- Ваготомия и пилоропластика. Показания, техника выполнения
- Пилоропластика показания способы операции сравнительная оценка ваготомия виды показания
- лапароскопическая пилоропластика.
- Литература
- Хирургия желудка
- (495) -506 61 01
- Варианты проведения пилоропластики
- Лечение рака желудка в Израиле
- Диагностика и лечение болезней желудка в Германии
- Бариатрическая хирургия в Германии
- Пилоропластика показания способы операции сравнительная оценка ваготомия виды показания
Ваготомия и пилоропластика. Показания, техника выполнения
Ваготомия — рассечение блуждающих нервов.
Показания: осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка, сопровождающиеся пенетраиией. перфорацией.
1. Стволовая ваготомня — пересечение стволов блуждающих нервов до отхождения печеночных и чревных нервов. Приводит к парасимпатической денервации печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной, тонкой кишок и поджелудочной железы, а также к гастростазу (проводится в сочетании с пилоропластикой или другими дренирующими операциями)
2. Селективная ваготомня — заключается в пересечении стволов блуждающих нервов, идущих ко всему желудку. после отделения ветвей печеночных и чревных нервов.
3. Селективная проксимальная ваготомня — пересекаются веточки блуждающих нервов, идущие только к телу и дну желудка. Ветви блуждающих нервов, иннервирующие антральный отдел желудка и пилорус (ветвь Латерже). не пересекают. Ветвь Латерже считают чисто двигательной, которая регулирует моторику пилорического сфинктера желудка.
Пилоропластика — операция по расширению пилорического отверстия желудка с сохранением или восстановлением замв1кательной функции привратника.
• Способ Гейнеке-Микулича — заключается в продольном рассечении пилорического отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки длиной 4 см с последующим поперечным сшиванием образованной раны.
• Способ Финнея — рассекают антральный отдел желудка и начальный отдел двенадцатиперстной кишки сплошным дугообразным разрезом и накладывают швы на рану по принципу верхнего гастродуоденоанастомоза «бок в бок»
Источник
Пилоропластика показания способы операции сравнительная оценка ваготомия виды показания
С.Ф. Кириакиди, А.В. Ботов
Больница скорой медицинской помощи, Липецк
В статье описан оригинальный способ лапароскопической пилоропластики как дренирующей операции в сочетании с двусторонней стволовой ваготомией. Метод прост, надежен и позволяет минимально вскрывать просвет желудка. Ключевые слова:
лапароскопическая пилоропластика.
Лапароскопические органосохраняющие операции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки применяются как при ее осложненных формах, так и при упорном рецидивирующем течении 3. Однократное малоинвазивное вмешательство имеет очевидные преимущества перед проводимой многие годы медикаментозной терапией. Наиболее простым, надежным и технически воспроизводимым вариантом лапароскопической кислоторедуцирующей операции является стволовая ваготомия.
Однако все перечисленные ее преимущества нивелируются необходимостью выполнения трудоемкой дренирующей желудок операции. В сочетании со стволовой двусторонней поддиафрагмальной ваготомией мы применили способ аппаратной лапароскопической пилоропластики, значительно упрощающий этот этап операции.
Способ был разработан в экспериментах на трупах и применен у 2 больных. Показанием к операции являлась язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с упорным рецидивирующим течением, осложненная эпизодами кровотечения. Больные получали терапию, искореняющую Helicobacter pylori . Вагальный характер гиперацидности был подтвержден при эндоскопической контактной рН-метрии с атропиновым тестом.
Первый этап операции — лапароскопическую двустороннюю поддиафрагмальную стволовую ваготомию выполняют по общепринятой методике. Следующим этапом препилорический отдел желудка и луковицу двенадцатиперстной кишки освобождают от спаек. По краям передней стенки привратника накладывают два шва-держалки (рис.1). На передней стенке тела желудка ближе к большой кривизне производят гастротомию шириной 1 см. Через 12-миллиметровый троакар в левом подреберье в гастротомическое отверстие вводят аппарат «Endo-GIA-30» («Auto Suture») с синей кассетой. После раскрытия браншей аппарата в просвете желудка его направляют к привратнику. При этом кассета аппарата направляется в двенадцатиперстную кишку, а упорная площадка контурируется через переднюю стенку желудка в препилорическом отделе. Швы-держалки захватывают иглодержателями и натягивают в направлении левого подреберья. Таким образом, переднюю стенку привратника вводят между браншами сшивающего аппарата, которые при этом закрываются, «закусывая удила» (рис.2). Аппаратом пересекается привратник с пилоропластикой трехрядным скрепочным швом. После извлечения аппарата гастротомическое отверстие ушивают узловым ручным швом. Обязательным этапом операции мы считаем фиброэндоскопический контроль эффективности пилоропластики, гемостаза и герметичности швов.
В ближайшем послеоперационном периодеосложнений не было. Явлений гастростаза не отмечено.
Основным недостатком органосохраняющихопераций при язвенной болезни считается значительный разброс результатов, что объясняется трудностями стандартизации методики при выполнении операции разными хирургами [4]. Стволовой вариант ваготомии в данном контексте имеет преимущество более надежной технической воспроизводимости.
В качестве дренирующей желудок операции в сочетании с лапароскопической стволовой ваготомией применяются пилоропластика ручным швом, гастродуоденостомия [5], гастроэнтеростомия ручным или аппаратным швом [6], пилороантрумэктомия [7]. Все перечисленные варианты технически сложны, трудоемки,сопряжены с длительным раскрытием просвета желудочно-кишечного тракта, а значит, с риском инфицирования брюшной полости.
К ограничениям представленного способа пилоропластики следует отнести невозможность выполнения при распространении плотного язвенного инфильтрата на переднюю стенку пилородуоденальной зоны, что делает язвы задней стенки и «язвенную болезнь без язвы» предпочтительными показаниями. Преимуществами способа являются простота выполнения,надежная техническая воспроизводимость (стандартизация), кратковременность и минимальная величина раскрытия просвета желудка. Эти преимущества позволяют надеяться на снижение риска возникновения осложнений при применении лапароскопической стволовой ваготомии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
 |
| Рис.1. Наложение швов-держалок на привратник. |
 |
| Рис.2. Внутрипросветная аппликация аппарата «Endo-GIA-30» на привратник. Эндоскопическая хирургия, N 3-2000, стр. 3-4 Литература1. Mouiel J., Kathouda N., Iovine L. Laparoscopic Surgery the Nineties. Eds. Minero M., Melotti G., Mouret Ph. Masson 1994; 229-238. 2. Балалыкин А.С., Брискин Б.С. Первый опыт применения лапароскопической ваготомии в лечении язвенной болезни. Хирургия 1995; 5: 9-11. 3. Сажин В.П., Федоров А.В., Жаболенко В.П. Лапароскопические вмешательства у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскоп хир 1999; 3: 16-21. 4. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Леликов А.С., Феденко В.В., Евдошенко В.В., Люосев С.В. Лапароскопическая ваготомия: оперативные принципы и эффективность (обзор). Эндоскоп хир 1998; 2:44-49. 5. Kiriakidi S., Сhigrin S., Krasnolutsky N., Zhilin O., Zarkua V. Laparoscopic Treatment of Peptic Ulcer Disease (abstract): 6th EAES Congress (05-6.06.98). Rome 1998. 6. Palanivelu C., Rajan P., Mahesh Kumar. Laparoscopic Management of Pyloric Stеnosis: Stapler Assisted versus Hand Sutured Gastrojejunostomy (abstract): 3rd EAES Congress (11-17.06.95). Luxembоurg 1995. 7. Сажин В.П., Федоров А.В., Жаболенко В.П. Лапароскопическая антрумэктомия с двусторонней стволовой поддиафрагмальной ваготомией в лечении пилородуоденальных язв. Эндоскоп хир 1999; 4: 38-41. Источник Хирургия желудка(495) -506 61 01Хирургия желудка ¦ Варианты проведения пилоропластики Варианты проведения пилоропластикиПилоропластика – это хирургическое вмешательство, направленное на расширение канала привратника путем проведения его реконструкции. Данная операция выполняется в целях облегчения процесса прохождения содержимого пищеварительного канала из желудка в двенадцатиперстную кишку и, как правило, назначается при нарушении иннервации желудка блуждающими нервами, развившемся после ваготомии или разделения блуждающих нервов во время резекции проксимального отдела желудка и пищевода и восстановления целостности этих органов. По сути, пилоропластика не влияет на целостность желудочно-кишечного тракта. Она способствует частичному устранению антральной фазы желудочной секреции и уменьшает вероятность образования маргинальных язв, которые иногда могут наблюдаться после гастроеюностомии. С технической точки зрения подобные хирургические вмешательства достаточно просты, поэтому практически не сопряжены с какими-либо серьезными осложнениями и несут низкий уровень хирургической заболеваемости и летальности. В настоящее время существует достаточно большое количество способов пилоропластики и их различных модификаций. Основными среди них являются методики Гейнеке-Микулича и Финнея, реже врачи обращаются к операциям Фреде-Рамштедта и Джабулея. Главное требование ко всем хирургическим вмешательствам такого рода – обеспечение 4-5-сантиметровой ширины пилородуоденального канала. Эти размеры определяются тем, что со временем устье анастомоза постепенно сужается за счет естественного процесса рубцевания. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу предполагает продольное рассечение стенок желудка и 12-перстной кишки дистальнее и проксимальнее привратника без вскрытия слизистой и последующее сшиванием серозной оболочки в перпендикулярном по отношению к линии разреза направлении (классический вариант). При осуществлении пилоропластики по Финнею так же, как и при применении предыдущей методики, делают продольный разрез, но при этом он имеет значительно большую протяженность и, если того требует ситуация, может сопровождаться иссечением язвы либо части пилорического сфинктера. Просвет желудка и 12-перстной кишки здесь вскрывают всегда, аккуратно эвакуируя содержимое этих органов. Формируя V-образное гастродуоденальное соустье, ассистент подтягивает за нить-держалку или за первый шов линию перегиба операционной раны в области привратника при наложении как заднего, так и переднего ряда швов. Тщательное сближение концов разреза друг с другом обеспечивает правильную адаптацию краев соединяемых тканей. Метод Фреде-Рамштедта тоже заключается в продольном рассечении тканей, которое захватывает серозно-мышечный слой привратника без разреза слизистой оболочки. При способе Джабулея 12-перстную кишку рассекают в продольном направлении, а антральный отдел желудка – в поперечном, оставляя интактным привратник. Необходимо отметить, что на современном этапе хирургами практикуется не только традиционный, открытый подход к проведению пилоропластики, но и лапароскопический, что позволяет намного снизить травматичность вмешательства и сократить период реабилитации пациентов. (495) 506-61-01 — лучшие клиники по хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки
Лечение рака желудка в ИзраилеРак желудка — клинико-диагностическая программа под личным руководством профессора Илана Рона и доктора Гринберга c постановкой точного диагноза и построением оптимального протокола лечения в клинике Сураски, Тель-Авив. Подробнее
Диагностика и лечение болезней желудка в ГерманииГастроэнтерологическое обследование в Германии в центре Диагностикс – Дюссельдорф. Подробнее
Бариатрическая хирургия в ГерманииХирургическое лечение ожирения в Германии в одном из крупнейших медицинских центров Европы — клинике Сант Мартинус в Дюссельдорфе. Клинику возглавляет профессор доктор медицинских наук Матиас Шлензак. Подробнее Источник Пилоропластика показания способы операции сравнительная оценка ваготомия виды показанияа) Показания для пилоропластики по Гейнеке-Микуличу, Финнею, Джабулею: б) Предоперационная подготовка: в) Специфические риски, информированное согласие пациента: г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация). д) Положение пациента. Лежа на спине. е) Доступ при пилоропластике. Верхнесрединная лапаротомия, но также возможна поперечная лапаротомия или разрез в правом подреберье. ж) Этапы пилоропластики: з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы: и) Меры при специфических осложнениях. Предупреждение: опасайтесь сужения папилпы и повреждения желчного протока. Если есть сомнение, выполните немедленную ревизию желчного протока (рентгенография, эндоскопия). к) Послеоперационный уход после пилоропластики: л) Оперативная техника пилоропластики:
1. Принцип пилоропластики по Гейнеке-Микуличу. После продольного разреза привратника и мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру привратник можно расширить без натяжения, используя поперечный шов. 2. Продольный разрез. Между швами-держалками производится продольный разрез передней стенки, простирающийся симметрично в обе стороны: на привратник и двенадцатиперстную кишку. 3. Рассечение передней стенки. Передняя стенка рассекается на всю толщу между швами-держалками. Язва или рубцовая ткань иссекается. Просвет должен быть полностью свободен. Двенадцатиперстная кишка полностью мобилизуется по Кохеру, что позволяет сопоставить края раны без натяжения. 4. Поперечное ушивание отдельными швами. После полной мобилизации двенадцатиперстной кишки продольный разрез ушивается поперечными одиночными швами. Следует избегать избыточного натяжения швов-держалок, чтобы предотвратить формирование «собачьих ушей». 5. Завершенная линия швов. Правильное сочетание разреза и натяжения швов-держалок позволяет выполнить пилоропластику с плавным эластичным расширением и без «собачьих ушей».
6. Пилоропластика по Финнею. Пилоропластика по Финнею состоит из продольного рассечения привратника с включением в разрез дистальной части желудка и проксимальной части двенадцатиперстной кишки в виде перевернутой буквы «и». Широкое соустье между желудком и двенадцатиперстной кишкой создается путем соответствующего сшивания лоскутов.
7. Принцип Джабулея. Принцип Джабулея состоит в исключении привратника. Это гастродуоденостомия «бок в бок». Ее можно выполнить двухрядным или однорядным швом, если позволяет состояние стенок органов. Привратник остается нетронутым. 8. Видео урок пилоропластики по Гейнеке-Микуличу представлен здесь. Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021 — Вернуться в оглавление раздела «Хирургия» Источник |
