Шум плеска способ перкуссии позволяющий определить

Шум плеска способ перкуссии позволяющий определить

Довольно часто, при чрезмерном переполнении желудка жидким содержимым, особенно при расширении или атонии желудка, быстрая перемена положения больного сопровождается шумом плеска.

В этих случаях можно вызвать шум плеска при достаточном сотрясении брюшного пресса в любом его участке — это шум плеска от сотрясения по Образцову. В других случаях шум плеска может быть вызван только при ударе пальцами по самому желудку.

Надо заметить, кроме того, что некоторые неврастеники и истерики, придавая большое значение замеченному ими у себя плеску, научаются путем толчкообразных сокращений диафрагмы вызывать по желанию шум плеска и делают это чрезвычайно искусно, обыкновенно это астеники-энтерептотики, у которых имеется атонический желудок.

В общем шум плеска от удара можно вызвать у каждого здорового человека, раз в желудке имеется жидкое содержимое и воздух; при этом достаточно двух-трех ложек содержимого. Только натощак или же через довольно продолжительный (7-8 часов) промежуток времени после последнего приема пищи или питья не удается вызвать шум плеска у здорового человека.

Поэтому этот феномен сам по себе никакого диагностического значения не имеет. Точно так же, если шум плеска легко вызывается спустя долгое время (5-6 часов) после еды, то это служит указанием или на моторную недостаточность желудка, или же на сужение выхода или пилороспазм, или, наконец, на чрезмерное выделение желудочного сока на съеденную пищу (gastrosuccorrhea digestiva).

Обратное явление, когда нормально шум плеска должен быть, дает указание на понижение секреции и повышение моторной способности желудка. Так, например, отсутствие шума плеска в желудке через час после пробного завтрака (Boas-Ewald) нередко указывает на желудочную ахилию, при которой, благодаря отсутствию НСl облегчается переход содержимого в кишки (отсутствие кислотного замыкательного рефлекса Hirsch-Mering—Сердюкова).

В других случаях невозможность вызвать шум плеска, в то время, как в желудке имеется содержимое, может вызвать подозрение на счет раздражения брюшины около желудка или же на присутствие спаек вокруг него; напряжение брюшного пресса и болезненность его мешают ударить пальцами по жидкости, а следовательно, вызвать плеск.

Шумом плеска от удара воспользовался Образцов для определения положения нижней границы желудка, назвав свой метод „перкуторной пальпацией». Этот метод состоит в том, что 4-мя пальцами правой руки производят короткий удар по подложечной области.

Ударные движения пальцами производятся таким образом, что отодвинув немного вверх кожу производят удар, не отнимая от поверхности живота пальцы, вместе с кожей, быстрым сгибательным движением пальцев, при чем во время соприкосновения концов пальцев с жидкостью получается своеобразное ощущение от удара по находящейся в желудке жидкости.

При известном навыке описанное движение удается очень легко и не требует никакого напряжения руки исследующего. Исследование начинается от нижней границы печени и продолжается вниз, пока шум плеска от удара не перестанет получаться. При этом силу удара варьируют в зависимости от напряжения брюшного пресса и самих стенок желудка, при чем, как выражается Образцов, „в зависимости от указанных условий может потребоваться и forte и pianissimo».

Источник

Шум плеска способ перкуссии позволяющий определить

Разумеется, шум плеска от удара может получиться только тогда, когда над жидкостью в желудке имеется воздух. Благодаря этому промежуточному слою воздуха, передняя стенка желудка при ударе пальцами ударяет по поверхности жидкости и получается шум плеска. Если же передняя стенка желудка прилегает к жидкости, шума плеска вызвать не удается.

Чтобы создать благоприятные условия для получения шума плеска в желудке, Образцов советует надавливать локтевым краем кисти левой руки на грудную клетку в области pros, xyphoydeus, что заставляет находящийся в верхней части желудка воздух выйти оттуда и правильно распределиться над поверхностью жидкости. Этот же результат можно получить, заставив больного выпятить живот, т. е. сократить диафрагму, которая вытесняет при своем сокращении воздух из верхних отделов желудка в нижние.

Этим способом можно пользоваться при определении положения нижней границы желудка; мы ее ставим там, где прекращается шум плеска от ударов при поступательном движении сверху вниз по подложечной области. Описанный способ Образцова настолько прост и доступен, и к тому же точен, что по существу он должен вытеснить все другие способы, применяемые в клинике для ознакомления с положением нижней границы желудка, как, напр., раздувание желудка, наливание желудка водой и последовательная перкуссия (Реntzо1da-Dehiо), даже рентгеновский способ.

Он позволяет определить положение нижней границы желудка с затратой на это не более 2-х минут, при том в любой момент и при совершенно нормальных условиях; другие способы с наполнением желудка определяют положение нижней границы в искусственных условиях.

Кроме того, пользуясь часто способом Образцова, врач получает навык по интенсивности плеска судить приблизительно о количестве жидкости в желудке, что очень важно для оценки моторной способности желудка и перехода пищи в кишечник,

Пользуясь перкуторной пальпацией, Образцову и его клинике удалось убедиться в том, что положение нижней границы желудка, а следовательно, форма, величина и положение всего органа бывает индивидуально различное и зависит прежде всего от степени наполнения желудка содержимым и газами, от конституции больного, состояния брюшного пресса, степени наполнения кишек, внутрибрюшного давления и пр.; они установили также, что форма желудка в зависимости от общей конституции больного, а также развития его мускулатуры бывает различной.
В последние годы, как мы увидим ниже, все эти заключения были подвергнуты проверке рентгеновскими исследованиями и считаются неоспоримыми.

Что касается положения нижней границы желудка, то у вполне здорового и правильно сложенного и упитанного мужчины при среднем наполнении желудка она находится на 3—4 см. выше пупка, а у женщин на 1—2 см. выше пупка, т.-е. немного ниже. К таким же результатам, на основании прощупывания большой кривизны, пришел впоследствии и Гаусман.

Источник

Методы определения нижней границы желудка: перкуторно, по шуму «плеска», аускультативно.

Перкуссия желудка проводится в горизонтальном положении больного. С помощью тихой перкуссии на основании различий в характере желудочного и кишечного тимпанита (первый обычно бывает более низким) нередко удается определить нижнюю границу желудка.

При больших опухолях субкардиального отдела желудка перкуторно отмечается уменьшение полулунного пространства Траубе. Напротив, увеличение зоны желудочного тимпанита (вплоть до смещения его правой границы кнаружи от правой среднеключичной линии) может свидетельствовать о резком расширении желудка. Обнаружение положительного симптома Менделя (появление болезненности при отрывистом постукивании в эпигастральной области кончиком согнутого среднего пальца), которому прежде отводилась определенная роль в распознавании обострения язвенной болезни, в настоящее время имеет небольшое диагностическое значение, так как этот симптом не является строго специфичным.

Для уточнения положения нижней границы желудка применяется и метод определения шума плеска. При выполнении указанного приема ребром левой ладони фиксируют мышцы передней брюшной стенки у основания мечевидного отростка грудины. Согнутыми и несколько разведенными четырьмя пальцами правой руки (не отрывая их от поверхности живота) производят короткие толчкообразные движения, постепенно перемещая руку вниз от мечевидного отростка. Эти толчки хорошо передаются через жидкость и воздух, содержащиеся в желудке, и вызывают отчетливый шум плеска, хорошо слышимый на расстоянии. Наиболее низкая точка, где еще сохраняется шум плеска, и будет соответствовать нижней границе желудка. В норме шум плеска выявляется только после еды, поэтому при определении нижней границы желудка иногда приходится просить больного предварительно выпить 1—2 стакана воды. Появление позднего (спустя 7—8 ч после еды) шума плеска свидетельствует о задержке эвакуации желудочного содержимого (при стенозе привратника) или о значительной гиперсекреции желудка. Обнаружение позднего шума плеска справа от средней линии тела является признаком расширения препилорического отдела желудка (симптом Василенко).

Аускультация, проводимая вместе с пальпацией (так называемая стетакустическая пальпация), применяется в качестве одного из дополнительных способов определения нижней границы желудка. При этом стетоскоп (фонендоскоп) помещают под левой реберной дугой, чуть ниже пространства Траубе. Одновременно с выслушиванием в эпигастральной области пальцем свободной руки производят «трущие» движения в горизонтальном направлении вниз от мечевидного отростка. Характерные «шуршащие» звуки будут выслушиваться через фонендоскоп до тех пор, пока палец находится в проекции желудка. Момент их исчезновения указывает пределы проекции желудка на переднюю стенку живота.

Понятие о синдроме желудочной диспепсии.

Это синдром включает следующие жалобы: нарушение аппетита (повышение или понижение), извращение вкуса, изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Жалобы на боли и желудочное кровотечение не входят в синдром желудочной диспепсии.

Задание для самостоятельной работы в альбомах:

Перечислить органы, поражение которых может быть источником возникновения болей в подложечной области.

Перечислить основные характеристики болей в подложечной области.

Перечислить основные причины возникновения рвоты.

Схематично изобразить брюшную стенку и проекцию на ней топографических линий живота.

Обучающие ситуационные задачи:

Больной жалуется на затруднение прохождения пищи по пищеводу, ощущение «комка в горле», чувство саднения и жжения.

А) Назовите данный симптом.

Б) Перечислите причины его возникновения.

В) Перечислите признаки, позволяющие предположить функциональный характер поражения.

Ответ: данный симптом называется дисфагией, причины возникновения – заболевания пищевода, включая рак пищевода; различают органическую и функциональную дисфагию, функциональная дисфагия обусловлена спазмом мускулатуры вследствие нарушения иннервации мускулатуры или при неврозах, при этом иногда затруднено прохождение жидкой пищи при нормальном прохождении плотной пищи.

Больной страдает желудочной диспепсией.

А) Перечислите её симптомы.

Б) Дайте их латинское название.

Ответ: нарушение аппетита (повышение или понижение), извращение вкуса, отрыжка (воздухом – eructatio, пищей – regurgitatio), изжога (pyrosis), тошнота (nausea), рвота (vomitus).

Больной жалуется на кислую отрыжку и изжогу. В то же время при анализе желудочного содержимого выявлено не повышение, а снижение секреторной активности желудка.

А) Объясните, с чем связана изжога.

Б) Укажите, какие признаки характеризуют изжогу при гипо- и гиперсекреторных гастритах.

Ответ: изжога возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе. При гиперсекреторных гастритах изжога сопровождается отрыжкой кислым. При гипосекреторных гастритах изжога сопровождается отрыжкой воздухом, иногда тухлым.

У больного отмечается обильная рвота мало изменённой пищей, с примесью слюны и слизи, без рвотных движений.

А) Для поражения какого отдела желудочно-кишечного тракта характерен этот симптом?

Б) Уточните, в какое время (по отношению к приёму пищи) наступает рвота.

В) Дайте определение ранней и поздней рвоте.

Г) Перечислите заболевания, при которых рвота наступает через 10-15 минут после еды; через 2-3 часа, 4-6 часов после еды.

Ответ: этот симптом характерен для поражения пищевода. Рвота наступает после приема пищи без предшествующей тошноты. Рвота через 10-15 мин после еды наблюдается при язве и раке кардиального отдела желудка, через 2- 3 часа – характерна для язвы и рака тела желудка, через 4 – 6 часов для язвы привратника и двенадцатиперстной кишки.

Тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию:

1. Главные клетки вырабатывают:

А. слизистый секрет

Б. компоненты соляной кислоты

Обкладочные клетки вырабатывают:

Б. компоненты соляной кислоты

Для спастических болей характерно

А. точная локализация

Б. диффузность болей

Для дистензионных болей характерно

А. острые боли с волнообразным течением

Б. тупые, ноющие боли постоянного характера

Ответы: 1 – В, 2 – Б, 3 – А, 4 – Б.

Блок информации, разработанный на кафедре:

тестовые вопросы для контроля усвоения материала занятия;

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

8.Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. Пермь, 2003 г.

Источник

Шум плеска способ перкуссии позволяющий определить

Обследуя больного с подозрением на острую кишечную непроходимость, необходимо получить ответы на следующие вопросы:

1. Есть ли у пациента непроходимость кишечника?
2. Какой характер она носит (механическая или динамическая)?
3. Какова форма механической непроходимости (обтурационная или странгуляционная)?
4. Насколько выражены нарушения водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и эндотоксикоз?

Результатом диагностического поиска будет обоснование лечебной тактики, учитывающей особенности патогенеза заболевания у конкретного пациента.

Первым этапом диагностики ОКН является сбор анамнеза. При этом необходимо выяснить, имелись ли у больного предрасполагающие (врожденные аномалии развития ЖКТ, перенесенные операции, признаки новообразований брюшной полости и т.д.) и производящие (как правило физическая или пищевая нагрузка) факторы ОКН. Требуется тщательно оценить сроки и характер начала заболевания, особенности болевого синдрома, развитие заболевания до момента осмотра.

Клиническая картина полностью отражает этапы патогенеза ОКН, отчетливая стадийность которого позволяет выделить три фазы течения заболевания.

Первая, начальная фаза, или фаза илеусного крика» , соответствует первому этапу патогенеза непроходимости кишечника. Периодически развивающиеся перистальтические волны формируют типичные схваткообразные боли. Боли эти острые, чрезвычайно интенсивные, на фоне этих болей описано развитие шокоподобных состояний. В то же время, они чередуются светлыми промежутками, когда интенсивность болей уменьшается до полного исчезновения.

Схваткообразные боли типичны для манифестации как странгуляционной, так и обтурационной непроходимости. Но считается, что для странгуляции бурное начало более характерно, схватки практически постоянны, либо отмечаются постоянные ноющие боли, периодически обостряющиеся схваткой. Это связывают с ишемией ущемлённого сегмента кишки.

На ранних сроках «светлые» промежутки бывают достаточно продолжительными, что может послужить причиной диагностических ошибок. Особенностью болевого синдрома при любой форме непроходимости является провоцирующее действие пальпации живота, вызывающей схватки. Кишка реагирует на механическое воздействие сокращением. Глубокая пальпация живота провоцирует перистальтическую волну, и у больного возникает новый болевой приступ.
Типичный болевой синдром развивается далеко не всегда, что отчасти объясняет высокую частоту диагностических ошибок. Наши исследования показали, что при обтурационной и странгуляционной непроходимости схваткообразные боли отмечаются примерно у 70% больных, у остальных 30% боли носят постоянный ноющий характер. При острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН) характер болевого синдрома полностью зависит от ее вида. У больных со странгуляционной спаечной непроходимостью типичные боли отмечаются примерно в 83% случаев. Но чаще встречается острая спаечная кишечная непроходимость без странгуляции. По нашим данным за последние 10 лет на долю этой формы спаечного илеуса пришлось 68,42% всех случаев ОСКН (соответственно, около 54% всех случаев ОКН). При острой спаечной кишечной непроходимости без странгуляции схваткообразные боли встречаются всего у 30,34% пациентов. То есть, наиболее частая форма ОКН чаще протекает без типичного болевого синдрома.
Иррадиация болей, не характерная при ОКН, практически не имеет диагностической ценности.

Характерными признаками острой кишечной непроходимости, встречающимися в 70-90% случаев, являются тошнота и рвота. В первой фазе заболевания рвота носит рефлекторный характер, рвотные массы представлены желудочным и дуоденальным содержимым, пока без признаков застоя. Патогенетическое значение рвоты на этом этапе — усугубление водных и электролитных потерь.

Задержка стула не является постоянным признаком острой кишечной непроходимости и встречается только у 60-70% больных. При этом более чем в половине случаев на фоне задержки стула сохраняется отхождение газов. Однократный (а иногда, и неоднократный) стул возможен при тонкокишечной непроходимости, каловые массы формируются из кишечного содержимого, оставшегося в дистальных по отношению к уровню непроходимости отделах кишечника.

С течением времени «светлые» промежутки укорачиваются, периоды схваток становятся более продолжительными. Затем, в связи с нарастанием пареза кишечника, на смену схваткообразным болям приходят постоянные, тупые, ноющие боли, как правило, без отчетливой локализации. Рефлекторная рвота прекращается. Наступает второй этап клиники ОКН — стадия интоксикации, которую иногда благодаря прекращению болей при неизменном сперва общем состоянии называют фазой мнимого благополучия.
В начале ее больной действительно чувствует себя несколько лучше, однако картина вскоре меняется. Прогрессирует вздутие живота. На поздних сроках фазы интоксикации снова появляется рвота. Однако теперь ее причиной является крайнее перерастяжение проксимальных отделов тонкой кишки гнилостно измененным содержимым. Зловонные, напоминающие каловые, рвотные массы называют «фекалоидной рвотой». Появление у больного этого признака является крайне неблагоприятным прогностическим критерием, поскольку свидетельствует о значительном перерастяжении и застойных изменениях в самых проксимальных отделах тонкой кишки. На втором этапе течения ОКН ярко проявляются неспецифические признаки эндотоксикоза и гиповолемии.

Третья фаза ОКН, характеризуется развитием у больного разлитого перитонита.

Приводимые некоторыми авторами сроки развития и продолжительность названных фаз течения ОКН крайне условны. Существуют формы илеуса, при которых изменения в кишке нарастают исподволь, в течение нескольких суток (подострые формы спаечной или толстокишечной непроходимости), а манифестация клиники начинается, можно сказать, сразу со стадии интоксикации. При странгуляционных формах илеуса наличие некротизированной кишки достаточно быстро приведет к развитию перитонита, в то время как при обтурационных формах ОКН нарастающий эндотоксикоз окажется фатальным для больного и при остутствии перитонеальных явлений.

Клиническая картина вкупе с данными анамнеза должны если не убедительно доказать наличие острой кишечной непроходимости, то заставить врача заподозрить это заболевание и провести направленный диагностический поиск. При объективном исследовании для диагностики острой кишечной непроходимости особое внимание следует обратить на состояние живота. Оцениваются его размеры, форма, симметричность и участие в дыхании.

Вздутие живота — очень характерный, встречающийся в 79-86% случаев признак. Примерно в трети случаев метеоризм появляется уже в первые часы заболевания. При обтурационных и странгуляционных формах илеуса вздутие чаще локализовано в области препятствия (примерно у 60% больных) и иногда позволяет составить представление об уровне непроходимости. Например, вздутие слепой кишки при локализации причины непроходимости в более дистальных отделах кишечника было описано Аншютцем (Anschutz) и Бувре (Boweret) . Отчетливая связь между уровнем непроходимости и характером метеоризма более характерна для толстокишечной непроходимости, что объясняется ограниченной подвижностью толстой кишки. Для спаечной непроходимости, протекающей без странгуляции, для тонкокишечной непроходимости и для динамических форм илеуса более характерно общее вздутие живота, иногда весьма значительных размеров.
Наряду с метеоризмом важным свидетельством в пользу острой кишечной непроходимости будет видимая кишечная перистальтика — симптом Шланге (Schlange) , как самостоятельная, так и индуцируемая при пальпации или поколачивании по передней брюшной стенке.
Видимую асимметрию живота, видимую перистальтику, пальпируемую раздутую петлю кишки и высокий тимпанит при перкуссии называют синдромом Валя . Участие живота в дыхании сохраняется в течение долгого времени, до развития чрезмерного метеоризма или перитонита.
Пальпация живота у больного с ОКН должна выполняться максимально осторожно. Грубые, жесткие действия могут не только причинить ненужные страдания пациенту (в ответ на пальпацию возможно развитие болевой схватки), но и спровоцировать диастатический разрыв приводящей или ущемленной кишки, что значительно утяжелит состояние больного и ухудшит прогноз. При пальпации необходимо оценить консистенцию брюшной стенки, участки локальной болезненности, напряжения мышц живота, симптомы раздражения брюшины. Важно не путать резистентность передней брюшной стенки над раздутыми петлями кишки и напряжение ее при раздражении брюшины. Иногда пальпаторно удается определить опухоль, инфильтрат, кишечный узел или инвагинат.
Исследование перитонеальных симптомов также должно проводиться крайне аккуратно. Интенсивная пальпация, резкое отдергивание руки вызовут сотрясение перерастянутых участков кишки, что будет болезненно для пациента. Такая болезненность не будет свидетельствовать о раздражении брюшины. Для получения достоверных результатов симптом Блюмберга-Щеткина должен проверяться при поверхностной пальпации.
Важным признаком, оцениваемым при пальпации, является «шум плеска», описанный И.П.Скляровым (1923). Этот симптом выявляется при легком боковом сотрясении брюшной стенки, может быть локализованным или определяться по всему животу. Появление данного феномена свидетельствует о наличии перерастянутой паретичной петли, заполненной жидкостью и газом. Матье (Mathieu) описал появление шума плеска при быстрой перкуссии надпупочной области. Некоторые авторы считают появление шума плеска признаком запущенности илеуса и при обнаружении его считают показанной экстренную операцию.
При перкуссии живота при ОКН определяется неравномерность распределения тимпанита, характеризующегося над раздутыми участками более высоким звуком с металлическим тембром. При перкуссии с плессиметром одновременно с аускультацией можно выявить симптом Кивуля (Kiwull, 1902) , перкуторный звук с ясным металлическим оттенком.
Звуковые феномены при ОКН объясняются резонансом перерастянутой и напряженной кишечной стенки. Притупление перкуторного звука может определяться над опухолевыми и воспалительными инфильтратами, а также в отлогих местах живота — областях скопления перитонеального экссудата, что более характерно для странгуляционных форм непроходимости.
Аускультативная картина при илеусе достаточно скудна и характеризуется в основном усилением перистальтических шумов в фазе илеусного крика и стиханием их с развитием непроходимости с исходом в «мертвую тишину» при формировании пареза кишки. При значительном вздутии живота возможно определить симптом Лотеиссена (Lotheissen) — выслушивание через брюшную стенку дыхательных шумов и сердечных тонов, которые в норме таким образом не проводятся. Этот феномен известен еще как симптом Бейли (Bayley) . При аускультации также возможно выявление шума падающей капли (симптома С.И.Спасокукоцкого ).
Обязательным этапом обследования любого больного, поступающего в экстренном порядке на хирургическое отделение, а особенно, больного с подозрением на острую кишечную непроходимость, является пальцевое исследование прямой кишки. При этом иногда удается обнаружить причину непроходимости — опухоль прямой кишки, каловый завал. Кроме того, при этом исследовании может определяться зияние анального сфинктера и баллонообразная пустая ампула прямой кишки, что известно как симптом Обуховской больницы (симптом И.И.Грекова) или симптом Хогенегга (Hochenegg) . При инвагинации кишечника расслабление анального сфинктера известно как симптом Гиршпрунга (Hirschprung) .

Таким образом, на основании описанных выше клинических данных в большинстве случаев можно достоверно установить или заподозрить наличие острой кишечной непроходимости. Особенности анамнеза (предрасполагающие факторы механической кишечной непроходимости) и течения заболевания позволяют судить о механическом характере непроходимости. Отдельного обсуждения заслуживает диагностика формы и уровня механической непроходимости. Предположительный диагноз вида илеуса (обтурации, странгуляции, ОСКН и т.д.) строится на основании анамнеза (предрасполагающие факторы, характер болей, особенности их начала, характер болевого приступа, сроки появления перитонеальных явлений). Определить уровень непроходимости сложнее. Считается, что отчетливая локализация первого приступа болей или повторяющиеся локализованные схватки, а также характер вздутия живота могут указать на отдел кишечника, вовлеченный в патологический процесс. Однако это относительные признаки. Некоторую помощь может оказать оценка срока развития водно-электролитных нарушений и эндотоксикоза, развивающихся тем быстрее, чем проксимальнее локализовано нарушение проходимости кишки. Для уточнения диагноза во всех случаях следует прибегать к дополнительным инструментальным методам исследования, на первом месте среди которых стоит рентгеновское исследование.

Рентгенологическое исследование является обязательным для выполнения у всех пациентов с острой кишечной непроходимостью. На первом этапе выполняется обзорная рентгенография органов брюшной полости. Снимок делается в положении «стоя» в прямой проекции. В случае тяжелого состояния больного, когда его нельзя поставить на ноги, для проведения исследования допустимо выполнение исследования в латеропозиции (положение лежа на боку). В сидячем положении исследовать больного не рекомендуется, поскольку при этом обычно видна лишь верхняя половина брюшной полости. Наличие на рентгенограмме горизонтальных уровней жидкости ( чаш Клойбера ) и контурируемых керкринговских складок, положительный симптом Кейси («рыбьего скелета») , является бесспорным рентгенологическим признаком острой кишечной непроходимости. В более ранних стадиях кишечной непроходимости рентгенологически может определяться скопление газа (без уровня жидкости) в петле кишки соответственно определяемому клинически симптому Валя — симптом Гинтце (Hintze) . На соответствие растянутой и напряженной петле кишки зоны скопления газа в виде арки указывает симптом Штирлина (Stierlin) .
При сомнительных результатах обзорной рентгенографии прибегают к рентгеноконтрастным методам исследования. К ним относятся щадящая ирригоскопия и полстаканная бариевая проба Шварца . Последняя выполняется следующим образом: пациенту дается 100 мл. жидкой бариевой взвеси per os. Обзорный снимок брюшной полости делается через 4, 8 и 12 часов. У здорового человека контрастное вещество достигает толстой кишки примерно через 4 часа после приема. Задержка контрастной массы в тонкой кишке через 12 часов говорит о наличии непроходимости. Кроме этого, контрастное вещество помогает проявить поперечную исчерченность тонкой кишки ( симптом Кейси ).
Описана методика зондовой энтерографии , при которой контрастное вещество вводится через зонд, проведенный за привратник в 12-перстную кишку. По мнению авторов метода это повышает информативность контрастного исследования и может служить лечебным мероприятием, обеспечивая декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При невозможности контрастного исследования применяют так называемую «водяную пробу», которая заключается в приеме стакана холодной воды, после чего рентгенологически устанавливается увеличение количества горизонтальных уровней жидкости.

В настоящее время в диагностике ОКН эффективно применяют ультразвуковую диагностику. Ультрасонография позволяет визуализировать кишку, измерить ее диаметр, толщину стенки, проследить складки слизистой, оценить характер перистальтики. В качестве критериев ультразвуковой диагностики ОКН называют:

• Внутрипросветное депонирование жидкости;
• Утолщение стенки кишки;
• Маятникообразную перистальтику.

Высока информативность компьютерной томографии в диагностике непроходимости кишечника. КТ позволяет достоверно установить наличие, уровень и степень тяжести заболевания. В случае тяжелого состояния пациента, если пациент не может стоять вертикально, обзорная КТ брюшной полости может быть альтернативой обзорной рентгенографии органов брюшной полости.

Таким образом, диагноз острой кишечной непроходимости устанавливается на основании целого комплекса клинических и инструментальных исследований. К сожалению, они не всегда позволяют диагностировать характер непроходимости, особенно наличие или отсутствие некроза кишки, что крайне важно для выбора тактики лечения. Некоторые авторы предлагают проводить компьютерный анализ клинических, лабораторных и инструментальных данных, значительно повышающий, по их мнению, результативность диагностического процесса.

Оценка общего состояния больного с ОКН заслуживает особого внимания. Как уже говорилось, первой фазе — фазе илеусного крика — не свойственны выраженные общие проявления. Кончно в ряде случаев крайне интенсивные боли могут вызывать шокоподобные гемодинамические реакции, но это скорее исключение, чем правило. В то же время уже на этом этапе начинается накопление в кишке и распространение во внутренних средах организма первичных факторов эндотоксикоза. То есть, отсутсвие клинической картины гиповолемии, дегидратации и интоксикации нельзя считать признаком отсутствия данных патологических процессов.

Клиническими проявлениями синдрома эндогенной интоксикации и дегидратации являются нервно-психические нарушения (нарушения сознания различной глубины — от сомноленции до сопора и комы, делириозные состояния с галлюцинозом и психомоторным возбуждением), тахикардия (и снижение артериального давления в терминальных фазах), сухость кожных покровов, особенно в паховых складках и подмышечных впадинах. Однако эти признаки развиваются при значительном прогрессировании названных синдромов и не позволяют количественно оценить водно-электролитные потери и степень интоксикации. Диагностика степени дегидратации осложняется тем, что определяя водные потери при ОКН, нельзя ориентироваться на изменение веса больного, поскольку жидкость большей частью остается в организме, секвестрируясь в просвете кишки, так называемом «третьем пространстве» (в норме вода распределена во внутриклеточном и внеклеточном пространствах).

Первым указанием на водные потери даже при отсутствии клинических признаков служит клинический анализ крови. Превышающие норму показатели гемоглобина и эритроцитоз, а особенно, высокие показатели гематокрита (Ht) будут достоверно свидетельствовать в пользу жидкостных потерь. Для количественного определения дефицита ОЦК можно использовать, например, формулу предложенную Randall’ом (по Ю.М.Дедереру, 1971) или формулу Л.Г.Загородского (1973).

Первым этапом диагностики эндотоксикоза также будет оценка клинического анализа крови, лейкоцитарной его составляющей. Лейкоцитоз отражает неспецифический ответ организма на циркуляцию токсических субстанций и позволяет косвенно оценить массивность токсемии. Кроме того, изменения лейкоцитоза в динамике характеризуют состояние неспецифической резистентности и её компенсаторные возможности. В среднем лейкоцитоз у больных с ОКН невысок и составляет 10,47 – 11,51•10 9 /л. При странгуляционных формах лейкоцитоз несколько выше. Наши данные свидетельствуют, что у больных, поступивших более чем через 12 часов от начала заболевания лейкоцитоз достоверно ниже, чем у пациентов, поступивших в первые 12 часов ОКН. Это может свидетельствовать об истощении системы неспецифического иммунитета или об угнетении ее на фоне развивающегося эндотоксикоза. Более достоверные данные можно получить, вычисляя различные лейкоцитарные индексы, например, лейкоцитарный индекс интоксикации Я.Я.Кальф-Калифа (ЛИИ) .

Недостатком лейкоцитарных показателей является их вариабельность и зависимость от исходного иммунного статуса, который у поступающего в экстренном порядке больного неизвестен. Кроме того, они не характеризуют непосредственно токсемию.

Объективным и достоверным маркером эндотоксемии и отчасти, степени цитолиза, является концентрация веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ). Методики определения ВНСММ достаточно просты и могут быть использованы в экспресс-диагностике. Кроме диагностического этот показатель имеет и прогностическое значение.

Обязательным этапом диагностики эндотоксикоза должна быть оценка состояния органов функциональной системы детоксикации, в первую очередь, печени и почек. Она также проводится на основании исследования лабораторных показателей: креатинина, мочевины, билирубина, трансаминаз и прочих маркеров цитолиза.
Собственные исследования, проведенные по описанной схеме, позволяют утверждать, что эндотоксикоз имеется у всех больных с острой кишечной непроходимостью, причем у абсолютного большинства пациентов функциональная система детоксикации на момент поступления состоятельна. Если ориентироваться только на клинические симптомы, то можно значительно опоздать с началом специфического детоксикационного лечения и ухудшить прогноз.

Дифференциальная диагностика острой кишечной непроходимости.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между ОКН и заболеваниями, характеризующимися похожими клиническими проявлениями, а также с заболеваниями и состояниями, протекающими с явлениями динамической кишечной непроходимости. В первую очередь симптомы, сходные с признаками острой кишечной непроходимости, наблюдаются при других заболеваниях группы «острого живота».
Острый аппендицит редко манифестирует болями, носящими схваткообразный характер, хотя боли и сопровождаются иногда тошнотой, рвотой. Однако локализация болей и болезненности, характерные симптомы и наличие уже на ранних этапах заболевания лихорадки и лейкоцитоза позволяет различить два этих заболевания.
Острый панкреатит может напоминать илеус тошнотой и неукротимой рвотой, вздутием живота. Дифференциальным признаком служит характер болей, постоянных, ноющих, опоясывающих при остром панкреатите, повышение диастазы мочи и амилазы крови, УЗИ картина, характерная для панкреатита.
Тошнота и постоянная рвота встречаются при остром холецистите, однако, типичная локализация болей и болезненности, пальпация дна желчного пузыря и результаты УЗИ позволят достоверно диагностировать это заболевание.
Клиника перфоративных гастродуоденальных язв характеризуется острым началом, болевой синдром крайне интенсивен. Но боли носят постоянный характер, сопровождаются доскообразным напряжением передней брюшной стенки и клиническими и рентгенологическими признаками наличия свободного газа в брюшной полости.
Сложности может вызвать дифференциальный диагноз между ОКН и разлитым перитонитом. Это связано с тем, что одним из патогенетических звеньев перитонита является динамическая кишечная непроходимость. Тошнота, рвота, вздутие живота, разлитые ноющие боли, задержка стула и газов возможны при разлитом перитоните. Помощь в диагностике окажет тщательный сбор анамнеза, поскольку названные признаки развиваются через некоторое время от начала заболевания. Имеющиеся перитонеальные симптомы и клинико-анамнестическая картина, указывающая на источник перитонита, позволят достоверно поставить диагноз.
Ущемленные грыжи живота занимают особое место в дифференциальной диагностике ОКН. С одной стороны, ущемление внутренних и наружных грыж есть форма странгуляционной кишечной непроходимости. С другой стороны тактика лечения при ущемленной грыже отличается от тактики при ОКН до тех пор, пока не установлено, что ущемление грыжи привело к развитию у больного илеуса. Диагностика ущемленной грыжи основывается на обследовании возможных грыжевых ворот и характерных особенностях ущемленной грыжи — невправимости, болезненности, отсутствия кашлевого толчка. При ущемлении целесообразно выполнить больному обзорную рентгенограмму брюшной полости. Обнаружение несомненных рентгеновских признаков острой кишечной непроходимости — чаш Клойбера и симптома Кейси — будет указывать на наличие непроходимости, вызванной ущемлением грыжи, и требовать коррекции лечебной программы.
Симулировать ОКН могут не только хирургические заболевания. При почечной колике, например, описаны явления паралитической непроходимости, тромбоз мезентериальных артерий протекает с ярко выраженным парезом кишки. Болевой синдром, характеризующийся схваткообразными болями, правда, локализованными, может развиваться при нарушении внематочной беременности по типу трубного аборта. Интенсивные давящие и сжимающие боли в эпигастрии, сопровождающиеся тошнотой, рвотой возможны при остром инфаркте миокарда, в таких случаях говорят об абдоминальной форме инфаркта. Схваткообразные боли, тошнота, рвота, нарушения отхождения стула и газов встречаются на разных этапах течения кишечных инфекций.

Таким образом, диагноз острой кишечной непроходимости достаточно сложен даже в типичных случаях. Для того чтобы избежать ошибок, следует помнить, что присутствие хотя бы одного из наиболее характерных признаков ОКН — схваткообразных болей, вздутия живота, тошноты, рвоты, задержки стула и газов, — требует прицельного исключения этого заболевания с использованием всех доступных диагностических средств.

Copyright © проф. В.М.Седов, Д.А.Смирнов, С.М.Пудяков, 2001-2012-2017.

Источник