Самый достоверный способ отличить эндофитную опухоль прямой кишки от солитарной язвы

В постановке диагноза болезни Крона помогает наличие саркоидных гранулом и «булыжной мостовой». Однако Smith [20] описал случай с наличием гранулём. В спорных случаях конечный ответ можно получить благодаря динамическому наблюдению.

Солитарная язва прямой кишки

Патоморфология

Признаны два типа или две стадии заболевания [18]: обычная или язвенная стадия и неязвенная стадия. При последней явная язва отсутствует, а имеется лишь воспалённая, гиперемированная зона, покрытая налётом.

В течение многих лет внешняя картина язвы претерпевает лишь незначительные изменения. Гистологические проявления солитарной язвы являются единственными в своём роде, поэтому постановка диагноза возможна исключительно на основании данных ректальной биопсии [13, 18].

Ранние проявления становятся заметными ещё до появления язвы. Они заключаются в замещении нормальной собственной пластинки фибробластами. Иногда пучки гладких мышц, идущие из мышечной пластинки слизистой, проходят между железами рядом с фибробластами.

Наблюдается структурная деформация и реактивная гиперемия тубулярных желез, которые иногда приобретают даже виллёзную конфигурацию. Имеется тенденция к уменьшению популяции бокаловидных клеток. Уникальным признаком является облитерация собственной пластинки фибробластами и мышечными волокнами.

В процессе изъязвления на поверхности слизистой оболочки происходит выделение фибринозного и полиморфного экссудата.

Язва, как правило, поверхностная и никогда не пенетрирует глубже подслизистого слоя. Основание язвы состоит из плотного коллагена, покрытого тонким слоем гноя и грануляционной ткани. Хотя истинный механизм язвообразования неизвестен, Rutter [18] предполагает, что причина заключается в опущении слизистой оболочки, и что гистологическая картина является отражением этого пролапса слизистой.

Диагностика

Большинство пациентов — люди молодого возраста. Заболевают одинаково часто как мужчины, так и женщины. Общеизвестно, что у большинства пациентов имеется длительный анамнез нарушения опорожнения прямой кишки [18].

При пальцевом ректальном исследовании на передней стенке прямой кишки определяется зона уплотнения. Данные ирригоскопии, как правило, не показательны, хотя позволяют заподозрить наличие поражения.

Эндоскопический метод исследования является наиболее важным в постановке диагноза. Язвы обнаруживаются на передней стенке нижней трети прямой кишки. Они могут быть поверхностными и иметь неправильную форму. Край язвы могут быть плоским, возвышающимся или полиповидным (Рис. , б). Может определяться незначительное воспаление окружающей слизистой оболочки (Рис. 10–10).

Источник

Клинические рекомендации. Колопроктология. Выпадение прямой кишки, внутренняя ректальная инвагинация и солитарная язва прямой кишки / под ред. Ю. А. Шелыгина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 168-189.

Клинические рекомендации. Колопроктология

Настоящее издание — клинические рекомендации поколопроктологии — посвящено клинической картине, диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний толстой кишки, анального канала и промежности. Книга подготовлена ведущими специалистами ООО «Ассоциация колопроктологов России», Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества хирургов и Ассоциации онкологов России. Рассмотрены алгоритмы действий врача при диагностике, лечении, профилактике заболеваний и реабилитации пациентов, которые позволяют врачу быстро принимать обоснованные клинические решения.

Клинические рекомендации предназначены для практикующих врачей (колопроктологов, гастроэнтерологов, хирургов, онкологов, терапевтов, врачей смежных специальностей), а также ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов.

Участники издания

Главный редактор Шелыгин Юрий Анатольевич — д-р мед. наук, проф., директор ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва).
Ответственный редактор Фролов Сергей Алексеевич — д-р мед. наук, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России (Москва).

Авторы

В разработке клинических рекомендаций приняли участие члены Ассоциации колопроктологов России, Российской гастроэнтерологической ассоциации, Ассоциации онкологов России, Российского общества хирургов.

Выпадение прямой кишки, внутренняя ректальная инвагинация и солитарная язва прямой кишки

Ректальный пролапс подразделяют на наружное выпадение прямой кишки и внутреннюю прямокишечную инвагинацию. Под наружным выпадением понимают выход наружу всех слоев кишечной стенки через заднепроходное отверстие. Внутренняя инвагинация — внедрение вышележащих отделов прямой кишки в просвет нижележащих без выхода из анального канала. Это заболевание приносит пациентам изнурительные мучения от пролабирующей ткани, выделений слизи и крови, запора либо анальной инконтиненции, которые сопровождают прямокишечное выпадение. Чаще всего заболеванию сопутствуют такие анатомические дефекты, как диастаз мышц леваторов, глубокий дугласов карман, избыточная подвижность сигмовидной кишки, недостаточность анального сфинктера, нарушение фиксации прямой кишки к крестцу [1–3]. Несмотря на наличие большого числа оперативных пособий, рецидивы заболевания достигают 30%, что не позволяет считать проблему ректального пролапса до конца решенной (УД 1a, СР A [4–6]).

Женщины в возрасте старше 50 лет в 6 раз чаще мужчин страдают выпадением прямой кишки [7–9]. Традиционно считается, что ректальный пролапс является следствием тяжелых многократных родов, однако около 1/3 пациенток с данным заболеванием нерожавшие. Пик заболеваемости приходится на седьмое десятилетие у женщин, однако у мужчин эта проблема может развиться в возрасте 40 лет и ранее. Ректальный пролапс, возникающий в молодом возрасте, чаще всего диагностируется на фоне аутизма, задержки психомоторного развития, а также различных психических заболеваний, требующих длительного приема нейролептиков [10]. У 31% больных заболевание развивается на фоне тяжелого физического труда [11].

Настоящие рекомендации по диагностике и лечению больных с выпадением прямой кишки, внутренней ректальной инвагинацией и солитарной язвой прямой кишки служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких пациентов. Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.

Рекомендации включают следующие разделы: определение, классификация, клинические проявления, диагностика, консервативное и хирургическое лечение.

Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины (табл. 9.1) [12].

Источник

Самый достоверный способ отличить эндофитную опухоль прямой кишки от солитарной язвы

Дана характеристика солитарной язвы прямой кишки. Описаны причины, методы диагностики, дифференцирование ее от других заболеваний, способы лечения. Приведено собственное клиническое наблюдение.

Одиночная (солитарная) язва прямой кишки — заболевание, характеризующееся наличием единичных язвенных дефектов слизистой оболочки прямой кишки, которое клинически проявляется ощущением неполного опорожнения прямой кишки при дефекации и ректальными кровотечениями. Клинические проявления синдрома солитарной язвы прямой кишки (ССЯПК) разнообразны. Наиболее частыми его причинами являются: выпадение передней стенки прямой кишки (поэтому язвы и локализуются чаще на передней стенке прямой кишки); полное наружное выпадение прямой кишки; так называемое внутреннее выпадение (инвагинация) вышележащих подвижных отделов прямой кишки в просвет нижнеампулярного отдела — как одно из проявлений синдрома обструктивной дефекации. Данное состояние ассоциируется с чрезмерным натуживанием при дефекации, при котором наблюдается сокращение, а не релаксация наружного анального сфинктера и пуборектальных мышц. Изменения слизистой оболочки представляют собой отграниченные изъязвления, обусловленные травматизацией оболочки при сокращении мышц и перемещением слизистой оболочки с ее ишемией. Иногда язвы образуются из-за того, что для облегчения акта дефекации пациент прибегает к пальцевому пособию.

Заболевание чаще возникает у женщин (примерно в 2/З случаев). Основными симптомами ССЯПК являются выраженные расстройства дефекации в различных вариантах и ректальные кровотечения с выделением слизи, нередки симптомы выпадения.

Ректороманоскопия позволяет обнаружить одну или несколько язв, расположенных чаще на передней стенке в месте пролабации слизистой оболочки. В биоптате из ректальной язвы выявляют смыкающиеся характерным образом мышечные волокна и умеренные явления фиброза. Специфический вид солитарной язвы или нескольких изъязвлений с серо-белыми налетами на дне необходимо дифференцировать от псевдомембранозного колита. Такие язвы никогда не малигнизируются.

В диагностике ССЯПК наряду с ректороманоскопией и колоноскопией принципиально важна ирригоскопия (в том числе в вертикальном положении больного и с натуживанием) или МРТ-проктография. Эти исследования обязательны при синдроме обструктивной дефекации для выявления внутреннего выпадения прямой кишки.
Дифференцируют данное заболевание от язвенного колита и болезни Крона, а также рака прямой кишки. В отличие от воспалительных заболеваний, при одиночной язве прямой кишки неэффективны кортикостероиды, что также может являться диагностическим критерием.

Лечение ССЯПК основывается на эффективном устранении запора (введение в рацион продуктов, богатых пищевыми волокнами, прием лактулозы, прукалоприда). Местное применение мазей или кортикостероидных свечей не оправдано, поскольку язвы прямой кишки не являются первично-воспалительным заболеванием.
При установленном диагнозе и неэффективности проводимых лечебных мероприятий целесообразно направление пациентов на консультацию хирурга-проктолога.
В связи с редкостью данной патологии, которая трудно поддается медикаментозному лечению, а также малой информированностью, отсутствием печатных работ в республике, ниже приведено собственное клиническое наблюдение.

Пациентка О., 1969 г. р. Поступила в гастроэнтерологическое отделение Брестской областной больницы 01.04.2011 с жалобами на боли по левому фланку живота, в левой подвздошной области, плотный, периодически с примесью крови и гноя стул 1 раз в сутки после значительного натуживания, вздутие живота.

Из анамнеза известно, что пациентка длительное время имеет склонность к запору, плохо регулируемому с помощью диеты, обогащенной клетчаткой, физических упражнений, и лишь в небольшой степени отвечающему на прием слабительных средств (препараты сенны, крушины, бисакодил).

С диагностической целью пациентке выполнены общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, иммунограмма, макрои микроскопическое исследование кала, ФГДС, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, колоноскопия. Из патологических отклонений в общем анализе крови от 01.04.2011 отмечался небольшой лимфоцитоз — до 37%. Тотальная колоноскопия от 31.03.2011: в прямой кишке по передней стенке на 7 см от ануса и проксимальнее до 20 см — 3 плоские поверхностные язвы до 1,0—2,0 см, покрытые налетами слизи, нежной пленкой фибрина. В биопсии из прямой кишки от 04.04.2012 выявлен фибрин, лейкоциты, слущенный эпителий желез, слизь. Выставлен диагноз солитарной язвы прямой кишки. Проведено лечение внутривенным введением цефтриаксона, месаколом, фолиевой кислотой, лактулозой. При выписке сохраняется примесь крови и слизи в каловых массах при натуживании, отсутствуют позывы на дефекацию. Пациентке рекомендована консультация проктолога.

Следующее обращение пациентки в отделение гастроэнтерологии Брестской областной больницы произошло в июле 2011 г. после безуспешного лечения в отделении проктологии, где был выставлен диагноз язвенного колита и проводилось консервативное лечение согласно протоколам Минздрава Республики Беларусь. Жалобы сохранялись прежние. Общий анализ крови от 29.07.2011: эр. — 4,321012/л, НЬ — 118 г/л, л. — 7109/л, ц.п.— 0,82, ретикулоц. — 9, тромб. — 185 109/л, п.нейт. — 8%, с.нейтр. — 65%, лимф.— 19%, мон. — 8%, СОЭ — 24 мм/ч.

Колоноскопия от 01.08.2011: осмотрена прямая и часть сигмовидной кишки до 70 см. Форма просвета и рельеф складок не деформированы. Слизистая оболочка в пределах видимости бледно-розовая с участками незначительной гиперемии и отека. На расстоянии около 10 см от ануса на передней стенке обнаружено поверхностное изъязвление с тонким налетом фибрина до 3,5—4,0 см длиной и около 1,5 см шириной. Ригидность при инструментальной пальпации не отмечалась. Заключение: язва прямой кишки. В биоптате — фибрин, лейкоциты. Продолжен прием месакола, мотилака, к лечению добавлен дексаметазон, на фоне чего выписана с улучшением — стул без примесей крови и слизи, однако склонность к запорам оставалась. Рекомендован длительный прием месакола, фолиевой кислоты, лактулозы, дюспаталина, свечей сульфасалазина.
Несмотря на упорное длительное лечение, в марте 2013 г. пациентка вновь обратилась за медицинской помощью в отделение гастроэнтерологии Брестской областной больницы с жалобами на вздутие живота, отсутствие позывов на дефекацию, стул при выраженном натуживании 1 раз в сутки с примесью крови и слизи, а также частые головные боли, повышение АД на фоне абдоминального дискомфорта. 22.03.2013 проведена колоноскопия, с помощью которой на расстоянии 8—12 см от ануса в прямой кишке на передней стенке вновь выявлен неглубокий продольный извилистый язвенный дефект слизистой оболочки с незначительно отечными краями длиной до 4 см. Вокруг язвенного дефекта отмечались незначительная деформация и гиперемия слизистой оболочки. В биоптате — фибрин, лейкоциты, гранулематозная ткань, поверхностный фрагмент слизистой оболочки толстой кишки.

Общий анализ крови от 19.03.2013: эр. — 4,37 1012/л, Hb — 120 г/л, л.— 4,1 10 в 9 степени /л, СОЭ — 28мм/ч, тромб. — 265 109/л, п.нейтр. — 3%, с.нейтр.— 59%, лимф. — 34%, мон. — 3%. По результатам проведенных исследований — ОАК, БАК, ИФА ВИЧ, ИФА маркеров вирусных гепатитов В и С, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС — отклонения от нормы не выявлены. Пациентка выписана с рекомендациями продолжить прием свечей с метилурацилом, свечей с месалозолом ректально, прием резолора (прукалоприд) для стимуляции пропульсивных волн в толстой кишке, также ввиду отрицательной динамики при эндоскопическом исследовании — отсутствие рубцевания и увеличение в размере язвенного дефекта в прямой кишке — консультация проктолога в Республиканском центре реконструктивной хирургической гастроэнтерологии, колопроктологии и лазерной хирургии на базе Минской областной клинической больницы для выбора тактики дальнейшего лечения и возможной хирургической коррекции. Пациентка госпитализирована 27.09.2013 в проктологическое отделение Минской областной больницы, где после дообследования (по результатам ирригоскопии выявлено внутреннее выпадение прямой кишки) выставлен клинический диагноз: синдром обструктивной дефекации. Внутреннее выпадение прямой кишки. Солитарная язва прямой кишки. Выполнена соответствующая диапазону операция: ректопексия, сигмопликация и ликвидация глубокого Дугласова кармана, что позволило ликвидировать запоры и создать условия для заживления солитарной язвы. В контрольной сигмоскопии от 29.01.2014 выявлена целостная, гладкая слизистая с участками отека и легкой гиперемии.

Заключение: патологии не выявлено (осмотр до отметки 60 см).

Таким образом, установление диагноза солитарной язвы прямой кишки основано на оценке клинических проявлений (длительно существующие запоры, примесь крови и слизи в кале), а также данных эндоскопического обследования (ректороманоскопия, колоноскопия с выявлением язвенных повреждений в дистальных отделах толстой кишки, отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии).

ИСПОЛЬЗОВАНННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.Мак-Нелли П. Р. Секреты гастроэнтерологии. Язвы толстой кишки. — М., 1999.
2.Ивашкин В. Т., Раппопорт С. И. Справочник практического врача по гастроэнтерологии.— М.,1999.
3.Ивашкин В. Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. — М., 2003.
4.Трэвис С. П. Л., Тэйлор Р. X., Мисевич Дж. Дж. Гастроэнтерология. Язва прямой кишки.— М., 2002.
5.Генри М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно.— М, 1988.— С. 459—460.

Адрес для корреспонденции:
Карпицкий Александр Сергеевич. Бресткая областная больница.
224027, г. Брест, ул. Медицинская, 7; сл. тел. (8-0162) 42-00-61.

Источник