроза опухоли альфа [61]. Имеет место не только локальная, но и системная нормализация соотношения концентрации про- и противовоспалительных цитокинов. Данные ультразвуковой эхоостеометрии также свидетельствуют о достоверном увеличении плотности костной ткани. ФДТ стимулирует активность важного фактора физиологической антиоксидантной системы — каталазы [46].

По данным литературы, возможны различные методики проведения ФДТ для лечения воспалительных заболеваний пародонта.

О.Н. Рисованная разработала метод бактериотоксической светотерапии, который заключается в нанесении 0,1% геля натриевых солей хлоринов на десну и наложении индивидуально изготовленной каппы на 8-10 мин, после удаления геля проводится воздействие лазерным излучением в суперимпульсном режиме с плотностью энергии 150-200 Дж/см2, время воздействия зависит от мощности излучения: для эффективного лечения хронического пародонтита средней степени тяжести при мощности 0,5 В оно составляет 17-23 мин, при мощности 1 В — 8-11 мин. При лечении хронического пародонтита средней или тяжелой степени и периимплантита введение раствора фотосенсибилизатора проводится инъекционно по типу инфильтрационной анестезии из расчета 0,1 мл в области каждых 3 зубов и аппликационно в виде 0,1% геля. Может быть использована контактная методика с применением гибкого световода или световода с плоским торцом. Для лечения хронического пародонтита средней или тяжелой степени целесообразно проведение 3 процедур [41].

По рекомендациям Н.В. Ефремовой, после кюретажа пародонтальных карманов на десневой край наносится 1% гель N-диметилглюкаминовой соли хлорина Е6 на 8-10 мин. По результатам флюоресцентной спектроскопии установлено, что через 8-10 мин после аппликиции 1% геля наблюдается максимальное насыщение тканей пародонта фотосенсибилизатором. Затем фотосенсибилизатор удаляется и проводится активация лазером в непрерывном режиме (плотность энергии 90-100 Дж/см2) в течение 8-10 мин с использованием дугообразной насадки. Для лечения хронического пародонтита средней степени рекомендовано проведение 4 процедур [18].

По данным З.М. Гадзацевой, при использовании системы на основе фотосенсибилизатора в комплексе с источником излучения с длиной волны 670-690 нм и мощностью излучения 0,75 мВт/см2 для эффективного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести рекомендуется проведение 1 сеанса терапии (время экспозиции фотосенсибилизатора в пародонтальном кармане и время воздействия лазера составляют по 1 мин), при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести — 2-3 сеанса (время экспозиции фотосенсибилизатора и время воздействия лазера составляют по 2 мин), при тяжелой степени хронического генерализованного пародонтита — 4 сеанса (время экспозиции фотосенсибилизатора и время воздействия лазера составляют по 3 мин). Интервал между процедурами 5 дней [10].

Система для ФДТ, включающая фотосенсибилизатор — водный раствор хлорида толония и диодный лазер с длиной волны 635 нм, мощностью лазерного излучения 100 мВт, используется для фотоактивируемой дезинфекции корневых каналов и кариозных полостей, лечения воспалительных заболеваний пародонта.

Фотохимические реакции в структуре клеток возникают под воздействием не только лазера, но и других источников некогерентного монохроматического света с определенной длиной волны, поэтому для ФДТ или фотоактивируемой дезинфекции помимо лазера можно использовать нелазерные источники света [5, 42, 91]. Длины волн излучения светодиодных источников в отличие от монохроматического лазерного света распределяются в диапазоне 10-15 нм, однако спектр поглощения фотосенсибилизаторов шире, и существенного влияния на эффективность воздействия эта разница не оказывает.

Метод фотоактивируемой дезинфекции при использовании светодиодного источника света в сочетании с фотосенсибилизатором называют также светоактивируемой дезинфекцией. В состав одной из подобных систем входит светодиодная лампа, излучающая свет в красном спектре (85% излучения приходится на спектр длин волн 625-635 нм), и раствор толуидинового синего различной степени вязкости [73].

Согласно данным литературы, применение светодиодных источников излучения позволяет добиться таких же результатов лечения, как и при использовании лазеров для активации фотосенсибилизатора, что позволяет значительно упростить процедуру ФДТ в стоматологии. Кроме того, высокая стоимость лазерных установок делает их недоступными для большинства врачей и препятствует их широкому использованию.

ФДТ позволяет повысить эффективность лечения воспалительных заболеваний пародонта, расширить показания к малоинвазивному вмешательству на пародонте, эффективно воздействовать на резистентные штаммы патогенных микроорганизмов, способствовать восстановлению костной ткани [40, 63].

У пациентов, пролеченных с использованием ФДТ, наблюдается значительное увеличение сроков ремиссии заболевания, улучшение микроциркуляторного кровообращения в тканях пародонта, отмечается малая микробная контаминация пародонтальных карманов в отдаленные сроки по сравнению с группами пациентов, прошедших лечение с использованием антисептических и антибактериальных препаратов [43, 54].

По данным литературы, ФДТ используется для нехирургического лечения хронического пародонтита как изолированно, так и в сочетании с другими методами [64]. ФДТ может применяться как дополнительная процедура при механическом удалении налета в труднодоступных местах (фуркации, глубокие пародонтальные карманы, вогнутые поверхности); для удаления биопленки в сохранившихся глубоких карманах на этапе поддерживающего лечения; у пациентов с иммунодефицитными состояниями, общесоматической патологией. Также ФДТ используется в комбинации с хирургическим лечением как дополнительное средство для элиминации патогенной флоры. Согласно опубликованным результатам, данный метод оправдан и имеет хорошие отдаленные результаты [62, 72, 80]. ФДТ позволяет минимизировать объем хирургического вмешательства на пародонте и уменьшить необходимость проведения лоскутных операций [85].

ФДТ — действенный и щадящий метод лечения воспалительных заболеваний пародонта, который может эффективно применяться для профилактики обострений хронических воспалительных заболеваний пародонта, достижения длительного периода ремиссии и с целью отказа в некоторых случаях от хирургических методов лечения. В настоящее время данное направление в стоматологии активно развивается, появляются новые системы для ФДТ, адаптированные к применению в стоматологии.

Источник