Открытый способ дренирования брюшной полости лапаротомия

Когда проводится лапаротомическая операция

Согласно статистике, в большинстве случаев хирургическое вмешательство методом лапаротомии проводится при заболеваниях органов брюшной полости и малого таза. Открытая операция дает возможность врачу получить свободный доступ к органам для выполнения необходимых манипуляции в патологической зоне.

Когда применяется лапаротомия

Решение о проведении лапаротомической операции принимается врачом-хирургом до проведения хирургического вмешательства. Допустимость методики определяется целями лапаротомии и особенностями патологии.

Лапаротомия представляет собой способ хирургического вмешательства путем рассечения тканей в области передней стенки живота. Операция проводится преимущественно при доброкачественных и злокачественных образованиях брюшной полости и новообразований больших размеров в малом тазу.

Показания к лапаротомии в гинекологии:

• миома матки;
• опухоль матки злокачественного типа;
• киста яичника;
• гнойно-воспалительные патологии яичников или матки;
• дисплазия яичников;
• рак придатков или репродуктивных органов.

Показания в гастроэнтерологии:

• кишечная непроходимость;
• полипоз желудка диффузный;
• прободение при язве желудка;
• перитонит.

Лапаротомия часто выполняется при лечении раковых опухолей, например, для резекции органов ЖКТ.

Проведение лапаротомии нередко является единственным эффективным методом проведения операции на внутренних органах брюшной полости и малого таза. Возможность прямого доступа к патологической зоне — несомненное преимущество лапаротомической операции.

Методы проведения операции

В классическом случае лапаротомия предполагает выполнение врачом разреза брюшной стенки по вертикальному направлению в обход, выше или ниже пупка. Продолжительность линии рассечения зависит от показаний для процедуры.

1. Срединная лапаротомия. Применяется чаще в гастроэнтерологии. Хирург получает доступ к органам путем выполнения разреза скальпелем по центру живота от нижней точки грудной клетки к лону.
2. Параректальная лапаротомия. Проводится преимущественно в целях лечения гинекологических патологий. Специалист начинает операцию с рассечения по внешней зоне прямой брюшной мышцы.

Техники направления линий рассечения:

В гинекологии применяется поперечная и продольная техника.

Выделяют и эксплоративную лапаротомию, которая применяется в хирургии для вскрытия брюшной полости в целях диагностики особенностей развития онкологической опухоли.

Подготовка к лапаротомической операции

Лапаротомия не является полноценной операцией, а считается методом получения доступа к проведению более серьезного хирургического вмешательства. Подготовительный этап предполагает соблюдения рекомендаций врача относительно лапаротомии и определенного метода проведения полноценной операции. целью подготовки считается предупреждение осложнений, которые могут возникнуть в процессе операции или после ее завершения.

1. За 2–3 дня до операции следует исключить из питания продукты, провоцирующие газообразование, твердую пищу и алкоголь. В день, когда будет проведена лапаротомия, не принимают пищу и любое питье.
2. За день или в день операции выполняют гигиенические процедуры.
3. Прекращают прием лекарственных средств, оказывающих влияние на свертываемость крови.

О приеме любых препаратов необходимо сообщить врачу-хирургу до назначения даты лапаротомии. Возможно потребуется отмена медикаментов.

Как проводят лапаротомию

В Юсуповской больнице лапаротомическая операция проводится в клинике хирургии, где работают квалифицированные хирурги. Лапаротомия может быть выполнена только после консультации с лечащим врачом и анестезиологом, диагностики, проведения предварительной консервативной терапии и подготовки.

Лапаротомия проводится под местной спинальной анестезией (в гинекологии) или под общим наркозом. Перед началом операции хирург обрабатывает область живота антисептическим раствором. Затем скальпелем выполняется разрез кожного покрова и подкожно-жировой клетчатки. Хирург использует коагулятор для запаивания сосудов и прекращения кровотечения. С помощью специальных инструментов врач разводит края раны, рассекает апоневротический слой и брюшину.

После завершения всех манипуляций, хирург осуществляет поочередное сшивание всех слоев тканей. Для исключения внутреннего кровотечения, скопления жидкости или гнойного процесса, устанавливают дренажи. Область шва обрабатывается антисептиком. Сверху накладывают повязку.

Продолжительность операции зависит от целей ее проведения. Лапаротомия может длиться от 30 минут до 2 часов и более.

Возможные последствия

Любое хирургическое вмешательство не исключает риски осложнений, поскольку происходит травмирование тканей. Если операцию выполняет опытный хирург, такие риски сведены к минимуму.

Обращаться к врачу после выписки необходимо при патологических симптомах:

• повышение температуры более 38 °C более одних суток;
• выраженные болевые ощущения в нижней части живота;
• постоянная тошнота, сопровождаемая рвотой;
• отек и покраснение в зоне вокруг шва;
• увеличение живота;
• общее ухудшение самочувствие со слабостью и затуманенностью сознания.

Такие признаки, как слабость и незначительные болевые ощущения без усиления выраженности, являются нормой и проходят в течение нескольких дней.

Реабилитация

Лапаротомия — сложное хирургическое вмешательство, требующее медицинского контроля в послеоперационный период, поэтому пациента не отправляют домой сразу после операции. В стационаре больной находится до стабилизации его состояния. Минимальный срок госпитализации — 2 дня. После проведения диагностики и осмотра, если у пациента нет осложнений, его отпускают домой на амбулаторное лечение.

Общая реабилитация занимает до 6 недель, на протяжении которых необходимо соблюдать рекомендации послеоперационного периода:

• ограничить физические нагрузки;
• исключить поднятие тяжестей;
• не принимать ванные;
• не посещать сауны и бассейны;
• соблюдать диету;
• отказаться от половой жизни.

Доктор сообщит и о других ограничениях, которые будут связаны непосредственно с проведенной операцией. Полное восстановление требует не менее 3 месяцев.

Как лечат в Юсуповской больнице

В клинике хирургии Юсуповской больницы лапаротомия проводится квалифицированными хирургами с многолетним опытом, что позволяет нам быть уверенными в результатах и отсутствии врачебных ошибок.

• использование современной техники и инструментов;
• применение безопасных анестезирующих препаратов;
• качественная диагностика;
• круглосуточный стационар;
• контроль состояния пациента до полного выздоровления;
• доступные цены.

Лапаротомическая операция в целях диагностики и лечения в Юсуповской больнице проводится в современных операционных квалифицированными хирургами с многолетним опытом. Наши специалисты всегда готовы оказать профессиональную помощь на самом высоком уровне.

Источник

Открытый способ дренирования брюшной полости лапаротомия

а) Показания для наложения лапаростомы при перитоните. Плановые/абсолютные показания: клинический диагноз «острый живот» с подозрением на диффузный (гнойный или каловый) перитонит; рекомендуется объективизация оценки с помощью балльных систем (например, Индекс перитонита Мангейма). Обильное промывание и обычное дренирование в умеренно выраженных случаях (менее 20 баллов).

Промывание и закрытие брюшной полости после размещения дренажей во всех квадрантах в сочетании с закрытым проточным лава-жом в более тяжелых случаях (20-29 баллов). Промывание и лапаростомия с плановыми релапаротомиями («этапный лаваж») в самых тяжелых случаях (более 30 баллов).

б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: в зависимости от ситуации, ультразвуковое исследование, рентгенография органов брюшной полости; компьютерная томография, рентгеноскопия верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (водорастворимое контрастное вещество!), эндоскопия, ангиография в сомнительных случаях.
— Подготовка пациента: контроль в условиях отделения интенсивной терапии и адекватное лечение: катетеризация центральной вены, замещение объема жидкости, введение антибиотиков широкого спектра действия (возможен чрескожный забор материала для определения чувствительности к антибиотикам), назогастральный зонд или дооперационное эндоскопическое введение трубки в проксимальную петлю тощей кишки.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Плановые ревизии при продолжительном септическом процессе
— Внутрибрюшные абсцессы
— Повреждение кишечника с последующим свищем/несо-стоятельность анастомоза (10-20% случаев)
— Наложение стомы
— Послеоперационная грыжа
— Летальность 50% и более

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при наложении лапаростомы. Полная срединная или поперечная лапаротомия.

ж) Этапы операции:
— Ревизия
— Промывание брюшной полости
— Непрерывный лаваж брюшной полости
— Лапаростома

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Систематическое исследование всех квадрантов брюшной полости и кишечника на всем протяжении, также во время повторных операций (если доступно).
— Случаи, когда источник инфекции вначале не очевиден: исследование желчного пузыря — пищевода/кардии — передней и задней стенки желудка — вскрытие сальниковой сумки: исследование двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы (маневр Кохера) — исследование ободочной кишки (изгибы ободочной кишки, сигма) -тонкой кишки — обоих поддиафрагмальных пространств; возможно введение разбавленного раствора красителя или воздуха через назогастральный зонд или в прямую кишку; интраоперационная эндоскопия.
— Дренируйте самые глубокие карманы брюшной полости: карман Дугласа, левое дорсальное поддиафрагмальное пространство (ложе селезенки), правое дорсальное поддиафрагмальное пространство (позади печени).
— Все дренажи должны быть из очень гибкого материала (силикон); не используйте жестких латексных или резиновых трубок.
— Паралитическая непроходимость кишечника развивается всегда, поэтому на первой операции установите трубку.
— Восстановление брюшной стенки при помощи рассасывающейся сетки из PGA, закрытие брюшными тампонами и адгезивной пленкой; при повторной операции разрезайте сетку посередине (для защиты краев апоневроза).
— Проводите проточный лаваж большими объемами жидкости: 20-40 л раствора в сутки (например, раствор Рингера); температура раствора = температуре тела.

и) Меры при специфических осложнениях:
— Адекватное хирургическое лечение органных осложнений.
— При повреждении проксимального сегмента тонкой кишки предпримите попытку ушивания. При повреждении дистального сегмента тонкой кишки/ободочной кишки создайте отводящую стому, если это не удается или невыполнимо, выполните адекватное дренирование и дождитесь формирования устойчивого свища.

к) Послеоперационный уход. Медицинский уход: зависит от причины перитонита и последующего хода лечения.

л) Этапы и техника наложения лапаростомы при перитоните:
1. Ревизия
2. Промывание брюшной полости
3. Непрерывный лаваж брюшной полости
4. Лапаростома

1. Ревизия. Ревизия брюшной полости требует правильного доступа. Лучший обзор обычно дает полная срединная лапаротомия.
В случаях вторичного перитонита в доступ должен быть включен и при необходимости расширен первичный разрез.
В любом случае при перитоните необходимо обеспечить прямой осмотр всех четырех квадрантов. После вскрытия брюшины брюшная полость систематически обследуется. Наиболее важные места расположения абсцессов и скоплений жидкости: обе поддиафрагмальные, подпеченочная, обе околоободочные, ретроцекальная, межпетлевые области и карман Дугласа. Все эти области должны быть систематически обследованы и осмотрены для выявления абсцессов. Абсцессы удаляются путем аспирации, промывания и дренирования.

2. Промывание брюшной полости. Диффузный перитонит требует, чтобы кишечные петли были обнажены и, после освобождения и поднятия большого сальника, обильно промыты изотоническим солевым раствором или раствором Рингера, имеющего температуру тела. Фибринозные наложения снимаются, вся брюшная полость систематически очищается. Для этого необходимо 10-20 литров промывной жидкости.

3. Непрерывный лаваж брюшной полости. Выбор открытого или закрытого подхода зависит от распространенности перитонита. Принять решение помогает балльная оценка перитонита (например, индекс перитонита Мангейма). Закрытый доступ допустим при менее чем 25 баллах. При легких формах перитонита производится интраоперационное орошение и дренирование. Перитонит средней тяжести можно успешно лечить закрытым дренированием в четырех квадрантах и непрерывным лаважем брюшной полости (20-40 л/сут.). Дренажи помещаются в четырех квадрантах и в карман Дугласа. В целях более точного обеспечения баланса жидкости рекомендуется создание закрытой системы с приводящими и отводящими дренажами.

4. Лапаростома. При тяжелой форме перитонита для облегчения необходимых повторных лапаротомий с лаважем необходимо выбрать открытый доступ с созданием лапаростомы. Лапаростома также служит для уменьшения внутрибрюшного давления (то есть, для профилактики синдрома повышенного давления в брюшной полости). Лечебная концепция заключается во временном закрытии брюшной полости искусственной сеткой, которая удерживает петли тонкой кишки in situ, но в то же время, не затрудняет доступа для плановых релапаротомий, защищая края раны. С этой целью мы используем сетки из PGA, сшитые непрерывным швом нитью PGA 0. Эти сетки могут остаться in situ после излечения перитонита; они покрываются грануляциями и рассасываются в течение 6-10 недель. Эта грануляционная ткань может быть позднее прокрыта перфорированным трансплантатом. Широкое расхождение краев апоневроза неизбежно приводит к послеоперационной грыже, хирургическое лечение которой возможно не ранее чем через 3-6 месяцев.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник