Вопрос72. Способы оценки кариесрезистентности эмали.
Тест резистентности эмали (ТЭР) основан на регистрации убыли твердых тканей зуба после дозированного кислотного воздействия. Одна из модификаций ТЭР включает измерение микрошероховатости поверхности эмали с помощью прибора профилометр- профилограф. Упрощенная модификация ТЭР оценивает степень шероховатости эмали по интенсивности окрашивания участка травления.
КОСРЭ –тест. Поверхность эмали исследуемого зуба тщательно очищают от налета, используя при этом перекись водорода, а затем просушивают струей воздуха. После этого на поверхность эмали зуба стеклянной палочкой наносят каплю солянокислого буфера с pH 0,49. По истечении 60 с деминерализующий раствор удаляют ватным тампоном. На протравленный участок эмали зуба на 60 с наносят ватный шарик, пропитанный 2,0% раствором метиленового синего. Затем ватный шарик убирают и приступают к тщательному удалению излишков краски.
ОЦЕНКА. Податливость эмали к действию кислоты (процесс де минерализации) оценивают по интенсивности прокрашивания протравленного участка эмали. Через сутки проводят повторное кале синего цвета (десятипольная шкала -наименее прокрашенная прокрашивание ранее протравленного участка эмали 2% раствором метиленового синего. Утрата свойства протравленного участка эмали прокрашивается — расценивается как его восстановление. Протравленный участок эмали у разных людей восстанавливается в различные сроки. По тому, на какой день протравленный участок эмали утрачивает способность прокрашиваться, и судят о реминерализуюших свойствах слюны.
У людей, устойчивых к кариесу, определяется низкая податливость эмали зубов к действию кислоты (ниже 40%) и высокая реми- нерализующая способность слюны (от 24 часов до 3-х суток). Для кариесподвержениых людей характерны высокая податливость эмали зубов к действию кислоты (равна или выше 40%) и низкая реминерализующая способность слюны (более 3 суток).
CRT-тест CRT-тест (Walter) основан на способности кислоты, нанесенной на поверхность зуба, оказывать деминерализующее действие на эмаль и изменять окраску индикатора. Для проведения данного теста вестибулярную поверхность зубов тщательно очищают, подсушивают, накладывают кружочек индикаторной бумаги, смоченной соляной кислотой. Затем по секундомеру замеряют время, которое пройдет с момента нанесения кислоты до изменения окраски индикатора от светло-зеленого до фиолетового. По этому времени и судят об устойчивости эмали к действию кислоты.
Исследование смешанной слюны В развитии кариеса зубов большое значение имеют следующие свойства смешанной слюны: количество; кислотность; буферная емкость; содержание неорганических и органических компонентов и др. Исследуемую слюну в количестве 5–6 мл собирают в определенных условиях (утром натощак, до чистки зубов) в стерильную пронумерованную мерную пробирку с плотно закрывающейся пробкой. Собранную слюну центрифугируют. Для определения физико-химических параметров смешанной слюны разработаны методы, адаптированные для применения в стоматологической практике.
Кислотность ротовой жидкости. Кислотность ротовой жидкости определяют с помощью потенциометрии, используя при этом электронный прибор (pH-метр). Один и тот же образец исследуют трижды, после чего вычисляют средний показатель pH.
В кислой среде процессы декальцинации преобладают над минерализацией: не происходит связывание Са 2+ белковой матрицей. В участках полости рта, где pH менее 6,2, слюна становится обедненной кальцием и фосфором и из минерализующей жидкости превращается в деминерализующую. При закислении слюны: нарушается ионный состав слюны; увеличивается интенсивность процессов декальцинации; уменьшается насыщенность гидроксиапатитом; теряется способность белковых матриц фиксировать кальций, что снижает интенсивность процессов минерализации. Все это приводит к сдвигу равновесия между процессами минерализации и деминерализации. Следовательно, pH в полости рта естественный регулятор гомеостаза минеральных компонентов и равновесного состояния эмали.
Уровни резистентности зубов к кариесу Высокий уровень резистентности – отсутствие кариозных зубов и болезней пародонта. Средний уровень резистентности – деминерализация локализована на молярах, премолярах и иногда клыках. Низкий уровень резистентности – кариесом поражены все группы зубов кроме резцов нижней челюсти. Очень низкий уровень – кариесом поражены все группы зубов. Следует правильно ориентироваться в результатах тестов на
Источник
Резистентность эмали зуба к кариозному поражению
Структурная резистентность эмали зубов — это способность зубов противостоять образованию кариеса за счёт свойств самой эмали.
Функциональная резистентность эмали зубов – это способность противостояния кариозному процессу за счёт условий окружающих зуб. К этим условиям относятся:
- Характер принимаемой пищи (большое количество углеводов, отсутствие приема овощей, фруктов и кальцийсодержащих продуктов, способствуют развитию кариеса)
- Уровень гигиены полости рта (плохая гигиена полости рта или её отсутствие)
- Свойства и состав слюны (её рН, объем секреции и направленный ток слюны, реминерализующие свойства – насыщенность микроэлементами)
- Местный противокариозный иммунитет (иммуноглобулины G и Е)
Кариесрезистентность включает определённые свойства эмали:
1. Кислотоустойчивость (важнейшее свойство).
Кариесрезистентность определяется не только состоянием тканей зуба, но и в значительной степени факторами полости рта, ротовой жидкости, состав которой в значительной мере зависит от состояния организма и отражает его многочисленные изменения.
Слюна играет важную роль в поддержании гомеостаза полости рта. Кариесустойчивость и кариес-восприимчивость в значительной степени зависят от качественных и количественных изменений слюны, характера слюноотделения, рН ротовой жидкости.
Зуб состоит из твердых тканей — эмали, дентина, цемента и полости зуба — пульпы, выполненной соединительной тканью.
Эмаль — самая твердая ткань организма, до 97 % ее составляют неорганические вещества — кристаллы гидроксиапатита, карбонапати-та, фторапатита и др. В ней также содержится около 3,8 % свободной воды и 1,2 % органических веществ.
Основная масса зуба — это дентин, который в коронковой части покрыт эмалью, в корневой — цементом. В дентине меньше неорганических веществ и больше органических и свободной воды. Дентин состоит из основного вещества и проходящих в нем дентинных трубочек (канальцев), в которых расположены отростки одонтобластов и проникающих из пульпы окончаний нервных волокон. Пока функционирует зуб, продолжается процесс образования дентина, если пульпа жизнеспособна. Дентинные канальцы идут от внутренней поверхности дентина к эмалево-дентинной границе.
Дентинные трубочки образуют систему, по которой поступают питательные вещества и циркулирует дентинная жидкость. Ближе к пульпе количество трубочек наибольшее, а по мере удаления от пульпы их число уменьшается. Диаметр дентинных трубочек от 2 до 2,5 мкм.
В молочных зубах и особенно в постоянных несформированных просвет дентинных трубочек значительно шире. Особенность строения дентина надо учитывать при использовании некоторых пломбировочных материалов в детском возрасте.
Основным источником поступления веществ в эмаль является ротовая жидкость.
В решении проблемы кариеса существенное место отводится важнейшему физиологическому свойству эмали — проницаемости. Это свойство эмали зависит от особенностей ее структуры и химического состава самой твердой, высокоминерализованной ткани, не способной к регенерации. Уровень проницаемости эмали определяется рН среды. Проницаемость возрастает при кариесе уже в стадии мелового пятна, т.е. на самой ранней стадии патологического процесса (очаговой деминерализации). Ионы кальция и другие вещества способны проникать в меловое пятно эмали. На этом основана разработка патогенетической терапии начальных форм кариеса.
Проницаемость эмали зубов человека значительно ниже по сравнению с таковой у животных.
Проницаемость эмали молочных зубов и постоянных несформированных значительно выше, чем проницаемость постоянных сформированных зубов. Зубной налет повышает уровень проницаемости эмали.
Эмаль — ткань эктодермального происхождения, подвергающаяся обызвествлению. Это бесклеточная ткань, в ней отсутствуют сосуды и нервы. После того как эмаль завершает формирование и обызвествление, она лишается способности роста.
Эмаль не способна к регенерации и возникающие в ней повреждения не ликвидируются. Исчезновение белого подповерхностного кариозного пятна связано не с регенерацией эмали, а происходит под воздействием реминерализирующих растворов, когда в эмаль искусственно поступают соли кальция, фосфора, фтора и др.
Слюна является источником питательных веществ для эмали. Однако интенсивность ионного обмена и минерализации эмали наиболее выражена в детском и молодом возрасте, а с возрастом снижается.
На самых ранних стадиях кариеса проницаемость эмали резко возрастает (особенно молочных зубов). Повышение проницаемости эмали — признак прогрессирующей деминерализации твердых тканей зуба, но благодаря этому свойству развивается обратный процесс — реминерализация, которая способствует приостановлению кариеса.
Поверхностный (наружный) слой эмали обладает особыми физическими и химическими свойствами, отличающими его от подлежащих слоев. Он более устойчив к действию кислот. По-видимому, это связано с более высоким содержанием кальция и фосфора в поверхностном слое. Причем содержание этих основных минеральных макроэлементов остается постоянно высоким в наружном слое, так как после прорезывания зубов основным источником поступления веществ в эмаль является слюна.
В наружном слое также определяется высокое содержание фтора, в 10 раз больше, чем в подлежащем слое.
К сильным кариестатическим агентам относятся фтор, фосфор, к средним — молибден, ванадий, медь, бор, литий, золото
Интенсивность кариеса в различные возрастные периоды неодинакова: чаще кариес развивается вскоре после прорезывания зуба (иногда в первые месяцы).
В детском возрасте сопротивляемость тканей зуба к кариесогенным факторам низкая, поэтому в этот период жизни активность кариеса выше.
Неблагоприятные условия в полости рта вскоре после прорезывания зубов, когда эмаль еще окончательно не созрела и не сформировалась, препятствуют созреванию эмали, т.е. формируется эмаль, не обладающая достаточной резистентностью к действию кариесогенных факторов. К неблагоприятным условиям полости рта относятся изменение микрофлоры, избыточное потребление сладкого, гипосаливация, недостаточное поступление фтора и др.
Профилактика стоматологических заболеваний:
1) первичная — использование различных методов и средств для предупреждения возникновения стоматологических заболеваний. Начальные признаки поражения тканей при проведении профилактических мероприятий могут стабилизироваться или подвергнуться обратному развитию;
2) вторичная — применение традиционных методов лечения для остановки развившегося патологического процесса и сохранения тканей. Включает лечение кариеса зубов (пломбирование, эндодонтические процедуры), терапевтическое и хирургическое лечение заболеваний пародонта и других заболеваний полости рта;
3) третичная — восполнение анатомической и функциональной целости зубочелюстной системы. Предусматриваются использование средств, необходимых для замещения отсутствующих органов и тканей, и проведение реабилитации пациентов, приближая насколько возможно их состояние к норме.
Программа первичной профилактики стоматологических заболеваний базируется на сочетанном использовании следующих трех методов:
1) гигиена рта,
2) фториды в составе зубных паст,
3) рациональное питание.
Источник
Методы диагностики кариесрезистентности эмали
CRT. — ТЭР, ТЭРИ. — Лазерная рефлектометрия. — Электрометрия. — Биопсия эмали. — Изучение состава золы эмали. — Спектрометрия.
Способность эмали более или менее успешно противостоять кариесогенным воздействиям является объектом пристального внимания как исследователей, так и клиницистов. Для прогресса первичной профилактики кариеса необходимо получить исчерпывающие ответы на вопросы:
• Какие именно характеристики эмали важны для ее кариесрезистентности? Каким образом можно улучшить эти характеристики?
• Какие способы воздействия являются наиболее эффективными?
Для практического врача важно знать, каков уровень кариесрезистентности у каждого конкретного пациента — это знание позволяет наиболее рациональным образом планировать мероприятия первичной профилактики кариеса.
В основе современной методологии определения уровня кариесрезистентности эмали лежит тезис о том, что устойчивая к кариесу эмаль меньше, чем кариеслабильная, растворяется в кислотах, так как имеет более плотную кристаллическую структуру с относительно более высоким содержанием кальция и фтора. В соответствии с этим тезисом применяемые в настоящее время методы диагностики кариесрезистентности эмали изучают:
• клинические симптомы большей или меньшей устойчивости к кариесу (КПУЗ, КПУП, IS — индексы интенсивности кариеса, обсуждавшиеся выше);
• кислотную растворимость (метод CRT — с химических позиций, методы ТЭР и ТЭРИ — с физико-химических, профилометрия эмали и ее отпечатков, измерение шероховатости — с физических позиций);
• плотность кристаллической структуры (электрометрия — по признаку электропроводности, лазерная рефлектометрия — с оптических позиций);
• абсолютное и относительное содержание макро- и микроэлементов в ткани при помощи витальной биопсии, методов количественного анализа золы эмали и т.д. (см. табл. 5.29).
Следует подчеркнуть, что клинические признаки кариесрезистентности свидетельствуют о состоянии эмали в прошлом, что не всегда соответствует ее состоянию в момент исследования. Параклинические и лабораторные методы отражают лишь отдельные аспекты патогенеза кариеса, а результаты исследования могут быть интерпретированы с позиций сегодняшнего, далеко не исчерпывающего проблему, уровня знаний этого процесса. Поэтому уровень прогностической ценности описанных методов достигает в среднем только 50%.
Тем не менее, эти методы приносят большую пользу как в стоматологической науке, так и в практике, например, при помощи метода ТЭР определено, что 4-летнее использование в РБ фторированной соли в рационе детей дошкольного возраста обеспечило снижение кислотной растворимости эмали временных зубов на 32,27%; полученная информация помогает понять механизмы влияния этого метода системной профилактики кариеса на устойчивость зубов к разрушению (редукция прироста кариеса составила 40—60%). В практике данные об интенсивности кариеса, ТЭР, электрометрия служат одним из оснований для выделения групп повышенного риска, для организации диспансерного наблюдения, для наиболее рационального планирования групповой и индивидуальной профилактики.
В ходе изучения методов определения кариесрезистентности эмали зубов необходимо правильно ориентироваться в оценке тестов:
• повышение числовых значений ТЭР, ТЭРИ свидетельствует о снижении кариесрезистентности;
• увеличение времени цветной реакции в CRT свидетельствует о повышении кариесрезистентности;
• увеличение диффузного компонента при рефлектометрии информирует о снижении кариесрезистентности.
При планировании и анализе параклинических исследований следует иметь в виду, что недавно прорезавшиеся зубы в любом случае имеют худшие показатели кариесрезистентности эмали, чем зрелые зубы.
CRT (colour reaction time) — время цветной реакции (Уолтер, 1958; Мэйволд, Джейжер, 1978)
Цель: изучение скорости растворения эмали в кислоте. Способ: изучают время, необходимое для нейтрализации стандартного количества кислоты ионами, более или менее активно выходящими из апатитов эмали, растворяемых этой кислотой. Переход от кислой среды к нейтральной определяют при помощи кислотно-основного индикатора
Материал и оборудование
1Н раствор соляной кислоты. Микропипетка.
Диск фильтровальной бумаги диаметром 3 мм, пропитанный в течение 30 с 0,02% водным раствором кристалл-виолета, который в кислом рН имеет желтый цвет, в нейтральном — фиолетовый. Секундомер
Зуб 12 изолируют от слюны, очищают от налета щеткой и высушивают. На вестибулярную поверхность помещают диск бумаги, на него при помощи микропипетки наносят 1,5 мкл 1Н HCI (после проведения теста обязательно нанесение ремине-рализующих средств!)
Засекают время, в течение которого происходит изменение цвета диска от желтого до фиолетового
CRT > 60 с — растворимость низкая, кариесрезистентность высокая;
CRT 6 А, с активным электродом (капиллярная стеклянная трубка) и пассивным электродом, размещаемым в преддверии полости рта; на электродах создается постоянное напряжение 3 В.
Раствор электролита 10% NaCI, обеспечивающий электропроводный контакт между активным электродом и эмалью
Исследуемую поверхность очищают, высушивают, изолируют. Капилляр активного электрода заполняют электролитом (для этого конец трубки помещают в раствор, после чего устанавливают его на исследуемой поверхности)
При помощи гальванометра определяют величину силы постоянного тока, проводимого эмалью
Электропроводность эмали до 3-5 мА и более свидетельствует о ее незавершенной минерализации и, соответственно, низкой кариесрезистентности или о кариозной деминерализации эмали
Определение количества кальция и фосфора в золе эмали
Цель: определить количественное содержание Са и P в составе эмали методами химического количественного анализа эмали in vitro
Материал и оборудование
Наборы реактивов для количественного анализа. Лабораторная посуда
Эмаль озоляют в печи при t=500°. 10 мг полученной золы растворяют в 0,5 мл концентрированной HCI и доводят дистиллированной водой до объема, необходимого для химического анализа
Результаты получают при помощи комплексонометрического, фотоколориметрического, спектрофотометрического и других методов количественного анализа
Результаты наиболее информативны в сравнительном аспекте
Биопсия эмали (определение прижизненной растворимости эмали); (Леонтьев В.К., Дистель В.А., 1974)
Цель: количественный анализ минерального состава (Са, P) эмали, а точнее — той части ее апатитов, которые вступают в реакцию с кислотой).
Способ основан на версии о том, что насыщенная кальцием эмаль может в относительно больших количествах, чем кариес-лабильная, отдавать ионы этого элемента для нейтрализации кислоты, сохраняя при этом структуру апатита. Эмаль изучают in vivo
Материал и оборудование
Солянокислый буферный раствор (97 мл 1Н HCI и 50 мл KCI) смешивают и дополняют до 200 мл дистиллированной водой; для вязкости добавляют глицерин 1:1.
Микрошприц для аппликации буферного раствора и аспирации кислотного биоптата эмали
Зуб изолируют от слюны, очищают, высушивают. На поверхность эмали наносят каплю деминерализующего буферного раствора объемом 3 мкл. По истечении 1 мин весь объем капли (биоптат) забирают микрошприцем, переносят биоптат в пробирку с 1 мл дистиллированной воды и используют для количественного химического анализа
Результаты получают при помощи комплексонометрического, фотоколориметрического, спектрофотометрического и других методов количественного анализа
Методика позволяет оценить состояние эмали в сравнительном аспекте, поэтому активно используется для изучения степени риска развития кариеса у одних людей по сравнению с другими, для изучения изменений в эмали, происходящих под влиянием минерализующей профилактики и т.д. (важно помнить, что при увеличении кариесрезистентности эмали за счет образования в ней фторапатитов растворимость эмали снижается, количество кальция в биоптате падает)
Цель: точное количественное определение минерального состава эмали удаленных зубов при помощи спектрального анализа
Материал и оборудование
Алмазный диск для подготовки образцов эмали. 10% формалин.
Клей на основе углерода, сканирующий электронный микроскоп со спектрометром
Удаленные зубы промывают дистиллированной водой, фиксируют в формалине, распиливают в вестибуло-оральном направлении, обезжиривают, приклеивают на предметный столик токопроводящим клеем, помещают на ваккумный пост, где на образцы напыляют угольную пленку для получения токопрово-дящего слоя
Изучают количественное содержание в эмали кальция, фосфора, железа, углерода, натрия, кремния, хлора, хрома, фтора, магния, алюминия, цинка, меди, титана
Результаты наиболее информативны в сравнительном аспекте
Источник
