Пластика брюшной стенки при вентральных грыжах комбинированным способом

Медицинские интернет-конференции

Языки

Сравнительная характеристика эффективности различных способов герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах

Майоров Р.В., Наумов А.М., Заикин А.В.

Резюме

В статье представлены материалы работы по лечению больных вентральными грыжами различной локализации. Анализированы результаты различных способов герниопластики у 117 больных.

Ключевые слова

Статья

Лечение послеоперационных вентральных грыж остается актуальной задачей абдоминальной хирургии. Это заболевание возникает у 2‒20 % больных, перенесших лапаротомию [5, 3].

Около 25% хирургических вмешательств, проводимых в стационарах, составляют операции, выполняемые по поводу грыж различной локализации. Ежегодно в мире производится около 20 миллионов герниопластик, в России производится до 200 тысяч операций в год, в США около 700 тысяч, в Европе около 1 миллиона [4].

Проблема эффективного лечения рецидивных и послеоперационных вентральных грыж до конца не решена. Несмотря на большое число (более 200) предложенных способов оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж, остается высокой частота рецидивов заболевания, составляющая 14-50 %, а повторные операции сопровождаются ее увеличением до 20-64 %. Для выявления факторов риска всем пациентам необходимо комплексное обследование. В том числе исследование толстого кишечника, как одного из возможных факторов высокого внутрибрюшного давления. С этой целью помимо ирригоскопии и колоноскопии можно использовать виртуальную колоноскопию [1, 2, 4].

На данный момент существует множество способов герниопластики, в зависимости от способа закрытия грыжевого дефекта. Условно их можно разделить на две группы: пластика собственными тканями и пластика с использованием дополнительных материалов [4, 8].

Чаще всего применяют герниопластику с использованием сложных полимерных эксплантов. И, в зависимости от расположения экспланта, можно выделить следующие способы пластики: с расположением сетки на апоневрозе (onlay); под апоневрозом (sublay); интраперетониально (ipom); ненатяжная пластика по технология «Bridge», с расположением сетки на или под апоневрозом (inlay) [3, 4, 5].

К достоинствам «onlay»-технологии следует отнести техническую простоту выполнения и отсутствие контакта сетки с органами брюшной полости. Главным недостатком является формирование гематом и сером, гнойные осложнения. Количество рецидивов при данном методе может достигать 19% [4, 8].

При «sublay» герниопластике отсутствует развитие сером, гематом, гнойных осложнений, и меньше вероятность возникновения рецидива. К сожалению этот метод более сложен технически, и не всегда рубцовые изменения в области грыжевого дефекта позволяют выделить предбрюшинное пространство [4, 8].

Технология «Bridge» применяется при невозможности натяжения краев апоневроза, высоком риске развития кардиопульмональных осложнений. Ее можно рассматривать как паллиативную операцию у пожилых пациентов. Часть эндопротеза контактирует с жировой клетчаткой, что провоцирует экссудацию и формирование сером. Частота рецидивов при данном методе составляет 25% [4, 8].

Вышеизложенные недостатки побуждают хирургов к поиску новых способов, улучшающих отдаленные результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж и снижающих количество рецидивов [7]. В настоящее время весьма убедительно доказаны преимущества операций с применением сепарационной пластики больших и гигантских грыж живота перед традиционными способами, обоснованы их целесообразность и надежность [2, 4].

Суть сепарационной пластики заключается в разделении компонентов брюшной стенки на слои и смещение этих слоев относительно друг друга. При этом объем брюшной полости существенно увеличивается. Данный метод сочетает в себе плюсы натяжной и ненатяжной пластики, при исключении их недостатков. За счет снижения натяжения тканей передней брюшной стенки сепарационная герниопластика может применяться при невозможности закрытия дефекта методами натяжной пластики. Это позволяет оперировать пациентов с большими и гигантскими грыжами передней брюшной стенки, избегая осложнений, возникающих у пациентов, прооперированных по методу ненатяжной или натяжной пластики.

К сожалению при данном способе пластики остается высоким количество гнойных осложнений, за счет широкой отсепаровки подкожно-жировой клетчатки. А так же возможно формирования вторичных грыжевых дефектов в местах рассечения апоневроза. Поэтому данный метод не применим у пациентов с ослабленной передней брюшной стенкой.

Большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи часто встречаются у пациентов с ожирением 2-3 ст. Ряд авторов в данном случае рекомендует наряду с различными видами герниопластики выполнение бариатрических операций [6, 9].

Цель работы: Сравнить результаты лечения пациентов с различными видами пластики послеоперационных вентральных грыж.

Задачи исследования: изучить особенности течения ближайшего послеоперационного периода после протезирующей пластики брюшной стенки с применением различных методов пластики; выработать тактику хирургического лечения больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж.

Материалы и методы.

Согласно плану исследования и для решения поставленных задач были проанализированы результаты лечения 117 пациентов перенесших оперативные вмешательства по поводу послеоперационных вентральных грыж в Клинике факультетской хирургии и онкологии СГМУ.

Из 1858 операций в плановых отделениях за 2015 г. было выполнено 117 (6,3%) операций по поводу послеоперационных вентральных грыж. Из них 33 мужчин — 28,2%; 84 женщины — 71,8%.

Большинство пациентов находилось в трудоспособном возрасте (см. табл №1).

Послеоперационные вентральные грыжи возникли после следующих ранее перенесенных операций: после холецистэктомии, ушивания перфоративной язвы из традиционного верхнесрединного лапаротомного доступа грыжи возникли у 59-ти пациентов (50,4 %), после срединных операционных доступов при острой хирургической патологии и травмах органов брюшной полости – у 31-ти (26,5 %), нижнесрединных разрезов по поводу гинекологических заболеваний – у 12 (10,3 %), люмботомных доступов по поводу мочекаменной болезни – у 5 больных (4,3 %), кесарево сечение для родовспоможения — у 7 человек (6 %), аппендэктомии из типичного доступа — у 3 пациентов (2,5 %). Возникновение рецидивных и послеоперационных вентральных грыж у больных отмечалось в сроки от одного месяца до 5 лет после последней перенесенной операции.

Большинство грыж было среднего размера — 64 (54,7%). Малых грыж было 23 (19,7%); больших — 23 (19,7%), гигантских — 7 (5,9%).

Размещение сетчатых имплантатов в слоях брюшной стенки, зависящие от анатомических изменений области грыжевых ворот и возможности выделения тех или иных структур брюшной стенки, у больных было различным. Методика «Onlay» применялась у 45 человек (38,5%). Технология «Bridge» применялась у 42 больных (35,9%). «Sublay» — у 4 пациентов (3,4%). Ретромускулярная пластика — у 11 человек (9,4%). Без аллотрансплантанта было прооперировано 15 человек (12,8%).

Применялись полипропиленовые экспланты различной плотности.

Дренирование послеоперационных ран по Редону было выполнено всем пациентам с аллопластикой (87,2%). Дренажи удаляли на 3–5 сутки после операции. Всем больным после протезирующей герниопластики в течение 1–2 суток послеоперационного периода проводилась инфузионная терапия. Продолжительность антибактериальной терапии – до пяти суток после операции. Активный режим назначался к концу первых суток послеоперационного периода с обязательным бандажированием. Ношение бандажа рекомендовали на протяжении 1-1,5 месяцев после операции.

Осложнения при различных видах герниопластики представлены в табл. №2.

Из 11 прооперированных по методу сепарационной пластики у 2 (18,2%) возникли послеоперационные гематомы, которые были купированы через вакуум-дренажи. У 1 (9,1%) человека возникло нагноение в ране, купировавшееся через 5 суток терапии антибиотиками резерва, местным лечением раны. Формирования сером в этой группе пациентов не наблюдали. Сроки вакуум-дренирования были сокращены до 2 суток в сравнении в пациентами с надапоневротическим расположением трансплантата.

1. Надапоневротическое расположение трансплантата сопряжено с большим количеством раневых осложнений, а при натяжных методиках – повышает риск кардиопульмональных расстройств.

2. Ретромускулярная пластика может применяться при больших и гигантских послеоперационных грыжах, позволяет создать полноценную переднюю брюшную стенку без натяжения тканей, не вызывая кардиопульмональных расстройств и местных осложнений.

3. При сепарационной герниопластике значительно снижается частота раневых осложнений, рецидивов заболевания.

4. Как метод, сочетающий плюсы натяжной и ненатяжной пластики, при исключении их недостатков ретромускулярная пластика, на данный момент, является операцией выбора при больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах.

Литература

1. Винник Ю.С., Петрушко С.И., Назарьянц Ю.А., Кочетова Л.В. и др. Современное состояние вопроса о методах хирургического лечения грыж передней брюшной стенки. Современные проблемы науки и образования. — 2013. — № 1; URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=8180

2. Емельянов С.И., Вертянкин С.В., Дагаев С.В., Фомичев О.М. Использование методики виртуальной колоноскопии в предоперационном обследовании больных. Эндоскопическая хирургия. — 2007. Т.13. — №1. — С. 40.

3. Иванов С.В., Горбачева О.С., Иванов И.С., Горянова С.Н. и др. Гигантская пахово-мошоночная грыжа. Новости хирургии. — 2015. — № 2. — С. 226 — 230.

4. Никитин Н.А., Коршунова Т.П., Головин Р.В. О необходимости терминологического единообразия в хирургии послеоперационных вентральных грыж. Современные проблемы науки и образования. — 2014. — №2; URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=12793

5. Паршиков В.В., Петров В.В., Ходак В.А., Бабурин А.Б. Атензионная пластика — современное состояние вопроса, проблемы и перспективы. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2011. — №3.- С. 612 — 618.

6. Паршиков В.В., Ходак В.А., Петров В.В., Романов Р.В. Ретромускулярная пластика брюшной стенки синтетическими эндопротезами по поводу грыж (обзор литературы). Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2012. — Т. 4, №1. — С. 159 — 163.

7. Слесаренко С.С., Майоров Р.В., Федоров В.Э. Принципы высокотехнологичного хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами. Медицинский альманах. — 2008.- № S. — С. 201-203.

8. Фатхудинов И.М. Красильников Д.М. Выбор способа герниопластики у больных с ущемленными обширными и гигантскими послеоперационными грыжами. Современные проблемы науки и образования. — 2008. — № 2. — С. 41-43.

9. Хатьков И.Е., Ходос Г.В., Израилов Р.Е., Вертянкин С.В. и др. Одномоментное лапароскопическое бандажирование желудка и герниопластика с использованием методики «рука помощи» у больного пожилого возраста. Эндоскопическая хирургия. — 2007. Т.13 — № 6. — С. 68-70.

Источник

Пластика брюшной стенки при вентральных грыжах комбинированным способом

Широкое внедрение в практику хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) современных протезирующих материалов способствовало пересмотру основных положений традиционной хирургии ПОВГ и появлению большого числа новых способов аллогерниопластики (ГП) [1, 6, 8]. Особую актуальность при этом приобрели вопросы, связанные с необходимостью индивидуального подхода к выбору способа [2, 3, 7].

Цель исследования – улучшить результаты лечения больных с ПОВГ срединной локализации путём индивидуализации подхода к выбору способа аллогерниопластики.

Материал и методы исследования

Работа основана на анализе результатов лечения 152 пациентов с грыжами W2, W3 и W4 по классификации J.P. Chevrel и A.M. Rath [5], которым были выполнены комбинированные пластики различными способами. В плановом порядке оперировано 99 (65,1 %) больных, по экстренным показаниям – 53 (34,9 %). Мужчин было 58, женщин – 94. Возраст пациентов варьировал от 30 до 83 лет (58,4 ± 9,8 лет). Грыжи W2 были у 81 (53,3 %) больного, W3 – у 40 (26,3 %), W4 – у 31 (20,4 %). У всех больных грыжи располагались по срединной линии живота. Сопутствующие заболевания в количестве от 1 до 5 выявлены у 93 (61,2 %) больных. В их структуре преобладали ожирение, заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Применены четыре способа комбинированной пластики: два натяжных – по технологиям onlay (38 наблюдений) и sublay (17 наблюдений) и два ненатяжных – способ Белоконева-I (49 наблюдений) и оригинальный авторский способ (48 наблюдений). Обследование пациентов включало клинико-анамнестический, лабораторный, электрокардиографический, ультразвуковой методы, мониторинг внутрибрюшного давления (ВБД) методом урофлоуметрии. По показаниям использовались рентгенологический, эндоскопический и спирографический методы. В работе использована классификация интраабдоминальной гипертензии (ИАГ) по Burch et al. [4]. Изучение качества жизни проводили по опроснику SF-36. Весь цифровой материал обработан статистически с помощью пакета программ Statistica 6.0. Оценку достоверности средних величин проводили с помощью коэффициента Стьюдента (t), достоверность между процентными долями двух выборок проводили с помощью критерия Фишера. За достоверные данные принимали отличия при уровне вероятности p

Источник

Пластика брюшной стенки при вентральных грыжах комбинированным способом

Хирургическое лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами продолжает оставаться актуальной проблемой абдоминальной, реконструктивной и косметической хирургии. Современная герниология располагает большим опытом применения различных способов операций при послеоперационных вентральных грыжах. С применением лапароскопических малоинвазивных технологий количество методик герниопластики продолжает постоянно увеличиваться.

Два основных типа пластики послеоперационных вентральных грыж

1. Герниопластика собственными тканями без использования сетчатого импланта. При данной методике грыжевое отверстие в передней брюшной стенке стягивается и ушивается с помощью нитей. Однако стянуть и ушить удается не очень большие грыжевые ворота. Кроме того, важно отсутствие сопутствующих заболеваний у пациента. Такой метод вмешательства имеет высокий процент рецидивов, который доходит до 40%.
2. Герниопластика с использованием сетчатого импланта. В настоящее время золотым стандартом лечения послеоперационных вентральных грыж является пластика передней брюшной стенки с использованием сетчатого импланта. Используемый для пластики грыж синтетический материал должен отвечать необходимым требованиям и обладать биосовместимостью, прочностью, резистентностью к инфекции. Естественно, что шовный материал должен отвечать тем же физико-химическим характеристикам.

Три основных варианта расположения протеза при пластике послеоперационной грыжи передней брюшной стенки

А. Над апоневрозом или методика «onlay». В этом случае выполняется сшивание дефекта передней брюшной стенки край в край, а затем поверх шва укладывается сетчатый имплант и подшивается отдельными швами к апоневрозу.

В. В апоневрозе между прямыми мышцами или методика «sublay». При данной методике сетчатый имплант располагают в апоневрозе во влагалище прямых мышц живота. При данной методике достигается лучший результат хирургического лечения, вероятность рецидива сводится к минимуму. края апоневроза после фиксации протеза к брюшине или к задней стенке влагалища прямых мышц живота сшиваются между собой край в край.

С. Методика «inlay». При данной методике сетчатый имплант располагают под передней брюшной стенкой. Этот вариант применяется в основном в тех случаях, когда свести края грыжевых ворот невозможно или опасно из-за риска развития сердечно-легочных осложнений.

Лапароскопия послеоперационных грыж

Малоинвазивные лапароскопические технологии также нашли применение в лечении послеоперационных вентральных грыж. С помощью видеокамеры и двух-трех инструментов через небольшие проколы (2 см) на брюшной стенке осуществляется погружение грыжевого содержимого обратно в брюшную полость. Предварительно перед установкой сетки устраняют все сращения внутренних органов с брюшиной и ликвидируют грыжевые ворота. На дефект передней брюшной стенки укладывается сетчатый имплант со стороны брюшной полости и фиксируется к нему с помощью герниостеплера.

Данная методика относительно молодая по сравнению с традиционными методами пластики послеоперационных грыж. Выполнение данного вида операции стало возможным благодаря разработке и внедрению в медицинскую практику специальных сеток. Одна сторона такой сетки, которая обращена к внутренним органам, покрыта специальной пленкой, которая препятствует сращению органов брюшной полости с сеткой. Другая же сторона сетки плотно срастается с передней брюшной стенкой.

Преимущества лапароскопической герниопластики

Преимуществом данной операции является меньшая травма, наносимая брюшной стенке, а значит, более ранняя активизация пациента и косметический эффект.

Противопоказания

Проведение лапароскопической герниопластики противопоказано пациентам:

• с ожирением,
• с сердечно-легочной патологией,
• а также ранее перенесших несколько оперативных вмешательств на брюшной полости.

Герниопластика больших грыж

У пациентов с длительное существующими большими послеоперационным грыжами со временем может уменьшаться объем брюшной полости. Частота рецидивов у этих больных достигает 53%.

При оперативном лечении рассматриваемой категории больных (лиц с большими вентральными и послеоперационными грыжами) добиться хороших результатов с помощью стандартной операции не удается.

Для пластики брюшной стенки у этой категории больных используется передняя или задняя методика разделения компонентов брюшной стенки (anterior components separation technique – ACST и posterior components separation technique – PCST) как открытым, так и эндоскопическим способом. Разделение компонентов брюшной стенки позволяет увеличить объема брюшной полости и избежать развития в послеоперационном периоде развития серьезных осложнений.

Основные методики разделения компонентов брюшной стенки

Больные, нуждающиеся в применении этих методик, должны быть оперированы в специализированных отделениях.

Источник