Пластика дефекта кожи лица по способу филатова

Пластика стебельчатым лоскутом Филатова

В 1916 г. академик В. П. Филатов для устранения дефекта тканей лица (первоначально для восстановления нижнего века) предложил оригинальный метод пластической хирургии — перенос кожного лоскута, свернутого в трубку, вместе с подкожной жировой клет­чаткой (круглый стебельчатый лоскут).

Филатовский стебель широко применяют при ринопластике, пластике век, губ, подбородка, щек, при замещении дефектов твердого и мягкого неба, восстановлении ушных раковин, для формирования языка и т. д.; в основном при обширных дефектах и деформациях.

При использовании филатовского стебля важно правильно пла­нировать отдельные моменты операции. Поставив четкий анатоми­ческий диагноз, следует учитывать данные анамнеза, общее состо­яние больного (провести общеклиническое обследование), конкрет­ный план оперативной методики, различные вспомогательные ме­роприятия (изготовление зубных протезов) и т. д. Перед опера­тивным лечением следует предусмотреть необходимый размер стеб­ля, дальнейшие этапы переноса стебля, сроки вынужденного поло­жения больного, условия фиксации стебля, выбор воспринимающего ложа при пересадках, выбор донорского участка, расположение руб­ца.

Выбор места и методики формирования стебля. Выбор места для образования стебля зависит от ряда факторов, среди которых основным» являются следующие: величина дефекта, цвет кожи и наличие волос косметические соображения, естественные запасы кожи. При этом следует учитывать и удобство перемещения стебля к месту дефекта с целью уменьшения этапов миграции.

При замещении обширных дефектов лица, требующих значительного количества пластического материала, для образования стебля наиболее удобна боковая поверхность живота. В этом месте имеются большие запасы кожи и подкожной клетчатки. При сильно выраженном волосяном покрове на коже живота и потребности в стебле больших размеров его можно образовать на боковой поверхности груди параллельно ребрам. Небольшой стебель можно сформировать на внутренней поверхности плеча или предплечья. От образования стебля на шее, особенно у женщин, следует воздержаться по косметическим соображениям. Не следует формировать стебельчатые лоскуты в области суставов, так как образующиеся рубцы в дальнейшем могут значительно ограничить подвижность конечности. Стебель со спины не получил широкого применения из-за трудности перемещения к месту дефекта и положения в послеоперационном периоде, неудобного для больного.

Участки тела, наиболее часто используемые для формирования стебля

Различают три вида филатовского стебля:

обычный стебель на двух питающих ножках (в виде чемо­данной ручки);

ускоренно-мигрирующий стебель, когда одна из ножек сразу переносится на предплечье или другое место для переноса стебля к дефекту;

«острый стебель», когда одна из ножек сразу распластывается и подшивается к раневой поверхности в области дефекта.

Длина филатовского стебля может быть от нескольких сантиметров до 35—40 см. Различают макростебли, средние стебли и микростебли (0,5—1 см). Последние используют для фиксации эктопротезов.

При обычном формировании стебля соотношение длины и ширины кожно-жировой ленты не должно превышать 3:1, при ускоренно- мигрирующих методах — 2:1, 1,5:1. По форме круглые филатовские стебли бывают двухлопастные, т. е. на двух ножках, прерывистые, трехлопастные — Т-образные, четырехлопастные (фи­гурные) .

Филатовский стебель на двух питающих ножках.

Фигурный трёхлопастный филатовский стебель.

Из всех существующих методов формирования стебля наиболее часто применяют классический метод, предложенный В.П.Филатовым. Формирование стебля начинают с выкраивания кожной ленты необходимой длины и ширины (рис. 22). Ее ширина может быть от 2 до 10 см, длина- от. 5 до 40 см. Отметив на коже необходимые размеры (обяза­тельно до обезболивания), производят два параллельных раз­реза, рассекая только кожу. По сокращению кожи рассекают подкожную жировую клетчатку. Если для пластики необхо­димо много жира, то подкожную жировую клетчатку берут во всю ее толщу до фасции. В этом случае отслойка жиро­вого слоя от фасции может быть произведена тупым инст­рументом.

У тучных больных приходится расслаивать клетчатку и брать только необходимую толщину.

При расслоении нужно следить, чтобы толщина жи­ровой клетчатки на всем протяжении была одинаковой. С целью предупреждения нарушения кровоснабжения стеб­ля не следует производить отслойку жировой клетчатки за пределы концов ленты. Включить в состав стебля фасцию, как показывает опыт большинства клиник, нет необходимости. После образования кожно-жировой ленты на двух питающих ножках мобилизуют края раны на донорском участке и производят тщательный гемостаз. На донорский участок (у основания ножек и в центре) накладывают три направляющих шва шелком, после чего кожно-жировую ленту свертывают в стебель и наглухо зашивают. Если ширина выкроенной ленты превышает ширину складки кожи, которая свободно собирается между двумя пальцами, то при сшивании краев раны на донорском участке возникает значительное натяжение. В этих случаях наносят послабляющие разрезы или закрывают дефект свободной пересадкой расщепленного кожного трансплантата. Наиболее трудным моментом операции образования стебля является наложение швов под ножками стебля, особенно при значительном натяжении тканей. Операция образования стебля заканчи­вается наложением повязки.

Во избежание мацерации стебля от соприкосновения с донорским участком под него подводят марлевые салфетки в три- четыре слоя. По обе стороны от стебля располагают ватно-марлевые валики, которые пред­охраняют его от сдавления. Стебель покрывают легкой повязкой из двух-трех слоев марли и укрепляют ее клеолом или пластырем. Как правило, стебель не бинтуют из-за опасности его сдавления.

Источник

2. Восстановительные операции в челюстно-лицевой области с помощью Филатовского стебля

Русский врач В.П. Филатов разработал пластику дефектов мягких тканей челюстно-лицевой области с использованием круглого стебельчатого кожного лоскута, который по настоящее время успешно применяется отечественными и зарубежными хирургами.

Показания к применению этого многоэтапного способа являются обширные дефекты средней и нижней зон лица (носа, щек, губ, подглазничной области), наружного уха, подбородка, неба.

Донорские участки для формирования стебля: шея, дельто-пекторальная область, плечо, боковая поверхность шеи и живота и др.

Показания – обширные дефекты средней и нижней зон лица

формирование анатомических структур

Метод по­лучил свое название по имени академика В. П. Филатова, предложившего оригинальный способ формирования, тренировки, переноса и распластывания стебельчатого лоскута. По идее Филатова для пластики использовался не сам стебель, а лоскут, выкроенный на конце его. В даль­нейшем А. А. Лимберг и др. использовали преимущест­венно сам стебельчатый лоскут. Этот лоскут может быть взят с тех участков тела, где кожа имеет выраженный слой подкожной клетчатки и подвижна. Преимущества филатовского стебля, имеющего вид кожной трубки в виде чемоданной ручки, в том, что он хорошо проти­востоит внешним влияниям, защищен от инфицирования, может переноситься с одного места на другое, и, будучи развернут перед употреблением, дает достаточное ко­личество пластического материала для восстановления разнообразных дефектов в области век, носа, губ и других областей лица. Стебель может быть образован в различ­ных участках тела. Для образования стебля двумя па­раллельными разрезами выкраивают кожную ленту не­обходимой длины и ширины. Разрез ведут сначала только через кожу, а затем, после сокращения ее, — по краю кожи через подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. При таком способе, когда лента свертывается в трубку, подкожный жир не выступает за края кожи и не мешает адаптации краев, не создает их напряжения. Длина и ши­рина кожной ленты могут быть различными в зависи­мости от задач пластики, но, как правило, между ними должно быть отношение 3:1, иначе стебель может по­гибнуть из-за недостаточного питания. Кожную ленту с подкожной клетчаткой сшивают в трубку, а дефект на месте взятия ленты ушивают узловыми шелковыми швами. На местах перехода стебля в материнскую почву остаются два симметричных треугольника, на ушивание которых обращается особое внимание. Дефекты кожи здесь могут быть закрыты смешением двух встречных треугольников по Лимберг у, свободной пересадкой кожи по Тиршу и другими способами. Слабым местом фила­товского стебля является стык швов, стягивающих края дефекта, и швов, которыми лента ушита в стебель.

После заживления всех ран производят “воспитание” стебля путем тренировки. Она состоит в накладывании резинового жгутика на ту ножку стебля, которая при переносе его будет пересечена. К 8-му дню на всем протя­жении стебля имеется анастомотическая артериальная сеть, развивающаяся из сосудов ножек стебля.

Накладывая в течение дня жгутик через 4-6 ч на 3-5 мин (каждый день прибавляя по 5 мин), можно в течение 3 нед добиться хорошего кровоснабжения стебля через одну ножку. После наложения жгутика на ножку, подлежащую пересечению, стебель остается теплым, не отечным, имеет нормальный цвет. Перенос стебля (миграция) на­чинают с отсечения ножки и перемещения ее на руку, а затем еще через 2 нед — с руки на дефект лица. Выбор места на руке зависит от расстояния, на которое придется переносить стебель на дефект — от последнего этапа ми­грации стебля. Перенесенный на дефект стебель должен быть укреплен, для чего руку в наиболее удобном по­ложении фиксируют к голове гипсовой повязкой.

„Острый» стебель предложен В. П. Филатовым в 1923 г. для переноса пластического материала непосредственно при закрытии раны. Образование „острого» стебля и его миграция происходят одновременно. Питание этого стебля обеспечивается через одну ножку, так как вторая переносится на раневой дефект. В отличие от обычного соотношения длины и ширины кожной ленты при форми­ровании „острого» стебля отношение длины и ширины равно 1: 1,5 или 1:2, а не 1:3. Через 16-18 дней отсекают питающую ножку и производят окончательное форми­рование поврежденного участка лица. Приживление „острого» стебля к раневой поверхности протекает по типу кожного лоскута на длинной ножке.

Источник

Тимофеев 1-3 том / том 3 / 31. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ / 31.4. ПЛАСТИКА КРУГЛЫМ КОЖНЫМ СТЕБЛЕМ ПО ФИЛАТОВУ

31.4. ПЛАСТИКА КРУГЛЫМ КОЖНЫМ СТЕБЛЕМ ПО ФИЛАТОВУ

Первой попыткой пластики круглым кожным стеблем была пластика, предложенная в XVI веке по способу Гаспара Тальякоцци (профессор университета в Болонье), при которой этот лоскут в течение созревания частично сам сворачивался. Немецкий хирург J.F. Dieffenbach в прошлом веке предложил сшивать края такой кожной ленты в круглый стебель. Независимо друг от друга, примерно в одни и те же годы русский врач В.П. Филатов (1916) и английский врач H.D. Gillies (1920) разработали пластику дефектов мягких тканей челюстно-лицевой облас­ти круглостебельчатым кожным лоскутом.

Показанием к применению этого многоэтапного способа являются обширные дефекты средней и нижней зоны лица (носа, щек, верхней и нижней губы, подглазничной области), на­ружного уха, подбородка, пластика неба.

Кожный круглый стебель может быть сформирован на любом месте, где кожа имеет под­дающуюся смещению подкожную жировую клетчатку, т.е. в том месте, где кожа легко берется в складку. Такими местами являются: шея, область перехода груди на плечо, внутренняя по­верхность плеча, боковая поверхность грудной клетки, кожа живота (в вертикальном или косом направлении) и др.

Рис. 31.4.1. Внешний вид круглосте-бельчатого кожного лоскута, сфор-мированного на боковой поверхнос-ти живота.

При выборе места для образования стебля обязательно необходимо учитывать количе­ство требуемого материала, его толщину, цвет, наличие волос, а также степень обез­ображивания донорского места в результате взятия кожного лоскута и возможные функ­циональные нарушения, наступающие после его формирования (ограничение движений в об­ласти локтевого или плечевого суставов).

Формирование стебля. Двумя параллельными разрезами выкраивается кожная лента необходимой длины и ширины. Лоскут является наиболее жизнеспособным при условии, если длина его превышает ширину не более чем в 2-3 раза. Соотношение ширины к длине стебля составляет 1:2 или 1:3. Образование более длинных круглостебельчатых лоскутов может вы­звать гибель стебля из-за ухудшения кровоснабжения в его центре, т.е. в наиболее удаленных от материнской почвы участках.

Вначале делается только разрез кожи, а после ее сокращения проводится разрез под-

кожной жировой клетчатки по краям сократившейся кожной ленты(в этом случае жировая клетчатка, при свертывании ленты в трубку, не выступает за пределы кожи и не вызывает ее натяжения при сшивании кожи). После гемостаза острым и тупым путем отсепарируют ткани от фасции. Кожную ленту поднимают на марлевом бинте, останавливают кровотечение путем перевязки cосудов. Сшивают кожную ленту в трубку при помощи узловых шелковых швов. Образовавшийся дефект кожи на материнской почве послойно зашивают кетгутом и шелком (рис. 31.4.1). У ножек лоскута остаются треугольные дефекты кожи, которые закрываются при помощи двух симметричных треугольных лоскутов (по А.А. Лимбергу). На стебле нельзя допускать даже малейшего натяжения кожи, т.к. из-за послеоперационного отека нарушается кровоснабжение стебля.

Операцию завершают наложением асептических салфеток на швы стебля и его ложе, а также клеоловой ватно-марлевой повязки(рис. 31.4.2).При гладком заживлении раны швы на кожном стебле снимают на 8-10 день, а на материнской почве — на 10-12 день.

Рис. 31.4.2. Внешний вид кожного стебля перед наложением ватно-марлевой повязки.

В первые 5-6 дней после формирования стебля, его жизнеспособность обеспечивается за счет сосудов, включенных в ножки стебля. В дальнейшем устанавливается коллатеральное кровоснабжение между сосудами ножек стебля. К 8-му дню образуется развитая артериальная сеть, которая пронизывает все тело ножки стебля, а к 18-му дню стебель имеет хорошо разви­тую артериальную сеть, развившуюся из сосудов ножек (Е.В. Груздкова, 1941)

Кожный лоскут после операции теряет все виды чувствительности. Восстановление ее идет от периферии стебля к центру, т.е. со стороны материнской почвы. Чувствительность на­чинает восстанавливаться через 4-6 недель. Вначале восстанавливается болевая, а затем тактильная и температурная чувствительность. Потовые железы начинают функциони­ровать через 1-1,5 года.

Миграцию стебля лучше всего проводить через 30-45 дней после его формирования. Прежде чем начать миграцию стебля необходимо провести пробу на определение состоя­ния кровоснабжения через остающуюся ножку. Проба состоит в перетягивании основа­ния ножки, предназначенной для отсечения, тонким резиновым жгутом. Если стебель после пережатия ножки в течение часа не изменяется в цвете и не холодеет, то он считается подготовленным к миграции.

Подготовку (тренировку) стебля к миграции начинают через 2 недели после обра­зования стебля и ее можно проводить двумя путями: консервативным и хирургическим.

При консервативном виде тренировки на переносимую ножку накладывают резиновый жгут (катетер) или зажимают ножку инструментом (различными эластичными зажимами). Сдавление конца стебля проводят ежедневно по 2-3 раза в день, начиная с 5 минут и прибавляя по 5 минут каждый последующий день, доводя тренировку до 1 часа.

Хирургический способ тренировки заключается в том, что в начале операции делается разрез кожи вокруг основания одной половины пересаживаемой ножки с последующим наложе­нием швов на ножку, а через 2-3 дня аналогичные действия выполняют на другой половине этой же ножки. Отрицательная сторона последнего способа заключается в том, что в этом слу­чае имеется значительно больший риск появления некроза в зоне пересаживаемой ножки.

Отсечение ножки стебля от материнской почвы проводят следующим образом: как можно ближе к основанию мигрируемой ножки делается разрез кожи, чтобы максимально со­хранить длину стебельчатого лоскута, а затем жировая клетчатка иссекается в виде цилиндра или конуса. Пересадка ножки может осуществляться на кисть или в область дефекта, что зави­сит от места формирования стебля (кожа живота, внутренняя поверхность плеча и т.д.). Во время миграции стебля рука, к которой он пришит, должна быть обездвижена, для предупреж­дения возможности отрыва стебля от места, куда он только что прикреплен (рис. 31.4.3 -31.4.5).

Рис. 31.4.3. Внешний вид круглостебельчатого кожного лоскута, расположенного на боковой поверхности живота (а), шее (б), руке (в).

Источник