КОЖНАЯ ПЛАСТИКА
Для замещения дефектов кожи и подкожной клетчатки, восстановления утерянных или патологически измененных анатомических образовании на теле человека, а также их функции применяются следующие виды
• несвободная кожная пластика: регионарная кожная пластика; отдаленная связанная кожная пластика;
• свободная кожная пластика: пластика полнослойным кожным лоскутом; пластика расщепленным кожным лоскутом.
ГЛАВ\ W 111. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1.1.1. НЕСВОБОДНАЯ КОЖНАЯ ПЛАСТИКА
Регионарная кожная пластика. В основе регионарной кожной пластики лежит использование окружающих тканей. Широко используются следующие методы местной кожной пластики:
• ушивание дефекта кожи обычным способом после мобилизации окружающих тканей от мышечного апоневроза;
• использование послабляющих разрезов вокруг дефекта: на расстоянии 5-10 см от дефекта кожи наносят кожные разрезы, что позволяет сблизить и ушить края раны;
• выкраивание вращающегося языкообразного кожного лоскута из здоровой лежащей рядом кожи: выкроенный лоскут помещают над дефектом и фиксируют. Примером является пластика носа индийским способом с образованием перекручивающегося лоскута. Образовавшийся дефект после выкраивания лоскута закрывают свободным ау-тотрансплантатом (рис. 1);
• Z-образная, или пластика встречными треугольными лоскутами (метод А.А.Лимберга), — устранение грубых рубцовых стяжений. После иссечения рубцов и мобилизации тканей по краям раны выполняют
 |
Рис. 1. Индийский способ пластики носа: а — выкраивание кожно-апоневротн-чсского лоскута на лбу; 6 — кожно-апоневротнческпй лоскут перемещен на дефект
ГЛАВА XVIII ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
противоположно направленные разрезы, выкраивая таким образом подобие треугольных лоскутов. Встречное перемещение треугольных лоскутов дает возможность закрыть образовавшийся дефект. Использование нескольких выкроенных треугольных лоскутов позволяет устранить даже обширные кожные дефекты (рис. 2). Отдаленная связанная кожная пластика. Используется для устранения обширных кожно-подкожных дефектов, а также при невозможности закрытия дефекта методами регионарной кожной пластики. Выделяют следующие виды отдаленной связанной кожной пластики:
1. Метод стебельчатого лоскута, или модификация итальянского метода. (Впервые использован в XVII в. Tagliacozzi и Branca для пластики носа.)
Суть метода состоит в том, что при выкраивании и мобилизации кож-но-жирового лоскута одну сторону его не отсекают, а оставляют в виде ши-
 |
 |
/
Рис. 2. Различные варианты закрытия дефекта местной кожной пластикой
ГЛ VU \ V\ 111. R( >U ТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
роком ножки, через которую происходит его питание от материнского места. Выкроенный лоскут подводят к дефекту и фиксируют швами. Образовавшуюся ран) в зоне выкраивания лоскута ушивают или закрывают ауто-грансплантатом. Отсечение лоскута от материнской почвы производят после его полного приживления (рис. 3, 4, 5, h).
 |
Рис. 3. Пластика мигрирующим стебельчатым лоскутом
 |
 |
Рис. 4. Пластика дефекта кисти вас-кулярпзпрованным лоскутом из кожи живота
Рис. 5. Закрытие дефекта пальца кожным лоскутом
ГЛАВА XV111 ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИГУР1 ИЯ
Основным показанием к использованию стебельч.пок, лоскут являются дефекты конечностей (стопа, голень, предплечы, кисть). Преимуще ство метода: обширные кожно-подкожпые дефекты мснут бьль закрыты в относительно короткий срок (12-18 суток). Недостаток метода: необходимость использования гипсовой повязки для фиксации юны забора лоскут и зоны дефекта, так как отказ от последней приводит к нарушению кровообращения в лоскуте вследствие его натяжения и некроза. Результат вмешательства в этом случае неблагоприятный
2. Метод мостовидного лоскута (Рекомендован Н.В.Склмфосов-
ским.)
При пластике мостовидным лоскутом последний получает питание oi материнской почвы с обеих сторон, что обеспечивает хорошую жизнеспособность даже при большой его величине. Показанием к использованию мостовидного лоскута являются дефекты пальцев кисти, самой кист, предплечья. На животе, груди или плече производя! два параллельных разреза и мобилизацию колеи — образуют «мост», под который помещают дефект и пришивают лоскут к его краям. После приживления лоскута его отсекают от материнской почвы (рис. 7)
3. Метод артеризованного колено-жирового лоскута
С биологической точки зрения метод пластики кожно-жировым лоскутом, включающим в себя артерию, является самым высококачественным и позволяет достичь хорошего результата в короткие сроки. Метод хорошо
Рис. 6. Пластика дефекта путем выкраивания кожного лоскута (несвободная кожная пластика) — итальянский способ
ГЛАВА \\ Ш. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ирекомен ювлл себя при икрыгии дефектов пальцев кисти, замене пальцев кис пи при обширных дефектах стопы, кисти, шеи, лица.
 |
Вместе с тем при использовании этого метода требуются микрохирургическая техника, специальный сверхтонкий шовный материал для наложения сосудистых анастомозов, наличие специализированных, как минимум двух, операционных бригад и поэтому он применяется редко. Пластические операции по закрытию дефектов методом артеризованного лоскута проводятся в специализированных микрохирургических и кос-метологических отделениях
4. Пластика круглым мигрирующим стебельчатым лоскутом. (Предложена в 1917 г. русским офтальмологом В.П.Филатовым.)
| Рис 7. Пластика дефекта путем выкраивания мостовндного кожного лоскута (несвободная кожная пластика) |
Для формирования круглого стебельчатого лоскута на передней брюшной стенке живота, боковой поверхности груди или на боковой поверхности шеи (в зависимости от локализации дефекта) производят два параллельных разреза до мышечной фасции. Длина разрезов зависит от величиины дефекта ткани. Мобилизовав лоскут от фасции, его края сшивают между собой, формируя таким образом кожный цилиндр -стебельчатый лоскут. Место взятия лоскута ушивают отдельным узловым швом. Пересаживать стебель можно через 3-4 недели после врастания в него кровеносных сосудов и развития коллатерального кровоснабжения Один конец стебля отсекают и вшивают в место дефекта. При отдаленном расположении дефекта от стебельчатого лоскута можно в качестве «промежуточной станции» использовать верхнюю конечность (миграция стебля с живота на руку, а затем с руки на голень)
Преимущество этого метода заключается в хорошей жизнеспособности и выносливости пересаживаемых тканей, что обусловлено питанием лоскута из двух сформированных ножек. Кроме того, стебель мало подвержен инфицированию, поскольку жировая клетчатка со всех сторон покры-
ГЛАВА XVIII. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯХИРУРГИЯ
та кожей. Хорошее кровоснабжение способствует быстрому восстановлению иннервации, а соответственно и чувствительности в юне ткрытого дефекта или сформированного органа (носа).
Вместе с тем метод не лишен недостатков, одним из которых является большая продолжительность проведения пластики и ее многоэтапное^».
Пластику круглым мигрирующим стеблем используют для ликви \щм обширных кожных дефектов, трофических язв, для закрытия врожденных дефектов челюстно-лицевой области (волчья пасть), формирования носа или губ. Метод применяется в хирургии пищевода, трахеи, глотки, при пластике влагалища в случае его атрезии, в лечении гермафродитизма.
Дата добавления: 2015-02-23 ; просмотров: 3451 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
Источник
Кожная пластика
Кожная пластика — наиболее распространённый вид тканевой пластики. Чаще используют аутопластику кожи, её свободный или несвободный вариант.
Свободная кожная пластика
Свободная кожная пластика имеет столетнюю историю. В 1869 г. Дж.Л. Реверден (J.L. Reverden) впервые перенёс несколько маленьких кусочков кожи на незаживающую гранулирующую поверхность в области локтя. Впоследствии С. Шкляровский (1870), А.С. Яценко (1871), М.С. Янович-Чаинский (1871), а также Дж.С. Дэвис (J.S. Davis, 1917) подробно разработали и усовершенствовали пересадку кожи мелкими кусочками на гранулирующие поверхности ран.
Под местным обезболиванием скальпелем или бритвой срезают мелкие трансплантаты (тонкий слой эпидермиса) диаметром 0,3-0,5 см с наружной поверхности бедра, предплечья или передней брюшной стенки и переносят черепицеобразно на рану. Затем на рану с трансплантатами накладывают повязку с индифферентным жиром (вазелиновым маслом) на 8-10 сут. Метод применяют редко в связи с быстрым разрушением эпидермиса.
Трансплантаты подготавливают таким образом, чтобы они содержали все слои кожи, поскольку полнослойные трансплантаты не подвергаются аутолизу и не смещаются. Кусочки кожи укладывают в шахматном порядке на гранулирующую поверхность на расстоянии 2,5-5 мм один от другого.
Бритвой или острым ножом отсекают полосы эпителия до верхушек сосочкового (мальпигиева) слоя шириной 2-3 см и длиной 4-5 см. Трансплантаты лучше формировать на передней поверхности бедра. Широкими эпидермальными полосками кожи прикрывают поверхность дефекта и на 6-10-е сутки накладывают асептическую повязку. Этот метод позволяет добиться хороших отдалённых результатов. Он более приемлем для лечения длительно незаживающих ран и трофических язв.
Трансплантат больших размеров, выкроенный во всю толщу кожи, переносят на гранулирующую поверхность и фиксируют отдельными швами к краям дефекта. Недостатки метода: трансплантат, взятый во всю толщу кожи, хуже приживается; большие размеры лоскута создают трудности закрытия донорского участка.
С внедрением в клиническую практику дерматома появилась возможность брать лоскут любой площади и толщины. В настоящее время используют ручные и электродерматомы, с их помощью одноэтапно можно покрыть обширные кожные дефекты (площадью до 2000 см 2 ). С использованием дерматома удаётся получить длинные расщеплённые кожные лоскуты, состоящие из эпидермиса и части собственно кожи. Трансплантат берут под общим обезболиванием. На полученный расщеплённый тонкий лоскут специальным аппаратом наносят в шахматном порядке сквозные разрезы определённой длины. При растягивании такого трансплантата можно получить поверхность с площадью, в 3-6 раз превышающей его первоначальные размеры. Сетчатые аутотрансплантаты широко применяют для закрытия обширных ран (рис. 179).
Несвободная кожная пластика
Несвободная кожная пластика предусматривает формирование лоскута кожи и подкожной клетчатки, сохраняющего связь с материнской тканью через питающую ножку. Ножка лоскута должна быть достаточно широкой, чтобы обеспечить его хорошее кровоснабжение. Ножку нельзя сдавливать повязкой, а при перемещении лоскута следует избегать перекрута ножки вокруг продольной оси.
Местную (регионарную) кожную пластику выполняют с использованием окружающих тканей путём их перемещения.
• В части случаев после мобилизации окружающих тканей дефект кожи можно ушить обычным способом.
• Послабляющие разрезы, проведённые на расстоянии нескольких сантиметров от краёв дефекта, позволяют сблизить края раны и наложить швы.
• Z-образную пластику применяют при деформации кожи грубыми рубцами для восстановления нормальных соотношений частей тела, изменённых рубцовыми сращениями. После иссечения рубцовых тканей выкраивают и перемещают кожные лоскуты (рис. 180).
• Вращающийся языкообразный кожный лоскут выкраивают на участке здоровой кожи рядом с дефектом и, перемещая его, закрывают дефект (например, пластика носа по индийскому методу). Донорский участок закрывают свободным кожным лоскутом или ушивают обычным способом (рис. 181 а).
Пластику перемещением лоскута с отдалённых участков тела применяют в случаях, когда в окружности дефекта нет тканей, подходящих для формирования лоскута.
Прямую пересадку кожного лоскута с отдалённых участков тела используют, если представляется возможность близко сопоставить донорский участок и место дефекта, т.е. произвести одномоментное закрытие дефекта — итальянский метод (рис. 181, б, в, 182, см. цв. вкл.).
Рис. 180. Варианты закрытия дефектов кожи. Римскими цифрами обозначены виды операций, арабскими — этапы операций, латинскими буквами — ориентиры перемещений.
Мостовидную пластику, рекомендованную Н.В. Склифосовским, используют для пластики кожных дефектов пальцев, кисти, предплечья. Донорским участком может быть кожный лоскут на животе, в области предплечья. В области донорского участка проводят два параллельных разреза, между ними мобилизуют участок кожи — создают «мостик», под который помещают повреждённый фрагмент конечности (палец, предплечье) так, чтобы отслоённый лоскут покрывал дефект. Лоскут пришивают к ране. Приживление, как и при итальянском методе, наступает на 10-15-е сутки. В эти сроки можно отсечь лоскут от питающей ножки.
Пластика мигрирующим лоскутом предусматривает формирование лоскута в отдалённых частях тела, постепенно его перемещают к дефекту.
Стебельчатый лоскут формируют за счёт сшивания краёв кожного лоскута между собой с образованиемтрубчатого стебля в виде рукоятки чемодана — «филатовский стебель» (рис. 183). На передней поверхности живота проводят два параллельных разреза (1) до мышечной фасции (длина кожных разрезов зависит от величины дефекта), края кожно-жирового лоскута сшивают (2), а место взятия лоскута зашивают (3, 4). Отношение длины кожного стебля к ширине составляет не более 3:1. Через 10-14 дней в стебель прорастают кровеносные сосуды, спустя 4 нед конец стебля отсекают, подшивают к руке (5, 6) и через 10- 14 дней вшивают в место дефекта (7, 8).
Рис. 181. Пластика кожным лоскутом на ножке индийским (а) и итальянским (б, в) методами.
Рис. 183. Кожная пластика трубчатым кожным лоскутом («филатовский стебель»). Объяснение в тексте.
Круглый мигрирующий стебель используют при пластике обширных кожных дефектов, трофических язв и незаживающих ампутационных культей, пластике лица (создании искусственного носа, губ, закрытии «волчьей пасти»), в хирургии пищевода, глотки, трахеи, при пластике влагалища в случае его атрезии и при лечении гермафродитизма.
Если по каким-либо причинам аутотрансплантацию осуществить нельзя, применяют аллотрансплантацию.
Источник
