Радиотерапевтический интервал способы повышения

Значительной части онкологических больных необходимо проведение лучевой терапии на каком-либо этапе лечения. Лучевая терапия может применяться в качестве самостоятельного или комбинированного метода, а также в комплексе с химиотерапевтическими препаратами. В зависимости от стадии опухолевого процесса, радиочувствительности опухоли, общего состояния больного оно может быть радикальным или паллиативным. Лучевую терапию назначают только при морфологической верификации диагноза.

Современные методы лучевой терапии разнообразны, как по видам используемого излучения, так и по способу подведения его энергии к опухоли. В настоящее время, применяют различные электромагнитные излучения (рентгеновское и тормозное излучение высоких энергий, g — и b -лучи радиоактивных веществ) и корпускулярные излучения (электроны, протоны, нейтроны, отрицательные p -мезоны, многозарядные ионы и др.). По способу подведения выделяют методы дистанционного и контактного облучения.

• При дистанционном облучении, источник находится на расстоянии от пациента, пучку излучения придают требуемую форму и направляют на необходимую часть тела (орган).

• Контактный метод используют в трёх вариантах: •• аппликационный — размещение источника облучения на поверхности тела в специальных аппликаторах; •• внутриполостной — источник излучения вводят в полость тела (полость рта, матки, влагалища и т.д.); •• внутритканевой — введение радиоактивных веществ (препаратов) непосредственно в ткань опухоли, либо введение специальных препаратов в организм с их последующей абсорбцией опухолевой тканью (например, I131при раке щитовидной железы).

Основная задача лучевой терапии — обеспечение максимального радиационного воздействия на опухолевые клетки при минимальном повреждении здоровых тканей. Считают, что радиационная гибель клеток связана прежде всего с поражением ДНК, мембранного комплекса, грубыми нарушениями в свойствах белков, цитоплазмы, ферментов. Все ткани человека (с разной чувствительностью) восприимчивы к ионизирующему излучению. Наиболее чувствительны к облучению кроветворная ткань, кишечник, половые железы. Менее чувствительны фиброзная ткань, паренхима внутренних органов, хрящевая, костная, нервная ткань, мышцы. Гистологическое строение опухоли — ориентировочный признак прогнозирования радиочувствительности. Один из способов повышения эффективности лучевого лечения опухолей — управление радиочувствительностью опухоли и нормальных тканей. Различия в радиочувствительности опухоли и нормальных тканей носит название радиотерапевтический интервал.

Для увеличения радиотерапевтического интервала применяют несколько способов.
• Изменение дозы, ритма и времени облучения. Используют как увеличение разовых доз с уменьшением их числа, так и уменьшение разовой дозы с укороченными интервалами между фракциями, а также режим динамического фракционирования, расщеплённые курсы облучения, которые обуславливают лучшую переносимость больными всего курса лечения, а также предполагают реоксигенацию опухоли за время перерыва.
• Использование радиомодифицирующего действия кислорода путём повышения радиочувствительности опухоли её оксигенацией и снижения радиочувствительности нормальных тканей за счёт создания в них кратковременной гипоксии.
• Радиосенсибилизация опухоли с помощью некоторых химических агентов, химиотерапевтических препаратов.
• Локальная гипертермия опухоли, которая действует на многие механизмы биохимических процессов в опухолевой клетке и вызывает нарушение процессов пострадиационного восстановления.
• Создание искусственной гипергликемии, вызывающей снижение pH в ткани опухоли, что делает её избирательно ранимой к воздействию ионизирующего излучения.

Тип лучевой терапии • Радикальная (по радикальной программе) лучевая терапия заключается в лечебном лучевом воздействии на зону клинического распространения опухоли и, при необходимости, профилактическом облучении зон возможного субклинического метастазирования. Цель полного повреждения опухолевой ткани чаще всего достижима на ранних стадиях заболевания, при небольших опухолях с высокой радиочувствительностью. Лучевая терапия (как самостоятельная, так и в сочетании с химиотерапией) может быть радикальной при некоторых онкологических заболеваниях (например, болезнь Ходжкена, некоторые опухоли головы и шеи, рак кожи, нижней губы, шейки матки) •

Паллиативная лучевая терапия показана при невозможности радикального удаления опухоли или метастазов, отказе больного от оперативного лечения или наличии противопоказаний к нему. Основная цель паллиативной лучевой терапии — максимальное снижение биологической активности опухоли, уменьшение размеров опухоли, либо торможение её роста. При этом уменьшаются клинические симптомы, явления компрессии жизненно важных органов/тканей, воспалительные реакции и др.

Терапевтические комбинации. Лучевую терапию можно применять самостоятельно или в комбинации с химиотерапией или хирургическим лечением • Химиотерапия может применяться вместе или до лучевого лечения для повышения эффективности последнего •• Например, пиримидин действует как лучевой сенсибилизатор при проведении лучевой терапии •• Комбинированная терапия может вызывать тяжёлые токсические реакции. Классический пример — эффект возврата лучевой реакции — развитие усиленной (или реактивной) местной реакции в ранее облучённой области при одновременном введении доксорубицина и/или метотрексата • В комбинации с хирургическим методом лучевую терапию применяют как в пред-, так и в послеоперационном периоде •• Предоперационное облучение преследует несколько целей: максимальное повреждение наиболее чувствительных пролиферирующих клеток опухоли и снижение биологической активности других; снижение вероятности диссеминации раковых клеток во время хирургических манипуляций, осуществление профилактики рецидивов и метастазов за счёт уменьшения возможности внутрисосудистой диссеминации элементов опухоли и девитализации микрометастазов (так называемая лучевая абластика), уменьшение объёма опухоли. Предоперационное облучение может несколько повышать риск послеоперационных осложнений (эпителииты, пневмониты, плохое заживление ран, образование свищей и др.). В этих случаях, интервал между окончанием облучения и операцией должен быть достаточным для максимальной реализации эффекта терапии и не совпадал со временем разгара лучевых реакций, создав оптимальные условия для заживления раны.

Противопоказания к лучевой терапии: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, кахексия, интеркуррентные заболевания, сопровождающиеся лихорадочным состоянием, активные формы туберкулёза, при облучении грудной клетки — сердечно-сосудистые заболевания и дыхательная недостаточность, воспалительные заболевания лёгких, заболевания почек, ЦНС, признаки распада опухолевой ткани.

Осложнения
• Лучевые реакции и повреждения •• Реакции — острые местные эффекты (в основном отёк и воспаление) наблюдают в течение нескольких дней или недель от момента облучения •• Повреждения могут проявляться в течение нескольких месяцев или даже лет после лучевой терапии. К лучевым повреждениям относят стойкие органические изменения в органах и тканях, прилегающих к опухоли и подвергшихся лучевому воздействию. Лучевые повреждения могут носить характер атрофического или гипертрофического дерматита, индуративного отёка, фиброза, лучевой язвы, ректита, цистита, пневмосклероза, перикардита и др. Лучевые осложнения требуют длительного специального лечения.
• Тяжесть неблагоприятных реакций зависит от локализации, размера облучаемого поля, типа источника и варианта применения доз (например, общая доза, доза за 1 сеанс, мощность дозы). Местные эффекты могут быть уменьшены путём: •• точного определения опухолевого поля с помощью радиологической техники (например, КТ и МРТ) •• исключения прямого действия радиации на жизненно важные органы (например, спинной мозг) •• защиты нормальной ткани от облучения •• уменьшения площади облучаемого поля в ходе лечебного курса (бустирование).
• Общее воздействие на организм: недомогание, утомляемость, анорексия, подавление кроветворения; общие симптомы особенно характерны для больных, получающих одновременно химиотерапию и лучевое лечение.
• Кожные реакции наблюдают после применения высоких доз облучения участков кожного покрова (например, грудной клетки после мастэктомии) или женских половых органов (например, вульвы).

Повторное облучение или некорректное использование метода стыкующихся полей (с наложением одного поля облучения на другое) способно вызывать множественные реакции •• Острые реакции проявляются эритемой, сухой десквамацией с зудом, а также влажной десквамацией эпителия ••

Повреждённая область должна быть чистой и сухой. Дополнительное лечение включает: ••• местную аппликацию мазей с витаминами А и D, жидкого масла для детей ••• очищение поражённого участка р-ром перекиси водорода и 0,9% р-ра натрия хлорида (в соотношении 1:1) ••• местное применение ГК •• Больные не должны носить одежду, раздражающую повреждённую область; также необходимо избегать действия прямых солнечных лучей.

• Облучение головы или шеи высокими дозами вызывает реакции со стороны полости рта и глотки — воспаление слизистой оболочки, боль, анорексию, сухость во рту, кариес зубов •• Для ослабления подобных реакций необходимы строгое соблюдение гигиены полости рта, местное применение анестетиков, препаратов, регулирующих слюноотделение, правильное питание •• В тяжёлых случаях может возникнуть необходимость в организации питания через желудочный зонд или гастростому.

• Желудочно-кишечные реакции наблюдают при использовании доз свыше 40–55 Гр •• Эзофагит обычно проходит к 7–10 дню; больные предрасположены к кандидозным поражениям. Лечение: антациды, жидкая пища и местные анестетики •• Лучевой гастрит и энтерит могут проявляться тошнотой, рвотой, диареей, болью в животе, потерей аппетита, кровотечением. Лечение: ••• противорвотные средства (например, прохлорперазин, триметобензамид) ••• антидиарейные средства ••• жидкая, легкоусвояемая пища с низким содержанием жиров ••• диетические добавки •• Воспаление прямой кишки сопровождают кровотечения и/или боль. Состояние больного облегчают соответствующая диета, клизмы с ГК.

• Лучевой пневмонит с кашлем, одышкой, болью в грудной клетке обычно развивается после облучения значительного объёма лёгкого. Состояние купируют назначением преднизолона 4 р/сут по 15 мг (отменять следует постепенно для предотвращения синдрома отмены).

• Поражения ЦНС можно наблюдать как во время курса терапии, так и спустя долгое время после лечения •• Острые симптомы, сопровождающие облучение головы: тупая продолжительная головная боль, признаки повышенного ВЧД, тошнота и рвота. При назначении дексаметазона (4 мг 4 р/сут) — быстрое исчезновение симптомов •• Отсроченные симптомы: нарушения кратковременной (оперативной) памяти, патология белого вещества мозга, расширение желудочков и появление очагов обызвествления •• Синдром сонливости (гиперсомния и утомление) наблюдают в течение многих недель и месяцев после облучения черепа (особенно у больных, получавших инъекции химиопрепаратов под оболочки мозга).

• Подавление костномозгового кроветворения возникает при облучении методом широкого поля, применяемым при лечении лимфогранулематоза (болезни Ходжкена) и новообразований в области таза; в особенности выражено у пациентов, одновременно получавших химиотерапию. При лейкопении или тромбоцитопении часто необходима гемотрансфузионная терапия. Развитие анемии наблюдают редко. При снижении уровня Hb ниже 80 г% показана гемотрансфузия.

МКБ-10 • Y84.2 Радиологическая процедура и лучевая терапия

Источник

Радиотерапевтический интервал способы повышения

Введение: Степень восприимчивости к излучению называют радиочувствительностью. Клетки, ткани, органы человека в разной степени чувствительны к облучению. Радиочувствительность тканей и клеток не является величиной постоянной, она меняется в зависимости от состояния организма и от действия внешних факторов, а также от уровня пролиферативной активности органов и тканей. Согласно заключению экспертов ВОЗ, успех лучевой терапии примерно на 50% зависит от радиочувствительности опухоли, на 25% от аппаратного оснащения, на 25% от выбора рационального плана лечения и точности его воспроизведения от сеанса к сеансу облучения[3].

Цель: разделение опухолей по степени восприимчивости к ионизирующему излучению; изучение факторов, от которых зависит радиочувствительность; рассмотрение всех способов радиомодификации.

С целью представления о радиочувствительности различных опухолей и тканей приведем таблицу 12.

Степень восприимчивости к ионизирующему излучению

Неходжкинская лимфома, лимфогранулематоз, лейкемия, семинома, мелкоклеточный рак легкого, опухоли головы и шеи, дисгерминома, опухоль Юинга

Кроветворная, лимфоидная ткань, сперматогенный эпителий, эпителий фолликулов яичников, эпителий ротоглотки, кожа

Опухоли молочной железы, немелкоклеточный рак легкого, аденокарцинома желудочно-кишечного тракта, рак шейки матки, рак предстательной железы

Железистый аппарат желудка, толстой кишки, молочной железы, эпителий слизистой тонкой кишки

Фибросаркома, остеогенная саркома, хондросаркома, рак почки, нейрогенные опухоли

Хрящевая, костная, мышечная, фиброзная ткани

Из данной таблицы следует, что наиболее чувствительны к облучению кроветворная, лимфоидная ткань, сперматогенный эпителий, эпителий фолликулов яичников, эпителий ротоглотки, кожа. Далее по степени радиочувствительности идут железистый аппарат желудка, толстой кишки, молочной железы, эпителий слизистой тонкой кишки хрящевая, костная, мышечная, фиброзная ткани. К радиочувствительным опухолям относят неходжкинская лимфома, лимфогранулематоз, лейкемия, семинома, мелкоклеточный рак легкого, опухоли головы и шеи, дисгерминома, опухоль Юинга. Промежуточной радиочувствительностью обладают опухоли молочной железы, немелкоклеточный рак легкого, аденокарцинома желудочно-кишечного тракта, рак шейки матки, рак предстательной железы. Резистентными являются фибросаркома, остеогенная саркома, хондросаркома, рак почки, нейрогенные опухоли. Несмотря на то, что в данной таблице отмечены железистый аппарат желудка, толстой кишки, эпителий слизистой тонкой кишки, обладающие промежуточной радиочувствительностью, при опухолях с локализацией в этих органах лучевую терапию применяют редко либо вовсе не применяют, так как опухоли данных локализаций подвижны из-за перистальтических движений желудка и кишечника[4]. А при раке печени не применяют лучевую терапию из-за низкой толерантности печени к ионизирующему излучению[5].

Радиочувствительность злокачественной опухоли к ионизирующему излучению определяется большим числом факторов: возрастом, состоянием больного, формой роста, гистологическим типом новообразования, состоянием тканей, окружающих опухоль, соотношением в опухоли клеточных и стромальных элементов, скоростью репопуляции клеток, степенью оксигенации тканей, наличием некротических участков и гипоксических клеток[3].

Рассмотрим некоторые факторы, влияющие на чувствительность опухолей:

На чувствительность опухоли к излучению влияет степень дифференцировки клеток: чем менее дифференцированы клетки, тем выше радиочувствительность опухоли. Например, мелкоклеточный рак легкого намного чувствительный к облучению, чем плоскоклеточный рак или аденокарцинома этого же органа.
Степень повреждающего действия зависит от фазы клеточного цикла, в которой находятся пролиферирующие клетки в момент облучения: наибольшей чувствительностью обладают клетки в фазе G2 и M, меньшей – находящиеся в фазах G1 и S.
Чувствительность к излучению в значительной мере зависит от клеточного состава злокачественной опухоли.

Способы радиомодификации. Достижения в области радиобиологии – изучение прямого и косвенного действия радиации – привели к исследованию процессов радиомодификации.

Прежде чем перейти к способам радиомодификации необходимо знать некоторые понятия о радиомодификации: Радиомодификация – это целенаправленное изменение чувствительности тканей к облучению. Радиомодифицирующие агенты – это физические и химические факторы, с помощью которых эффективность лучевых воздействий может быть повышена путем усиления радиопоражаемости опухоли и ослабления лучевых реакций нормальных тканей. Радиосенсибилизация лучевого воздействия – это процесс, при котором различные способы приводят к увеличению поражения тканей под влиянием облучения. Радиопротекция — действия, направленные на снижение поражающего эффекта ионизирующего излучения. Соответственно радиопротекторы – это вещества, снижающие радиочувствительность.

На основании выше сказанного способы радиомодификации можно разделить на две большие группы. Первая группа это способы, повышающие радиочувствительность опухолей или, другими словами, повышающие радиопоражаемость, вторая группа – способы, понижающие радиочувствиетльность нормальных тканей.

Подробно рассмотрим каждую группу.

Первая группа способов, повышающих радиочувствительность опухолей:

Чувствительность опухоли ионизирующего излучения можно повысить, сочетая лучевую терапию с приемом некоторых химиопрепаратов. Используя химиопрепараты в качестве синхронизаторов клеточного цикла (5-фторурацил, платидиам, винкристин и др.), можно на некоторое время задерживать опухолевые клетки в фазе S. Затем большинство клеток синхронно вступает в наиболее радиочувствительные фазы G2 и М, и именно в этот период желательно производить облучение опухоли.

В фазе митоза, наиболее чувствительной к излучению, клетку задерживают винкаалколоиды и таксаны. Гидроксимочевина тормозит цикл в фазе G1. Препараты платины при сочетании с лучевым воздействием тормозят процессы восстановления повреждений опухолевых клеток. Митомицин С – влияет на радиорезистентные клетки в состоянии гипоксии. Применение его в сочетании с лучевой терапией при злокачественных новообразованиях головы и шеи значительно повышает выживаемость больных.

Терморадиотерапия – сочетание ионизирующего излучения с гипертермией. Повышение местной температуры в опухоли до 42-44 °С вызывает гибель многих клеток злокачественного новообразования. Осуществляют с помощью генераторов электромагнитного излучения в СВЧ-, УВЧ-диапазонах. Используют при лечении больных меланомой, рака прямой кишки, молочной железы, опухоли головы и шеи, саркомы костей и мягких тканей.
Сочетание лучевой терапии с повышением содержания в опухоли кислорода. Содержание кислорода в опухоли удается повысить искусственным путем. Для этого применяют облучение больных с использованием для дыхания чистого кислорода при обычном давлении (оксигенорадиотерапия) либо в барокамере под давлением 3-4 атм. (оксигенобарорадиотерапия). Особенно эффективно при лучевой терапии недифференцированных опухолей головы и шеи.

В качестве модифицирующего агента также используют электрон-акцепторные соединения (ЭАС) – метронидазол, мизонидазол, имитирующие функцию кислорода – его сродство к электрону.

Сочетание лучевой терапии с искусственной гипергликемией. В связи с активным поглощением и накоплением опухолевой тканью глюкозы крови, введение глюкозы больному приводит к временной гипергликемии. Что, в свою очередь, приводит к снижению рН в опухолевых клетках. Следовательно, будет повышаться радиочувствительность за счет нарушения процессов пострадиационного восстановления в кислой среде. Поэтому гипергликемию обуславливает значительное усиление противоопухолевого действия ионизирующего излучения.

На основании данных о способах радиосенсибилизации рассмотрим частоту использования трех основных методов повышения радиочувствительности (оксигенобарорадиотерапия, терморадиотерапия, химиолучевая терапия) при различных видах опухолей (табл.2)[1,2].

Источник