Современным способом исследования кислотно выделительной функции желудка является метод

Яковенко А.В. Современные методы исследования желудочной секреции // Лечащий врач. – 1999. – №6.

Современные методы исследования желудочной секреции

В связи с уточнением механизмов желудочной секреции и появлением методов, позволяющих длительно и непрерывно регистрировать рН в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке, возникла необходимость их внедрения в работу медицинских учреждений России.

Длительное мониторирование рН в верхних отделах пищеварительного тракта позволяет выявлять гастроэзофагальный и дуоденогастральный рефлюксы, определять кислотообразующую функцию желудка после оперативных вмешательств на желудке, а также представляет возможность индивидуального подбора дозы и режима приема антисекреторного препарата и контроля за проводимым лечением

Известно, что продукция соляной кислоты осуществляется париетальными (обкладочными) клетками тела и фундального отдела желудка. На базолатеральной мембране этих клеток имеются гистаминовые (Н2) ацетилхолиновые (М3) рецепторы, возбуждение которых стимулирует образование соляной кислоты.

В регуляции секреции соляной кислоты в желудке участвуют центральные и периферические механизмы. К центральным механизмам стимуляции желудочной секреции относится активация вагуса с высвобождением медиатора ацетилхолина. Последний, связываясь с М3-рецепторами париетальных клеток, стимулирует продукцию соляной кислоты. Признается также непрямая ацетилхолиновая стимуляция кислотной продукции, опосредованная преганглионарной вагусной активацией с участием М1-рецепторов. Активация вагуса способствует также выделению гастрина и гистамина в слизистой оболочке желудка.

Действие местных механизмов стимуляции желудочной секреции можно представить следующим образом: в ответ на прием пищи, приводящей к защелачиванию содержимого желудка и появлению в нем пептидов, G-клетками антрального отдела вырабатывается гастрин. Последний, воздействуя на париетальную клетку, способствует выходу свободных ионов кальция из внутриклеточных депо и в конечном итоге вызывает гиперпродукцию соляной кислоты.

Для изучения желудочной секреции и кислотности используются два основных метода: аспирационно-титрационный и внутрижелудочная рН-метрия. В основе первого метода лежит аспирация содержимого желудка с помощью тонкого зонда с последующим титрованием полученного содержимого. При этом определяется объем секреции натощак и после стимуляции, титрационная кислотность, дебит кислоты и пепсина и другие параметры с целью изучения функционального состояния и потенциальных возможностей секреторного аппарата желудка. На практике этот метод оказался недостаточно информативным и трудностандартизуемым, в связи с чем был предложен метод рН-метрии, в основе которого лежит определение концентрации свободных водородных ионов H + .

Была разработана аппаратура для осуществления длительного, непрерывного внутриполостного мониторирования рН. Этот метод является наиболее физиологичным и точным, позволяет оценивать действие различных факторов, влияющих на кислотную продукцию (прием пищи и различных лекарственных средств, курение).

В процессе изучения профиля 24-часовой интрагастральной кислотности у здоровых людей был выявлен суточный циркадный ритм продукции соляной кислоты и существенные его изменения у больных хроническим гастритом (антральный, тела желудка, пангастрит), дуоденитом (антропилородуоденит), язвенной болезнью, рефлюкс-эзофагитом. На основании этого исследования предоставляется возможность в большинстве случаев дифференцировать аутоиммунный гастрит (вплоть до ахлоргидрии в результате атрофии париетальных клеток) от геликобактерного гастрита. Последний никогда не проявляется ахлоргидрией, так как при этой форме гастрита атрофический процесс носит очаговый характер, а при антральном гастрите, антропилоробульбите, язвенной болезни с локализацией язвы в выходном отделе желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки кислотопродуцирующая функция обычно повышена, особенно в ночное время. При рефлюкс-эзофагите и недостаточности нижнего пищеводного сфинктера с помощью этого метода выявляются забросы кислого содержимого желудка, а также представляется возможным изучить частоту и длительность рефлюксов. Чрезвычайно важно, что этот метод позволяет оценить влияние различных препаратов на внутрипищеводную, внутрижелудочную среду в зависимости от дозы, способа введения и времени их приема.

В настоящее время в Федеральном гастроэнтерологическом центре завершено клиническое испытание ацидогастрометрического автоматизированного комплекса АГМ-24МП («Гастроскан-24«) производства «Исток-Система» (г. Фрязино Московской области). Прибор АГМ-24 МП предназначен для непрерывной регистрации значений рН в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке в течение 24 часов с интервалом считывания каждые 20 секунд. Исследование осуществляется с помощью рН-зонда, введенного трансназально, подключенного к вторичному преобразователю (ацидогастрометр АГМ-24 МП), с последующей передачей массива данных для обработки на ПК. По окончании обследования выдается информация в текстовом и графическом режимах о динамике рН за время исследования. Полученные результаты сохраняются в базе данных. Ацидогастрометр АГМ-24 МП представляет собой вторичный преобразователь, работающий с рН-зондом. Ацидогастрометр выполнен в переносном варианте (вес около 500 г) с автономным питанием от аккумуляторов. Это позволяет регистрировать значения рН каждые 20 секунд в течение 24 часов. Прибор оснащен символьно-цифровым индикатором, позволяющим контролировать его работу. Наличие 15 клавиш позволяет как устанавливать режим работы аппарата (калибровка, считывание данных, начало и завершение работы), так и отмечать различные временные интервалы и события в ходе обследования больного (прием пищи, лекарств, боль, изжога и т. д.).

рН-зонды, применяемые при этом исследовании, состоят из измерительных сурьмяных электродов диаметром 2 мм, закрепленных в полимерной трубке диаметром 2,0 мм, и наружного хлорсеребряного электрода сравнения. Зонды имеют три основных вида исполнения: с одним (Г1), с двумя (Г2) и тремя (Г3) измерительными электродами. Для пациентов разных возрастных групп преобразователи выполнены с межэлектродным расстоянием 50, 70, 90, 110 и 120 мм.

Для изучения желудочной секреции и кислотности используются два основных метода: аспирационно-титрационный и внутрижелудочная рН-метрия

Программное обеспечение, входящее в состав системы «Гастроскан-24«, предназначено для работы на IBM PC-совместимом ПК в операционной системе MS–DOS (версия не ниже 3.2). В комплект программного обеспечения входят файлы с базой данных, файлы для проведения обследования, файлы с инструкциями по эксплуатации комплекса, демонстрационные файлы. Эта программа позволяет анализировать полученные данные за различные временные интервалы и сохранять данные исследования в базе данных.

Также НПП «Исток-Система» выпускают аппаратуру для проведения традиционного исследования желудочной секреции в течение двух-пяти часов («Гастроскан-5«, «Гастроскан», «Гастротест», «АГМ-03«), которая может применяться в работе кабинетов функциональной диагностики, гастроэнтерологических и хирургических отделениях стационаров, поликлиник и диагностических центров, а также в научных исследованиях. Эти приборы комплектуются рН-зондами, которые имеют от одного до пяти датчиков рН диаметром от 7 до 1,8 мм, что позволяет проводить измерение рН через инструментальный канал фиброскопа.

В связи с созданием современной аппаратуры, позволяющей с большой точностью оценить кислотообразующую функцию желудка и эвакуаторные нарушения при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта, существенно расширились возможности индивидуального подбора оптимальной медикаментозной терапии.

Современные методы исследования желудочной секреции.

А. В. Яковенко, кандидат медицинских наук, РГМУ, Москва 20.07.1999.

Журнал «Лечащий Врач», №06, 1999 год // Издательство «Открытые системы».

Источник

Шамсутдинова Р.А., Чепурных А.Я., Савиных Е.А. Современные методы исследования кислотообразующей функции желудка // Вятский медицинский вестник. 2011. № 3-4. С. 20–27.

Современные методы исследования кислотообразующей функции желудка

Р.А. Шамсутдинова, А.Я. Чепурных, Е.А. Савиных

Кировская государственная медицинская академия

Определение секреции желудочного сока является важным критерием для оценки функционального и морфологического состояния слизистой оболочки желудка. В статье дан обзор основных методов исследования кислотообразующей функции желудка в настоящее время.

Ключевые слова: методы исследования, желудок, секреция, рН-метрия.

Modern methods of gaster acidulous element function

R.A. Shamsutdinova, A.Y. Chepurnykh, E.A. Savinykh

Determination of gastric acid secretion is an important criterion for evaluating functional and morphological state of the gastric mucosa. Present work contains reviews of the main methods in studies of gaster acid-forming function at this time.

Key words: research methods, gaster, secretion, pH-metry.

Общеизвестным является факт широкой распространенности заболеваний гастродуоденальной зоны (ГДЗ) в популяции. По данным многоцентровых исследований, распространенность в популяции хронического гастрита (ХГ) достигает 40–50%, а язвенной болезни (ЯБ) – до 10%. Несмотря на то, что в настоящее время отмечается тенденция к устойчивому снижению частоты язвенной болезни, в США ежегодно регистрируется примерно 500000 первичных случаев и 4 млн. рецидивов заболевания. Масштабы распространенности заболевания в России не уступают показателям в США. В патогенезе заболеваний гастродуоденальной зоны ведущая роль принадлежит соляной кислоте. В связи с чем выявление нарушений кислотной продукции и подбор индивидуальных схем лечения с включением препаратов, регулирующих желудочную секрецию, является весьма актуальным.

Все методы исследования желудочной секреции можно разделить на зондовые и беззондовые. Беззондовые методы определения кислотности с помощью ионообменных смол по степени окрашивания мочи (ацидотест, гастротест и др.) дают ориентировочное представление о желудочной секреции и практически не используются из-за низкой информативности. [3, 4, 12, 13, 14, 16].

Из зондовых методов в настоящее время в клинической практике при исследовании кислотной продукции желудка используются аспирационно-титрационный и внутрижелудочная рН-метрия.

Аспирационно-титрационный (фракционный) – является ранним методом исследования желудочной секреции. Этот метод имеет свои достоинства: он достаточно прост, доступен и информативен, позволяет оценить кислотную продукцию в желудке. В основе аспирационно-титрационного метода лежит аспирация содержимого желудка с помощью тонкого зонда с последующим титрованием полученного содержимого. Противопоказаниями к проведению аспирационно-титрационному исследованию желудочной секреции являются сердечно-сосудистая патология (ишемическая болезнь сердца, высокая артериальная гипертензия, сердечно-сосудистая недостаточность, легочно-сердечная недостаточность, аневризма аорты, тяжелый системный атеросклероз), почечно-печеночная недостаточность, аллергические реакции, сахарный диабет с тяжелым клиническим течением, дивертикулы пищевода, недавнее пищеводно-желудочное кровотечение, заболевания носоглотки.

Существует большое количество модификаций данного метода: по Н.И. Лепорскому, по Вертянову – Новикову, по Ламблену и др. Для стимуляции секреции на более ранних этапах применения аспирационно-титрационного метода использовались энтеральные пробные завтраки. В литературе описано более 100 таких завтраков, но практическое применение нашли лишь некоторые из них [8, 11]: по Лепорскому – 200 мл капустного сока, по Петровой – 300 мл 7%-ного капустного отвара, по Зимницкому – 300 мл мясного бульона, по Эрману – 300 мл 5%-ного раствора алкоголя, по Качу и Кальку – 0,5 г кофеина на 300 мл воды, по Боас-Эвальду – 35 г черствого белого хлеба и 400 мл теплого чая.

В настоящее время используются парентеральные стимуляторы желудочной секреции. Наиболее эффективные из них – гистамин, пентагастрин (являются физиологическими стимуляторами желудочной секреции), инсулин. Инсулиновый тест используется в хирургической практике для оценки эффективности ваготомии и в последнее время применяется редко из-за того, что одинаковые дозы инсулина могут вызвать гипогликемию различной степени, и невозможности обосновать наиболее эффективную дозу инсулина [11, 12]. При проведении гистаминовой пробы гистамин вводят подкожно в дозе 0, 01 мг на 1 кг массы тела. Для максимальной стимуляции гистамин применяют в дозе 0,04 мг на 1 кг массы тела. Наиболее физиологичным и безопасным парентеральным стимулятором является пентагастрин – синтетический аналог гастрина. При проведении пентагастринового теста пентагастрин вводится внутримышечно или подкожно в дозе 6 мг на 1 кг массы тела.

Подготовка больного к исследованию. Исследование проводится после 12-часового голодания. Накануне исследования – легкий ужин не позднее 20 ч. Утром в день исследования нельзя завтракать, принимать жидкости, лекарственные препараты. Запрещается курение.

Желудочное содержимое аспирируют (сначала натощак, потом в течение часа извлекают базальный секрет, затем после введения стимулятора секреции) (рис. 1). При исследовании базальной секреции в качестве показателя используют БКП — базальную кислотную продукцию в ммоль/ч (мэкв/час).

Рис. 1. Схема проведения исследования желудочной секреции

В базальном периоде секреторный аппарат желудка находится в функциональном покое, функционирует только около 15% париетальных клеток. При применении стимуляторов желудочной секреции начинает функционировать 45% и 90% париетальных клеток соответственно дозе вводимых препаратов. После субмаксимальной и максимальной стимуляции определяют СКП и МКП — субмаксимальную и максимальную кислотную продукцию. Показатели СКП и МКП отражают массу обкладочных клеток. В норме соотношение БКП и СКП составляет 1:3, а БКП и МКП — 1:6. У больных может наблюдаться их сближение за счет увеличения базальной секреции, либо уменьшения ответа желез желудка после применения раздражителя. Величины БКП характеризуют преимущественно состояние нейрогуморальной регуляции и в меньшей степени структуру желез слизистой оболочки желудка; СКП и МКП в большей степени зависят от морфологических свойств слизистой оболочки желудка, а именно от массы обкладочных клеток. По двум последним показателям можно судить об атрофии, степени сохранности или гиперплазии слизистой оболочки желудка. Показатели СКП и МКП отражают массу обкладочных клеток, поэтому снижение этих показателей свидетельствует об атрофии, а повышение — о гиперплазии желез слизистой оболочки желудка [7, 8, 12].

Исследование желудочной секреции включает определение общей кислотности, свободной соляной кислоты, связанной соляной кислоты. Кислотность обычно выражают в ммоль/л, которые соответствуют количеству миллилитров 0,1 Н раствора едкого натра, необходимого для нейтрализации 100 мл желудочного содержимого. Одна концентрационная единица соответствует концентрации соляной кислоты в 1 ммоль/л (мэкв/л). Анализируя показатели кислотности, прежде всего обращают внимание на величину общей кислотности и свободной соляной кислоты в желудочном содержимом натощак. Затем выявляют наивысший показатель кислотности базального секрета и стимулированного раздражителем, учитывая при этом разницу между общей кислотностью и содержанием свободной соляной кислоты, а также характер кривой кислотности.

В норме кривая кислотности стимулируемого желудочного содержимого имеет форму купола с вершиной, которая приходится на 40-50 минуту исследования. Более быстрый подъем цифр кислотности указывает на возбудимый тип секреции, быстрое спадение — на астенический. Медленный подъем и медленное спадение цифр кислотности желудочного содержимого характерны для инертного типа секреции. Могут встречаться случаи с постоянно высоким уровнем желудочной секреции как в межпищеварительном периоде (натощак), так и в пищеварительном. Кривые свободной соляной кислоты и общей кислотности обычно идут параллельно, только первая кривая на 10-15 ммоль/л ниже, чем вторая. Увеличение разрыва между ними может свидетельствовать о накоплении в желудке белковых веществ (экссудат, распадающаяся опухоль и др.), либо об увеличении содержания органических кислот брожения, застоя (молочная, уксусная, масляная и др.) или их поступлении с пищей. В первом случае, наряду с увеличением общей кислотности, одновременно увеличивается количество связанной соляной кислоты при норме от 10 до 15 ммоль/л.

Показатели кислотности (концентрация кислоты) не дают полного представления о кислотообразующей функции желудка. Для более полного представления о кислотообразовании необходимо рассчитывать дебит соляной кислоты. Данный показатель характеризует количество свободной соляной кислоты, выделенное париетальными клетками желудка за определенный промежуток времени, обычно за 1 ч, и выражается в миллиграммах (мг) или в миллиэквивалентах (мэкв). В таблице 1 приведены нормальные значения показателей желудочной секреции.

Источник