Оперативные способы родоразрешения протокол

Оперативные способы родоразрешения протокол

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ)

Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода
(с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия)

Президент Российского общества акушеров-гинекологов академик РАН В.Н.Серов 14 апреля 2017 г.

Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по акушерству и гинекологии академик РАН Л.В.Адамян 16 апреля 2017 г.

Краснопольский Владислав Иванович — президент ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии», заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.Владимирского», академик РАН.

Петрухин Василий Алексеевич — директор ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии», профессор кафедры акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.Владимирского», заслуженный врач Российской Федерации, профессор, д.м.н.

Логутова Лидия Сергеевна — заместитель директора по научной работе ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии», профессор, д.м.н.

Баев Олег Радомирович — руководитель родильного отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова» Минздрава России, д.м.н., профессор.

Шмаков Роман Георгиевич — главный врач ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова» Минздрава России, д.м.н.

Филиппов Олег Семенович — заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ 1 МГМУ им.И.М.Сеченова, профессор, д.м.н.

Адамян Лейла Владимировна — заместитель директора по научной работе, руководитель отделения оперативной гинекологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздрава России; заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им.А.И.Евдокимова Минздрава России; главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России, академик РАН.

Мельников Андрей Павлович — старший научный сотрудник акушерского физиологического отделения ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии», к.м.н.

Смольнова Татьяна Юрьевна — доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета им.А.И.Евдокимова Минздрава России; старший научный сотрудник ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздрава России, д.м.н.

АЩ — акушерские щипцы

ВЭП — вакуум-экстракция плода

КС — кесарево сечение

ФПН — фетоплацентарная недостаточность

СЗРП — синдром задержки роста плода

Аннотация

Клинические рекомендации (протокол лечения) посвящены актуальной проблеме современного акушерства — влагалищному оперативному родоразрешению.

Данные клинические рекомендации предполагают выбор способов оперативного влагалищного родоразрешения. Представлена техника проведения операций, показания и противопоказания к их проведению.

Клинические рекомендации (протокол лечения) предназначены для врачей акушеров-гинекологов родовспомогательных учреждений всех групп.

Введение:

Одной из важнейших задач, стоящих перед врачами акушерами-гинекологами, является обеспечение благоприятного исхода беременности и родов для матери и плода. Высокая частота кесарева сечения значимо не влияет на снижение показателя перинатальной смертности, а тем более на заболеваемость.

Не способ родоразрешения, а антенатальная охрана плода, использование современных диагностических и лечебных технологий, а также успехи и достижения неонатологии могут изменить частоту и структуру перинатальной заболеваемости и смертности [1, 2].

Частота родоразрешающих операций в современном акушерстве в значительной степени определяется показаниями, обусловленными состоянием плода и расширением показаний, зачастую не обоснованных, к проведению операции кесарева сечения (КС) при: тяжелых формах фетоплацентарной недостаточности (ФПН), синдрома задержки роста плода (СЗРП) и хронической гипоксии плода. В связи с этим, такие родоразрешающие операции, как вакуум-экстракция плода (ВЭП) и акушерские щипцы (АЩ) в современном российском акушерстве потеряли свою значимость, и частота их применения сведена к минимуму.

Кроме того, низкая частота применения этих операции в нашей стране, связанная с неверным мнением о высоком риске травматизма, как для плода, так и для матери, не отменяет необходимость в их использовании, а также квалификационную обязанность врача акушера-гинеколога владеть указанными акушерскими операциями.

Терминология:

Код МКБ-10: О81 Роды одноплодные, родоразрешение с наложением щипцов или с применением вакуум-экстрактора

О81.0 Наложение низких [выходных] щипцов

О81.1 Наложение средних [полостных] щипцов

О81.2 Наложение средних [полостных] щипцов с поворотом

О81.3 Наложение других и не уточненных щипцов

О81.4 Применение вакуум-экстрактора

О81.5 Родоразрешение с комбинированным применением щипцов и вакуум-экстрактора

О66.5 Неудачная попытка применения вакуум-экстрактора или щипцов — неудачная попытка применения вакуум-экстрактора или наложения щипцов с последующим родоразрешением посредством наложения щипцов или кесарева сечения соответственно.

Также в данных клинических рекомендациях рассмотрены вопросы иных акушерских оперативных пособий при влагалищном родоразрешении, в том числе инструментальных:

О83.0 Извлечение плода за тазовый конец.

О83.8 Другие уточненные виды акушерского пособия при одноплодных родах

О66.0 Затрудненные роды [дистоция] вследствие предлежания плечика

Общие положения

К оперативному влагалищному родоразрешению при живом плоде относят:

1) Родоразрешение с помощью акушерских щипцов.

2) Родоразрешение с помощью вакуум-экстрактора.

При выборе вида влагалищного оперативного родоразрешения помимо показаний со стороны матери и плода следует учитывать [3]:

1. Использование как АЩ, так и ВЭ связано с повышенным числом осложнений со стороны матери и плода. Однако, по числу внутричерепных кровоизлияний эти операции не отличаются от кесарева сечения, выполненного в родах.

2. Наиболее часто специалисты отдают предпочтение в пользу выбора ВЭ, чем АЩ. Однако, наложение ВЭ чаще связано с кефалогематомами 2,4%, кровоизлияниями в сетчатку 2%, но меньше связано с травмой влагалища и промежности (0,6%). Различий в оценке новорожденных по шкале Апгар после данных оперативных пособий практически нет (1,7%).

Оперативное влагалищное родоразрешение

Оперативное влагалищное родоразрешение применяют:

1) С целью укорочения второго периода родов по показаниям со стороны матери и/или плода (АЩ и ВЭП) (слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода различной степени тяжести, экстрагенитальная патология матери, кровотечение во втором периоде родов и т.д.)

2) При наличии медицинских показаний к исключению потуг по состоянию матери в плановом порядке. Метод оперативного влагалищного родоразрешения с помощью АЩ должен быть обсужден в антенатальный период.

3) При наличии медицинских показаний к исключению потуг по состоянию матери в экстренном порядке. Решение о методе родоразрешения должно быть принято коллегиально.

4) При затрудненном рождении головки при тазовом предлежании (АЩ).

При невозможности выполнить влагалищное оперативное родоразрешение — показано родоразрешение путем кесарева сечения. Последовательное использование инструментов (ВЭ и АЩ) увеличивает риск травматизма плода.

При неэффективности ВЭП врач акушер-гинеколог должен взвесить риски между последующим наложением акушерских щипцов и абдоминальным родоразрешением (Уровень доказательности В) [3].

Основные условия проведения влагалищных оперативных родов [3]:

1) Полное открытие маточного зева и отсутствие плодного пузыря.

3) Головное предлежание, а также при затруднении выведения головки при родах в тазовом предлежании (АЩ).

4) Соответствие размеров таза матери и головки плода .

3алогом успешного выполнения операции АЩ и ВЭП является знание границ плоскостей костного таза и особенностей его строения у конкретной роженицы. Зачастую нераспознанное не резко выраженное несоответствие между костным тазом матери и головкой плода приводит к остановке продвижения последней, особенностям её вставления и необходимости закончить роды оперативно.

5) Наличие условий для проведения влагалищных оперативных родов:

Владение техникой операции. Инструментальное родоразрешение должно выполняться специалистом, владеющим данным методом и полным спектром оказания помощи при развитии осложнений (дистоция плечиков, кровотечение и т.д.).

Нахождение головки в полости малого таза, не выше широкой части полости малого таза.

Опорожненный мочевой пузырь. При катетеризированном мочевом пузыре — манжетка катетера должна быть сдута или катетер должен быть удален.

Желательно, чтобы медицинский персонал был готов при неудачной попытке влагалищного родоразрешения выполнить кесарево сечение в ближайшие 30 минут.

Приступая к оперативному влагалищному родоразрешению нужно помнить, что в процессе операции могут возникнуть значимые затруднения, препятствующие достижению положительного результата при [3]:

1) Индексе массы тела роженицы более 30.

2) Предполагаемом весе плода более 4000 г.

3) При заднем виде затылочного предлежания

4) При нахождении головки плода в широкой части полости малого таза.

Противопоказания к оперативному влагалищному родоразрешению:

Со стороны плода:

1) Вакуумная экстракция ограничена при сроке беременности менее 36 недель в виду высокого риска внутричерепного кровоизлияния (допустима в сроке 34-36 при предполагаемой массе плода 2500 г) и абсолютна противопоказана при сроке 34 недели и менее (уровень D) [3]. В исключительных случаях (острая гипоксия плода) и недоношенном сроке гестации, могут быть использованы АЩ для недоношенных плодов.

Болезни плода (нарушение остеогенеза, генетически прогнозируемые нарушения гемостаза). Однако фетальный риск абдоминального родоразрешения при нахождении головки низко в тазу должен быть взвешен (уровень доказательности 4) [13]

Тазовое, лицевое, лобное предлежание для ВЭ, тазовое и лобное предлежание для АЩ. [13]

Высокое стояние головки плода (выше, чем в широкой части полости малого таза для ВЭ и узкой части для АЩ) [13].

Острая гипоксия плода при стоянии головки выше плоскости узкой части (для акушерских щипцов) и плоскости выхода (при наложении ВЭП) [14]

Вирусная инфекция у матери сама по себе не является противопоказанием к оперативным родам. Однако риск повреждения кожных покровов у плода должен быть учтен [14]

Различные диагностические процедуры на головке плода (забор крови, ранее установленный спиральный электрод) в следствие развития гематом и кровоточивости (уровень доказательности 2). Различий в частоте указанных осложнений между ВЭП и АЩ в двух рондомизированных исследованиях показано не было [3].

2) Относительным противопоказанием к ВЭП является нахождение головки в полости малого таза с незаконченной ротацией (стреловидный шов ротирован более 45 градусов от срединной линии таза) [3].

Источник

Ведение родов

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2018

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «03» мая 2019 года
Протокол №65

Физиологические роды – это роды одним плодом в сроке гестации 37-41+4 дня, которые начались самопроизвольно, с низким риском в начале и в течении всего родового процесса, при которых ребенок родился спонтанно в затылочном предлежании, а после родов состояние родильницы и новорожденного удовлетворительное.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Ведение родов

КодМКБ-10:

О.80

–

Самопроизвольные роды в затылочном предлежании

Дата разработки протокола: 2013 года (пересмотр 2018г.).

Сокращения, используемые впротоколе:

АД	–	артериальное давление
ВВ	–	внутривенный
ВИ	–	влагалищное исследование
ВМ	–	внутримышечный
КС	–	кесарево сечение
КТГ	–	Кардиотокография
ПРК	–	послеродовое кровотечение
ЧССП	–	частота сердечных сокращений плода

Пользователи протокола: акушерки, акушеры-гинекологи,неонатологи, врачи скорой помощи.

Категория пациентов: роженицы, родильницы.

Шкала уровня доказательности:

A	Высококачестственный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
B	Высококачестственный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай – контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
C	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. РКИ с очень низким или невысоким (+) риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

• Наличие регулярной родовой деятельности (не менее 2 схваток за 10 минут)
• При влагалищном исследовании – структурные изменения шейки матки и/или открытие маточного зева

Жалобы и анамнез
Жалобы: на схваткообразные боли внизу живота регулярного характера (2-3 схватки за 10 минут)

Анамнез:

• Анамнез жизни – перенесенные заболевания, операции, гемотрансфузия, аллергоанамнез, вредные привычки, социальные условия

• Акушерский анамнез — паритет беременностей и родов, течение предыдущих родов, осложнения послеродового периода, наличие или отсутствие анте- или интранатальных потерь плода

Физикальное обследование
Первоначальная оценка состояния роженицы для определения степени риска:

• составление индивидуального плана ведения родов, включая возраст, паритет, медицинский, социальный и акушерский анамнез
• определение ее эмоциональных и психических потребностей и осмотр ее медицинской карты;
• Физикальное обследование роженицы (температура, пульс, артериальное давление, продолжительность, сила и частота схваток, ЧСС плода)
• Определение высоты стояния дна матки, положения и предлежания плода
• Оценка характера влагалищных выделений (слизистые, кровянистые, амниотическая жидкость)
• При подозрении на начало родов или установлении первого периода родов провести влагалищное исследование (после получения согласия, обеспечения конфиденциальности и комфорта)
• оценка боли, испытываемой роженицей, включая ее желание применить один из методов обезболивания. Помочь роженице справиться с болевыми ощущениями – одна из основных задач медицинского персонала во время родов (приложение 1).

• Ведение партограммы (графическое отображение процесса родов). Она используется с началом первого периода родов. Во втором периоде родов следует продолжить наблюдение за состоянием матери и плода, а также маточных сокращений с документированием в истории родов каждые 30 минут. (приложение 2)

В дополнение к этому:

• ЧСС плода должна выслушиваться в течении одной минуты после схваток. Пульс матери должен ощупываться, чтобы не перепутать пульс матери и ЧСС плода;
• объяснить причину осмотра, и полученные данные;

Клиническое течение родов:
Первый период родов

– время от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки.

• латентная фаза первого периода родов длится до 4 см раскрытия шейки матки[1];

NB! Клинически латентную фазу родов трудно распознать. Латентная фаза наступает, когда женщина начинает ощущать регулярные схватки. Средняя продолжительность латентной фазы первого периода — 8 часов.
NB! Активная фаза первого периода родов длится с 4 см (включительно) до полного раскрытия шейки матки [1]. Продолжительность первых родов в среднем составляет от 8 до 18 часов. Повторные роды длятся в среднем 5 — 12 часов.

Второй период родов – время от полного раскрытия шейки матки до рождения плода. Пассивная фаза второго периода родов — от полного раскрытия шейки матки до начала потуг;
NB! Активная фаза второго периода родов — с начала потуг до изгнания плода. Четких рекомендаций по продолжительности второго периода родов нет.
Предложены следующие временные критерии продолжительности активной фазы второго периода родов [4]:

• у первородящих: 2 часа без регионарной анестезии и 3 часа с применением регионарной анестезии;
• у повторнородящих: 1 час без регионарной анестезии и 2 часа с применением регионарной анестезии;

Третий период

– время от рождения плода до выделения последа.

Лабораторные исследования

• определение группы крови и резус- принадлежность роженицы;

• забор крови на совместимость;
• общий анализ крови
• после родов — определение группы крови новорожденного, при резус отрицательной крови у матери — резус- принадлежность крови новорожденного.

Инструментальные исследования:

• КТГ – с целью мониторинга за состоянием внутриутробного плода по показаниям.

Показания для консультации специалистов:

• Консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследование	Критерии исключения диагноза
Ложные схватки (см. протокол Ложные схватки)	С целью исключения первого периода родов	Наружный осмотр

Влагалищное исследование Отсутствие регулярной родовой деятельности
Отсутствие структурных изменений шейки матки
КТГ

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Карбетоцин (Carbetocin)

Лидокаин (Lidocaine)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Окситоцин (Oxytocin)

Прокаин (Procaine)

Ропивакаин (Ropivacaine)

Тетрациклин (Tetracycline)

Фитоменадион (Phytomenadione)

Эритромицин (Erythromycin)

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Маршрутизация пациента

Ведение партограммы (графическое отображение процесса родов). Она используется с началом первого периода родов. Во втором периоде родов следует продолжить наблюдение за состоянием матери и плода, а также маточных сокращений с документированием в истории родов каждые 30 минут. (приложение 2)
В дополнение к этому:

ЧСС плода должна выслушиваться в течении одной минуты после схваток. Пульс матери должен ощупываться, чтобы не перепутать пульс матери и ЧСС плода;

При желании роженицы и/или наличии показаний – медикаментозное или немедикаментозное обезболивание родов (приложение 3);

Показания для непрерывной КТГ и вызова врача (если роды ведет акушерка):

• тахикардия плода выше 160 ударов в минуту и брадикардии ниже 110 ударов вминуту;
• излитие мекониальных околоплодных вод;
• изменение характера околоплодных вод – зеленые, геморрагические;
• изменение характера родовой деятельности и/или отклонение от линии бдительности на партограмме;
• появление головных болей, головокружения, боли в эпигастрии, тошноты, рвоты, мелькании мушек перед глазами;
• повышение температуры тела выше 37,8°С, АД 140/90 мм рт. ст. и выше, пульс выше 100 ударов в минуту.

Рекомендации по наблюдению во втором периоде родов:

• ежечасное измерение артериального давления и пульса;
• измерение температуры каждые 2 часа;
• влагалищное исследование, предлагаемое ежечасно во время активного второго периода (после пальпации живота и оценки влагалищных выделений);
• определение частоты схваток с документированием каждые 30 минут;
• аускультация сердцебиения плода должна проводиться после каждой потуги в течение одной минуты. Пульс матери должен прощупываться в случае подозрения на фетальную брадикардию/любые другие аномалии ЧССП для различения между двумя сердцебиениями.
• контроль за частотой опорожнения мочевого пузыря;
• необходимо постоянно учитывать положение женщины, потребность в питье и облегчение боли в течение второго периода.
• постоянное удовлетворение эмоциональных и физиологических потребностей женщины;

Помощь во втором периоде родов:

• рождение ребенка может происходить в любом положении, которая выбрала сама женщина (нежелательно — положение на спине);
• потуги регулируются самой роженицей;
• если потуги неэффективны могут применяться поддержка, изменение позы, опорожнение мочевого пузыря и поощрение;
• не рекомендуется массаж промежности во втором периоде родов;
• для оказания пособия в самопроизвольных родах могут применяться как прикладная методика (направление промежности и головы ребенка), так и методика «руки наготове» (руки не касаются промежности или головки ребенка, но держатся наготове).
• эпизиотомия должна проводиться, если существует клиническая необходимость, такая как оперативное вмешательство или подозрение на риск для плода или угрозе разрыва промежности;
• должна быть проведена инфильтративная анальгезия до выполнения эпизиотомии (р-р Лидокаина 1% — 10 мл или р-р прокаина 0,5% — 10 мл);
• после рождения головки, проверить, нет ли обвития пуповиной, при тугом обвитии пересечь пуповину между 2-мя зажимами, при нетугом – ослабить натяжение пуповины и дождаться следующей потуги.

Активное ведение 3-го периода родов:

• после рождения плода в/м вводят 10 ЕД окситоцина (или 5 ЕД окситоцина в/в) для профилактики кровотечения

Рождение плаценты с помощью контролируемых тракций за пуповину:

• не раньше, чем через 1 минуту после рождения ребенка, наложите зажим на пуповину ближе к промежности;
• держите пережатую пуповину в слегка натянутом состоянии одной рукой;
• положите другую руку непосредственно над лобком женщины и, стабилизируйте матку, отводя ее от лона во время контролируемого потягивания за пуповину (поможет избежать выворота матки);
• дождитесь сильного сокращения матки (2-3 минуты). Как только почувствуете, что матка сократилась (округлилась, стала плотной) или пуповина удлинилась, очень осторожно потяните на себя вниз пуповину (тракция) для рождения плаценты. Не ждите признаков отделения плаценты, прежде, чем начать потягивание за пуповину. Одновременно продолжайте отводить матку другой рукой (контртракция) в направлении противоположном потягиванию за пуповину;
• если плацента не опускается в течение 30 секунд во время контролируемой тракции, прекратите тянуть за пуповину и дождитесь очередного сокращения матки.
• если нужно, переложите зажим как можно ближе к промежности по мере того, как пуповина удлиняется.
• во время следующего сокращения матки повторите контролируемую тракцию за пуповину с одновременной контртракцией в противоположную сторону.

Никогда не проводите тракцию за пуповину (потягивание) без применения контртракций (отведения) хорошо сократившейся матки!

• при рождении плаценты тонкие плодные оболочки могут оборваться. Держите плаценту обеими руками и осторожно скручивайте плодные оболочки пока не родятся (осмотрите внимательно плаценту, чтобы убедится в ее целостности).

Массаж матки:

• сразу после рождения последа проведите массаж матки через переднюю брюшную стенку пока матка не сократится.

Контроль за тонусом матки проводится:

• каждые 15 минут в течение первого часа;
• каждые 30 минут в течении второго часа;
• каждый час в течении третьего и четвертого часа после родов;
• затем каждые четыре часа в течении 24 часов после родов.
• В случае отказа от активной тактики ведения 3 периода родов– просьба должна быть удовлетворена. При этом переход от физиологического ведения к активному ведению третьего периода родов показан в случае: кровотечения; задержки отделения плаценты в течение 30 минут; желания женщины искусственно ускорить третий период.
• Потягивание пуповины/пальпация матки должны проводиться только после введения окситоцина, как составляющей части активного ведения родов.

Наблюдения акушерки за женщиной в третьем периоде родов должны включать:

• ее общее физическое состояние, цвет кожных покровов, дыхание и ее сообщение о самочувствии;
• объем наружной кровопотери

Длительный третий период:

• третий период родов диагностируется как длительный, если не завершѐн в течение 30 минут после рождения ребенка.
• всегда должен быть внутривенный доступ у женщин с задержкой отхождения плаценты.
• для женщин с задержкой отхождения плаценты возможно делать инъекцию окситоцина в пупочную вену с 20 МЕ окситоцина в 20 мл раствора натрия хлорида 0,9%, за которым следует проксимальное пережатие пуповины
• если плацента не отделяется в течение 30 минут после инъекции окситоцина, или начинается кровотечение, необходимо произвести ручное удаление плаценты, после предоставления информации.

Показания для вызова врача (в случае если роды ведет акушерка)

• при неэффективности активного ведения 3 периода родов, отсутствии признаков отделения и выделения последа в течение 30минут;
• при отрыве пуповины;
• при дефекте последа;
• при кровотечении;
• разрывы мягких родовых путей, требующие ушивания.

Показания к осмотру шейки матки:

• кровотечение;
• инструментальные роды;
• быстрые или стремительные роды.

Медикаментозное лечение

Медикаменты используемые для ведения родов:
Утеротоники:

• окситоцин 10 ЕД после рождения переднего плечика в/м (или 5 ЕД в/в) для сокращения матки после рождения ребенка, 20 ЕД в пупочную вену на 20 мл 0,9% р-р натрия хлорида (при задержке отхождения плаценты).

Антибактериальные препараты:

• 1% тетрациклиновая/эритромициновая мазь – профилактика конъюнктивита у новорожденных.

Гемостатические препараты:

• фитоменадион 1мг.

NB! Фитоменадион новорожденным применятся педиатрическая дозировка 2 мг/0,2 мл. Новорожденным: для профилактики геморрагических заболеваний – в/м, 0.5 -1 мг однократно в течение первого часа после рождения; для лечения 1 мг в/м в день в течение 3-4 дней (в увеличенных дозах в случае непрямых антикоагулянтов у матери). Недоношенные новорожденные со сроком гестации менее 36 недель и весом 2,5 кг или более: 1 мг в/м однократно в течение первого часа после рождения. Недоношенные новорожденные со сроком гестации менее 36 недель беременности и весом менее 2,5 кг: из расчета 0,4 мг/кг в/м однократно в течение первого часа после рождения. Количество и частота последующих доз должны быть основаны на состоянии коагулограммы. «подачу смеси кислорода и закиси азота 50:50».

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Лекарственная группа	Лекарственные средства	Способ применения	Уровень доказательности
Утеротоник	Окситоцин 10 ЕД	внутримышечно	I A
Бактериостатический антибиотик	3% тетрациклиновая мазь или эритромициновая мазь (10тыс ЕД/г)	Наружно, под нижнее или верхнее веко новорожденных	I A
Гемостатическое средство	Фитоменадион 10мг	Внутримышечно новорожденным	I A

Лекарственная группа	Лекарственные средства	Способ применения	Уровень доказательности
Утеротоник	Карбетоцин 100 мкг	внутримышечно	I Б
Анестетик	Ропивакаин 0,2% 40-120 мг	эпидурально	II A
Анестетик	р-р Лидокаина 1% — 10 мл или р-р прокаина 0,5% — 10 мл	инфильтрационная анестезия при рассечении и ушивании промежности	I A

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для экстренной госпитализации: начало регулярной родовой деятельности.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
   1. 1. International Maternal & Child Health Care A practical manual for hospitals worldwide Maternal & Childhealth Advocacy International (MCAI) 2014 2. Оперативное акушерство Манро Керра / Под общ.ред. М.А. Курцера Пер.с англ. П.И. Медведевой. – М.: Рид Элсивер, 2015. – 392 с.: ил.; 19,0 см. – Перевод изд. Munro Kerr′s Operative Obstetrics, 11 thEd. 3. Рекомендации ВОЗ по уходу в интранатальный период для формирования положительного опыта родов: улучшение здоровья и благополучия матерей и новорожденных, 2018г.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков клинического протокола:

1. Аимбетова Алия Робертовна – доктор медицинских наук, заместитель директора по клинической работе АО «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии»;
2. Мирзахметова Динара Досалыевна – MD, врач высшей категории, директор АО «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии»;
3. Терликбаева Айгуль Талгатовна – PhD, кандидат медицинских наук, заместитель директора по стратегии и науке АО «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии»;
4. Каюпова Лаура Саясатовна – доктор медицинских наук, профессор, руководитель сектора ПВО АО «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии»;
5. Кравцова Татьяна Геннадьевна – доктор медицинских наук, доцент, ППС ПВО АО «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии»;
6. Исина Гульжан Муратовна – доктор медицинских наук, заведующая родильным отделением АО «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии»;
7. Исенова Сауле Шайкеновна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 АО «Национальный медицинский университет»;
8. Садуева Куралай Абдикеримовна – заведующая отделением патологии беременных «Городской перинатальный центр» г. Алматы;
9. Ералиева Бибихан Абдуалиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая курсом клинической фармакологии АО «Национальный медицинский университет».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Мурзабекова Гульнара Саркытказиновна – доктор медицинских наук, профессор, старший консультант по акушерству и гинекологии КФ «UМС» «Национальный научный центр материнства и детства».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
Основные рекомендации по уходу и поддержке в родах

На протяжении всего периода родов медицинские работники должны оказывать полноценную эмоциональную, психологическую и физическую помощь женщине и ее семье или помощникам.

Чтобы наладить контакт с роженицей, мед. работнику, осуществляющему уход в родах, необходимо:

• приветствовать, представиться женщине.
• поддержать спокойную обстановку.
• уважать личное пространство роженицы.
• предоставить информацию о течении родов, предполагаемых манипуляциях.
• предоставить информацию о методах обезболивания родов.
• оповестить женщину о передаче своих функций по уходу другому мед. работнику, в случае возникновения необходимости дополнительной консультации или в случае окончании смены.

Клиническое вмешательство не должно предлагаться или советоваться, в случае, если роды проходят нормально и женщина и ребенок находятся в хорошем состоянии.
Обстановка индивидуальной родовой палаты должна быть приближенной к домашней.
Поступающую на роды роженицу принимает дежурная акушерка родильного блока, которая должна: представиться, познакомить с основными принципами ведения родов, предложить роды с партнером, измерить Т тела, пульс, АД; с началом родовой деятельности — вести партограмму.

Переход от периодической аускультации к непрерывному КТГ у женщин низкого риска рекомендуется по следующим основаниям:

• тахикардия плода выше 160 ударов в минуту и брадикардии ниже 110 ударов в минуту;
• излитие мекониальных околоплодных вод;
• изменение характера околоплодных вод – зеленые, геморрагические;
• изменение характера родовой деятельности и/или отклонение от линии бдительности на партограмме;
• появление головных болей, головокружения, боли в эпигастрии, тошноты, рвоты, мелькании мушек перед глазами;
• повышение температуры тела выше 37,8°С, АД 140/90 мм рт. ст. и выше, пульс выше 100 ударов в минуту;

Первичный уход за новорожденным:
Уход осуществляется акушеркой, принимавшей роды или совместно с детской медсестрой.
Первые два часа ребенок находится в постоянном контакте «кожа к коже» с матерью.
При появлении признаков готовности предоставить новорожденному возможность самостоятельно начать грудное вскармливание.
Первое консультирование по грудному вскармливанию проводит акушерка.
Измерять температуру тела ребенка электронным термометром через 30 минут и к концу 2-го часа от момента родов (норма 36.5 – 37.5);
Профилактическое закладывание мази в глаза новорожденного (1% тетрациклиновой или эритромициновой) проводится в конце 1-го часа после рождения.
Использовать домашнюю одежду для новорожденного.
Взвешивание и измерение ребенка проводится к концу второго часа с соблюдением всех правил тепловой защиты.
Осмотр неонатолога рекомендуется в конце 2-го часа, после чего ребенка переодевают в чистую и сухую одежду распашонки и ползунки.
Для профилактики геморрагической болезни новорожденного ввести фитоменадион в/м 1 мг однократно (возможно пероральное применение препарата согласно инструкции).
Через 2 часа при отсутствии осложнений родильница с новорожденным переводятся в послеродовую палату.

Приложение 2
Ведение партограммы

1. Партограмма — это графическое отображение результатов динамического наблюдения во время родов за процессом раскрытия шейки матки и продвижения головки плода, родовой деятельностью, состоянием роженицы и плода.
2. Заполните партограмму роженицы с началом первого периода родов, для этого вы должны знать составные части партограммы:
3. Паспортная часть: записывается в верхней части партограммы, где указывается: фамилия, имя, отчество, количество беременностей, родов, регистрационный (больничный номер), дата и время поступления (если плодный пузырь цел, ставят прочерк (-)).

Партограмма состоит из трех основных компонентов:
I-часть-состояние плода — частота сердечных сокращений (ЧСС), состояние плодного пузыря и околоплодных вод, конфигурация головки;
П- часть — течение родов — темп раскрытия шейки матки, опускания головки плода, сокращение матки, режим введения окситоцина и других лекарств;
IІІ-часть- состояние женщины- пульс, артериальное давление, температура, моча (объем, белок, ацетон).

1. Частота сердечных сокращений. ЧСС регистрируется для осуществления мониторинга состояния плода:

• необходимо прослушивать сразу после самого сильного маточного сокращения;
• запись о сердцебиении плода делать каждые 3 0 минут в I-периоде нормальных физиологических родов;

2. Состояние плодного пузыря и околоплодных вод.
Околоплодные воды: цвет амниотической жидкости отмечается при каждом вагинальном обследовании:

• I – плодный пузырь цел
• C – околоплодные воды светлые, чистые
• M – воды с меконием (любая интенсивность окраски)
• B – примесь крови в водах
• A – отсутствие вод/выделений

3. Конфигурация головки плода.
Степень конфигурации головки плода оценивают и записывают во время каждого внутреннего акушерского исследования:

• Кости черепа разъединены соединительной тканью, швы легко пальпируются, конфигурация головки плода отсутствует — О.
• Кости черепа плода сближаются, швы не определяются (конфигурация I ст.)-+;
• Кости заходят за другую (конфигурация П — ст.)-++;
• Кости значительно заходят одна за другую (конфигурация Ш — ст.)-+++. — это признак клинически узкого таза.

4. Раскрытие шейки матки.
Это наиболее важный показатель течения родов. Раскрытие обозначается на графике знаком «X» при поступлении в родильное отделение:

• в латентной фазе родов — раскрытие шейки отмечается на линии нуля;
• в активной фазе родов — раскрытие шейки наносится на линии бдительности (внимания); когда роды переходят из латентной в активную фазу, отображение раскрытие шейки матки на партограмме следует немедленно перенести из области латентной в активную область на линии беременности.

Если ход родов удовлетворительный, отображение процесса раскрытия шейки матки на партограмме будет на линии бдительности или слева от нее.

5. Линия действия.
Находится на расстоянии 4 часов от линии бдительности. Если роды достигают этой линии, Вы должны определить причины медленного прогрессирования родов и принять меру (амниотомия, родостимуляция, кесарево сечение). Вагинальный осмотр проводится каждые 4 часа либо чаще при наличии клинических показаний.

6. Опускание головки плода.
На партограмме отмечают опускание головки плода, определенное путем абдоминальной пальпации, используя ширину 5 пальцев. Например, головка плода определяется над симфизом на ширину 5 пальцев акушера — 5/5. По мере того, как головка опускается в полость таза, она определяется меньшим количеством пальцев над симфизом: 4/5- ширина 4 пальцев акушера, 3/5-ширина 3 пальцев акушера, 2/5-ширина 2 пальцев акушера, 1/5 ширина 1пальца акушера, 0,5- головка не определяется над симфизом.
Результаты оценки опускания головки плода отмечают на партограмме отметкой «О».

7. Время.
Время поступления принимается за ноль. Фактическое время дня указывается под линией времени.

8. Схватка.
Сокращения матки: наряду с раскрытием шейки матки и продвижением головки плода сокращения матки (схватки) служат четким показателем родовой деятельности. Периодичность схваток откладывается по оси времени. Каждая клеточка означает одно сокращение.
Различная интенсивность штриховки отражает интенсивность схваток. На партограмме принято использовать следующие три вида штриховки:

9. Окситоцин, лекарственные препараты.
Заполняют в случае стимуляции родовой деятельности. Отмечаются в соответствующей графе, в верхней клетке дозировка в ЕД в нижние клеточке скорость введения в каплях.

10. Артериальное давление, температура тела и количество мочи роженицы:

• Артериальное давление и пульс. При физиологических родах без осложнений можно отмечать через 4 часа;
• Температура тела записывать каждые 4 часа (при гипертермии через каждые полчаса)
• Пульс: каждые 30 минут отмечается точкой — ·
• Моча — объем после каждого мочеиспускания. Тестирование на белок и ацетон по показаниям.
• Партограмму заполните во время родов, а не после их окончания.
• Партограмма должна находится в родильной комнате.
• Ведение партограммы прекращаете, если возникли осложнения, требующие немедленного родоразрешения.
• Последующие записи ведите в истории родов.

Приложение 3
Обезболивание родов

Немедикаментозное обезболивание
Уменьшение болевых ощущений может быть достигнуто применением немедикаментозных методов обезболивания (душ и ванна, музыка, проведение массажа, специальное дыхание в сочетании с релаксацией), психологическая поддержка женщины и семьи, информирование о процессе родов

Ингаляционное обезболивание
Родильные отделения по возможности должны обеспечить подачу смеси кислорода и закиси азота 50:50, т.к. он может облегчить боль при родах, но женщин следует проинформировать, что он может вызвать тошноту и головокружение.

Регионарное обезболивание
Прежде чем остановить свой выбор на эпидуральной анальгезии, женщина должна быть проинформирована о возможном риске, преимуществах и о возможных последствиях родов.
Информация об эпидуральной анальгезии должна включать следующие пункты:

• Обеспечивает более эффективное обезболивание.
• Связана с более длительным вторым периодом родов и с увеличением риска вагинальных инструментальных родов.
• Не связана с продолжительными болями в спине.
• Не связана с увеличением вероятности кесарева сечения.
• Будет сопровождаться более интенсивным наблюдением и внутривенным введением.

• Роженицам, желающим получить регионарную анальгезию, не нужно в этом отказывать, включая женщин с сильными болями в латентной фазе родов.
• Во время применения регионарной анальгезии или после дальнейших болюсных введений артериальное давление должно измеряться каждые пять минут в течение 15 минут.
• При подтверждении полного раскрытия шейки матки у женщин с эпидуральной анальгезией, если женщина не испытывает позыва к потугам или не видна головка младенца, следует задерживать потуги по крайней мере на 1 час или больше при желании женщины, после чего потуги по время схваток должны активно поощряться.
• Окситоцин не должен использоваться в обычном порядке во время второго периода родов у женщин, получивших регионарную анальгезию.
• Рекомендуется проведение непрерывной кардиотокограммы в течение минимум 30 минут во время введения регионарной анальгезии и после введения каждого последующего болюса 10 мл и более.

Приложение 4
Лист наблюдения

ФИО
Дата
Диагноз
Температура тела
Время поступления
Время окончания наблюдения

Время	АД	Пульс	Характер выделений из половых путей	Сокращения матки	ЧСС плода
10.00
10.30

Проводить мониторинг указанных параметров каждые 30 минут
Проводить КТГ по показаниям каждые 4 часа

ФИО акушерки или врача, ведущего наблюдение Подпись

Источник