Передний способ удаления инородных тел
В 1943 г. диасклеральный метод извлечения магнитных боевых осколков из заднего отдела глаза был одобрен как обязательный на I совещании военных офталмологов в Москве. После этого он был официально принят в Советской Армии и стал фактически доминирующим в практике госпиталей на фронте и во внутреннем районе (С. Н. Смирнов, И. С. Шимхович, М. Б. Чутко, Н. А. Пучковская, Г. С. Максимович и др.).
Сущность диасклерального метода заключается в том, что осколки, расположенные в заднем отделе глаза и в цилиарном теле, извлекаются через разрез в склере, сделанный в соответствии с данными рентгенолокализации (наиболее близко к месту залегания осколка, на месте его проекции на склеру).
Так как после диасклеральной операции больной должен находиться на строгом постельном режиме, предоперационная подготовка должна быть такой же, как перед операцией по поводу катаракты или отслойки сетчатки (общая ванна, очищение кишечника, сладкий чай вместо ужина накануне операции и вместо завтрака в день операции).
Операция производится под капельной и ретробульбарной анестезией. Кроме того, вводится небольшое количество 2% раствора новокаина с адреналином под конъюнктиву в секторе будущего разреза склеры, а также к сухожилиям двух ближайших прямых мышц. Рекомендуется акинезия век. При локализации инородного тела далеко за экватором или при глубоком положении глазного яблока в глазнице целесообразно сделать временную наружную кантотомию, чтобы облегчить доступ к операционному полю.
В качестве примера такой диасклералыюй операции ниже описывается техника вмешательства при локализации осколка в в заднем отделе глаза, т. е. позади зоны цилиарного тела.
На лимбе наносят точечную метку острием анилинового карандаша или ножкой циркуля, смоченной в растворе бриллиантовой зелени, или тушью. Эта метка должна указывать возможно точнее меридиан, на котором расположено в глазу инородное тело (по данным рентгеновских снимков или периметрии) .
Склерометр Поляка. 1 — швы, оттягивающие края разреза конъюнктивы, 2 и 3 — склеральная и роговичная части дуги склерометра; 4— рукоятка
Веки разводят возможно шире немагнитным векорасширителем. В том секторе, где лежит осколок, производят разрез конъюнктивы глазного яблока концентрично лимбу, отступя от него на 8—12 мм, в зависимости от глубины залегания осколка. Длина разреза от 10 до 20 мм (чем дальше кзади лежит осколок, тем шире нужен доступ к нему).
Конъюнктива отсепаровывается; через задний край ее проводят две шелковые нити, которыми с помощью кровоостанавливающих пинцетов («москитов») слегка оттягивают этот край кзади и обнажают нужный участок склеры («швы-ассистенты») . Сухожилия двух ближайших прямых мышц захватывают уздечными швами, помогающими поворачивать и удерживать глазное яблоко в нужном положении.
Циркулем откладывают расстояние от метки на лимбе по меридиану, соответствующее рентгеновским (или периметрическим) данным о глубине залегания инородного тела. На склере отмечают второй меткой положение осколка. Если осколок лежит далеко за лимбом (дальше 12 мм), мы делим расстояние от лимба на две части. Например, при глубине 18 мм мы вначале циркулем откладываем по меридиану первую часть (10 мм) и здесь делаем метку на склере, а затем от этой метки откладываем циркулем дальше кзади остальное количество миллиметров и здесь делаем третью метку. Все три метки должны лежать строго по меридиану, т. е. по линии, проходящей через центр роговицы.
Такое «дробное» откладывание нужного расстояния по склере производится офталмохирургом значительно легче и точнее с помощью нескольких коротких хорд, чем однократное откладывание того же расстояния в ране широко открытым циркулем (15— 20 мм и больше). Следует отметить, что суммарная длина двух-трех коротких хорд приближается к длине дуги по склере.
Шкала поправок к боковой схеме-измерителю рентгенограмм 
В последние годы мы производим все измерения по склере не циркулем, а сконструированным нами простым и удобным инструментом—склерометром. Он позволяет откладывать линейные величины не по хорде, а по дуге. Склерометр состоит: а) из проволоки (2 и 3), имеющей толщину 1,0 мм и длину 18 мм, изогнутой по кривизне склеры, и б) из рукоятки (4). Рукоятка прикреплена к проволоке так, что делит ее на две части: 12 и 6 мм. Более длинная часть, имеющая двухмиллиметровые деления, служит для наложения на склеру по нужному меридиану; при этом короткая часть ложится на роговицу (от лимба к центру). Рукоятка изогнута под углом, что делает склерометр особенно удобным в работе. Для наибольшей точности измерения рекомендуется укладывать дугу склерометра непосредственно на склеру (а не на отсепарованную складку конъюнктивы). Для этого проводят дугу склерометра через прокол в конъюнктиве у лимба, сделанный на месте отметки нужного меридиана.
Можно ли откладывать по склере без всяких поправок ту величину глубины залегания осколка, которая была определена на боковой рентгенограмме? Это было бы неверно, так как на боковой рентгенограмме измеряется отстояние осколка от плоскости лимба по сагиттали (т. е. по перпендикуляру к плоскости лимба), а оно всегда меньше той же дистанции, измеренной по дуге склеры или по короткой хорде. Имея это в виду, мы дополнили боковую схему-измеритель рентгенограмм шкалой поправок, которые должен делать офталмохирург перед диасклеральной операцией для перерасчета глубины залегания осколка, откладываемой по склере.
Чтобы облегчить обнажение задних участков склеры и сделать их доступными для последующих манипуляций, нужно расширить глазную щель с помощью временной кантотомии и сильно повернуть глаз в противоположную сторону. Этот поворот облегчается следующим приемом (Г. Д. Поляк). По. обе стороны от промежуточной метки на склере проводят через эписклеру по одной тонкой шелковой нити (отступя от метки на 4—5 мм). Концы их не завязывают, так как эти нити служат в качестве дополнительных уздечных швов, натягивая которые можно осуществить сильный поворот глазного яблока в нужную сторону.
В части случаев этот поворот облегчается путем временной тенотомии одной или двух прямых мышц. Сухожилие предварительно прошивается кетгутовои нитью на 2 иглах, отступя на 4 мм от прикрепления его к склере, после чего делается тенотомия. Остаток сухожилия на склере должен быть не меньше 2 мм. Через его основание проводится уздечный шов (в конце операции концы перерезанного сухожилия должны быть вновь соединены кетгутовым швом).
Наметив на склере место будущего разреза, производят вокруг этой метки 6—8 несквозных прижиганий склеры с помощью электрода для диатермокоагуляции (60—80 mА). При этом образуется кольцо прижиганий радиусом 5—6 мм, которое служит для профилактики возможной после операции отслойки сетчатки (по М. Е. Розенблюму).
Расстояние от инородного тела (ин. т.) до плоскости лимба по перпендикуляру (а), хорде (б) и по сумме двух хорд (б+ в). I. б>а; II. (б+в)>а.
Чтобы предупредить зияние разреза в склере, следует заготовить до разреза тонкий кетгутовый или шелковый матрацный шов, который проводится через поверхностные слои склеры по обе стороны от линии будущего разреза, но не затягивается до конца операции.
При локализации разрыва далеко за экватором глаза иногда приходится отказываться от наложения шва (из-за технических трудностей).
Разрез в склере производят острым концом (или брюшком) малого скальпеля послойно, пока не покажется темная ткань сосудистой оболочки. Направление разреза — меридианальное. Длина его зависит от размеров удаляемого осколка и обычно колеблется в пределах 2—5 мм.
К разрезу проводится наконечник ручного магнита или самый тонкий якорь внутриполюсного магнита. При работе с мощным магнитом ток включается через реостат, начиная с самого слабого, чтобы быстрым выведением осколка не повредить ткани сетчатки и сосудистой оболочки. В случае надобности ток постепенно усиливают и тонкий якорь магнита сменяют на более толстые, увеличивая притягивающую силу магнита до момента, пока осколок не покажется в ране.
При подведении магнита следует придавать ему такое положение, чтобы направление оси магнита совпадало с прямой линией, идущей от разреза в склере к инородному телу. Если магнит подводится неправильно, инородное тело может переместиться не к концу его, а в сторону корпуса магнита (Б. С. Бродский, А. Н. Медведев), т. е. не выйдет в разрез склеры, а передвинется внутри глаза и может при этом повредить его внутренние оболочки. Поэтому не следует продвигать магнит вдоль склеры к разрезу, расположенному за экватором глаза, а, наоборот, нужно до подведения магнита повернуть глазное яблоко таким образом, чтобы разрез в склере был доступен для правильного подведения к нему магнита.
Для выведения осколка обычно нет надобности разрезать сосудистую и сетчатую оболочки; они настолько тонки, что в преобладающем большинстве случаев осколок сам легко прорезает их при выходе в рану. Лишь в отдельных случаях, когда крючковатый осколок запутывается в этих оболочках и тянет их с собой в разрез склеры, нужно с помощью шпаделя и острия линейного скальпеля осторожно помочь выведению такого осколка (не убирая магнита), Удалив осколок, затягивают нити провизорного матрацного шва и тем самым закрывают разрез в склере и прекращают истечение стекловидного тела, если оно появилось в ране. Затем снимают уздечные швы, затягивают шов на сухожилии мышцы (если была сделана тенотомия) и накладывают швы на конъюнктиву. Вводят под конъюнктиву раствор пенициллина. В глаз впускают капли раствора альбуцида, синтомицина или пенициллина, а также раствор атропина и накладывают бинокулярную повязку. Первая перевязка нужна обычно через сутки.
Послеоперационный период в большинстве случаев протекает без выраженных обострений. Особенно спокойным он бывает, когда операция производится на невоспаленных глазах и при сохранившемся зрении.
После диасклеральной операции необходим строгий постельный режим в течение не менее 7—10 дней с тем, чтобы предупредить развитие отслойки сетчатки. Швы с конъюнктивы снимаются через 5—6 дней. Бинокулярную повязку заменяют через 10 суток дырчатыми очками, которыми больной должен пользоваться не менее месяца (как после операции по поводу отслойки сетчатки). Эвакуация больного возможна не ранее чем через 7—10 дней после операции. Во время эвакуации необходимо обеспечить щадящий режим (лежачее положение без какой-либо физической нагрузки). Госпитальное лечение должно продолжаться не менее 1,5—2 месяцев. Возвращение в строй или к физической работе нельзя допускать раньше чем через 3 месяца после операции. Соблюдение всех этих условий чрезвычайно важно для предупреждения послеоперационной отслойки сетчатки.
Описанная выше техника операции не представляет особых трудностей и легко осваивается офталмохирургами. Технические трудности операции несколько увеличиваются, если осколок расположен далеко за экватором (больше 20 мм от лимба).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Источник
Передний способ удаления инородных тел
«Передним путем», т. е. через переднюю камеру и разрез в роговице, следует извлекать только те магнитные инородные тела, которые расположены в переднем отделе глаза (в передней и задней камерах, в радужке или в хрусталике).
Операция производится под местной капельной анестезией 0,1% раствором дикаина с добавлением ретробульбарно 1,5—2 мл 2% раствора новокаина (в область цилиарного узла). Рекомендуется также акинезия век. Одна или две глазные мышцы, ближайшие к сектору, в котором находится осколок, захватываются уздечными швами.
При наличии осколка в передней камере делают разрез копьевидным ножом в роговице концентрично лимбу, отступя от него на 0,5 мм (в секторе залегания осколка). В разрез осторожно вводится узкий наконечник постоянного магнита или ручного электромагнита. Обычно этого достаточно, чтобы подтянуть к ране и извлечь магнитный осколок. Если при этом выпадает и радужная оболочка, следует осторожно заправить ее в камеру с помощью шпаделя и закапать пилокарпин, эзерин, карбохолин или фурамон. Альбуцид или синтомицин, бинокулярная повязка и постельный режим на 1—2 дня, после чего монокулярная повязка, ежедневно сменяемая в течение недели. Эвакуация возможна через 3—5 дней после операции.
Сравнительно редко приходится прибегать при этой операции к помощи мощного магнита. При отсутствии ручного магнита можно поднести к разрезу в лимбе самый тонкий якорь внутриполюсного электромагнита либо заменить его в магнитном поле соленоида ирис-пинцетом, который легче вводится в переднюю камеру.
Если осколок лежит глубоко в углу передней камеры, нужно сперва попытаться, не делая разреза в роговице, перевести осколок с помощью магнита на переднюю поверхность радужки. Это облегчает последующее извлечение осколка из глаза.
В более редких случаях, когда осколок прочно инкапсулирован в углу передней камеры и при невскрытой камере не поддается тракциям магнита (в том числе и мощного), рекомендуется вскрыть переднюю камеру разрезом ab externo. В секторе, где лежит осколок, делается разрез конъюнктивы концентрично к лимбу, отступя от него на 5—6 мм. Длина разреза около 2 см. Конъюнктивальный лоскут отсепаровывается до края роговицы и оттягивается пинцетом в сторону роговицы. На границе с полупросвечивающим лимбом производится малым брюшистым скальпелем послойный разрез склеры до момента вскрытия передней камеры на протяжении 5—6 мм. В случае надобности разрез расширяют остроконечными ножницами. При этом обычно надсекается капсула инородного тела. Оно извлекается из камеры магнитом, подведенным к разрезу в склере, после чего накладываются швы на конъюнктиву.
При извлечении магнитом осколка, запутавшегося в ткани радужки или спаянного с ней рубцовой тканью, вместе с осколком обычно тянется к ране и радужная оболочка. Во избежание значительного кровоизлияния и образования гифемы мы вводим в этих случаях в камеру 1—2 капли смеси из равных частей растворов 3% кокаина и 1% адреналина и спустя 2 минуты повторно применяем тракцию магнитом. В случае выпадения радужки приходится обычно делать иридэктомию.
При наличии осколка в задней камере иногда удается вывести его через зрачок в переднюю камеру с помощью осторожных манипуляций магнитом перед глазом (до вскрытия камеры). Однако при боевых осколках, имеющих крючковатую, неправильную форму, такие манипуляции могут привести к повреждению сумки хрусталика. Поэтому при прозрачном хрусталике приходится делать иридэктомию в секторе, где находится осколок, и затем выводить осколок магнитом через колобому.
Осколки железа или стали, расположенные в хрусталике, могут долго находиться в нем, на вызывая изменений. В дальнейшем все же развиваются явления сидероза не только в самом хрусталике, но и в других тканях глаза. Поэтому, если хрусталик помутнел, магнитные осколки подлежат извлечению. При прозрачном хрусталике обычно принято не спешить с операцией, чтобы не ускорять его помутнения.
Однако некоторые офталмологи (Эльшниг, Дюк-Элдер, С. Я. Золотникова и др.) рекомендуют извлекать магнитные осколки и из прозрачного хрусталика, поскольку при этом удается в ряде случаев сохранить его прозрачность и в то же время избавить больного от угрозы развития сидероза. Этот вопрос нуждается, по-видимому, в дальнейшем изучении.
Извлечение магнитного инородного тела из хрусталика производится обычно следующим образом. С помощью мощного магнита пытаются вывести осколок из хрусталика в переднюю камеру и лишь после этого вскрыть камеру и извлечь осколок ручным магнитом. Однако в отдельных случаях осколок не прорезает переднюю сумку хрусталика, а только вытягивает ее конусовидно вперед в момент магнитной тракции, после чего сумка в силу эластичности возвращается в обычное положение. Если попытки прорезать сумку с помощью тракций магнита не удаются, нужно вскрыть переднюю камеру лимбальным разрезом и рассечь сумку хрусталика. После этого осколок извлекается введенным в камеру наконечником ручного магнита (или наконечником мощного магнита, подведенным к разрезу в роговице).
Если хрусталик помутнел, извлечение из него осколка рекомендуется сочетать с экстракцией катаракты. В случае извлечения осколка из прозрачного хрусталика необходимо стремиться к минимальной травме его капсулы во время операции. Эльшниг предложил делать в ней очень небольшой разрез узким ножом Грефе. После извлечения осколка разрез в капсуле должен быть прикрыт радужной оболочкой, что способствует быстрой его склейке и предупреждает дальнейшее помутнение хрусталика (Дюк-Элдер). Поэтому рекомендуется перед операцией расширить зрачок адреналином, извлекать осколок через разрез в периферической части капсулы и сразу же после извлечения сузить зрачок миотиками.
До недавнего времени метод «переднего пути» широко применялся для выведения магнитных осколков также из заднего отдела глаза. Предложенная в свое время Гаабом техника этого выведения сводится к следующему. Мощный магнит приставляется к центру роговицы и, действуя на расстоянии, переводит осколок из заднего отдела глаза в передний. При этом осколок обходит хрусталик со стороны экватора, появляется сначала в задней, а затем в передней камере и извлекается оттуда по правилам, описанным выше.
Сторонники метода «переднего пути» для выведения осколков из заднего отдела глаза считали главными его преимуществами перед диасклеральным методом:
1) большую простоту метода «переднего пути» и
2) возможность применять его сразу же после поступления больного без предварительной точной рентгенолокализации инородного тела в глазу.
Однако метод «переднего пути» имеет и очень существенные недостатки, значение которых особенно возрастает при попытках извлечения боевых осколков.
Уже в предвоенные годы метод «переднего пути» стал постепенно вытесняться из практики крупных советских глазных клиник и институтов диасклеральным методом (И. А. Кореневич, Н. И. Медведев и М. М. Золотарева, М. Е. Розенблюм). Тем не менее при промышленных травмах применялись в то время оба метода.
В 1939—1940 гг. во время войны с белофиннами впервые было установлено, что для извлечения боевых осколков из заднего отдела глаза «передний путь» вовсе непригоден (Б. Л. Поляк). Если промышленные осколки небольших размеров и правильной формы нередко удается вывести в переднюю камеру без заметных повреждений хрусталика и внутренних оболочек глаза, то крючковатые боевые осколки с их неровной зазубренной поверхностью выводились несравненно труднее, а в значительной части случаев прочно внедрялись в цилиарное тело и в другие ценные ткани глаза и вовсе не выводились в переднюю камеру. После магнитного извлечения боевых осколков «передним путем» приходилось энуклеировать глаза гораздо чаще, чем после диасклеральных операций, визуальный исход которых был значительно более благоприятным. К такому же выводу пришел П. Е. Тихомиров.
В первом периоде Великой Отечественной войны некоторые офталмологи пользовались еще преимущественно извлечением «передним путем». Процент извлеченных магнитом осколков был при этом невелик, что приводило к неправильному заключению о чрезмерно высоком проценте немагнитных осколков в военное время (60—70% вместо фактических 35%). Было немало случаев, когда такие неудаленные «передним путем» мнимонемагнитные осколки оказывались в действительности магнитными и без труда извлекались из глаза с помощью диасклералыюй операции.
Ошибочность мнения о безопасности «переднего пути» для внутриглазных тканей была доказана в глазной клинике ВМА им. С. М. Кирова также путем многочисленных экспериментов (П. Я. Болгов).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Источник
