Парентеральное питание или искусственное питание — введение в организм человека питательных веществ, минуя желудочно-кишечный тракт. В медицине под парентеральным питанием чаще всего подразумевается внутривенная инфузия препаратов белковой, жировой или углеводной природы.
Парентеральное питание в медицинской практике
Основным показанием для парентерального питания является полная или частичная невозможность больным принимать и усваивать пищу.
Полное парентеральное питание
Когда проводится внутривенное введение всех компонентов питательных веществ в объеме и соотношении, соответствующих естественным потребностям организма человека. Показания для полного парентерального питания:
Заболевания пищевода, желудка и кишечника, сопровождающиеся непроходимостью различных отделов желудочно-кишечного тракта;
Состояния или осложнения после операции на органах пищеварительной системы с невозможностью обычного питания;
Острый панкреатит или тяжелая форма обострения хронического панкреатита;
Невротическая анорексия.
Неполное или частичное парентеральное питание
Как дополнение к обычному питанию, когда оно не обеспечивает энергозатрат и поступления пластического материала в организм. Показания для частичного парентерального питания:
Недостаточность питания при нарушении переваривания и/или всасывания пищи при заболеваниях желудка, кишечника, поджелудочной железы и печени;
Кишечные инфекции, сопровождающиеся тяжелой рвотой или профузной диареей;
Обширные ожоги, септические состояния;
Некоторые формы почечной недостаточности;
Заболевания или состояния с общим истощением организма.
Противопоказания для парентерального питания
Абсолютных противопоказаний для парентерального питания нет.
Шок любого происхождения;
Декомпенсированная кровопотеря со снижением объема циркулирующей крови;
Выраженная почечная и печеночная недостаточность;
Нарушения водно-электролитного или кислотно-щелочного равновесия;
Гипертонический криз;
Аллергические реакции на компоненты питательной смеси.
Препараты для парентерального питания
Все препараты парентерального питания подразделяются на три группы:
Препараты для белкового питания
Это смеси аминокислот, в том числе незаменимых, или растворы белковых гидролизатов:
Препараты для энергетического питания
Растворы углеводов и спиртов:
Жировые эмульсии:
Комбинированные средства
Дополнительно при парентеральном питании применяются витаминные препараты (А, D, C, B1, B2, B6, B12), макроэлементы (Na, K, Ca, Mg,Cl) и микроэлементы (Fe, I, Cu, Co)
Методики парентерального питания
Парентеральное питание проводится после индивидуального расчета количества и соотношения компонентов питательных смесей для каждого пациента с учетом заболевания, дефицита массы тела, и под контролем динамики лабораторных данных. Для расчета применяются специальные таблицы и формулы.
Парентеральное питание не является полноценной заменой обычного питания и применяется исключительно как жизнеспасающий временный метод коррекции нарушенного метаболизма!
Парентеральное питание — это обеспечение организма аминокислотами (4 ккал/г), глюкозой (3,4 ккал/г), жирами (20% жировая эмульсия, содержащая 2 ккал/мл), витаминами, минералами, микроэлементами, жидкостью и иногда инсулином путем внутривенной инфузии. Хлорид и ацетат поступают в организм в виде солей натрия и калия и оказывают влияние на кислотно-щелочное состояние. Во избежание образования нерастворимых фосфатов введение кальция и фосфора ограничено.
2. Каковы показания к полному парентеральному питанию (ППП)?
Полное парентеральное питание (ППП) проводится в тех случаях, когда желудочно-кишечный тракт полностью не функционирует. Это бывает при широких резекциях кишечника, синдроме “короткой кишки”, тонкокишечных свищах, непроходимости кишечника и тяжелой упорной диарее.
3. Каковы способы введения парентеральных растворов?
Растворы для центрального парентерального питания — высококонцентрированы. Их осмолярность достигает 3000 мосмоль/л, и они должны вводиться в центральную вену (обычно в подключичную и реже в бедренную). При использовании многоканального катетера один из каналов предназначается только для питательных растворов. Если парентеральное питание планируется проводить длительно, то лучше использовать специальные катетеры (например, типа Hickman или Broviac).
Однако в них нет необходимости, если центральный венозный катетер ставится в стерильных условиях, а сам больной и члены его семьи детально ознакомлены с правилами ухода за ним.
4. Что такое периферическое парентеральное питание?
Периферическое парентеральное питание осуществляется в тех случаях, когда искусственное питание планируется менее чем на 10 дней, а катетеризация центральной вены противопоказана. Растворы должны иметь низкую осмолярность (менее 800 мосмоль/л), чтобы избежать тромбоза в устье катетера. Применение близких к изотоническим растворам жировых эмульсий способствует снижению общей осмолярности растворов наряду с повышением их калорийности.
При использовании разбавленных растворов для обеспечения полноценного питания требуется введение большого объема жидкости. Поэтому периферическое парентеральное питание нежелательно проводить больным, которым показано ограничение жидкости (например, больным с сердечной недостаточностью).
5. Что такое диализное парентеральное питание (ДПП)?
Иногда ограниченное количество парентеральных растворов переливается больному во время стандартного гемодиализа. Эта методика позволяет обеспечить больному парентеральное питание при одновременном выведении из организма жидкости и мочевины. Метод можно применять у ограниченного числа больных, находящихся па гемодиализе, которые страдают кахексией и не в состоянии получить адекватное количество пищи через рот или энтерально.
6. Когда назначаются концентрированные растворы аминокислот и глюкозы?
Концентрация аминокислот в стандартных растворах обычно 8,5% (8,5 г/100мл) или 10%. Концентрированные растворы содержат 15%. Максимальная концентрация глюкозы составляет 70%, хотя в стандартных растворах для ППП чаще используется 50%-глюкоза. Максимально концентрированные растворы ППП показаны больным с сердечной недостаточностью, а также при острой почечной и печеночной недостаточности.
7. Нужно ли добавлять железо к растворам парентерального питания?
При интенсивной терапии больных острый дефицит железа возникает редко. С каждой единицей крови при гемотрансфузии больные получают 250 мг молекулярного железа. При длительном ППП может понадобиться назначение препаратов железа. В идеале железо должно поступать в организм энтеральным путем, поскольку существует высокий риск развития анафилактического шока при его внутривенном или внутримышечном введении.
8. Какие осложнения связаны с парентеральным питанием?
Это дисбаланс жидкости и электролитов, нарушение метаболизма глюкозы, повышенные значения функциональных тестов печени, жировая дегенерация печени и атрофия кишечника. При катетеризации подключичной вены может развиться гемо- и пневмоторакс. Есть сообщения о редких случаях воздушной эмболии и постановке катетера вне сосуда.
9. Какие факторы влияют на развитие «катетерного» сепсиса?
Все профилактические мероприятия можно разделить на 3 категории: мероприятия при: (1) введении катетера; (2) уходе за катетером и (3) удалении катетера.
Во время катетеризации центральной вены кожу лучше обрабатывать хлоргекседином, а не спиртом или повидон-йодом, и использовать максимальное количество стерильных салфеток. Принято считать, что многоканальный катетер повышает риск развития сепсиса по сравнению с одноканальным катетером. Однако при рандомизированных исследованиях со строгим соблюдением протокола катетеризации вены были получены сопоставимые результаты.
Уход за катетером включает следующие компоненты: (1) замена повязок и инфузионных систем каждые 72 часа; (2) использование антибактериальных мазей (это спорный вопрос, по обычно мази применяются); (3) использование марлевых повязок, которые имеют преимущества перед прозрачными стерильными наклейками, и в заключение — удаление катетера в установленные сроки заметно снижает риск катетерного сепсиса.
Однако польза от удаления катетера должна превышать риск механических осложнений при новой катетеризации вены. Замена катетера по проводнику является эффективным методом ранней диагностики инфицированности катетера или нагноения.
10. Почему на фоне парентерального питания часто развивается гипергликемия?
Сильный стресс (выброс катехоламинов), воспалительная реакция, ограниченная подвижность, сопутствующая терапия кортикостероидами и чрезмерная калорийность пищи способствуют развитию гипергликемии. Скорость инфузии глюкозы не должна превышать 5 мг/кг/мин. Для повышения иммунитета, поддержания нормальной гидратации тканей и ускорения заживления ран концентрация глюкозы в крови должна быть менее 7 ммоль/л.
11. Как лечить гипергликемию?
При повышении уровня глюкозы по сравнению с исходным, резистентности к инсулину или инсулинопении может потребоваться введение простого инсулина. Дополнительные потребности в инсулине необходимо оценивать ежедневно до начала нового сеанса ППП. Нейтральный протамин-инсулин Хагедорна применяется у больных, которые принимают пищу с равными интервалами, и не подходит для непрерывного внутривенного кормления.
12. Зачем нужны внутривенные жировые эмульсии? В каких случаях они противопоказаны?
Теоретически жировые эмульсии предназначены для предотвращения дефицита незаменимых жирных кислот. В действительности дефицит развивается редко и проявляется только спустя несколько недель. Для обеспечения потребностей в незаменимых жирных кислотах необходимо получать в виде липолевой кислоты всего 3-4% калорий (или 10% калорий в виде стандартных жировых эмульсий). Жировые эмульсии также используются в качестве дополнительного источника энергии, когда скорость инфузии глюкозы достигает 5 мг/кг/мипуту. На практике жиры расфасовываются в контейнеры по 100, 250 и 500 мл.
Жировые эмульсии противопоказаны больным с панкреатитом, вызванным гипергликемией (редкие случаи панкреатита) и при значительном повышении уровня триглицеридов в сыворотке крови (выше 500 мг/дл). В составе полноценной питательной смеси (растворы “три в одном”) жировые эмульсии остаются стабильными в течение 24 часов. Продолжительность вливания такой смеси не должна превышать 12 часов из-за возможного в ней роста бактерий.
13. Что такое синдром докармливания?
Синдром докармливания развивается при умеренных или тяжелых нарушениях питания и ограниченном запасе питательных веществ в организме. Это характерно для хронического алкоголизма, нервной анорексии или хронического голодания. При большой питательной нагрузке у больных быстро происходит клинически существенное снижение концентрации калия, фосфора, кальция и магния в крови. В основе этих изменений лежит распределение электролитов между различными средами организма. Гипергликемия обычно обусловлена угнетением секреции инсулина ниже границы нормы.
14. Как избежать синдрома докармливания?
Растворы парентерального питания должны содержать достаточное количество калия, фосфора, кальция и магния. Вначале калорийность растворов должна быть снижена на 25% за счет глюкозы. В течение 5 дней после начала парентерального питания необходимы ежедневные исследования глюкозы (до 3-4 раз в день), калия, фосфора, кальция и магния в крови.
15. Как проводится мониторинг парентерального питания?
У тяжелых больных в первые дни парентерального кормления необходимо ежедневно исследовать натрий, калий, хлор, магний, фосфор, кальций и РСО2 крови. Экспресс-анализ глюкозы крови нужно проводить каждые 6 часов. После стабилизации водно-электролитного баланса частота исследований сокращается до 1 раза в педелю. При амбулаторном полном парентеральном питании биохимические исследования крови выполняются 1 раз в месяц. Об адекватности режима питания свидетельствует хорошее заживление ран, стабильный вес тела и своевременное повышение концентрации в крови “строительных” белков (альбумина, трансферрина). На перекармливание указывает развитие резистентности к инсулину, гипертриглицеридемия, повышенные значений функциональных проб печени и гиперкапния.
16. В каком инфузионном режиме осуществляется полное парентеральное питание (ППП)?
Полное парентеральное питание чаще всего осуществляется в режиме непрерывной инфузии. В амбулаторных условиях и на дому можно проводить кормление циклами или в ночное время, если удается поддерживать нормальный уровень гидратации. При таком режиме инфузия продолжается в течение 12-18 часов.
17. Как нужно отменять полное парентеральное питание?
Если ППП нужно прекратить, скорость инфузии снижают в 2 раза в течение двух часов, затем еще в 2 раза в течение последующих двух часов, и после этого питание можно отменить. Такая “пошаговая отмена” предотвращает реактивную гипогликемию.
18. Какова стоимость парентерального питания?
Стоимость растворов парентерального питания широко варьирует в зависимости от составных компонентов. Стоимость компонентов для ППП вместе со стоимостью изготовления рецептуры готовой смеси в 10 раз превышает стоимость стандартных растворов для энтерального питания. Большинство страховых компаний не возмещают больницам разницу в стоимости парентерального и энтерального питания.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
