Перечислите способы сближения концов нерва без натяжения

Перечислите способы сближения концов нерва без натяжения

а) Лечение при компрессионном синдроме, нейропатии ущемления. Оперативное лечение показано при отсутствии результатов консервативного лечения. Целью операции является освобождение нерва и восстановление нормальной функции. Чаще всего используется простая декомпрессивная процедура. Выполняются перенос нерва, остеотомия, теносиновэктомия, невролиз, эпиневротомия и другие способы достижения декомпрессии.

б) Операция при травме периферического нерва:

1. Сроки операции при травме нерва. В литературе присутствуют некоторые отличия в определении понятия первичного и вторичного шва нерва. Операция в течение первых 48 часов называется первичным швом, а при задержке первичной обработки в течение первой недели после травмы называется отложенной первичной обработкой. Лечение, начатое позднее называется вторичной хирургической обработкой. На этом этапе необходимо отделить рубцовую ткань от нервных окончаний, чтобы далее выполнить шов.

Вторичная обработка поддерживалась с практической точки зрения, и основывалась на теоретическом предположении о том, что регенерирующий нейрон имеет больший потенциал роста при отсрочке операции на несколько недель. К этому времени ускоряется метаболическая активность клетки. В лабораторных условиях, а также при клинических исследованиях было показано, что немедленная хирургическая обработка поврежденного нерва способствует лучшей регенерации аксонов и восстановлению функций.

Тем не менее, сложно определить степень повреждения нерва сразу после растяжения или размозжения. Демаркационная атрофия четко появляется через 3-4 недели. Загрязнение раны является еще одним фактором в пользу вторичной обработки, обеспечивающей более благоприятное для заживления местное окружение. При закрытии раны без первичного шва нерва окончания подшивают в окружающие ткани с помощью одного стежка на каждом конце. При вторичном шве будет легче найти маркированные таким образом нервы. Швы снижают ретракцию нервных концов, которые можно сшивать «конец в конец» без использования нервного трансплантата.

При планировании вторичной хирургической обработки необходимо учитывать и другие факторы, такие как сопутствующие переломы или повреждения сухожилий. При закрытом поражении нервов следует подождать и понаблюдать, является ли это нейропраксией или более серьезным повреждением с разрывом нервных волокон. Пациент должен находиться под клиническим наблюдением, а базовое электродиагностическое исследование выполняется примерно через четыре недели после травмы.

Диагноз должен быть поставлен в течение трех месяцев после повреждения нерва. При отсутствии признаков прогрессирующей регенерации аксонов нервы должны быть исследованы и, при необходимости, сшиты. Часто необходима трансплантация нервной ткани. Если клинические, электрофизиологические и рентгенографические методы оценки предполагают регенерацию аксона, то период наблюдения расширяется. Важно понимать, что рано возникшие позитивные признаки не гарантируют хороший функциональный результат. Окончательное решение по поводу хирургического лечения должно быть принято не позднее чем через шесть месяцев после первичной травмы.

2. Хирургические принципы лечения травмы нерва. Реконструкция нерва лучше всего осуществляется с помощью оптического увеличения, такого как хирургические лупы (минимум х 4) или операционный микроскоп с возможностью применения микрохирургических методов. Использование микрохирургических инструментов является обязательным.

Прежде чем начнется шов нерва должны быть подготовлены нервные окончания. Нежизнеспособные ткани иссекаются, и концы нервов, если требуется, укорачиваются, чтобы все пучки нерва были видны и имели одинаковую длину. Это особенно важно при наложении вторичного шва, чтобы нервные окончания были обрезаны и вся рубцовая ткань резецирована. Технически сложно добиться чистого пересечения нерва, поэтому надо использовать определенные методы и хирургические устройства.

Шов нерва никогда не должен выполняться при не физиологичном натяжении. Исследования на животных показали, что при сшивании нервов с натяжением в 17% случаев происходит расхождение шва.

Чтобы избежать натяжения, нервы можно мобилизовать в обоих направлениях. Есть и другие методы, чтобы избежать натяжения: транспозиция нерва, иммобилизация смежных суставов в положении, которое позволит обеспечить снижение натяжения при шве нерва, укорочение кости (только для верхних конечностей) и трансплантат ствола нерва. Перенос нерва может привести к нарушению его васкуляризации. Трансплантация нерва предпочтительна в случаях, когда напряженность в нервных окончаниях нарастает при их сближении.

3. Техника шва при травме нерва. Выбор методов включает эпиневральный шов, шов пучков или группу нервных пучков. Эпиневральная техника используется при проксимальном поражении с множеством пучков (и пучковом перекресте), а также при перерезке периферических нервов только с несколькими пучками. Шов группы пучков может быть применен при травме смешанного сенсорного/двигательного нерва, в котором конкретные функции связанны с топографическим расположением пучков. Этот метод позволит обеспечить приемлемую ориентацию пучков, но это не гарантирует увеличения специфичности при росте аксонов в периферическую эндоневральную трубку. Технически сложно шить группу пучков или отдельные пучки, для этого, как правило, используют нить 10-0. Клинические рандомизированные исследования не смогли продемонстрировать убедительных различий в функциональных результатах между описанными выше методами шва.

При выполнении эпиневрального шва следует правильно ориентировать пучки, используя эпиневральные сосуды в качестве указателей правильного вращения. Нервные окончания удаляются до неповрежденного уровня нервов. Два шва 8-0 размещаются во внешнем эпиневрип, чтобы обеспечить правильное положение в больших нервах. Натяжение не должно быть сильным, чтобы шов 8-0 был в состоянии свести нервные окончания. Шов заканчивается нитками 9-0 или 10-0, которые являются единственными размерами шовного материала, используемыми на небольших нервах. При шве нерва должна применяться леска, не рассасывающаяся синтетическая нить.

Широкое использование шовного материала повышает риск развития фиброза. Швы предназначены только для направления пучков и никогда не должны быть перетянуты до образования пучковых выпячиваний между швами.

Помимо анатомической идентификации существуют интраоперационные гистохимические и электрофизиологические методы, которые помогают сопоставить чувствительные и двигательные пучки. При электрической стимуляции можно определить сенсорные пучки проксимальнее поражения и дистальные двигательные пучки. Альтернативы классического шва, такие как склеивание или лазерная сварка, до сих пор не нашли широкого применения в клинической практике.

4. Нервные вставки. Вследствие эластичности нервов после перерезки обязательно происходит ретракция нервных окончаний. Нервные вставки необходимы, когда невозможно выполнить шов без натяжения концов нерва. На практике это означает, что при дефекте более чем 3 см в крупных нервах и 1 см в небольших нервах требуется использование трансплантатов. Не следует распологать соседние суставы в крайних положениях, чтобы свести к минимуму натяжение шва. Это неудобно для пациента, а мобилизация суставов в любом случае впоследствии каким-либо образом повлияет на нервы. Трансплантат должен пережить несколько дней без сосудистой перфузии. В качестве трансплантатов используются малые нервы и части нервов, которые реваскуляризируются быстрее, чем большой неравный ствол. Наиболее часто используемые нервы-доноры приведены ниже.

Потенциальные нервы-доноры для пересадки нервов:
— Задний дистальный межкостный нерв
— Боковой кожный нерв предплечья
— Медиальный кожный нерв предплечья
— Икроножный нерв

5. Искусственные нервные вставки. В качестве альтернативы трансплантации нерва для ликвидации разрыва использовались различные типы материалов и биологических тканей. Если расстояние между двумя концами нерва составляет менее 3 см, то аксон сможет добраться до дистального сегмента и эти методики могут этому способствовать. Кусочек вены может быть использован для создания трубчатых соединений. Трубки, изготовленные из силикона или рассасывающегося материала, имеются в продаже. Нервные концы вставляются каждый в свою трубку с подходящим диаметром и закрепляются простым стежком на каждом конце. Результаты после использования таких трубок сопоставимы с классическими методами шва, но у пациента не остается функционального дефицита после удаления нерва-донора.

6. Шов «конец в бок» при травме нерва. В экспериментальных условиях при пришивании пораженного нерва в бок неповрежденного нерва, наблюдалось прорастание аксонов в нерв-реципиент. Биология этого процесса еще не полностью понятна и до сих пор вызывает споры необходимо ли выполнять разрез донорского нерва. Эта техника была использована для восстановления сенсорных периферических путей в отсутствии проксимального отдела нерва. Ближайший неповрежденный сенсорный нерв служил донором на месте без изменения своей первоначальной функции. Остается спорным, может ли эта техника использоваться для восстановления двигательных функций. Хирурги порой забывают о послеоперационном лечении. В настоящее время неотъемлемой частью хирургического лечения является послеоперационная тренировка руки/ноги/лодыжки/плеча для получения оптимального результата.

7. Прямая двигательная невротизация. В случае дистальных отрывов при поражении двигательных нервов и плечевого сплетения нервы могут быть подшиты непосредственно к мышце. В клинических условиях этот метод не пользуется популярностью.

в) Лечение травмы нерва без операции. Перерезка периферического нерва является показанием для оперативного лечения. Компрессия нерва может в первую очередь лечиться консервативно с последующей операцией при отсутствии положительной динамики.

Местные инъекции аналгетиков вокруг нервов имеют только диагностическое значение, но и приносят пациенту временное облегчение. При добавлении стероидов может купироваться воспалительная реакция, что в свою очередь может способствовать декомпрессии нерва. На тот же эффект рассчитывают при иммобилизации суставов рядом с пострадавшим нервом. Пероральное применение НПВП имеет противовоспалительный эффект, и в то же время действует как болеутоляющее средство. Нейропатическая боль часто плохо поддается стандартному лечению. В этих случаях альтернативным лечением может быть назначение противосудорожных препаратов и антидепрессантов. Многие специалисты выполняют мобилизацию сегмента нерва под влиянием давления общего мнения, но медицинского обоснования этого лечения нет.

Физиотерапия является важным методом лечения на ранних этапах нейропатии, и незаменимым методом в период реабилитации для восстановления мышечной силы. Пациент должен быть информирован, как избегать тяжелой физической деятельности, для того, чтобы предотвратить дальнейшее раздражение нерва.

Техника наложения нервного шва по Нигсту.
На рисунке слева показана техника наложения боковых швов держалок.
На рисунке справа показаны передние швы эпиневрия. Периневрально-фасцикулярные швы, наложенные на нерв.
Периневральная реконструкция начинается с выделения центрального пучка и последующего наложения швов через эпиневрий;
1 — периневрий; 2 — эпиневрий; 3 — пучок нервных волокон (фасцикула). Открытые повреждения нервов: сроки операции. Закрытые повреждения нерва: сроки операции.
1 В некоторых случаях при синдроме компрессии нерва симптомы настолько выражены, что операция должна быть выполнена возможно быстрее.
2 Симптомы от компрессии нервов могут быть совместно с синдромом острой ишемии.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Перечислите способы сближения концов нерва без натяжения

Диагноз повреждения нервов следует установить до начала операции на поврежденной кисти, так как после анестезии плечевого сплетения или общего наркоза это не представляется возможным. О повреждении чувствительных нервов кисти при помощи нингидринных отпечатков пальцев можно получить объективные данные даже при отсутствии контакта с больным.

Наложение шва на нервы выполняется при обескровливании. В случае свежих травм сначала обрабатываются поврежденные мягкие ткани кости, после чего приступают к обработке нервов. При старых повреждениях нервов следует удалить ампутационную неврому в пределах нормальных нервных волокон.

Затем отыскиваются культи нерва, которые на 1 см от конца прокалываются самой тонкой инъекционной иглой, прежде чем они пронируются в процессе мобилизации нерва в дистальном и в проксимальном направлениях. Культи нервов фиксируются при помощи иголок и освежаются острой бритвой. На периневрий культей накладываются швы из тонкого шелка № 000 000. Большое количество швов приводит к рубцеванию. Основным условием является сохранение нерва от натяжения.

Для сшивания срединного нерва достаточно наложение шести швов, а для пальцевых нервов — четырех адаптирующих швов. После соединения концов нерва иголки удаляются и конечность до иммобилизации удерживается в таком положении, при котором место соединения не подвергается натяжению. Соединение концов нерва производится при первичной хирургической обработке раны даже в том случае, если сухожилие решено восстанавливать в более поздние сроки.

Стремление хирургов наиболее атравматично производить сшивание нервов является не новым. Сержент и Гринфильд (1919) отвергли применение кетгута и шелка, вместо них в качестве шовного материала они предлагали применять человеческий волос и танталовую проволоку. Янг и Медвер для склеивания концов нерва применяли смесь концентрированной плазмы и вытяжки из куриного эмбриона («нервный шов без шва»).

Техника наложения нервного шва по Нигсту.
На рисунке слева показана техника наложения боковых швов держалок.
На рисунке справа показаны передние швы эпиневрия.

Тарлов адаптирует концы нерва человеческой плазмой при помощи специального инструмента. Вылитая в специальную форму в окружение концов нерва коагулированная плазма должна соединить концы последнего, однако без наложения шва такой эффект не наступает. Поэтому некоторые авторы комбинируют этот способ с эпиневральным шелковым или проволочным швом.

Тубулизация с применением пористой пленки из искусственного материала (Millipore-Filter). Многие авторы сообщают о хороших результатах применения искусственной пористой пленки для образования влагалища вокруг ауто-и гомопотрансплантатов нервов, так И. Белер (Линц), О. Зрубецки (Маннгейм). Искусственная пористая пленка (10 Bedford, Mass U. S. A. 5 ea, 4 squ T. w. w. P. 045 pore) не пропускает клеточные элементы, но не препятствует диффузии питательных веществ.

При успешном наложении нервного шва сначала восстанавливается тактильная чувствительность. Для восстановления полного «tactile gnosis» необходимо около 16—18 месяцев. Необходимо отметить, что последний никогда не достигает нормы, восстанавливается только способность распознавания наиболее характерных предметов (нож, ложка, вилка, карандаш, монета и т. п.).

Развитие мышечной атрофии после повреждения нервов может быть уменьшено, если вскоре после травмы парализованные мышцы подвергаются лечению гальваническим током. Лечение продолжается до окончания процесса регенерации нерва. Если мышца к этому моменту способна сокращаться, то можно ждать удовлетворительного восстановления функции.

Невролиз может быть успешным только в случаях обратимых изменений нерва. При отсутствии правильных показаний, то есть при необходимости резекции нерва, невролиз не приводит к успеху. При операции невролиза нерв следует располагать в окружении здоровых тканей, и для предупреждения сращений следует применять гидрокортизон (преднизолон). Разумеется, применение этих препаратов после наложения нервного шва противопоказано, так как они препятствуют регенерации.

Дальнейшее лечение: после операции конечность иммобилизуется гипсовой шиной в таком положении, которое в течение трех недель обеспечивает наименьшее натяжение линии шва. После снятия шины и удаления швов применяется физиотерапевтическое лечение для сохранения функции всех суставов поврежденной конечности. Для избежания чрезмерного растяжения парализованных мышц должен быть обдуманным выбор соответствующей шины. В случае повреждения лучевого нерва следует применять динамическую предплечнозапястную шину.

При повреждении срединного нерва необходимо наложение шины, обеспечивающей противопоставление и отведение большого пальца. Если имеет место комбинированное повреждение срединного и локтевого нервов, пястнофаланговым суставам придается положение сгибания до 20° и накладывается оппонирующий quengel.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник