Открытый способ лечения перитонита

Открытый способ лечения перитонита

Перитонит (лат. peritoneum брюшина + лат. -itis суффикс, указывающий на воспаление) — это воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое сопровождается тяжелым общим состоянием организма. Академическое общее определение не вполне отражает проблемность патологии — с точки зрения практического хирурга абсцессы брюшной полости следует исключить из общего определения.

Показания к открытому способу лечения перитонита:

• Разлитые гнойные перитониты в токсической и терминальной стадиях.
• Разлитые послеоперационные перитониты.
• Прогрессирующие перитониты после первичной операции, выполненной по поводу перитонита по закрытой методике.
• Разлитые каловые перитониты.
• Флегмона передней брюшной стенки.

Основные этапы открытого лечения разлитого гнойного перитонита:

1. Срединная лапаротомия
2. Устранение источника перитонита
3. Санация брюшной полости раствором антисептика (не менее 5 литров)
4. Декомпрессия пищеварительного тракта

При относительной герметичности ж.к.т. (перитонит на почве аппендицита, перфоративной язвы желудка или ДПК, кишечной непроходимости, высоких ранениях кишечника и т.д.) показана назоинтестинальная интубация кишечника, которая после восстановления моторики пищеварительного тракта служит для раннего энтерального питания.

При низких ранениях кишечника или после его резекции необходимо выведение места ранения или резецированных концов кишки на переднюю брюшную стенку в виде кишечной стомы с наложением компрессионного анастомоза между приводящим и отводящим ее коленами с целью восстановления ранней естественной проходимости пищеварительного тракта. Целесообразно использовать комбинированную декомпрессию — наложение кишечной стомы и назоинтестинальное дренирование. Это позволяет, в раннем послеоперационном периоде осуществлять энтеральный лаваж через назоинтестинальный зонд, а в последующем проводить раннее энтеральное питание.

Дренирование брюшной полости проводится через контрапертуры. Дренируются все отлогие места брюшной полости, путем введения перчаточно-трубчатых дренажей.

В целях эффективного дренажа брюшной полости и предупреждения эвентрации органов через срединную рану, на петли кишечника закрытые большим сальником укладываются перфорированная полиэтиленовая пленка и марлевая салфетка смоченная антисептиком. Для дозированного сведения краев операционной раны целесообразно использовать травматологические гвозди, которые фиксируются П-образными швами к передней брюшной стенке, отступив 3-4 см от края операционной раны.

Каждая очередная санация брюшной полости выполняется через 48 часов. Единственная ситуция, когда сроки санационной релапоротомии могут быть отложены на более поздние — это нестабильная гемодинамика больного с тенденцией к гипотензии.

При благоприятном послеоперационном течении оптимальные сроки закрытия брюшной полости — это 2-3 санационная релапоротомия. Основные клинические критерии закрытия брюшной полости — это уменьшение количества экссудата в брюшной полости (до 100-150 мл), серозный его характер; восстановление моторной функции пищеварительного тракта (появление видимой на глаз перистальтики, уменьшение отделяемого по назогастральному или назоинтестинальному зонду, увеличение количества кишечного химуса по стоме); стабилизация гемодинамических показателей; уверенность в адекватной санации гнойного очага; отсутствие флегмоны брюшной стенки.

При наличии некупирующегося пареза кишечника, особенно в сочетании с дыхательными расстройствами (респираторный дистресс-синдром или пневмония), даже при отсуствии патологического выпота в брюшной полости ушивание срединной раны противопоказано, так как это сопряжено с выраженным повышением внутрибрюшного давления и усугублению дыхательных нарушений. В таких случаях целесообразно заживление срединной раны вторичным натяжением без дальнейшего проведения программированных санаций брюшной полости.

Предоперационная подготовка

Отек кишечной стенки, секвестрация жидкости в кишечник и брюшную полость, возможная рвота, с одной стороны, достаточно медленное развитие процесса, позволяющие включаться механизмам компенсации с другой стороны делают оценку потерь чрезвычайно сложной.

Начинают предоперационную подготовку с восполнения сосудистого сектора под контролем А\Д, пульса, ЦВД, капилярного пульса (желательно сердечный выброс).

Внеклеточный сектор остается дегитратированным, так как сохраняется низкий сердечный выброс, артериоло и венозный спазм, плохая перфузия тканей, что препятствует их регидратации. Так как потери в просвет кишечника идентичны по составу плазме, переливают кристалоиды (Раствор натрий хлора 0,9% или 1,5%). Начальная скорость 3 мл/кг в час. Если ЦВД позволяет скорость инфузии корригируют. При выраженной сердечной слабости — строго пошаговая инфузионная терапия. Чтобы определить оптимальный уровень преднагрузки — быстро перелить 500 мл физ. Раствора, затем контроль ЦВД. При резком увеличении ЦВД назначают инотропные препараты, вазодилататоры, прекращают инфузии, возобнавляя ее при нормализации ЦВД с меньшей скоростью.

Таким образом предоперационная подготовка занимает 1,5-2 часа, за это время должны быть получены данные лабораторных исследований и дальнейшая терапия продолжается на операционном столе. Основанием для завершения предоперационной подготовки является восполнение ОЦК, адекватность которого оценивается по стабилизации А/Д, урежению пульса, ЦВД, капилярному пульсу. Учитывая, что именно в спланхнотической зоне наблюдаются наиболее выраженные гемодинамические сдвиги, почасовой диурез может оставаться низким.

Источник

Медицинские интернет-конференции

Языки

Открытый метод лечения перитонитов

Карташова Э.В., Объедко А.И.

Открытый метод лечения перитонитов

Карташова Э.В., Объедко А.И.

Научный руководитель: к.м.н., доцент Климашевич В.Ю.

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ

Кафедра общей хирургии

Открытый метод лечения перитонитов

Карташова Э.В., Объедко А.И.

Научный руководитель: к.м.н., доцент Климашевич В.Ю.

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ

Кафедра общей хирургии

Перитонит – это острое воспаление париетального и висцерального листков брюшины, вызванное травмами или заболеваниями брюшной полости, и сопровождающееся выраженной интоксикацией организма. Являясь прямой угрозой для жизни, перитонит требует неотложного медицинского вмешательства.

Основными причинами перитонита являются воздействие инфекционных факторов или химических раздражителей вследствие попадания в брюшную полость желудочного содержимого, гноя, желчи, мочи.

В 1899 году для лечения разлитого перитонита Йоханн Микулич-Радецкий предложил методику «открытого живота», в 1928 году Жан Луи Фор разработал технику дренирования брюшной полости. Каждая лапаротомия – это работа в крайне тяжёлой ситуации, сопровождается высокой летальностью, поэтому данная методика в своё время не была допущена, однако в 70-е годы хирурги стали активно её применять.

Проблема санации брюшной полости актуальна и на современном этапе развития медицины. Несмотря на то, что в хирургической практике используются различные способы устранения патогенной микрофлоры в брюшной полости с использованием антисептических растворов (в большинстве случаев не дающих 100%-го очищающего эффекта), все они малоэффективны. Поэтому качество первичной санации определяет дальнейшее течение процесса.

Для наиболее эффективной профилактики эндотоксикоза необходима адекватная санация. Однако в определённом проценте случаев в послеоперационном периоде либо продолжается перитонит, либо формируются остаточные гнойники и вторичные, третичные перитониты, что требует повторной санации.

Было проанализировано 312 историй болезни. Материал для исследования составили местный перитонит – 42% и разлитой – 58%.

В настоящее время при разлитых перитонитах летальные исходы не уменьшились, находясь в пределах 20-90%. В результате летальность вынужденных релапаротомий составила 62%, а в программированных – 39%.

Чтобы избежать высокой летальности, необходимо использовать открытую методику в виде лапаростомы или программированной релапаротомии.

Источник

Перитонит: причины, симптомы, диагностика, лечение

Перитонит – воспалительное поражение брюшины, серозной оболочки, покрывающей большинство внутренних органов и выстилающей стенки брюшной полости изнутри. В большинстве случаев оно протекает как осложнение инфекционно-воспалительных заболеваний или травм в области груди и живота. Состояние больного при этом часто тяжелое, с интенсивной абдоминальной болью, рвотой, повышением температуры тела и другими симптомами. Лечение направлено на борьбу с инфекционным патогеном, чаще всего бактериального происхождения, и всегда включает хирургическое вмешательство на органах брюшной полости.

Брюшина осуществляет несколько важных функций:

• регулирует объем и состав жидкости, заполняющей брюшную полость;
• осуществляет механическую и иммунную защиту внутренних органов;
• ограничивает очаг инфекции за счет образования спаек, препятствуя распространению возбудителя по организму.

Ее воспаление приводит к нарушению работы жизненно важных органов и развитию неблагоприятных патофизиологических реакций, опасных для человека.

Причины

Как правило, воспаление брюшины вызвано бактериальной инфекцией. Часто это представители нормальной микрофлоры органов пищеварения – энтеробактерии, кишечная палочка, протей, кокки, клостридии и другие микроорганизмы. Реже возбудители гонореи, туберкулеза, гемолитический стрептококк либо пневмококк.

В зависимости от пути проникновения возбудителя в брюшную полость выделяют три вида патологии. Первичный перитонит развивается при миграции возбудителя из других очагов воспаления по кровяному руслу, фаллопиевым трубам у женщин или с током лимфы. Такое возможно при заболеваниях органов малого таза, включая гинекологические заболевания, воспаления в органах ЖКТ, инфекционных поражениях почек.

Вторичный перитонит – это не самостоятельная болезнь, а осложнение деструктивно-воспалительных поражений органов брюшной полости. Также причинами перитонита становятся проникающее ранение брюшной стенки или тупая травма живота с разрывом внутренних органов, послеоперационные осложнения и ошибки во время проведения хирургических вмешательств. Отдельно стоит отметить воспалительные поражения брюшины при злокачественных опухолях, глистной инвазии, гранулематозном и ревматоидном процессах в организме.

Третичный перитонит возникает спустя двое суток после удаления очага вторичного перитонита. Причина его появления в том, что организм больного не смог сформировать адекватную реакцию на инфекционный процесс.

Классификация

Перитонит бывает следующих видов:

• бактериальный – обусловленный микробной флорой;
• абактериальный – при асептическом или токсико-химическом воспалении брюшины из-за ее раздражения агрессивными неинфицированными жидкостями (кровью, пищеварительными ферментами и секретами внутренних органов, мочой);
• особые формы – паразитарный, ревматоидный, канцероматозный и гранулематозный.

По течению заболевания перитонит подразделяется на острый и хронический.

По площади пораженной брюшины воспаление может быть ограниченным, местным (при поражении 1-2 анатомических областей), разлитым (охватывающим три и более области) и общим (при тотальном воспалении).

В своем развитии заболевание проходит раннюю фазу (менее двенадцати часов), позднюю (менее пяти дней) и конечную (от одной до трех недель от начала воспаления).

Симптомы

Острый перитонит протекает в три стадии, каждая из которых имеет свои проявления. В первые сутки от начала перитонита, в реактивную стадию, отмечается местная реакция на раздражение брюшины. Изначально болевые ощущения локализуются там, где находится источник воспаления, могут иррадиировать в плечо, под ключицу. В дальнейшем боль разливается по всему животу. Для облегчения состояния человек принимает позу «эмбриона», лежа с прижатыми к животу ногами. Пациента беспокоят сухость слизистой рта, тошнота и рвота, снижение аппетита.

Токсическая стадия развивается в промежутке от четырех до семидесяти восьми часов. Характерны нарастающая интоксикация вплоть до эндотоксического шока, усиление общих проявлений – снижается кровяное давление, учащается сердцебиение, повышается температура тела и появляются проблемы с дыханием. Боль носит разлитой характер, ее интенсивность снижается, так как начинается паралич нервных окончаний брюшины, отмечаются вздутие живота, запор.

В терминальной стадии, после семидесяти двух часов от начала воспаления брюшины, происходит грубое нарушение жизненно необходимых процессов внутри организма. Над симптомами перитонита преобладают проявления паралитической непроходимости кишечника – интенсивная боль в животе, сильная рвота, не приносящая облегчение, и выраженное вздутие. Состояние больного крайне тяжелое, черты лица заострены, артериальное давление резко снижено, моча не отходит, сознание спутано, конечности приобретают синюшный или желтый оттенок, характерны повышенная потливость и другие признаки полиорганной недостаточности.

Для хронического перитонита характерны «смазанные» симптомы, возникающие вследствие длительной интоксикации и образования спаек в брюшной полости, нарушающих работу внутренних органов.

Патология проявляется:

• отсутствием аппетита и похудением;
• повышенной потливостью;
• стойким субфебрилитетом до 37,5 °С;
• нарушением стула;
• периодической болью в животе и вздутием.

Спайки, плотные рубцовые тяжи затрудняют опорожнение полых органов, что сопровождается диспепсическими явлениями – тошнотой, рвотой, метеоризмом, нарушениями мочеиспускания и менструального цикла.

Осложнения

Диагностика

Если в ходе беседы с пациентом и осмотра врач подозревает у взрослого или ребенка перитонит, больной экстренно госпитализируется в стационар больницы, где проводятся дальнейшие лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза.

Перечень анализов при перитоните включает:

• Клинический анализ крови. При гнойном процессе определяется увеличение количества лейкоцитов, ускоренное СОЭ, изменяется гематокрит.
• Биохимический анализ крови для определения таких показателей, как С-реактивный белок, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, общий билирубин, сахар крови, креатинин, лактатдегидрогеназа, амилаза, липаза, прокальцитонин, интерлейкины 1, 6, 8, 10, фактор некроза опухоли, мочевина, общий белок и альбумины.
• Показатели гемостаза, концентрация фибриногена, протромбиновое время, МНО, АЧТВ.
• Содержание электролитов в крови.
• Общий анализ мочи.

Инструментальная диагностика перитонита заключается в проведении УЗИ и обзорной R-графии органов брюшной полости, электрокардиографии, магнитно-резонансной и компьютерной томографии. В сложных клинических случаях, для уточнения природы возбудителя заболевания и подтверждения перитонита, проводятся пункция брюшной полости, бактериологическое исследование перитонеального экссудата и лапароскопия.

Лечение

Лечение перитонита всегда хирургическое, с обязательной предоперационной медикаментозной подготовкой. Последняя направлена на восполнение баланса жидкости, солей и нормализацию состояния пациента, а также адекватное обезболивание и нормализацию артериального давления.

Во время операции при перитоните устраняется очаг инфекции, удаляются гной и перитонеальный выпот, брюшная полость промывается антисептическими растворами и дренируется. Послеоперационное ведение больного включает курс мощной антибиотикотерапии, капельницы с детоксикационными растворами, препараты для поддержания работы органов сердечно-сосудистой системы, дыхания и нервной системы.

Источник