Способ боброва люка шампионьера

Способ боброва люка шампионьера

• ЖАНРЫ 360
• АВТОРЫ 278 526
• КНИГИ 658 083
• СЕРИИ 25 236
• ПОЛЬЗОВАТЕЛИ 614 365

Операции на брюшной стенке по поводу грыжевых выпячиваний в типичных местах или в области послеоперационных рубцов являются по своему существу пластическими, направленными к восстановлению нормальных анатомо-топографических отношений. Диапазон этих операций широк — от простых способов закрытия дефекта местными тканями до сложных реконструкций с применением методов ауто-и аллопластики.

Несмотря на большой опыт хирургов в операциях на органах брюшной полости, число рецидивов после вмешательств по поводу грыж брюшной стенки за последние десятилетия не имеет тенденции к снижению. Не уменьшается и количество послеоперационных грыж, особенно после операций на желудке, желчных путях, по поводу деструктивных аппендицитов, а также после гинекологических и урологических вмешательств.

Причиной рецидивов и развития послеоперационных грыж является прежде всего недооценка при операции анатомо-топографических отношений, складывающихся при возникновении грыжевого выпячивания и дальнейшем его развитии. Эти новые анатомические отношения и являются той хирургической анатомией грыж, от знания которой зависят в значительной степени результаты хирургического лечения. Это положение можно иллюстрировать существенными различиями хирургической анатомии косых и прямых паховых грыж, при которых могут быть эффективными только методы оперирования, учитывающие эти различия. Вторая причина неудач кроется в почти механическом перенесении описаний способов операций грыж из десятилетия в десятилетие, из издания в издание в руководствах по клинической и оперативной хирургии, несмотря на то что в периодической печати, на хирургических съездах, в диссертациях и монографиях многие из этих классических способов были изменены или отвергнуты.

При описании способов операций обычно уделяется внимание лишь технике закрытия грыжевых ворот без учета патогенеза выпячивания, разновидности грыжи. Вследствие этого обстоятельства студент, молодой врач под способом операции понимает лишь способ закрытия грыжевых ворот.

Результат операции, однако, зависит не только от пластики грыжевого канала, но и от анатомического послойного рассечения тканей, расслоения оболочек, атравматичного выделения и обработки грыжевого мешка. Эти методы различны при разных формах даже одного вида грыжи (паховых косых, паховых прямых, паховых врожденных, паховых скользящих).

В основу труда авторов положена хирургическая анатомия различных грыж передней брюшной стенки, принципы патогенетических методов операции в смысле учета механизма возникновения грыжи.

Много внимания уделено деталям хирургической техники при выполнении отдельных этапов операции.

Следует согласиться с положением, что правильный выбор способа операции наряду с тщательным выполнением деталей хирургической техники является главным в эффективности хирургического вмешательства, в предупреждении рецидива болезни.

В настоящей книге авторы использовали весьма ценные материалы наших съездов, большой опыт отечественных хирургов и свои многолетние наблюдения в области практической и педагогической деятельности.

Краткие истории болезни, приведенные в тексте, иллюстрируют трудности распознавания, особенности клинического течения грыж у пожилых, сложные нередко вопросы хирургической тактики, возможные ошибки.

Рисунки наиболее частых операций сделаны с натурных зарисовок (художник А. И. Боков) и наглядно показывают отдельные этапы операций. Наиболее подробно даны описания распространенных и широко принятых способов операций при грыжах брюшной стенки, а также наиболее удачных вариантов классических способов с теми или иными изменениями, внесенными авторами.

Наряду с описаниями способов операций изложены детали хирургической техники и возможные ошибки.

Анатомо-топографическая часть работы проводилась проф. Н.В. Воскресенским на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии II МГМИ имени Н. И. Пирогова (зав. кафедрой—проф. Г. Е. Островерхов), клинические наблюдения и операции — в основном в Московской городской клинической больнице № 18 имени Октябрьской революции (научный руководитель — доцент С. Л. Горелик, главный врач Т. Н. Амарантова).

Авторы полагают, что настоящий труд будет полезным руководством для молодых практических хирургов в их повседневной ответственной работе и поможет им освоить далеко не простые операции при весьма распространенном заболевании — грыжах брюшной стенки.

В книге анатомические термины приведены в соответствии с принятым в 1955 г. в Париже на VI Международном конгрессе анатомов списком «Nomina anatomica», получившим международное признание. В 1956 г. пленум Правления Всесоюзного общества анатомов, гистологов и эмбриологов высказался за одобрение списка «Nomina anatomica». Медгизом (1958) опубликована отдельным изданием Международная анатомическая номенклатура. Для более легкой ориентировки читателя в книге наряду с новыми терминами (РИА) приведены и до сих пор принятые термины Базельской анатомической номенклатуры (ВИА).

«Не все виды грыж разработаны настолько детально и методы их операции не настолько радикальны, чтобы эта страница хирургии стала избитым местом и всякая попытка к дальнейшему усовершенствованию встречалась скептически».

Оперативному лечению грыж брюшной стенки хирурги уделяли большое внимание, особенно в первую четверть XX столетия. На российских и всесоюзных съездах обсуждались актуальные вопросы, касающиеся этиологии и лечения различных видов грыж, осложнений послеоперационного периода, рецидивов. На I съезде российских хирургов были представлены немногочисленные наблюдения хирургического лечения грыж брюшной стенки. А. Т. Богаевский за 8 лет собрал 10 случаев грыж белой линии, Н. В. Склифосовский за 4 года оперировал по новым в то время способам Кохера и Бассини 64 паховые грыжи, И. Д. Сарычев наблюдал свыше 100 случаев грыж и только у В. Г. Цеге-Мантейфеля и С. И. Спасокукоцкого число наблюдений над грыжами превышало 200. На XVIII съезде фигурировали уже двух— и трехтысячные цифры операций грыж у отдельных хирургов.

Доклады по изучению анатомических и эмбриологических причин развития пупочных грыж были представлены А. А. Дешиным и Р. И. Венгловским.

Знаменательной датой в дальнейшем развитии отечественной герниологии явился VIII съезд российских хирургов (1908). В докладах И.П. Алексинского, Н.Ф.Богоявленского, Н. И. Напалкова, О. А. Юцевича и развернувшихся прениях были широко освещены актуальные вопросы оперативного лечения грыж белой линии, пупочных и послеоперационных.

Операцию при пупочных грыжах срединным разрезом с удвоением апоневроза предложил К. М. Сапежко (VI съезд российских хирургов, 1906). На XV съезде российских хирургов (1922) С. Л. Колюбакиным был широко освещен вопрос об анатомии, клинике и хирургическом лечении грыж спигелиевой линии.

В 1898 г. в оригинальной работе В. А. Красинцева приведены полезные сведения относительно оперативного лечения паховых грыж с широким освещением истории вопроса; книга и в настоящее время читается с большим интересом.

В 1902 г. вышла в свет книга Р. И. Венгловского «Развитие и строение паховой области и их отношение к развитию паховых грыж». Эта работа дала много ценных сведений об этиологии паховых грыж, что значительно расширило знания хирургов в этой области и способствовало повышению качества хирургического лечения паховых грыж. Эта работа и сейчас не потеряла своего значения. А. А. Дешин (1902) в опубликованной диссертации «Анатомия пупочной области применительно к развитию так называемых пупочных грыж» разработал вопросы хирургической анатомии пупочной области и различные варианты ее строения.

Источник

Этапы операции

Характерные признаки прямой паховой грыжи

• Выходные ворота находятся в области меди­альной паховой ямки (fossa inguinalis medialis).

• Грыжевой мешок проходит практически пер-

пендикулярно паховой связке, имеет пря­мое направление, образуя наружное выпя­чивание в собственно лобковой области, и лежит кнутри от нижней надчревной арте­рии (a. epigastrica inferior).

• Грыжевой мешок не спускается в мошонку
и не покрыт общей влагалищной оболоч­
кой семенного канатика и яичка.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ

Операция по поводу паховой грыжи — одна из наиболее распространённых (10—15% всехабдоминальных операций). В России ежегод­но производится до 200 тыс. операций гернио-пластики, в США — более 500 тыс.

Показания.Боль, нарушение функции желу­дочно-кишечного тракта, затруднения при фи­зической работе. Ущемлённая паховая грыжа — абсолютное показание к экстренной операции.

• Подготовительный этап— обезболивание

• I этап— грыжесечение.

♦ Послойное анатомическое рассечение тка­ней в области грыжевого выпячивания с учётом анатомо-хирургических отношений в данной области.

♦ Рассечение грыжевых ворот.

♦ Выделение грыжевого мешка с атравма-тичным разделением оболочек, покрыва­ющих его.

♦ Вскрытие мешка и ревизия его содержи­мого.

♦ Высокая перевязка и отсечение мешка у его шейки.

• II этап— пластическое закрытие грыжевых

Обезболивание.Проблема выбора оптималь­ного способа обезболивания при паховых гры­жесечениях, несмотря на её давность, остаётся нерешённой. Одни хирурги отдают предпоч­тение общему обезболиванию, другие тради­ционно применяют местную анестезию. Об­щая анестезия позволяет оперировать без инфильтрации тканей анестетиком, выполнять сочетанные вмешательства, в то же время она исключает контакт с больным, что часто бы­вает важно для выявления небольших грыже­вых мешков, не всегда применима у больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, требует больших материальных затрат и нали­чия квалифицированного персонала.

• Местная анестезияпроста и доступна, опти-

мальна у больных престарелого возраста. Основные недостатки всех способов мест­ной анестезии:

♦ трудность достижения полной анестезии, осо­бенно у тучных больных, и невозможность применения при всех видах паховых грыж;

♦ ограниченность действий хирурга;

♦ психологический эффект присутствия больного на операции;

♦ инфильтрация тканей анестетиком затруд­няет их дифференцировку.

• Проводниковая анестезия. Впоследнее деся­
тилетие в крупных клиниках, специализи рующихся на проблемах герниологии, на­шла широкое применение проводниковая анестезия, отличающаяся простотой, универ­сальностью и обеспечивающая пролонгиро­ванный обезболивающий эффект.

♦ Техника.Производят один вкол на уров­не передней верхней подвздошной ости на 2 см медиальнее её. После этого иглу меняют на длинную (до 10 см), которую проводят вглубь до крыла подвздошной кости, предпосылая раствор анестетика. В этой зоне создают депо анестетика объё­мом до 150-200 мл. После этого иглу из­влекают под кожу и в горизонтальной плоскости по типу веерообразной анесте­зии производят послойную инфильтрацию передней брюшной стенки медиальнее ости на ширину до 8 см, а затем неболь­шое количество анестетика вводят лате-ральнее ости (рис. 12-45).

Основное преимущество данного варианта анестезии — простота и безопасность вы­полнения. Блокада всех нервов производит- ся из одной точки, имеющей постоянную топографию и расположенной в стороне от крупных сосудов. Кроме того, данный ва­риант анестезии применим при любых ви­дах паховых грыж практически независимо от размеров и вправимости. Немаловажным положительным фактором считаем отсут­ствие инфильтрации тканей раствором ане­стетика в области операции. При повтор­ных вмешательствах этот фактор приобретает особую важность, поскольку дифференци-ровка тканей, выделение нервных стволов в Рубцовых тканях затруднены, а обилие ане­стетика ещё больше осложняет ориентацию. I этап — паховое грыжесечение.

• Послойное рассечение мягких тканей.Прово­дят разрез кожи, подкожной клетчатки и глу­бокого листка поверхностной фасции дли­ной 8—12 см параллельно и на 2 см выше паховой связки от точки на границе латераль­ной и средней её трети до лонного бугорка (рис. 12-46).Кровоточащие поверхностные надчревные сосуды (a. et v. epigastrica super-ficialis) захватывают зажимами, пересекают и перевязывают тонким кетгутом. Достаточно широко обнажают апоневроз наружной ко­сой мышцы живота и расширенное поверх­ностное паховое кольцо.

Рассечение грыжевых ворот.Апоневроз на­ружной косой мышцы живота тщательно отслаивают от подкожной жировой клетчат­ки, через поверхностное паховое кольцо в паховый канал вводят желобоватый зонд и по нему рассекают апоневроз наружной ко­сой мышцы живота (рис. 12-47, а).Края рассечённого апоневроза берут на зажимы, разводят в стороны и тупфером тупо отде­ляют от подлежащих тканей: медиальный лоскут — от наружной косой мышцы жи­вота, а латеральный — от элементов семен­ного канатика (рис. 12-47, б).При этом обнажаются нижние свободные края внут­ренней косой и поперечной мышц живота, семенной канатик (лежащий между мыш­цами и паховой связкой), а на его поверх­ности — подвздошно-паховый нерв (п. Шо-inguinalis). Тупфером очищают от клетчатки желоб паховой связки до места её прикреп­ления к лобковой кости. • Выделение грыжевого мешка.Продольно рассе­кают общую влагалищную оболочку семенно­го канатика и среди её элементов отыскиваютстенку грыжевого мешка, которую узнают по белесоватому цвету. Грыжевой мешок тщатель­но отделяют от окружающих тканей тупфером сначала в дистальном направлении, пока не обнаружится его дно, а затем — в проксималь­ном до шейки в области глубокого пахового кольца (рис. 12-48, а).Следует помнить, что в тканях, прилежащих к наружной поверхности грыжевого мешка, располагается подвздошно-паховый нерв, который во избежание повреж­дения необходимо сместить кнаружи. Вскрытие грыжевого мешка и ревизияего со­держимого.Грыжевой мешок вскрывают в области дна и производят его ревизию рис. 12-48,б). Если грыжевого содержимо­го нет, то необходимо убедиться в сообщении мешка с брюшной полостью, так как только данный признак позволяет считать объектив­ным выделение грыжевого мешка. При нали­чии грыжевого содержимого в грыжевом меш­ке проводят его осмотр и, если он не изменён, вправляют в брюшную полость (рис. 12-49, а). • Высокое прошивание (перевязка) и отсечение грыжевого мешка у шейки.Стенку грыжево­го мешка рассекают по оси под контролем зрения до шейки. Грыжевой мешок макси­мально вытягивают и шейку грыжевого меш­ка как можно проксимальнее прошивают кетгутом под контролем зрения. Концы ни­тей завязывают на одной, а затем на другой стороне (рис. 12-49, б).Во время проши­вания шейки и завязывания лигатур грыже­вой мешок следует хорошо подтянуть, чтобы не захватить в шов стенку кишечной пет­ли или сальник. Периферическую часть гры­жевого мешка листальнее наложенной ли­гатуры отсекают (рис. 12-50).Убедившись, что нет кровотечения из куль­ти грыжевого мешка, срезают концы нитей, а на рассечённую фасцию мышцы, поднимаю­щей яичко накладывают несколько узловых кетгутовых швов. На этом заканчивается I этап операции грыжесечения. Недостатки

• Вскрытие пахового канала вольно или не­вольно сопровождается травмированием эле­ментов семенного канатика при его выде­лении, перемещении и иссечении мышцы, поднимающей яичко (т. cremaster). He слу­чайно уже появилась проблема хирургичес­кого лечения мужского бесплодия, развив­шегося после паховых грыжесечений.

Читайте также:  Обобщенные способы изображения что это

• Принципиальная невозможность ликвидиро­вать воронку грыжевого мешка полностью.

II этап— пластическое закрытие грыжевых ворот с возможным сохранением анатомо-то-пографических отношений и физиологических функций.

Все современные способы пластики пахо­вого канала при паховых грыжах можно разде­лить на две большие группы.

• Укрепление передней стенки пахового канала при

косых паховых грыжах производят с рассече- нием апоневроза наружной косой мышцы и без перемещения семенного канатика (спосо­бы Боброва, Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаров-ского, Мартынова и др.).

• Укрепление задней стенки пахового канала

при прямых паховых грыжах производят с рассечением апоневроза наружной косой мышцы и перемещением семенного кана­тика (способ Бассини, Кукуджанова и др.).

Осложнения при паховом грыжесечении

Из операционных и ближайших послеопе­рационных осложнений при грыжесечениях отметим основные:

• Повреждения крупных сосудов, чаще бедрен­ной вены, реже артерии, в основном в виде проколов при широком и глубоком захвате иглой паховой связки в «опасной зоне» над бедренными сосудами.

• Гематомы в области пахового канала и мо­шонки на почве недостаточного гемостаза и инфильтраты при травмировании тканей. Правилом при грыжесечениях должно быть немедленное взятие на зажим сосуда даже при незначительном кровотечении.

• Ранение сосудов семенного канатика, нервов, семявыносящего протока на почве грубого, небрежного обращения с тканями.

• Ранения мочевого пузыря.

• Нагноения как результат нарушения асепти­ки и грубого обращения с тканями.

• Послеоперационные невриты, невралгии с иррадиирующими болями в мошонку и яич­ко, иногда в бедро, возникающие сразу после операции и ослабевающие постепенно, а иногда требующие оперативного вмешатель­ства и невролиза.

• Тромбозы и последующие тромбофлебиты

вен, таза, бедра и голени, инфаркты лёгкого и эмболии лёгочной артерии. Тромбоэмбо-лические осложнения возникают на 1-8-е сутки после операции. ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ И ПЛАСТИЧЕСКОЕ ЗАКРЫТИЕ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ ПРИ КОСЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ

Техника.Рассекают мягкие ткани соответ­ственно проекции пахового канала. После рас сечения апоневроза наружной косой мышцы входят в паховый канал, выделяют грыжевой мешок, высоко прошивают и перевязывают его шейку. Грыжевой мешок отсекают на 1 см ди-стальнее шва, наложенного на шейку мешка.

Переднюю стенку пахового канала укреп­ляют путём последовательного подшивания узловыми швами сверху медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, нижнего свободного края внутренней косой, поперечной мышц и поперечной фасции с за­хватом снизу паховой связки и латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота. По отношению к вновь образованной стенке элементы семенного канатика распо­лагаются сзади (рис. 12-51).

С целью профилактики образования оста­точной полости при послойном ушивании раны передней брюшной стенки сшивают подкож­ную жировую клетчатку вместе с апоневрозом наружной косой мышцы (рис. 12-52).

Преимущества.Способ Боброва обоснован анатомически, так как обеспечивает прижив­ление однородных тканей. Способ гарантируетполноценное закрытие пахового промежутка, который обычно при косых паховых грыжах является невысоким. Приведённая методика является лучшей для мышечно-апоневротичес-кого укрепления передней стенки пахового ка­нала при косых паховых грыжах.

Техника.После обработки и отсечения грыже­вого мешка растягивают в стороны лоскуты апо­невроза наружной косой мышцы живота и на пер­вом этапе подшивают к паховойсвязке отдельными узловыми шёлковыми швами свободные нижние края внутренней косой и поперечной мышц жи­вота впереди семенного канатика (рис. 12-53, а).

При этом необходимо избегать захвата в лигатуру подвздошно-пахового нерва (п. ilioin-guinalis), так как ущемление его ведёт к разви­тию тягостных и длительных болей, иррадии-рующих в пах. После этого на всём протяжении разреза, узловыми шелковыми швами подши­вают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке (рис. 12-53, б).

Всего накладывают 5-7 шёлковых швов, ко­торые затем поочередно завязывают. Первый шов накладывают в области лонного бугорка; завязывая его, следует убедиться, не ущемлён ли семенной канатик. Латеральный лоскут апо­невроза наружной косой мышцы живота укла­дывают поверх медиального (как полы пальто) и подшивают рядом узловых шёлковых швов к последнему (рис. 12-54, а).Вновь образован­ное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Преимущества. Врезультате произведённой пластики пахового канала создаётся довольно прочный мышечно-апоневротический слой, состоящий из внутренней косой, поперечной мышц живота и дупликатуры апоневроза на­ружной косой мышцы, который препятствуетвыпячиванию внутренностей и повторному образованию грыжи (рис. 12-54, б).

Недостатки.Возможное разволокнение пахо­вой связки, недостаточная прочность первого ряда швов, а также отсутствие прочного рубца вследствие сшивания разнородных тканей.

Источник