Ринопластика по индийскому способу

Пластика полнослойным перемещенным лоскутом

Перемещение в зону раневого дефекта полнослойного кожного лоскута или комплекса тканей предполагает выделение кожно-жировых, кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов. Выбор того или иного варианта определяется, как правило, исходными параметрами раневого дефекта. Все полнослойные кожные лоскуты требуют наличия питающих сосудов. Это условие определяет их жизнеспособность и устойчивость к инфекции. При пластике ран перемещенными лоскутами в состав последних входит такая важная анатомическая составляющая, как питающая ножка. Она может быть постоянной или временной. В зависимости от того, откуда происходит перемещение кожного лоскута, выделяют лоскуты из соседних с раной областей и из отдаленных участков тела.

Пластика полнослойным перемещенным лоскутом на постоянной питающей ножке (индийская пластика)

Индийская пластика заключается в формировании в соседней с раной области кожного лоскута на постоянной питающей ножке и перемещении его в зону раневого дефекта. Данный способ является старейшей пластической операцией, подробно описанной еще в древне-индийских медицинских трактатах, где приводится в частности оперативная техника восстановления носа перемещенным кожным лоскутом со лба. С тех пор описанный способ, модифицируясь и совершенствуясь, получил широкое распространение в восстановительной и реконструктивной хирургии и сохранил за собой название «индийского». Сегодня актуальность восстановления носа в значительной степени утрачена, однако принцип, заложенный в индийской пластике, получил развитие и совершенствование и с успехом применяется для закрытия раневых дефектов в различных областях тела. Лоскут на постоянной питающей сосудистой ножке, выкроенный в близлежащих к ране областях, дает хорошие косметические и функциональные результаты, так как он сравним по своей структуре, толщине и особенностям кровоснабжения с утраченными тканями в зоне раневого дефекта. Так, данный метод кожной пластики с успехом применяется при лечении пролежней у пациентов после спинальной травмы. Однако применение данного способа кожной пластики не всегда возможно по причине ограниченности пластических резервов кожи.

Рис. 1. Гранулирующий пролежень в области крестца у парализованной пациентки.

Рис. 2. Раневой дефект замещен путем перемещения из соседней (ягодичной) области кожно-фасциального лоскута на постоянной питающей ножке.

Рис. 3. Результат пластики.

Рис. 4. Длительно существующий пролежень в области седалищного бугра.

Рис. 5. Подфасциально расположенная полость значительно превышает размеры кожного дефекта.

Рис. 6. Рубцовые стенки полости иссечены. Разметка кожно-мышечного лоскута, который будет использован с пластической целью.

Рис. 7. Сформирован лоскут на постоянной питающей ножке, ротирован.

Рис. 8. Кожно-мышечным лоскутом замещен постнекрэктомический дефект тканей.

Рис. 9. Донорская рана закрыта местными тканями.

Пластика полнослойным перемещенным лоскутом на временной питающей ножке (итальянская пластика)

Итальянская пластика предполагает перемещение сложносоставного кожного лоскута на временной питающей ножке из отдаленных областей тела. Первые упоминания об этом способе кожной пластики относятся к эпохе Возрождения, когда итальянские врачи, отец и сын Бранка, выполнили замещение дефекта носа кожей с плеча. По прошествии ста лет метод был научно обоснован и модифицирован другим итальянским врачом, профессором анатомии и медицины Тальякоччи. Претерпевая изменения, метод дошел до наших дней, закрепив за собой название «итальянского». Выполнение итальянской пластики целесообразно при отсутствии достаточного количества или необходимого состава тканей в близлежащих к ране областях. Оперативное лечение состоит из двух этапов. На первом этапе итальянской пластики на донорском участке (место забора лоскута) выкраивается сложносоставной лоскут на сосудистой ножке, который перемещается и фиксируется к краям подлежащей закрытию раны. Второй этап операции осуществляется через 3-6 недель после первого и заключается в отсечении питающей ножки лоскута и окончательной фиксации лоскута к раневому дефекту. Ценность данного способа кожной пластики заключается в восстановлении полноценной кожи. «Итальянская пластика» нашла применение при лечении глубоких в области голени, в пяточной области, при закрытии ран культей конечностей у больных с глубокими отморожениями. Её использование в ряде случаев позволяет сохранить опороспособную конечность за счет надежного закрытия раневого дефекта. В то же время метод характеризуется длительными сроками лечения, ограниченностью применения его у больных старших возрастных групп, образованием дополнительной раны в донорской зоне, нарушениями чувствительности в перемещенном кожном лоскуте, невозможность закрытия обширных ран.

Рис. 11. Гранулирующая рана культи левой стопы после хирургического лечения глубокого отморожения.

Рис. 12. Раневой дефект замещен кожно-мышечным лоскутом, перемещенным с противоположной голени на временной питающей ножке.

Рис. 13. Через 5 недель питающая ножка пересечена, и выполнен заключительный этап пластики.

Рис. 14. Результат пластики.

Источник

История ринопластики

История эстетической ринопластики началась с реконструктивной пластики носа и насчитывает около 5000 лет. Считается, что операция на носу – самая первая пластическая операция в мире. Слово «пластика» впервые встречается именно в описании операции на носу.

Ринопластика до нашей эры

Первый общепризнанный документ, подтверждающий возможности древних пластических хирургов, — это папирус Эдвина Смита, датируемый 1700 годами до Рождества Христова.

Восстановление частей носа после травм или болезней была основным показанием для ринопластики.

Считается, что папирус Эдвина Смита (приобретённый в1862 году Смитом в Египте) изготовлен за 1700 лет до нашей эры. Существует мнение, что он скопирован из трактатов, по крайней мере, на 1000 лет старше. В этом папирусе, переведенном в 1930 году Брестедом, упоминались случаи перелома носа, перелома носовой кости и оскольчатого перелома в боковой части носа, которые лечили путем введения в ноздри льняных пробок, пропитанных жиром.

Самой ранней записью реконструкции носа считается Сушрута (Сусрута) (приблизительно 600 г. до н.э.). Он описал в своей Сушруте Самхите (Собрание Сушруты) инновационный метод ринопластики, представлявший собой реконструкцию носа после ампутации в качестве наказания за преступления. Этот способ упоминается как индийский метод ринопластики в книгах по пластической хирургии.

До Древней Индии ринопластика дошла гораздо позднее – спустя 2 тысячи лет. В манускриптах примерно 1500-1000 годов до нашей эры упоминается восстановительная операция на носу индийской красавицы Сурпунакха, которую лишили этой части лица по приказу принца Лукшамана. Любопытно, что ринопластикой в Древней Индии занимались либо жрецы низшей касты, либо палачи, которые эти самые носы за час до этого отрезали.

Индийская техника ринопластики в практически неизменном виде просуществовала вплоть до XV века нашей эры.

Первым европейцем, описавшим технику закрытия дефектов носа, губ и ушей местными тканями стал римский врач Цельс. Его трактат датирован 1 веком до нашей эры.

Ринопластика в средние века

Только в середине 15 века пластическая хирургия шагнула на новый уровень. Военный хирург из Сицилии Бранка занимался восстановлением носа с помощью кожи лба и щек, по сути повторял метод Сушрута Самхита.

Популяризировал технику Антониуса Бранка французский доктор Гаспар Таглиакоцци (1545-1599 гг.). Именно он подробно описал 6 этапов операции в своей книге «De chirurgica cutorum per incisionem». С его подачи метод был назван «итальянским». Ринопластика, выполненная итальянским методом была достаточно эффективна, и использовалась вплоть до Первой мировой войны.

История того времени помнит несколько имен известных пластических хирургов. Немец Карл Фердинанд фон Грефе (1787-1840гг.) выполнял трансплантации даже в то время, когда такой метод хирургии считался безуспешным. Именно он ввел термин «ринопластика» в научные труды. Еще один знаменитый немец Иоганн Фридрих Диффенбах (1792-1847гг.), практиковал в Берлине. Его по праву можно назвать основателем современной пластической хирургии. Он первым сравнил хирурга со скульптором, и разработал новые методы реконструктивных операций носа, губ и щек.

Ринопластика в недалеком прошлом

Вплоть до начала XX века основной целью пластики носа было все же его восстановление, и лишь в конце XIX ринопластика стала застрагивать еще и эстетическую сторону вопроса. Первой ласточкой нового веяния ринопластики можно назвать врача из Рочестера Джона Орландо Роя (1848—1915 гг.). Он подробно описал технику исправления курносого носа, и предложил закрытый способ проведения такой операции. Так же ему принадлежат методики по коррекции профиля носа, уменьшению его размеров и удалению горбинки.

В 1816 году Карпью опубликовал отчет об успешном выполнении оперативных процедур над британскими военными. Один пациент потерял нос из-за токсического воздействия ртути во время лечения печени. Другому повредили нос ударом сабли. Он использовал индийскую ринопластику и провёл реконструкцию с помощью лоскута кожи, взятым со лба.

В 1818 году фон Грефе опубликовал свою главную работу под названием «Ринопластика». Он модифицировал итальянский метод, используя трансплантат со свободной кожи руки вместо отсроченного лоскута на ножке в оригинале. Фон Пфолспундт в «Buch der Bundth-Ertznei» описал процесс «создания нового носа для того, у кого он полностью отсутствует, или если его съели собаки» путем удаления кожи со щеки или лба и пришивания ее на соответствующее место.

В 1845 году Диффенбах ввел концепцию повторной операции для улучшения эстетического вида реконструированного носа, что дало возможность коренным образом менять внешность каждого человека.

В 1891 году Роу уменьшил горбинку носа, что позволяло быстро избавлять от травмы или врожденных недостатков.

С тех пор эстетическая ринопластика была усовершенствована и модифицирована многими авторами.

Эстетическая ринопластика

В 1845 году Диффенбах написал исчерпывающий текст о ринопластике под названием «Оперативная хирургия» и представил концепцию повторной операции для улучшения косметического вида реконструированного носа.

В 1891 году Монкс описал успешное использование гетерогенной трансплантации свободной кости для восстановления седловидных дефектов носа.

В 1891 году Роу представил пример своей работы с молодой женщиной, которой он устранил горбинку носа по эстктическим показаниям. Это была одна из первых процедур чисто косметического характера.

В 1892 году Вейр безуспешно экспериментировал с ксенотрансплантатами (грудка утки) при реконструкции запавшего носа.

В 1896 году Израиль описал использование гетерогенной трансплантации свободной кости для восстановления седловидного дефекта носа.

Пересадка хряща ушной раковины при ринопластике была описана Сусловым в 1897 году.

Джозеф опубликовал свой первый отчет о редукционной ринопластике в 1898 году. Операции проводились с наружными разрезами, которые позже делались через разрезы в носу. В 1928 году Джозеф опубликовал свою книгу «Nasenplastik und Sonstige Gesichtsplastik» (Ринопластика и пластическая хирургия лица). Он популяризировал эстетическую ринопластику и описал современные техники, используемые пластическими хирургами 1932 года.

Шиэн выступал за колумеллярный разрез и туннелирование вдоль колумеллы и кончика носа к носовым костям. Трансплантат реберного хряща был согнут под прямым углом и помещен на кончике носа к носовым костям и в ране колумеллы, чтобы приподнять кончик.

Рети описал трансколумеллярный кожный разрез для ринопластики, который часто называют разрезом или техникой Рети.

Рой описал технику подъема кончика носа через разрез слизистой оболочки, отделяющий ткани от колумеллы и от кончика носа до носовых костей. Трансплантат реберного хряща был помещен в носовую вестибулярную рану в непосредственном контакте с четырехугольным хрящом, опираясь на верхнюю челюсть и подталкивая вверх кончик носа.

Сообщалось, что при ринопластике использовался ряд различных аллопластических материалов. Холт и Ллойд использовали метилметакрилат, в некоторых случаях использовалась гиалуронидаза, Волошин использовал оргстекло, а Нолтинг использовал стальной мост.

Гудман инициировал переход от закрытой техники ринопластики к открытой, что усовершенствовалось и популяризировалось многими другими исследователями.

Гюнтер и Рорич описали технику открытой ринопластики для вторичной ринопластики, которая привела к сдвигу в хирургическом подходе к вторичной ринопластике.

Шин описал использование трансплантата-расширителя для реконструкции крыши среднего носового свода после ринопластики.

Основоположником пластической хирургии в Российской Империи можно считать Н.И. Пирогова. Его курс лекций «О пластических операциях вообще, о ринопластике в особенности» послужил стартовой ступенькой для развития этого направления в российской медицине. Дело великого ученого продолжили его ученики и последователи, среди которых были В. А. Караваев, А. А. Китер, П. Ю. Неммерт. Например, профессором Караваевым было предложено 12 оригинальных операций, большая часть из которых относится к области пластической хирургии.

Источник