Немедикаментозные способы купирования боли

Управление болью

Боль – один из самых распространенных симптомов во всех сферах медицины. Она может причинять пациенту сильные мучения, нарушает сон, не дает заниматься работой и повседневными делами, полноценно общаться с близкими людьми, снижает качество жизни и эффективность лечения основного заболевания.

В настоящее время в мировом здравоохранении существует особое направление – медицина боли. Оно изучает причины и механизмы возникновения болевых ощущений, методы эффективной борьбы с ними. Это очень активно развивающаяся сфера медицины. На Западе в лексикон врачей всех специальностей уже давно плотно вошел термин pain manadgement – «управление болью».

В современной медицине принята концепция, которую можно коротко охарактеризовать словосочетанием «без боли». Пациент не должен терпеть боль. Ее нужно устранять, и для этого у современных врачей есть много возможностей, начиная широким спектром медикаментозных препаратов и заканчивая специальными хирургическими вмешательствами.

Почему возникает боль?

Боль – это универсальный ответ организма человека и животных на повреждение тела, неприятные ощущения на физическом и эмоциональном уровнях. Все причины боли можно разделить на три большие группы:

• Травмы: раны, переломы, вывихи, ожоги, ушибы и пр.
• Различные заболевания. Чаще всего пациенты обращаются к врачам с жалобами на головные боли, боли в шее, спине и пояснице, суставах. Болевым синдромом сопровождаются хронические заболевания внутренних органов и нервной системы, инфекции, злокачественные опухоли. Практически каждый взрослый человек хотя бы раз в жизни испытывал зубную боль.
• Хирургические вмешательства. Любой хирург может рассказать, насколько важно качественное обезболивание пациентов в послеоперационном периоде.

В некоторых сферах медицины управление болью – особенно актуальная проблема. Например, в онкологии, где многие пациенты со злокачественными опухолями на поздних стадиях испытывают хронические мучительные боли.

Какие бывают виды боли?

В первую очередь боль делят на острую и хроническую. Острая боль возникает в ответ на одномоментное повреждение тканей, обычно продолжается недолго и хорошо поддается лечению. Обычно причина острой боли очевидна. Характерные примеры: перелом кости, порез пальца.

Хронической называют боль, которая беспокоит дольше трех месяцев. В ее причинах не всегда удается сразу разобраться, и справиться с ней зачастую бывает непросто.

Если боль вызвана раздражением нервных окончаний во внутренних органах, костях, мышцах – её называют ноцицептивной (от слова «ноцицептор» – так называют болевые рецепторы). При поражении нервной системы возникают нейропатические боли. В качестве примера нейропатических болей можно привести интерстициальный цистит, синдром раздраженного кишечника, фибромиалгии.

Выделяют такие распространенные виды болей, как:

• Головные боли: мигренозные, сосудистые, кластерные, головные боли напряжения.
• Радикулярные – в результате раздражения нервных корешков.
• Ишиас – при поражении седалищного нерва.
• Фантомные боли возникают в ампутированных конечностях.
• Боли при злокачественных опухолях – возникают в результате разных причин.
• Психогенные боли диагностируют, когда во время обследования у пациента не находят заболевания, которое могло бы стать причиной болевых ощущений.

По характеру боли бывают самыми разными: ноющими, давящими, колющими, стреляющими (иногда пациент описывает свои ощущения как «удар током»), жгучими, «кинжальными».

По статистике женщины обращаются к врачам с жалобами на боли чаще, чем мужчины

Современные методы управления болью

Для того чтобы назначить эффективное обезболивание, врач должен разобраться в причинах боли, правильно оценить ее интенсивность, механизмы возникновения, психоэмоциональное состояние пациента. Существует много разных методов управления болью, параллельно всегда нужно проводить лечение основного заболевания. Обычно обезболивание назначает лечащий врач: невролог, хирург, травматолог и др.

В клинике «Сова» работают опытные врачи-специалисты, которые знают, как быстро и эффективно бороться с разными видами болевых синдромов. Запишитесь на прием к нашему доктору.

Для пациента важно понимать цели лечения. Зачастую устранить хроническую боль полностью невозможно, и тогда врач попытается максимально ее уменьшить.

Медикаментозные препараты

Чаще всего для управления болью используют препараты из группы НПВС (нестероидные противовоспалительные средства): ибупрофен, анальгин, напроксен, диклофенак, аспирин, кеторол, а также парацетамол. По показаниям в схему лечения могут быть включены глюкокортикоиды (препараты гормонов коры надпочечников), антидепрессанты, транквилизаторы, снотворные и другие препараты.

Сильные боли, с которыми не удается справиться с помощью НПВС, купируют наркотическими анальгетиками.

Например, эксперты из Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) разработали специальную «лестницу обезболивания» для онкологических больных:

• Слабые боли купируют с помощью НПВС.
• Умеренные боли – слабыми наркотическими анальгетиками в сочетании с НПВС.
• Сильные боли – мощными наркотическими анальгетиками.

Если лечение на предыдущей ступени перестает помогать, переходят на следующую.

ВАЖНО! Любые обезболивающие препараты, даже безрецептурные из «домашней аптечки», могут вызывать побочные эффекты. Чем чаще и чем в больших дозах вы принимаете лекарство, тем выше риск того, что возникнут негативные последствия. Если боль беспокоит долго, не стоит заниматься самолечением. Обратитесь к врачу.

Блокады

В некоторых случаях, когда не помогают препараты из группы НПВС, боль можно купировать с помощью блокад. Во время этой процедуры врач «обкалывает» место, которое является источником боли, раствором анестетика и/или глюкокортикоида. Обычно после этого боль быстро проходит, эффект может сохраняться до нескольких месяцев. Чаще всего блокады применяют при патологиях позвоночника, поражениях нервных корешков.

Немедикаментозные методы

Многие немедикаментозные методики помогают уменьшить болевые ощущения, благодаря им можно улучшить состояние больного и снизить дозу лекарств:

• Воздействие высокой температурой или холодом. Распространенный пример – пакет со льдом, который прикладывают к месту ушиба.
• С болями, вызванными некоторыми причинами, помогает справиться лечебная гимнастика, ходьба, упражнения на растяжку, йога.
• При заболеваниях опорно-двигательной системы эффективны: массаж, остеопатия, мануальная терапия.
• Иглоукалывание (акупунктура) – метод альтернативной медицины, но некоторые исследования показали, что оно обладает обезболивающим эффектом.
• Физиопроцедуры – например, электрофорез с лекарственными препаратами, магнитотерапия.
• Чрескожная электрическая нервная стимуляция (TENS) – процедура, во время которой на кожу накладывают специальные электроды и воздействуют слабым током.

Хирургические методы

В случаях, когда не помогают вышеперечисленные методы лечения, врачи могут предложить некоторые хирургические вмешательства:

• Невролиз – устранение рубца и других патологических образований, которые нарушают функцию нерва.
• Нерв можно разрушить с помощью электрокоагуляции или химических веществ, в результате чего он больше не может проводить болевые импульсы.
• Стереотаксическая хирургия – процедура, во время которой на проблемное место воздействуют точно сфокусированным излучением.
• Специальные методы стимуляции головного и спинного мозга с помощью электродов.

Психотерапия

Боль можно уменьшить, работая с психоэмоциональным состоянием пациента. В этом помогают психотерапевты. Доказано, что в ряде случаев эффективна когнитивно-поведенческая терапия. Во время сеансов специалист помогает пациенту избавиться от негативных установок мышления, изменить восприятие и отношение к боли.

Как видите, врачи располагают большим арсеналом средств, которые помогают держать боль под контролем. Многие из методик, описанных в этой статье, доступны в клинике «Сова». Не терпите, обратитесь к нашим опытным врачам, они знают, как помочь.

Запишитесь на прием, позвонив по номеру телефона Волгограда +7 (8442) 52-03-03 или онлайн.

Источник

Как обезболивают роды в современном акушерстве

Многих женщин, находящихся в «интересном положении», беспокоит страх предстоящей родовой боли. Но оказывается, современное акушерство научилось регулировать болевое восприятие в родах. Существуют методы как медикаментозного, так и немедикаментозного обезболивания. Об этом и поговорим, чтобы применить полученные знания на практике.

Немедикаментозное обезболивание

Это такие методы, при которых не нужно использовать какие-либо лекарства. Перечислим 5 основных и самых работающих вариантов немедикаментозного обезболивания.

Психологическая подготовка

Неизвестность порождает страх. Женщина, особенно первородящая, не знает, как будет протекать процесс родов, что будет впереди и как долго придется ждать до появления на свет малыша. Однако развеять все опасения поможет Школа беременных. На занятиях врачи будут рассказывать об основных моментах, с которыми придется столкнуться в родах, научат, как на них правильно реагировать, и что делать, чтобы помочь ребенку родиться.

Полученные знания будут способствовать гармонизации нервной системы и снизят уровень тревожности. Психологическая подготовка создает благоприятный фон, который устраняет страх боли в родах.

Тренировка мышц

Важно начать тренировки как можно раньше. Наилучший результат этот способ принесет тем женщинам, которые практически с первых дней зачатия начали «прокачку».

Тренировать нужно не только мышцы тазового дна, но и все мышцы тела, ведь в родах нет ни одной мускулы, которая бы не работала. Если беременность протекает без осложнений, то никаких ограничений к достаточной физической активности у женщины нет. Можно заниматься любым видом спорта, главное — чтобы вам было комфортно, и вы не испытывали болевых ощущений. Подойдет ходьба, плавание, йога, фитнес и любой другой вариант. Не существует универсального вида спорта, предназначенного специально для беременных. Поэтому выбирайте по своим предпочтениям.

Релакс

В родах все органы и системы материнского организма испытывают напряжение. Поэтому чтобы уменьшить боль, научитесь расслабляться. Это действительно можно сделать, если тренироваться. Подойдут любые релаксирующие техники. Заранее порепетируйте во время беременности, чтобы в самый ответственный момент помочь себе и ребенку, ведь в родах малыш испытывает сильный стресс. Ему не легко так же, как и вам.

Дыхание

Правильное дыхание насыщает организм кислородом и тем самым отвлекает от боли. Существует огромное количество техник, которые объясняют, как правильно дышать в родах. Запутаться в таком многообразии достаточно легко. Но есть одно универсальное правило. Надо делать глубокий вдох через нос и медленно выдыхать через рот, при этом губы следует сложить в трубочку.

Массаж

Массаж поясничной и крестцовой области помогает уменьшить выраженность родовой боли. Вы можете самостоятельно массировать эти зоны или попросить партнера, который находится рядом с вами. Помимо такой помощи, партнерские роды также хороши и тем, что вы получаете серьезную моральную поддержку.

Медикаментозное обезболивание

Один из распространенных методов медикаментозного уменьшения боли — это эпидуральная аналгезия («укол в спину»). Анестезиолог по всем правилам вводит катетер в пространство между твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвоночника. По этому проводнику доставляются обезболивающие препараты. Важно понимать, что катетер не вводится в спинной мозг, он находится в пространстве, где расположены нервные стволы, отвечающие за болевую чувствительность. Местные анестетики, которые используются при эпидуральной аналгезии, блокируют проведение электрических импульсов по этим стволам и тем самым предотвращают родовую боль.

Современная медицина научилась по-разному контролировать боль в родах. Посоветуйтесь со своим гинекологом и подберите тот вариант, который будет наиболее оптимален для вас в этот ответственный период. И помните, что немедикаментозные способы доступны всегда и везде, поэтому ими стоит воспользоваться.

Источник

Школа «Жизнь без боли» Методическое пособие

Школа
«Жизнь без боли»

Методическое пособие

Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области
ГКУЗ КО «Кемеровский областной хоспис»
КРОО «Профессиональная Ассоциация медицинских сестер Кузбасса

«Утверждаю»:
Главный врач ГКУЗ КО «КОХ»
_____________О.А. Березикова
«___» _____________2012г.

«Согласовано»:
Начальник департамента ДОЗН КО
______________________ В.К. Цой
«___» _____________2012г.

СОГЛАСОВАНО:
Главный специалист по управлению сестринской деятельностью ДОЗН КО
____________Т.В. Дружинина
«____» ___________20__г.

Одобрено и рекомендовано к изданию:
МС НМКЦ ГБОУ СПО «КОМК»
Протокол №____ от __________20__г.
______________ И.Н. Санникова
(секретарь методического совета)

Авторы составители:
Д.С. Цыплакова, заместитель главного врача по работе с сестринским персоналом ГКУЗ КО «Кемеровский областной хоспис»
О.А. Березикова, врач анестезиолог-реаниматолог, главный врач ГКУЗ КО «Кемеровский областной хоспис»
Т.В. Дружинина, главный специалист по управлению сестринской деятельностью ДОЗН КО
В.А. Березиков, врач анестезиолог-реаниматолог, заместитель главного врача по организационно-методической работе ГКУЗ КО «Кемеровский областной хоспис»

Рецензенты:
Е.В. Григорьев, заместитель директора по научной и лечебной работе НИИ КПССЗ СО РАМН, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии КемГМА, профессор.

Школа «Жизнь без боли»: Методическое пособие / Д.С. Цыплакова, О.А. Березикова, Т.В. Дружинина, В.А. Березиков. – Кемерово: ГКУЗ КО «Кемеровский областной хоспис, 2012. – 121 стр.

В методическом пособии дана краткая характеристика принципов оказания паллиативной медицинской помощи, дано понятие о болевом синдроме, общие вопросы возникновения боли, виды болей, изложены особенности хронического болевого синдрома у инкурабельных пациентов. Представлены методики оценки интенсивности боли, медикаментозного и немедикаментозного купирования боли.

Методическое пособие предназначено для практикующих медицинских сестер, пациентов, страдающих болевым синдромом и их родственников, студентов медицинских училищ и колледжей базового и повышенно уровня образования, студентов медицинской академии.

Все права защищены. При перепечатке ссылка на источник оязательна.

© ГКУЗ КО «Кемеровский областной хоспис», 2012г.

Содержание	3
Введение	4
Цель, задачи и функции школы «Жизнь без боли»	6
Организация школы «Жизнь без боли»	7
Положение о школе «Жизнь без боли» для пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом	9
Должностная инструкция медицинской сестры – преподавателя школы «Жизнь без боли»	12
Программа занятий в школе «Жизнь без боли» для персонала, принимающего участие в обучении пациентов и их родственников
Программа занятий в школе «Жизнь без боли» для пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом и их родственников
Комплект методических разработок для занятий в школе «Жизнь без боли» для персонала, принимающего участие в обучении пациентов и их родственников
Комплект методических разработок для занятий в школе «Жизнь без боли» для пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом и их родственников
Приложения	100
Глоссарий	114
Список использованной литературы	115

Современная паллиативная медицина – это область здравоохранения, призванная улучшить качество жизни инкурабельного пациента, в ситуации, когда возможности радикального лечения ограничены или исчерпаны. Потребность в оказании паллиативной помощи у общества постоянно растет, это связано с демографической тенденцией к старению населения. Для оказания высококвалифицированной и эффективной паллиативной помощи требуется комплексная работа целой бригады специалистов. При оказании паллиативной помощи необходимо решать возникающие проблемы, учитывая психогенные или ситуативные реакции пациента.

Одной из самых травмирующих проблем, возникающих у пациентов является — боль. Боль является одним из самых распространенных симптомов не только у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, но и при других заболеваниях. Кроме того, именно боль является самым частым критерием обращения к врачу вообще. Но в случае острой боли, появление этого симптома носит защитный характер — тревожный сигнал. Боль у пациентов, страдающих неизлечимым заболеванием, носит хронический характер. Защитная роль боли в хронической фазе процесса менее очевидна. Какова ее защитная функция? “Боль не защищает, а принижает человека” (Лериш, 1957). “Хроническая боль разрушает психически, психологически и социально” (Стернбах, 1974). Если боль имеет тенденцию к персистенции, ее развитие должно зависеть от различных психологических и сопутствующих причин, условий, способных привести к постоянному патологическому раздражителю.

ВОЗ акцентирует внимание на том, что недостаточное устранение боли при раковых заболеваниях представляет собой серьезную проблему во всем мире. «Как ни трагично, но раковую боль часто оставляют без лечения; если ее все же лечат, облегчение часто недостаточное». При этом ВОЗ удалось продемонстрировать, что в большинстве случаев при раке, если не во всех, боль можно было снять, если бы применялись имеющиеся медицинские знания и способы лечения. В лечении есть пробел: разница между тем, что можно сделать, и что делается для снятия хронической боли у пациентов, нуждающихся в паллиативном лечении. Этот пробел можно минимизировать, в том числе, обеспечив соответствующее образование и подготовку медицинских работников.

Медицинский работник должен не только высокопрофессионально организовать аналгезирующие мероприятия, но и уметь обучить пациента и его родственников правильной диагностике болевого синдрома, указать на какие особенности болевого синдрома необходимо обратить внимание, сформировать осознанное проведение врачебных назначений и методик немедикаментозного купирования боли. Школа «Жизнь без боли» должна стать одним из методов эффективного купирования боли и являться гарантом исключения болевого синдрома для пациента.

Практическая актуальность данной научной работы заключается в обеспечении профессиональной подготовки медицинского персонала к работе с пациентами с хроническим болевым синдромом, что послужит основой для сохранения уровня качества жизни пациентов в болезни, а также членов их семей.

Обучение в школе «Жизнь без боли» будет актуально не только для медицинских сестер хосписов и онкологических служб, но и для сестринского персонала фельдшерско-акушерских пунктов, общей врачебной практики, участковых медицинских сестер, сестринского персонала, других специалистов со средним медицинским образованием, которые в силу специфики работы оказывают помощь пациентам, страдающим хроническим болевым синдромом.

Школа «Жизнь без боли» для пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом и их родственников

Цель: Сохранить качество жизни пациента с хроническим болевым синдромом, посредством обучения навыкам самоконтроля, самопомощи и повышения эффективности терапии боли.

1. Привлечь внимание специалистов здравоохранения Российской Федерации к проблеме хронического болевого синдрома у пациентов.
2. Обучить сестринский персонал, оказывающих медицинскую помощь пациентам с хроническим болевым синдромом, навыкам диагностики и лечения боли в пределах своей компетенции.
3. Обучить пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом, и их родственников навыкам самоконтроля и принципам взаимопомощи при купировании болевого синдрома.
4. Сформировать у пациента и его родственников осознанный подход к выполнению врачебных назначений при купировании болевого синдрома.

1. Повышение профессиональной квалификации медицинского персонала, работающего с пациентами, страдающими хроническим болевым синдромом.
2. Проведение выездных семинаров, круглых столов для обучения персонала в рамках программы Школы на уровне Кемеровской области
3. Информационное обеспечение и консультирование специалистов здравоохранения по вопросам оказания помощи пациентам, страдающих хроническим болевым синдромом, и их родственникам.
4. Организация совместной учебно-методической работы с медицинскими работниками Кемеровской области, оказывающим помощь пациентам с хроническим болевым синдромом для создания школ «Жизнь без боли» на местах.
5. Контроль полученных навыков в процессе обучения в школе у медицинского персонала.
6. Мониторирование и анализ основных показателей обучения по программе школы «Жизнь без боли» персонала и пациентов с ХБС в Кемеровской области.
7. Обеспечение пациентов дидактическими материалами, наглядными пособиями, памятками.
8. Проведение предварительного и итогового анкетирования пациентов с целью контроля качества работы школы и полученных знаний в ходе обучения.
9. Ведение индивидуальных дневников самоконтроля боли.
10. Повышение качества работы школы, путем формирования методического материала в соответствие с современными требованиями терапии боли.

11. Ведение в установленном порядке учетной и отчетной документации.

Организация школы «Жизнь без боли» для пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом

Работа по организации школы «Жизнь без боли» (далее Школа) должна быть организована в следующем порядке с соблюдением нижеперечисленных условий:

1. Издание приказа ДОЗН КО об организации Школы на базе ГКУЗ КО «Кемеровский областной хоспис», в котором оговорены условия организации школы, порядок работы, программа обучения, продолжительность обучения, техническое оснащение, ответственный за организацию школы.
2. Информация о проведении школы и графике занятий должна быть представлена в виде объявления на информационном стенде ГКУЗ КО «КОХ», на официальном сайте ГКУЗ КО «КОХ», ДОЗН КО, КРОО «ПАМСК», в средствах массовой информации.
3. Оборудование учебной комнаты должно включать в себя: наглядные пособия для слушателей (буклеты, памятки, учебная документация), журнал для учета слушателей, анкеты для предварительного и итогового контроля обучения, проектор для просмотра учебных презентаций.
4. Организация занятий в школе «Жизнь без боли» проводится в зависимости от категории слушателей: для сестринского персонала и для пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом, и их родственников.

1. Комплектация групп проводится на цикл занятия по 5-10 человек, в процессе обучения новые слушатели не набираются.

УТВЕРЖДАЮ:
Главный врач ГКУЗ КО «КОХ»
Березикова О.А.
«___»_________20__г.

Положение о школе «Жизнь без боли» для пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом

1.1. Школа «Жизнь без боли» для пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом (далее Школа) организуется на базе ГКУЗ КО «Кемеровский Областной хоспис» для проведения обучающей программы среди населения с целью повышения эффективности повышения уровня качества жизни пациента с хроническим болевым синдромом.

1.2. Школа является самостоятельным структурным подразделением ГКУЗ КО «Кемеровский Областной хоспис» и подчиняется непосредственно главному врачу учреждения здравоохранения.

1.3. Занятия в Школе проводят медицинские сестры-преподаватели, прошедшие обучение по диагностике и купированию хронического болевого синдрома, при необходимости могут привлекаться врачи других специальностей с учетом тематики занятий.

1.4. Занятия в Школе проводятся в соответствии с графиком занятий.

1.5. Консультации специалистами в рамках обучения в Школе могут проводиться через телефонную связь и посредством программы «Skype» (видео-связь), согласно утвержденному графику.

1.6. Информация о проведении школы должна быть представлена в виде объявления на информационном стенде ГКУЗ КО КОХ, на официальном сайте ГКУЗ КО КОХ, в средствах массовой информации.

1.7. Общую координацию работы Школы осуществляет назначенное главным врачом ответственное лицо.

2. Задачи и функции

2.1. Основными задачами Школы являются:

2.1.1. Привлечь внимание специалистов здравоохранения Российской Федерации к проблеме хронического болевого синдрома у пациентов.

2.1.2. Обучить сестринский персонал, оказывающих медицинскую помощь пациентам с хроническим болевым синдромом, навыкам диагностики и лечения боли в пределах своей компетенции.

2.1.3. Обучить пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом, и их родственников навыкам самоконтроля и принципам взаимопомощи при купировании болевого синдрома.

2.1.4.Сформировать у пациента и его родственников осознанный подход к выполнению врачебных назначений при купировании болевого синдрома

2.2.Основными функциями Школы являются:

2.2.1. Повышение профессиональной квалификации медицинского персонала, работающего с пациентами, страдающими хроническим болевым синдромом.

2.2.2.Проведение выездных семинаров, круглых столов для обучения персонала в рамках программы Школы на уровне Кемеровской области

2.2.3.Информационное обеспечение и консультирование специалистов здравоохранения по вопросам оказания помощи пациентам, страдающих хроническим болевым синдромом, и их родственникам.

2.2.4.Организация совместной учебно-методической работы с медицинскими работниками Кемеровской области, оказывающим помощь пациентам с хроническим болевым синдромом для создания школ «Жизнь без боли» на местах.

2.2.5.Контроль полученных навыков в процессе обучения в школе у медицинского персонала.

2.2.6.Мониторирование и анализ основных показателей обучения по программе школы «Жизнь без боли» персонала и пациентов с ХБС в Кемеровской области.

2.2.7.Обеспечение пациентов дидактическими материалами, наглядными пособиями, памятками.

2.2.8.Проведение предварительного и итогового анкетирования пациентов с целью контроля качества работы школы и полученных знаний в ходе обучения.

2.2.9.Ведение индивидуальных дневников самоконтроля боли.

2.2.10.Повышение качества работы школы, путем формирования методического материала в соответствие с современными требованиями терапии боли.

2.2.11.Ведение в установленном порядке учетной и отчетной документации.

3.1. Структуру и программу Школы утверждает главный врач учреждения здравоохранения с учетом объемов и особенностей работы Школы.

3.2. В состав Школы могут входить методическая служба, консультативный отдел для пациентов и членов их семей.

Для обеспечения эффективной работы Школа обеспечивается медицинским и офисным оборудованием, методическими материалами и оргтехникой за счет ГКУЗ КО «Кемеровский Областной хоспис» и возможностью привлечения средств общественных организаций и спонсорской помощи.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ КАЗЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
«КЕМЕРОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ХОСПИС»

УТВЕРЖДАЮ
Главный врач Государственного казенного учреждения здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский областной хоспис»
____________ Березикова О.А.
(подпись) (расшифровка подписи)
____________
(дата)

ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ
№ __________

МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЕ — ПРЕПОДАВАТЕЛЮ ШКОЛЫ «ЖИЗНЬ БЕЗ БОЛИ»

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Медицинская сестра-преподаватель школы «Жизнь без боли»:

1.1.Назначается на должность и освобождается от нее приказом главного врача ГКУЗ КО «КОХ» в соответствии с Трудовым кодексом РФ.

1.2.При выполнении должностных обязанностей непосредственно подчиняется заместителю главного врача по работе с сестринским персоналом.

1.3.В своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, законодательством Российской Федерации, Кемеровской области, Уставом учреждения, официальными документами по выполняемому разделу работы, настоящей должностной инструкцией, приказами и распоряжениями вышестоящих должностных лиц.

1.4. К должности медицинской сестры-преподавателя школы диагностики и купирования ХБС предъявляются следующие квалификационные требования:

1.4.1. Квалификационные требования к уровню профессионального образования: Среднее профессиональное образование по специальности «Сестринское дело» квалификация «Медицинская сестра с углубленной подготовкой» и/или высшее профессиональное образование по специальности «Сестринское дело» квалификация «менеджер».

1.4.2. Квалифицированные требования к стажу работы не требуются.

1.4.3. Квалифицированные требования к профессиональным знаниям: знание Конституции Российской Федерации, законодательства Российской Федерации и Кемеровской области в сфере здравоохранения; теоретических основ сестринского дела; основ лечебно-диагностического процесса, профилактики заболеваний, пропаганды здорового образа жизни; правил эксплуатации медицинского инструментария и оборудования; основ валеологии и санологии; правил ведения учетно-отчетной документации структурного подразделения, основных видов медицинской документации; медицинской этики и деонтологии; психологии профессионального общения; основ трудового законодательства; правил внутреннего трудового распорядка; правил по охране труда и пожарной безопасности, порядка работы со служебной информацией, правил делопроизводства, основ этики и правил делового этикета, делового общения.

1.4.4. Квалификационные требования к профессиональным навыкам: умение использовать современные средства, методы и технологии работы.

1.5. Работает в режиме нормированного рабочего дня.

2. ДОЛЖНОСТНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ

Медицинская сестра-преподаватель школы «Жизнь без боли»:

3.1. Подготовить рабочее место для проведения занятий в школе.

3.2. Предоставить информацию слушателям о причинах и механизмах возникновения хронического болевого синдрома, объективных маркерах боли, факторах, способствующих возникновению боли, принципах диагностики, современных подходах к терапии боли.

3.3. Предоставить слушателям методическую литературу по вопросу купирования хронического болевого синдрома.

3.4. Разрабатывать и обновлять наглядные пособия для проведения занятий, памятки, информационные бюллетени.

3.5. Обучить пациента с ХБС и членов его семьи навыкам самоконтроля за состоянием, само- и взаимопомощи.

3.6. Осуществлять контроль полученных знаний и навыков сестринским персоналом и пациентами путем анкетирования и тестирования.

3.7. Анализировать результаты предварительного и итогового анкетирования обучающихся в школе для дальнейшего планирования работы школы.

3.8. Проводить занятия в школе «Жизнь без боли» в соответствие с программой занятий.

3.9. Своевременно предоставлять обучающимся возможность консультаций со специалистами при необходимости.

3.10. Запрашивать и анализировать информацию о результатах работы филиалов школы «Жизнь без боли».

3.11. Вежливо и внимательно относиться к обучающимся. Соблюдать в своей работе принципы деонтологии.

3.12. Выполнять поручения руководства учреждения, связанные с исполнением должностных обязанностей.

3.13. Соблюдать установленные в учреждении правила внутреннего трудового распорядка, должностную инструкцию, порядок работы со служебной информацией.

3.14. Вести учетно-отчетную документацию по работе школы.

3.15. Поддерживать уровень квалификации, достаточный для исполнения своих должностных обязанностей.

3.16. Не разглашать ставшие известными в связи с исполнением должностных обязанностей сведения, затрагивающие частную жизнь, честь и достоинство граждан.

3.17. Соблюдать правила делового этикета и принципы деонтологии.

Медицинская сестра-преподаватель «Жизнь без боли» имеет право:

4.1. Пользоваться правами, льготами и гарантиями, установленными законодательством Российской Федерации, коллективным договором и другими локальными актами, принятыми в учреждении.

4.2. Запрашивать материалы, необходимые для выполнения должностных обязанностей.

4.3. Запрашивать информацию о результатах работы филиалов школы «Жизнь без боли»

4.4. Вносить предложения главному врачу ГКУЗ КО «КОХ» и заместителю главного врача по работе с сестринским персоналом по совершенствованию своей работы, деятельности школы.

4.5. Повышать свою квалификацию на курсах усовершенствования в установленном порядке.

4.6. Вносить предложения о поощрении и наложении взысканий в отношении персонала школы.

4.7. Принимать участие в работе совещаний, проводимых в ГКУЗ КО «КОХ», на которых рассматриваются вопросы, относящееся к ее компетенции.

4.5. Знакомиться с материалами своего личного дела и другими материалами до внесения их в личное дело, а также во время проведения служебного расследования.

Медицинская сестра-преподаватель школы «Жизнь без боли» для пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом несет ответственность за:

5.1. Невыполнение или ненадлежащее выполнение возложенных должностных обязанностей несет дисциплинарную ответственность в соответствии с действующим законодательством о труде.

5.2. Невыполнение или несвоевременное выполнение указаний руководства, касающихся ее компетенции и выполнения ею должностных обязанностей.

5.3. Несохранение документации и технических средств, неэкономное и нецелевое использование материалов.

5.4.Действия или бездействия, повлекшие причинение вреда здоровью пациентов, а также нарушение нормативных правовых актов, регулирующих вопросы профессиональной деятельности (инструкции, правила и т. п.).

Программа занятий в школе «Жизнь без боли» для персонала, принимающего участие в обучении пациентов и их родственников

Категория слушателей: медицинские работники, имеющие среднее медицинское образование и,по специфике своей работы,оказывающие медицинскую помощь пациентам, имеющих ХБС, и их родственникам (медицинская сестра хосписа, медицинская сестра участковая, медицинская сестра врача общей врачебной практики, медицинский персонал ФАП и др.).

Занятия проводятся согласно утвержденного графика занятий.

№	Тема занятия
1	Понятие о паллиативной помощи. Контингент больных, нуждающихся в паллиативной помощи. Основные формы организации паллиативной помощи
2	Основные этапы организации процесса обучения пациентов и их родственников.
3	Этика и деонтология общения с пациентом и его родственниками. Факторы, способствующие эффективному общению с пациентом.
4	Особенности психотерапевтического общения с инкурабельным пациентом и его родственниками.
5	Формирование информационного материала, наглядных пособий, памяток. Организация проведения анкетирования, обработка данных.
6	Понятие о болевом синдроме. Общие вопросы возникновения боли. Виды болей (теоретическое занятие). Особенности хронического болевого синдрома у инкурабельных пациентов.
7	Медикаментозное купирование болевого синдрома.
8	Оценка интенсивности боли (теоретическое занятие).
9	Оценка интенсивности боли (практическое занятие).
10	Методики немедикаментозной терапии боли.
11	Рекомендации медицинской сестре при проведении медикаментозной терапии боли. Основные сестринские вмешательства при проблеме пациента «Боль».
12	Зачетное занятие

Программа занятий в школе «Жизнь без боли» для пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом и их родственников

Категория слушателей: все лица, желающие получить знания о хроническом болевом синдроме и навыки по диагностике и купированию болевого синдрома.

Занятия проводятся бесплатно по утвержденному графику*.

№	Тема занятия
1	Предварительное анкетирование
2	Понятие о болевом синдроме. Общие вопросы возникновения боли. Виды болей (теоретическое занятие).
3	Основные характеристики боли. Факторы, способствующие появлению болей (теоретическое занятие).
4	Оценка интенсивности боли (практическое занятие)
5	Современный подход к лекарственной терапии ХБС. Правила проведения лекарственной терапии боли, возможные осложнения (теоретическое занятие)
6	Методики немедикаментозной терапии боли (комбинированный урок)
7	Итоговое занятие

Комплект методических разработок для занятий в школе «Жизнь без боли» для персонала, принимающего участие в обучении пациентов и их родственников

Методическая разработка к занятию №1 «Понятие о паллиативной помощи. Контингент больных, нуждающихся в паллиативной помощи.

Основные формы организации паллиативной помощи»

1. Рассказать слушателям об общих понятиях паллиативной помощи на современном этапе.

Продолжительность занятия: 45 минут

Вид занятия: теоретическое занятие

Современная паллиативная медицина – это составляющая часть системы здравоохранения и неотъемлемый элемент права гражданина на охрану здоровья. Паллиативная помощь, подобно всей медицинской помощи, должна быть ориентирована на удовлетворение потребностей пациента в соответствии с его жизненными ценностями. Завершение жизни – это не менее важный этап существования человека и он может и должен пройти его достойно.

1. Проверка присутствующих.

2. Объяснение нового материала:

Паллиативная помощь – подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и членов их семей, столкнувшихся с проблемой смертельного заболевания, путем предотвращения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению и точной оценке возникающих проблем и проведению адекватных лечебных вмешательств (при болевом синдроме и других расстройствах жизнедеятельности), а также оказанию психосоциальной и моральной поддержки (ВОЗ, 2002).

Паллиативная помощь – это активная всеобъемлющая помощь инкурабельным больным. Главной задачей паллиативной помощи является купирование боли и облегчение других симптомов, а также решение социальных, психологических и духовных проблем (Европейская Ассоциация Паллиативной помощи EAPC)

В соответствии с определением паллиативная помощь:

1. утверждает жизнь и рассматривает смерть (умирание) как естественный закономерный процесс;

2. не имеет намерений продления или сокращения срока жизни;

3. основной целью определяет обеспечение пациенту возможности, насколько это реально, активно прожить последние дни;

4. предлагает помощь семье пациента во время его тяжелой болезни и психологическую поддержку в период тяжелой утраты;

5. использует межпрофессиональный подход с целью удовлетворения всех потребностей пациента и его семьи, в том числе и организацию ритуальных услуг, если это требуется;

6. улучшает качество жизни пациента и может также положительно влиять на течение болезни;

7. при достаточно своевременном проведении мероприятий в совокупности с другими методами лечения, может продлить жизнь больного.

Цель паллиативного лечения – помочь больным максимально сохранить и поддержать свой физический, эмоциональный, духовный, профессиональный и социальный потенциал независимо от ограничений, обусловленных прогрессированием болезни, т.е. достижение возможно наилучшего качества жизни пациента (ВОЗ).

Основными составляющими паллиативной помощи являются:

1. Профилактика боли.
2. Контроль над симптомами.
3. Общий уход за пациентами.
4. Обучение и реабилитация.
5. Психотерапевтическая помощь.
6. Поддержка семьи во время болезни близкого человека и после его смерти.
7. Научные исследования.

Контингент больных, нуждающихся в паллиативной помощи

Как следует из последнего определения ВОЗ, паллиативная помощь больным должна начинаться с момента установления диагноза неизлечимого заболевания, которое неизбежно приводит к смерти больных в обозримом будущем. Чем раньше и правильнее будет организована и оказана эта помощь, тем вероятнее мы сможем осуществить поставленную перед собой задачу – достижение максимально возможного улучшения качества жизни больного и его семьи.

Можно выделить три основные группы больных, требующих специализированной паллиативной помощи в конце жизни:

1. больные злокачественными новообразованиями 4 стадии;

2. больные инфекционными заболеваниями в терминальной стадии (ВИЧ-инфекция, туберкулез и др.);

3. больные неонкологическими хроническими прогрессирующими заболеваниями в терминальной стадии развития (стадия декомпенсации сердечной, легочной, печеночной и почечной недостаточности, рассеянный склероз, тяжелые последствия нарушений мозгового кровообращения и др.).

Основные формы организации паллиативной помощи

В большинстве случаев (около 78%) пациенты, нуждающиеся в паллиативной помощи, предпочли бы умереть дома. На сегодняшний день существует тенденция к увеличению числа смертей в стационарных условиях, т.к. происходят изменения в социальной структуре общества: семьи уменьшаются в размере, становятся географически разобщенными; увеличивается число разводов; женщины, которые чаще всего участвовали в уходе за больными, слишком заняты в трудовой деятельности. Поэтому, выбор места оказания помощи – индивидуальное решение для каждого пациента.

Существует многообразие форм оказания паллиативной помощи пациентам. В соответствии с рекомендациями ВОЗ все многочисленные формы можно разделить на две основные группы – это помощь на дому и в стационаре.

Стационарными учреждениями паллиативной помощи являются хосписы, отделения (палаты) паллиативной помощи, расположенные на базе больниц общего профиля, онкологических диспансеров, а также стационарных учреждений социальной защиты.

Помощь на дому осуществляется участковой медицинской сестрой или врачом, специалистами выездной службы, организованной как самостоятельная структура или являющейся структурным подразделением стационарного учреждения.

3. Подведение итогов занятия.

Методическая разработка к занятию №2 «Основные этапы организации процесса обучения пациентов и их родственников»

1. Проинформировать слушателей об основных понятиях и принципах педагогического процесса

2. Рассказать об основных этапах организации процесса обучения.

3. Рассказать слушателям об основных методах обучения, применяемых в процессе обучения пациента и его родственников.

Продолжительность занятия: 25 минут

Вид занятия: теоретическое занятие

Смысл педагогической профессии выявляется в деятельности, которую осуществляют ее представители и которая называется педагогической. Это особый вид социальной деятельности, которая направлена на передачу опыта и культуры, накопленной предыдущими поколениями, создание условий для их личностного развития и подготовку к выполнению определенных социальных ролей в обществе. Основной целью медицинской сестры — преподавателя является максимально возможно сохранить уровень качества жизни пациента в болезни.

1. Знакомство со слушателями, проверка присутствующих.

2. Объяснение нового материала:

Педагогика — это наука о специально организованной целенаправленной и систематической деятельности по формированию человека, о содержании, формах и методах воспитания, образования и обучения, и передачи социального опыта, от педагога к ученику.

Для определения педагогики в сестринском деле также информативно звучит определение В.И. Слуцкого «Педагогика — это искусство превращения человека в Человека, знания и умения, необходимые для развития в человеке заложенных в нём от природы возможностей и сил. Помогая стать Человеком другому человеку, воспитатель и сам становится Человеком». Данное определение затрагивает как основные задачи педагогики в сестринском деле (например, адаптация пациента для жизни в болезни, пропаганда здорового образа жизни и др.), так этику и деонтологию сестринского дела.

Основными принципами педагогической деятельности являются:

1. принцип сознательности, активности, самостоятельности при руководящей роли учителя;

2. принцип систематичности и последовательности;

3. принцип наглядности;

4. принцип доступности и посильности;

5. принцип учета возрастных особенностей обучаемых.

Здоровье и просвещение в сестринском деле — это очень широкие понятия, которые включает в себя следующие задачи:

▪ Информацию населения о роли медицинской сестры.

▪ Осуществление контактов с другими работниками здравоохранения.

▪ Развитие межличностных отношений с пациентами и родственниками пациента.

▪ Проведение кампаний, связанных с охраной здоровья ребенка и различных групп населения.

▪ Развитие доступных, соответствующих местным условиям информационных ресурсов здравоохранения.

Решение одной из главных задач педагогики в сестринском деле — воспитание осознанного отношения человека к вопросам здоровья — требует от медицинской сестры специальных сестринских знаний о здоровье, а также методов обучения знаниям и умениям по охране здоровья населения.

Основными методами обучения являются:

1. Словесные методы (рассказ, беседа, дискуссия, лекция, конференция, объяснение, разъяснение, инструктаж, работа с книгой)

2. Наглядные методы (демонстрация, иллюстрация, наблюдение, просмотр)

3. Практические методы (упражнения, лабораторные опыты, трудовые действия).

Для организации эффективного обучения медицинская сестра должна использовать комплекс наглядных, словесных и практических методов.

— упражнение, выполнение заданий по образцу с последующим обобщением применяются, к примеру, для выработки умений по уходу за пациентами и родственников по уходу;

— объяснение причин различия в подобных событиях, явлениях, фактах, процессах (объяснение причин появления боли, влияния различных факторов на интенсивность боли и т. д.);

— сообщение двух подобных правил (алгоритмов выполнения практического действия) с последующим анализом разного поведения пациента, разного развития событий, явлений, процессов;

— организация лекториев для родителей, пациентов и их родственников и др.

Перед началом обучения важно выявить в каких вопросах у слушателей есть дефицит знаний, каким уровнем информированности по данной проблеме обладает слушатель.

Педагогическая деятельность должна быть циклична, т. е. в итоге проведенных мероприятий по обучению пациентов должен присутствовать элемент обратной связи с обучаемыми (контроль знаний, умений, навыков). В этом случае процесс обучения будет эффективным.

3. Задание для самостоятельной работы слушателей: Сформулировать и записать основные этапы организации процесса обучения пациента при дефиците знаний в области самоухода.

4. Подведение итогов занятия.

Методическая разработка к занятию №3 «Этика и деонтология общения с пациентом и его родственниками. Факторы, способствующие эффективному общению с пациентом»

1. Проинформировать слушателей об основных понятиях и принципах педагогического процесса
2. Рассказать об основных этапах организации процесса обучения.
3. 3. Рассказать слушателям об основных методах обучения, применяемых в процессе обучения пациента и его родственников.

Продолжительность занятия: 20 минут

Вид занятия: комбинированный урок

Оснащение: памятки «Факторы, способствующие и препятствующие общению с пациентом».

Этические аспекты общения в сестринском деле предполагают специальные знания и умения медицинских сестер, что приобретает в настоящее время в российском здравоохранении особую актуальность. Медицинская сестра – специалист, с которым пациент общается наиболее длительно. Медицинская сестра должна организовать общение с пациентом и его родственниками с учетом требований медицинской этики и деонтологии, психологических правил общения.

1. Проверка присутствующих.

2. Проверка самостоятельной работы слушателей. Самостоятельная работа должна быть выполнена с учетом пяти этапов процесса обучения: сбор данных о пациенте, выявление проблем, связанных с дефицитом знаний и умений пациента, планирование процесса обучения (цели, методы обучения, организация занятий), реализация процесса обучения, контроль полученных знаний и умений.

3. Объяснение нового материала:

Долг и ответственность — основные проблемы, как этики, так и деонтологии. В этике проблемы рассматриваются с точки зрения морально-нравственных отношений, в деонтологии – в аспекте должностных (профессиональных) обязанностей.

Главный этический принцип – НЕ НАВРЕДИ!

Круг проблем медицинской этики и деонтологии чрезвычайно широк. Многие из них нашли свое отражение в «Этическом кодексе медицинской сестры России», принятом в 1997 году Ассоциацией медицинских сестер России и Кодексе Международного Совета сестер, сформулированном представителями Национальной сестринской ассоциации.

К основным принципам и нормам медицинской этики относятся:

1. Принцип автономии.

Предполагает уважение к свободе личности, а также право пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от лечения, на полную информацию о заболевании и лечении. Медицинская сестра обязана не только уважать личность пациента, но и оказывать ему психологическую поддержку в затруднительных ситуациях.

2. Принцип непричинения вреда.

Не причинять ущерба пациенту ни прямо, ни косвенно. Нельзя совершать нечто безнравственное или творить зло только потому, что за этим может последовать нечто положительное, полезное для пациента.

3. Принцип благодеяния.

Уважение к нравственным ценностям пациента, который в конкретной ситуации сам выбирает для себя приоритеты в триаде « жизнь – свобода – автономия».

4. Принцип справедливости.

Доступность медицинской помощи для любого пациента в соответствии со стандартом этой помощи, существующим в обществе.

Нормы медицинской этики:

Обязанность медицинской сестры (в пределах её компетенции) говорить пациенту правду, чтобы наилучшим образом реализовать идеи уважения личности, создания атмосферы терапевтического сотрудничества.

2. Норма приватности.

Обязанность медицинской сестры уважать право пациента на личную жизнь и не вторгаться в неё, тем более грубо, без согласия пациента или острой необходимости.

3. Норма лояльности.

Соблюдение медицинской сестрой принципа благодеяния и ее добросовестное отношение к своим обязанностям.

4. Норма конфиденциальности.

Доверительность отношений медицинской сестры и пациента, неразглашение (без согласия пациента) информации, сообщенной медицинской сестре пациентом.

5. Норма компетентности.

Требует от медицинской сестры владения профессиональными знаниями, а также признания пределами своей компетенции области медицины и своей сестринской специальности.

Понятие медицинской тайны

Под медицинской тайной следует понимать этическое (и юридическое) запрещение разглашения сведений о болезни, интимной и семейной жизни больного, которые доверяются врачу самим больным или его родственниками или поступают из других источников. По сути дела, необходимость соблюдения врачебной тайны является частью понятия биомедицинской этики – «охрана частной жизни пациента».

Общение в сестринском деле

Общение — все способы поведения, которые один человек использует сознательно или бессознательно для воздействия на другого. Общение – сложный социально-психологический процесс взаимопонимания между людьми, происходящий с помощью словесной (вербальной) и бессловесной (невербальной) информации.

Общение в сестринском деле – обмен информацией и (или) эмоциями между медсестрой и пациентом. Это процесс, порождаемый потребностями совместной деятельности пациента и медицинской сестры, искусство воздействия на личность пациента с целью адаптации (приспособления) к изменениям в жизни в связи с изменениями состояния здоровья.

Получение и сообщение необходимой информации. Медсестре необходима информация о самочувствии пациента, его реакции на медперсонал, лечение и пребывание в стационаре. В свою очередь, медсестра сообщает пациенту информацию о схеме приема лекарственных препаратов, характере подготовки к предстоящему инструментальному исследованию и др.

2. Экспрессивная (эмоциональная)

Пациенты ждут от медсестры эмоционального отклика, сочувствия, душевного тепла. Не следует излишне ахать и причитать над пациентом, но холодность и отчужденность, привычка постоянно контролировать свои эмоции создают впечатление черствости и бездушности. С другой стороны, любые эмоции, и в первую очередь отрицательные, заразительны и быстро распространяются на окружающих.

В процессе общения медсестра воздействует на сознание и поведение пациентов, используя их жизненные ценности и интересы, эмоциональный фон и другие «рычаги управления» людьми.

Выделяют два типа общения:

1. Словесный (вербальный) – наиболее распространенное средство выражения мыслей между людьми.

Беседа с пациентом – целая наука и настоящее искусство. Овладеть им в совершенстве невозможно без высокой культуры профессиональной речи. Необходимо не только иметь глубокие знания по специальности, но и хорошо владеть литературным языком, уметь грамотно излагать свои мысли. Диалог с пациентом следует вести так, чтобы все сказанное воспринималось легко и однозначно, чтобы разъяснения и ответы на вопросы были правильно сформулированы и убедительны. Следует избегать языковых стандартов, всевозможного словесного мусора, профессионального жаргона, развязности.

Речь как средство общения выступает и как источник информации, и как способ воздействия на собеседника. Медицинская сестра должна уметь разбираться в манере говорить и оценивать ее. Манера говорить отражает индивидуальные особенности пациента, его темперамент. Громкая речь должна нацелить медсестру на мысли о нарушении слуха у пациента. Медицинская сестра должна помнить, что манера говорить может зависеть от патологии сознания, мышления, речесоматических и психоневрологических заболеваний. Например, при одышке пациент говорит обрывками, тяжело, при патологии сознания (галлюцинации, сопор, кома), некоторых соматических заболеваниях пациент не отвечает на поставленные вопросы (неадекватная реакция пациента).

2. Бессловесный (невербальный).

Бессловесный тип общения представляет более достоверное выражение чувств, так как межличностный контакт происходит на подсознательном уровне. Вспомните общение матери и младенца – они прекрасно понимают друг друга, хотя речь матери не осмысливается ребенком.

К невербальным средствам общения относятся внешние проявления человеческих чувств и эмоций. Невербальные сигналы говорят больше, чем слова. Через мимику, жесты, зрительный контакт, тон голоса, позу, движения и выражение лица медсестра должна уметь расшифровывать информацию о мыслях, чувствах, отношении пациента к окружению, поддерживать связь с пациентами, не способными к вербальному общению.

Зоны психологического комфорта

Обычно выделяют четыре психологических расстояния:

— интимное – менее 40см,

— личное – 40 см – 2 м,

— социальное – 2 – 4 м,

— публичное – более 4 м.

При личном общении с пациентом необходимо соблюдать личную зону комфорта, при проведении занятий вы будете находится в социальной зоне комфорта с рабочей группой. Интимную зону комфорта не рекомендуется нарушать, только при выполнении лечебных процедур.

Факторы, способствующие и препятствующие общению

Помимо внешней стороны общения (вербального и невербального) существует ещё и внутренняя, скрытая сторона общения – психологические закономерности восприятия людьми друг друга. Эти закономерности определяет:

— предшествующая информация о человеке;

-личный жизненный опыт общения, например, с категорией медицинских работников;

1. Психологический прием «Имя собственное».

Основан на произнесении вслух имени, отчества человека, с которым вы общаетесь. Имя и личность неразделимы, поэтому, когда вы обращаетесь не абстрактно к человеку, а индивидуально, это вызывает у него положительные эмоции.

2. Психологический прием «Зеркало отношений».

Лицо человека дает более полную, чем глаза, характеристику психологического состояния человека.

Мимика лица является отражением чувств и мыслей. Улыбка – это сигнал, несущий информацию о позитивном отношении к собеседнику. Кредо: «Если видишь лицо без улыбки — улыбнись сам».

3. Психологический прием «Золотые слова».

Золотое слово — это комплимент. Комплименты — это слова, содержащие небольшое преувеличение положительных качеств человека. В основе комплимента лежит психологическое внушение.

Правила применения комплимента в общении:

а) Комплимент должен отражать только положительные качества того, кому они адресуются.

б) Отражаемое положительное качество должно иметь небольшое преувеличение, без значительных преувеличений.

в) Надо учитывать мнение самого человека о тех качествах, которые восхваляются в комплименте.

г) Комплимент должен констатировать, т.е. утверждать наличие данной характеристики, а не содержать рекомендации по ее усовершенствованию.

4. Психологический прием «Терпеливый слушатель».

У каждого человека есть потребность в самовыражении, оно связано с установлением контакта между субъектами общения. (Например: медсестра должна выслушать пациента, не перебивая его, и не переводя тему разговора на свои интересы.

Факторы, препятствующие общению

Факторы, которые служат причиной непонимания собеседников, и, как следствие, могут создавать предпосылки их конфликтного поведения, называют барьерами общения.

Выделяют 3 формы барьеров общения:

1) Барьеры понимания:

— фонетический барьер (невыразительная быстрая речь, речь-скороговорка, речь с большим количеством слов-паразитов);

— стилистический барьер (несоответствие стиля речи коммуникатора и ситуации общения, или стиля общения и актуального психологического состояния партнера по общению);

— логический барьер (сложна, непонятна или неправильна логика рассуждений, доказательств, невладение механизмами общения).

2) Барьеры социально-культурного различия (социальные, политические, религиозные и профессиональные различия, приводящие порой к разной интерпретации понятий, употребляемых в процессе общения):

— Барьер «неверных стереотипов»

— Барьер акцентуаций характера

3) Барьеры отношений (неприязнь, недоверие к коммуникатору, которое распространяется и на передаваемую им информацию):

— Барьер предвзятости и беспричинно негативной установки

— Барьер отрицательной установки, введенный в опыт кем-либо из людей

— Барьер боязни контактов с людьми

— Барьер ожидания непонимания

— Барьер отрицательных эмоций (барьер общения, возникающий на почве страдания, вызванного как психическими, так и физическими причинами; барьер общения, вызванный гневом; барьер отвращения и брезгливости; барьер презрения, барьер страха).

Правила общения медицинского работника с пациентом

1. Во время разговора, стараться 60% — 70% времени смотреть на собеседника.

2. При установлении контакта расстояние между медсестрой и пациентом должно быть не менее 1,5 метров, недопустима преграда в виде большого стола.

3. Глаза собеседников должны находиться на одном уровне.

4. Не носить сильно затемненные очки, т.к. пациент может подумать, что медработник смотрит на него постоянно.

5. Если пациент пытается создать некую преграду перед глазами (рука, бокал), то это сигнал, что медицинская сестра использует к нему неправильный подход и вызывает негативную реакцию.

6. Для установления теплых отношений с пациентом следует сесть рядом с ним, прикоснуться к нему.

7. Использовать при общении с пациентом технику активного слушанья. При активном слушании пациента медицинский работник должен:

— задать пациенту актуальный вопрос: «Можете ли Вы рассказать о своих проблемах?»;

— если пациент обрывает фразу, повторить его последние три слова, что позволит ему продолжить разговор;

— не отвлекаться от основной темы разговора;

— задавать обратный вопрос: «Как Вы думаете, почему?»;

— избегать медицинской лексики: т.е. используйте простой язык;

— кивать во время беседы;

— спрашивать о чувствах пациента: «Какие чувства Вы испытываете?».

— во время беседы необходимо помнить, что вопросы могут быть открытыми и закрытыми. Вопрос: «Вы хотите сахар к чаю?»- это открытый вопрос, т.к. может быть несколько ответов. Вопрос: «Вы чай пьете без сахара?»- это закрытый вопрос, т.к. вы уже сказали ответ на него.

— вопросы нужно задавать только открытые, чтобы больше расположить к себе пациента и получить подтверждение от него о правильно воспринятой информации.

4. Выполнение практических заданий. Слушатели делятся на рабочие группы по два человека: «медицинская сестра — пациент», проводят расспрос пациента, учитывая принципы этики и деонтологии и правила общения с пациентом

5. Подведение итогов.

Методическая разработка к занятию №4«Особенности психотерапевтического общения с инкурабельным пациентом и его родственниками»

1. Проинформировать слушателей об основных понятиях и принципах педагогического процесса

2. Рассказать об основных этапах организации процесса обучения.

3. Рассказать слушателям о основных методах обучения, применяемых в процессе обучения пациента и его родственников.

Продолжительность занятия: 30 минут

Вид занятия: комбинированное занятие

Оснащение: памятки «Принципы психотерапевтического общения с инкурабельным пациентом и его родственниками»

Общение с пациентом, страдающим хроническим болевым синдромом, требует от медицинского работника не только общепризнанных навыков ведения беседы, но и элементов ведения психотерапевтической беседы. Медицинская сестра должна понимать, что на психологические реакции пациента влияют множество факторов: лекарственная терапия боли, сознание неизлечимости заболевания, наличие других тягостных симптомов, сопутствующих заболеванию.

1. Проверка присутствующих.

2. Объяснение нового материала:

Болезнь не исчерпывается страданием больного органа пациента. В большей степени, пациент страдает от неизбежности своего состояния. Осознание неизлечимости заболевания ведет к огромным переменам в мироощущении человека. Это большой психологический труд – понять, что ты не излечим и принять возможность скорой смерти.

Очень важно учитывать, что пациент при принятии болезни должен пройти определенные стадии, которые приведут его сознание на новый уровень. Эти стадии описала в своей книге «О смерти и умирании» в 1969 году Элизабет Кюблер-Росс:

1. Стадия «отрицание» («нет не я, это не рак, этого не может быть и т.д»). Она наступает после психологического шока от произошедшего факта потери, услышанной тяжелой новости и т.д. Отрицание – это защитная реакция организма человека, она позволяет принять случившееся постепенно, без последствий для психологического здоровья пациента. Но иногда данное состояние человека может привести к желанию изоляции, тяжелому оцепенению.

2. Стадия «протест». Выражается обостренным чувством злости, гнева на родственников, на медицинских работников, на самого себя, на окружающих здоровых людей. В этой стадии могут зарождаться страхи, страдания, как духовные, так и физические. Медицинский работник должен принять эту злость и гнев адекватно, не принимая на себя. Пациент прежде всего злится на сложившуюся ситуацию, а не на Вас.

3. Стадия «попытка заключить сделку». Пациент пытается вести переговоры со всеми, кто имеет, по его мнению, силу поменять сложившиеся обстоятельства (врачи, медицинские сестры, политики, а прежде всего, Бог). Важно для медицинского персонала не дать пациенту ложной надежды, объективно и правильно объяснить ему его состояние и методы возможного лечения, родственникам необходимо обеспечить психотерапевтическую помощь.

4. Стадия депрессии. Пациент и его родственники значительно ближе к принятию потери, они ощущают близость потери, смерти. Очень важно проводить систематические беседы, давать пациенту выговориться. Именно на этом этапе важно предупредить такие тяжелые последствия как суицид. Причем мы обращаем внимание, как на пациента, так и на его родственников.

5. Стадия «смирение». Это заключительный этап на пути к принятию потери. Он имеет два исхода. Первый – благоприятный – человек понимает неминуемый исход и желает сделать все возможное, что он хотел сделать в этой жизни. Второй – неблагоприятный – принятие безысходности положения приводит лишь к одному – желанию отдохнуть, уснуть. Это означает прощание с жизнью. Существует феномен «разрешения на смерть», которое пациент получает от своих родственников, персонала, но чаще всего от самого себя. Это внутреннее отпускание жизни, отказ борьбы за нее, оставляет большое пространство для нее и смерть быстро «заполняет» его.

Роль сестринского персонала состоит в том, чтобы правильно оценивать течение той или иной стадии процесса принятия плохой новости, предстоящей потери, тяжелого заболевания. Следует вовремя выявлять те состояния пациента и членов его семьи, которые могут привести к страшным последствиям (суицид, психическое заболевание и т.д.). Но необходимо помнить, что страхи и депрессии являются очень частыми проблемами, но они не являются обязательной частью болезни.

Медицинская сестра должна провести сбор информации о семье пациента. Можно задать следующие вопросы, на которые необходимо получить полноценные ответы:

1. Кто является основным лицом, заботящимся о пациенте?

2. Знают ли родные о диагнозе и прогнозе?

3. Ожидания родственников (излечение, смерть, поддержание основных жизненных функций, контроль над симптомами)

4. Помогут ли они пациенту?

5. Не вызовет ли необходимость оказания помощи:

• лишних расходов;
• тревоги;
• появления ложных надежд.

6. Что может вызвать беспокойство пациента и родственников:

• маленькие дети пациента;
• отрицание собственного заболевания;
• страх заразности болезни;
• проблема наследства.

7. Скрывают ли родственники информацию о болезни от пациента?

Этого поможет привлечь родственников пациента к общению, выявить проблемы семьи, связанные с заболеванием близкого человека.

Основные психологические, социальные и духовные проблемы пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи

3. Страх наркотической зависимости при приеме наркотических препаратов для обезболивания.

4. Страх перед исследованием.

5. Снижение чувства собственного достоинства и значимости.

6. Чувство вины перед детьми.

7. Беспокойство по поводу будущего своих родственников (чаще детей).

8. Гнев, обращенный на родственников и на медицинских работников.

9. Отсутствие стимула, цели, интереса.

10. Неспособность принимать решения.

11. Слабая концентрация внимания.

12. Желание изолировать себя от общества.

13. Внутреннее беспокойство.

Рекомендации медицинским сестрам при осуществлении психотерапевтического общения с инкурабельными пациентами

1. Ежедневно уделяйте каждому пациенту свое внимание, обязательно поговорите с пациентом, проявите участие, спросите о состоянии его здоровья. Пользуйтесь открытыми вопросами («Как Вам спалось?», «Что Вам хочется сегодня поесть?» и т.д.). Будьте терпеливым слушателем, используйте технику «активное слушание». Не скупитесь на добрые слова.

2. Убеждайте пациента в необходимости выражать свои чувства, скорбь, страхи, обозначать и обговаривать свои психологические проблемы. Такие беседы ведите один на один в защищенной комнате, пациент сам определяет интенсивность беседы (что сказать, сколько информации, как сказать). Некоторые пациенты могут выражать свои чувства только с медицинским работником, т.к. человек не может позволить себе проявлять слабость или излишнюю откровенность в общении с родственниками, боясь напугать их.

3. При общении с пациентами боритесь со страхами, ощущением беспомощности, отчужденностью. Болезнь – это не чисто физическая проблема, это проблема всей личности человека. Необходимо работать на формирование положительной мотивации, проводить систематические беседы с пациентом. В то же время медицинские сестры должны быть понимающими, деликатными, они не должны любой ценой вызывать у пациента улыбку, в некоторых случаях лучше предлагать ему не сдерживать слезы, если хочется плакать, если нужно грустить, спорить, злиться и т.д. Сдерживание отрицательных эмоций усиливают стресс, необходимо работать на примирении с прошлыми отношениями, преодоление старых обид.

4. По возможности избегайте при общении с пациентом слово «рак». Рак – это, априори, в сознании людей отрицательная установка. Ассоциативный ряд понятий у слова «рак», как правило, — смерть, боль, неизбежность, никчемность. Во-первых, это напоминает пациенту о возможной скорой смерти, о боли. Во-вторых, снижает эмоциональный настрой и оскорбляет пациента.

5. Будьте готовы рассуждать с пациентом о смысле жизни. Для этого узнайте о подробностях его жизни, т.к. если Вы вдруг скажете, что смысл жизни, например, в рождении детей бездетному человеку, то Вы введете его еще в большее психологически угнетенное состояние.

6. Способствуйте формированию у пациента «воли к жизни». Определите вместе с ним в беседах, что ценно в жизни, например, дети, внуки, работа, творчество и т.д. Поставьте цели, они должны быть конкретны и достижимы, разработайте конкретный план. Например, пациент хочет научиться вязать, рисовать или самостоятельно передвигаться до туалета, для этого необходимо ежедневно выполнять какие-то действия для достижения цели и оценивать результат.

7. Выявляйте пациентов, которые нашли «преимущества» в своей болезни. Когда у человека обнаруживают заболевание с неблагоприятным исходом, общество начинает воспринимать его с другой стороны – стороны жалости. Человек начинает позволять себя жалеть, болезнь для него хороший предлог, чтобы:

1) уйти от неприятной ситуации, проблемы. Болезнь «дает разрешение» не решать проблем;

2) получить любовь, заботу через жалость от близких и не близких людей;

3) не соответствовать высоким требованиям, которые предъявляет общество.

Если Вы заметили такое настроение у пациента, то необходимо получить консультацию психотерапевта, в дискуссиях с таким пациентом обращать внимание на силу человеческой личности, организовать трудотерапию (рисование, вязание, разведение цветов, шитье мягких игрушек и т.д.), активную физическую нагрузку.

8. Помните, что у инкурабельных пациентов часто возникает потребность в общении с «наставником», «мудрецом». Чаще всего это общение происходит подсознательно, пациент рисует в своем воображении мудреца, который может ответить на все вопросы пациента. Очень благоприятно, если в результате систематических бесед образ «мудреца» будет проектироваться на образ опытного медицинского работника. Такое олицетворение очень ответственно для медицинской сестры, но при правильном построении бесед можно управлять эмоциональным настроем пациента, преодолевать с пациентом страхи и депрессивные состояния, и даже профилактировать физические симптомы заболевания. Для формирования образа наставника можно проводить сказкотерапию, метод психотерапии, предложенный А.В. Гнездиловым, для работы с онкологическими пациентами. С пациентом читают книги, с помощью которых можно сформировать новый взгляд, новое отношение пациента к болезни (сказки А.В. Гнездилова, Г.-Х. Андерсена, русская классика и т.д.).

9. Способствуйте коллективному просмотру телепередач, фильмов, чтению и последующему обсуждению книг и фильмов.

10. Способствуйте занятию рисованием у пациентов. Рисование дает возможность выразить свои чувства, обозначить страхи, определить сформировавшиеся образы. Кроме того, способствует развитию фантазии, отвлекает от действительности. В свою очередь, Вы можете наблюдать посредством рисунков динамику состояния человека.

11. Способствуйте адекватной физической нагрузке. Физическая нагрузка обязательна, даже если это просто ходьба, передвижение от объекта к объекту. Очень хорошо, если это ходьба на свежем воздухе и активные физические упражнения (гимнастика). Если пациент не в состоянии выполнять активные движения, необходимо помогать ему совершать физическую нагрузку (пассивные упражнения, дыхательная гимнастика, дренажное положение, гидротерапия, массаж и т.д.).

12. Проводите вместе с пациентами мероприятия, праздники, Дни рождения и т.д. Важно, чтобы пациенты принимали участие в организации мероприятий.

Как сказать неприятное известие

В паллиативной медицине всегда существует проблема открытости диагноза, как обозначила ее в своей книге «О смерти и умирании» Э.Кюблер-Росс — «сказать, или не сказать». Да, паллиативная помощь предполагает в своем определении открытость диагноза, но здесь стоит, прежде всего, вопрос – как именно сказать пациенту о его болезни и прогнозе. Откровенный разговор с пациентом и членами его семьи помогает избежать недоверия и открывает новые возможности для общения. С другой стороны, ненужная откровенность может лишить надежды и вызвать безотчетную тревогу или даже отчаяние.

1. Нельзя обманывать пациента и в то же время избегать бездумной откровенности.

2. Разговор нужно вести наедине, в небольшой, защищенной комнате.

3. Во время разговора не следует использовать непонятных медицинских терминов.

4. Пациент должен чувствовать ощущение сопереживания.

5. В начале разговора можно спросить, что сам пациент предполагает о возможных причинах этих симптомов.

6. Цель медицинского работника – постепенно подвести пациента к восприятию реальности. Поэтому не стоит сразу говорить о конкретном заболевании, прогнозе. Можно использовать такие словосочетания «несколько чужеродных клеток…», «разновидность опухоли…». Не использовать слово «рак».

7. При разговоре быть предельно деликатным, смягчать эмоциональную окраску негативных выражений, например, «время, возможно, ограничено», а не «вам осталось три месяца».

8. Необходимо быть готовым к агрессивным действиям пациента.

9. Удостовериться, что пациент правильно понял информацию.

Последний период жизни человека имеет не меньшую важность, чем и все предыдущие. Зачастую именно осознание близкой смерти подвигает человека на переосмысление своей жизни и способствует духовному росту.

Значимо это время и для окружающих больного человека членов его семьи. Этот период дает редкую возможность (которую не предоставляет внезапная смерть, например, в результате автомобильной аварии) проститься с близким человеком, быть с ним рядом до конца и подготовиться к жизни дальше уже без близкого человека.

Вместе с тем, необходима и помощь специалистов, что связано с ограниченными по причине продолжительности болезни компенсаторными возможностями человека, истощением ресурсов семьи и необходимости в применении специальных знаний и навыков (например, для купирования хронического болевого синдрома).

4. Подведение итогов занятия

Методическая разработка к занятию №5 «Формирование информационного материала, наглядных пособий, памяток. Организация проведения анкетирования, обработка данных»

1. Рассказать слушателям об основах создания наглядного материала.

2. Обучить слушателей созданию наглядного материала на примере составления памятки «Правила общения медицинского работника с пациентом»

3. Рассказать об основных правилах проведения анкетирования.

Продолжительность занятия: 15 минут

Вид занятия: комбинированное занятие

Оснащение: примеры памяток, таблиц и другого наглядного материала.

Медицинская сестра-преподаватель в процессе организации обучения пациента сталкивается с проблемой написания наглядных материалов, от качества памяток, таблиц, схем зависит эффективность обучения. Для получения обратной связи и статистических материалов необходимо владеть методиками создания контрольных материалов, анкет для пациента.

1. Проверка присутствующих.

2. Объяснение нового материала:

Наглядный материал обязательно должен присутствовать в процессе обучения пациентов. В качестве наглядного материала могут выступать памятки, таблицы, схемы, презентации, санитарные бюллетени и др.

Памятка — это короткий, понятный текст по предложенной теме, содержащий главную информацию в форме тезисов, правил, рекомендаций.

Памятка — несистематическое, непериодическое издание, она может быть оригинальной или типовой, разработанной по образцу.

Требования к составлению памятки:

— Требования к названию. Чтобы памятка привлекала внимание, название должно быть крупным, метким и ярко выделяться. Например, вместо скучного названия — «Профилактика глазного травматизма» можно дать название «Твои глаза» или «Береги глаз как алмаз» и т.д.

— Требования к тексту. Текст памятки должен быть написан доступным языком. Он состоит из введения, основной части и заключения. Введение знакомит читателя с проблемой, основная часть раскрывает её суть. Если текст один, то он обязательно разбивается на фрагменты, каждый из которых должен быть озаглавлен соответственно содержанию. Заключение может состоять из вопросов и ответов или просто выводов автора. Текст заканчивается лозунгом, призывом, вытекающим из темы. Человек должен приглашаться к немедленному действию. Латинские и сленговые термины использовать не рекомендуется. Язык текста должен быть лаконичен, нужно избегать длинных трудночитаемых предложений, непонятной медицинской терминологии.

— Требования к содержанию.Памятка может содержать правила, основные тезисы по профилактике заболевания, либо по адаптации пациента к жизни в болезни для повышения уровня качества жизни. Клинические вопросы подробно не излагаются. Из содержания должна быть понятна польза предлагаемой информации.

— Требования к оформлению. Важно помнить, что текст, заключенный в квадрат или круг, вызывает больше доверия. В памятке должны быть выделены абзацы, а знаки препинания (восклицательный знак, многоточие, тире и т.д.) лучше использовать как можно реже. Памятка должна «дышать», т.е. в ней должно быть свободное пространство.

— Требования к изобразительной части. Изобразительная часть вместе с текстовой не должны перегружать памятку. Нужна разумная мера заполнения памятки. Лучше использовать одну впечатляющую иллюстрацию, чем несколько мелких.

Метод анкетирования — психологический вербально-коммуникативный метод, в котором в качестве средства для сбора сведений от респондента используется специально оформленный список вопросов — анкета.

Этапы проведения анкетирования

1-й этап: Подготовка к проведению анкетирования

Этот этап в свою очередь состоит из нескольких вспомогательных этапов:

1. Информационная подготовка

Этот этап крайне важен для получения достоверных результатов анкетирования. Для того чтобы результатам можно было доверять пациентов необходимо заранее оповестить о предстоящем мероприятии. Кроме того, совершенно необходимо донести до пациентов с какой целью это делается, объяснить им, что мероприятие в их интересах и от них многое зависит. А также выбрать подходящее для анкетирования время.

2. Подготовка анкет

Анкета обычно состоит из трех частей:

1. Инструкции по заполнению. В титульной части анкеты необходимо разместить приветствие, обозначить цель анкетирования.

2. Демографической части. Демографическая часть состоит из вопросов о возрасте, поле и должности опрашиваемого, место работы и др.

3. Вопросы, оценивающие мотивацию респондентов.

При этом в анкетах могут применяться как открытые, так и закрытые вопросы.

Открытые вопросы – вопросы, не дающие каких-либо заранее заготовленных вариантов ответов, а подразумевающие свободные ответ участника. Например, «Как вы считаете, что нужно улучшить в отделе отгрузки, что бы он работал без перебоев?»

Недостатки открытых вопросов:

— они нередко остаются без ответов;

— их сложно обрабатывать статистически.

Поэтому открытые вопросы следует применять осмысленно.

Закрытые вопросы – вопросы, имеющие готовые варианты ответов из которых можно выбирать.

Ответы, полученные на закрытые вопросы легко обрабатывать статистически, однако их следует тщательно продумывать, чтобы исключить двусмысленность, и не спровоцировать респондентов давать прогнозируемо одобряемые ответы.

Большая часть анкет состоит из закрытых вопросов и лишь в конце приводится пара открытых для того чтобы оценить общее отношение опрашиваемого сотрудника.

Составляя вопросы необходимо учитывать, что количество их должно быть умеренным. Это необходимо для того, чтобы не вызвать у опрашиваемых раздражения и увеличить достоверность и качество опроса.

Это важно понимать, потому что когда вопросов излишне много, опрашиваемые либо начинают пропускать вопросы, либо выбирают неопределенную оценку «не знаю».

2-й этап: Процедура проведения опроса

Анкетирование может быть сплошное или выборочное. Например, при организации школы анкетирование должно быть сплошное, а, например, при проведении анкетирования по вопросам удовлетворенности медицинской помощи в крупном ЛПУ целесообразнее провести выборочное анкетирование.

Анкетирование не следует проводить в конце дня;

Участие в анкетировании должно быть добровольным;

В некоторых случаях необходимо обеспечить анонимность анкетирования.

3-й этап: Обработка информации

Данные анкетирования выводятся в процентах, обработка проводится статистическим методом, выводятся общие проблемы выявленные в ходе анкетирования.

Итоги опроса должны доводиться до пациентов, которые приняли в нем участие.

3. Самостоятельная работа слушателей: создание памятки «Рекомендации медицинской сестре по общению с пациентом»

4. Подведение итогов.

Методическая разработка к занятию №6 «Понятие о болевом синдроме. Общие вопросы возникновения боли. Виды болей»

8. Проинформировать слушателей об основных понятиях касающихся, хронического болевого синдрома

9. Рассказать об основных видах болей.

Продолжительность занятия: 45 минут

Вид занятия: теоретическое занятие

Лечение болевого синдрома должно быть направлено на нормализацию структурных и функциональных нарушений пораженного органа, а также на нормализацию функций нервной системы, отвечающих за восприятие болей. Несмотря на большие достижения медицинской науки, часто избежать боли не удается. Но особенности личности больного, соответствующая подготовка, просветительская работа, современные достижения анестезиологии могут оказать значительную помощь. Одним из условий этого является доверие пациента, хороший контакт между врачом, сестрой и больным. Чтобы пациент поверил медицинской сестре она должна иметь высокую профессиональную подготовку по обсуждаемому вопросу.

1. Проверка присутствующих.

2. Проверка самостоятельной работы слушателей по составлению памятки.

2. Объяснение нового материала:

Понятие о болевом синдроме

Боль определена Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в качестве одной из первоочередных задач научных исследований в области паллиативной медицины. Первоочередную роль в этом вопросе играет сестринский персонал, медицинские сестры несут ответственность за контролирование болевого синдрома и своевременное вмешательство.

Более полное определение боли дано Международной ассоциацией по исследованию боли (1979).

Боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое, исходя из такого повреждения. Боль всегда субъективна. Каждый человек познает применяемость этого слова через переживания, связанные с получением какого-либо повреждения в ранние годы его жизни. Боль, бесспорно, является ощущением, возникающим в какой-либо части или частях тела, но она также представляет собой неприятное и потому эмоциональное переживание.

Если учесть, что основная цель паллиативной помощи – это достижение наилучшего качества жизни пациента с учетом его состояния, то при достижении этой цели важнейшей задачей является контролирование боли, своевременное и адекватное лечение болевого синдрома.

Боль является одним из самых распространенных симптомов не только у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, но и при других заболеваниях. Кроме того, именно боль является самым частым критерием обращения к врачу вообще.

Боль испытывают около 90% онкологических больных и около 70% пациентов при других терминальных заболеваниях. Она является частью естественной защитной реакции, но когда начинает влиять на способность человека заниматься обычной деятельностью, профессиональными обязанностями, то становится непереносимой, длительной серьезной проблемой. Боль несет за собой множество других симптомов (депрессия, тахикардия, гипертония, тошнота, анорексия, бессонница, болевой шок и т.д.), которые могут снизить качество жизни или нести летальный риск.

Основной причиной возникновения боли является раздражение специфических болевых рецепторов — ноцицепторов, которые распределены в различных органах и тканях: в коже, слизистых оболочках, стенках полых органов, капсулах паренхиматозных органов, а также в губчатой и минеральной составляющей костей и в надкостнице. Повреждение тканей сопровождается разрушением клеточных мембран, в результате чего запускается цепь реакций, которые сопровождаются высвобождением особых биоактивных веществ (простагландин, гистамин, серотонин, ионы калия и водорода, молекулы оксида азота), которые повышают чувствительность ноцицепторов и способность генерировать болевые импульсы. По нервным волокнам (афферентам) болевые импульсы поступают в задние рога спинного мозга, откуда по спинно-таламическому тракту устремляются к вышележащим отделам ЦНС (ядрам гипоталамуса и таламуса и др.). В дальнейшем вся сенсорная болевая импульсация поступает в нейроны серого вещества — в проекционные зоны коры больших полушарий, где и происходит обобщение информации от всех нейронов, ее обработка и анализ, после чего организм осознает боль и степень опасности произошедшего повреждения. Этот вид боли называется ноцицептивной, поскольку она зарождается в ноцицепторах и является адекватной физиологической реакцией на внешнее воздействие.

Таким образом, по механизму возникновения боли обычно различают два типа боли: ноцицептивную и нейропатическую. Ноцицептивная боль возникает при раздражении болевых рецепторов (ноцицепторов) при травмах (ушибы, ранения, переломы и т.д.) и различных болезненных состояниях, сопровождающимися воспалением. Она включает в себя соматическую боль (кожа, мышцы, суставы, кости) и висцеральную боль (органы и их оболочки). Ее обычно описывают как острую, колющую, хорошо локализованную; или тупую, ноющую, плохо локализованную. Нейропатическая боль возникает в следствие повреждения (дисфункции) периферической или центральной нервной системы. Причиной нейропатической боли могут быть воспаление, инфекция, травма, нарушения метаболизма, опухоли, токсины и операция. Ее обычно описывают как обжигающую, покалывающую; может быть онемение.

— неадекватная реакция, вызванная нарушением функции периферической или центральной нервной системы при отсутствии прямого раздражения ноцицепторов;

— возникает вследствие поражения нервной системы (периферической и/или центральной);

— по характеру: стреляющая, жгучая, по типу электрического тока в сочетании с покалыванием, онемением;

— локализуется не обязательно в месте повреждения, а чаще в зоне проекции поврежденного нерва, корешка, участка спинного мозга, головного мозга;

— плохо купируется анальгетиками и нестероидными противовоспалительными перпаратами (НПВП);

Кроме этого, некоторые авторы выделяют психогенную боль — боль, возникающая на индивидуально значимое эмоциональное воздействие.

Особенностью формирования онкологической боли является способность болевых рецепторов возбуждаются не только в ответ на взаимодействие с традиционными воспалительными медиаторами (альгогенами), но и при специфическом воздействии опухолевых факторов (например, фактор некроза опухоли, пептид эндотелин-1), что способствует усилению восприятия и проведения болевых импульсов при онкологической боли.

Виды боли. Понятие «суммарная боль»

Различают следующие виды боли:

1. Стадийная боль – короткая по продолжительности, возникает в первые моменты после получения травмы.

2. Острая боль – возникает в результате повреждения тканей или при различных патологических состояниях. По продолжительности не более шести месяцев, обычно можно прогнозировать окончание данного вида боли.

3. Хроническая боль – сохраняется продолжительное время (более шести месяцев). Не зависит от заживления поврежденных тканей, обусловлена различными патологическими процессами, как соматического, так и психологического характера.

Онкологические пациенты чаще испытывают хроническую боль, которая может продолжаться до самой смерти пациента. Учитывая этот факт, следует обратить внимание на поведение пациента в предполагаемую фазу ожидания боли и в фазу последствий, так как в эти периоды пациент не менее нуждается в поддержке и помощи медсестры, чем в фазу ощущения боли. Помощь в этот момент заключается в правильно выстроенной психотерапевтической беседе, а также адекватной терапии боли, которая направлена, прежде всего, на предупреждение боли.

Комплексное изучение боли привело к возникновению самостоятельной медико-биологической дисциплины – науки о боли, освоение которой имеет важное значение при обучении медицинского персонала, работающего с терминальными пациентами. Результаты ряда исследований привели к выводу, что у пациентов с хронической болью, на тяжесть болевого синдрома влияет большое количество факторов.

Комитет экспертов ВОЗ по обезболиванию у онкологических пациентов предложил понятие «суммарная боль». Осознание влияния различных компонентов боли является важным условием при терапии болевого синдрома.

В понятие «суммарная боль» входит:

1. Соматический источник боли – опухоль и ее осложнения, противоопухолевая терапия, тошнота, рвота, неустойчивость стула и другие физиологические проблемы пациента.

2. Психологические факторы – чувство беспомощности, постоянное чувство усталости, гнев, страх боли, страх смерти потеря чувства собственного достоинства, депрессивное состояние и многое другое.

3. Социальные факторы – невозможность самореализации, недоступность медицинской помощи, трудная обстановка в семье, с друзьями и др.

4. Подведение итогов занятия

Методическая разработка к занятию №7 «Медикаментозное купирование болевого синдрома»

1. Проинформировать слушателей о современных подходах к проведению медикаментозной терапии

1. Проинформировать слушателей о правилах проведения лекарственной терапии.

2. Рассказать об основных осложнениях при проведении медикаментозной терапии боли

Продолжительность занятия: 45 минут

Вид занятия: теоретическое занятие

Основная цель современной фармакотерапии боли можно обозначить следующим образом «каждый больной получает нужный ему препарат в адекватной дозе через правильно выбранные интервалы времени». К этому должен стремиться каждый медицинский работник, работающий с пациентами, страдающими ХБС.

1. Проверка присутствующих

2. Проведение фронтального опроса:

— определение понятие «боль»

— основные механизмы возникновения боли

— типы боли по механизму возникновения

— особенности хронического болевого синдрома у инкурабельных пациентов. Понятие «Суммарная боль»

3. Объяснение нового материала:

Современный подход к лекарственной терапии ХБС

В традиционном варианте, рекомендованном комитетом экспертов ВОЗ в 1986 г., для лечения ХБ нарастающей интенсивности, применяют анальгетики по трехступенчатой схеме — «анальгетическая лестница» ВОЗ (приложение 4). Метод трехступенчатой схемы обезболивания ВОЗ заключается в последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия в сочетании с адъювантными средствами по мере увеличения интенсивности боли. Схема ВОЗ основана на использовании «Образцового перечня лекарственных средств». При слабой боли (1 ступень) рекомендуется назначать неопиоидный анальгетик (парацетамол, ацетилсалициовая кислота и/или НПВП, диклофенак, кетонал). При нарастании боли до умеренной на 2-й ступени переходят к слабым опиоидам — кодеин или трамадол, трамал. При сильной ХБ на 3-й ступени — к сильнодействующему опиоиду (морфин, фентанил). На всех ступенях обезболивания анальгетики могут сочетаться с другими лекарственными средствами (адъювантные препараты), в зависимости от сочетанности других симптомов, сопровождающих болевой синдром: Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин, кломипрапин, доксепин); Антиконвульсанты (карбамазепин, фенитион, клоназепам, финлепсин, тебантин); Бензодиазепины (диазепам, реланиум, седуксен); Нейролептические препараты (галоперидол, дроперидол, хлорпромазин); Кортикостероиды (дексаметазон, преднизолон); Бисфосфонаты (бонефос, аредиа, клодрониан); Местные анестетики.

За последние годы созданы и нашли широкое применение многие новые опиоидные и неопиоидные препараты с лучшими свойствами, в том числе созданные для пролонгирования (длительное действие, до 72 часов) анальгетического действия и оптимизации неинвазивных способов введения анальгетиков в организм больного. Они производятся в различных лекарственных формах и отвечают основному принципу обезболивания хронической боли — неинвазивность, т. е. безболезненный, нетравмирующий способ введения. Самые распространенные из них таблетки, пластыри.

Таблетированная форма морфина МСТ Континус

Использование морфина рекомендуется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) на 3-й ступени «Лестницы обезболивания». Более того, препараты морфина для перорального применения (таблетированные) занесены ВОЗ в Перечень необходимых лекарственных препаратов.

MСТ Континус® ретард — 12 часов действия

10 мг 30 м 60 мг 100 мг

Основные характеристики MCT-Continus (таблетированного морфина пролонгированного действия):

— Сильный анальгетик — анальгетический потенциал морфина принят за 1(Единицу). Исходя из данной величины оценивается анальгетическая активность других препаратов, используемых для купирования боли. («При регулярном применении обезболивающий эффект отмечается в 85-90 % случаев» S. Donnelli et al. Support care cancer 2002; 10:13-35);

— Используется для лечения умеренной и сильной боли;

— Отсутствие «потолка» анальгетического эффекта;

— Гибкая схема дозирования (широкое разнообразие таблетированных форм позволяет добиться оптимального результата);

— Оригинальная система высвобождения действующего вещества Continus retard позволяет поддерживать постоянный терапевтический уровень морфина в плазме крови в течение 12 часов (в отличие от морфина, вводимого парентерально, когда происходит постоянное колебание концентрации действующего вещества в плазме крови с переходом из зоны неэффективного купирования болевого синдрома в зону токсического действия и обратно).

«Морфин является наиболее безопасным, особо эффективным средством, известным против сильной боли. » (F.V. Abbot, R. Melzaсk, B.F. Leber, Morphine analgesia and tolerance// Scientific American, 1990; 262-2-19).

Использование трансдермальной терапевтической системы фентанила

Для лечения хронического болевого синдрома используется трансдермальная терапевтическая система фентанила — пластырь, содержащий активное вещество, которое поступает в организм через кожу и оказывает обезболивающий эффект в течение 3 суток (72 часов). Благодаря уникальному строению пластыря, фентанил в микродозах постоянно, на протяжении 3 суток (72 часов) поступает в организм. За этот процесс отвечает специальная мембрана, находящаяся под клеевым слоем пластыря и контролирующая скорость высвобождения фентанила. Поступая из пластыря в кожу, фентанил концентрируется в подкожной жировой клетчатке, создавая так называемое депо. После формирования депо фентанил по кровеносному руслу переносится в центральную нервную систему, где изменяет восприятие боли и обеспечивает обезболивание.
Основные характеристики фентанила:

— Сильный анальгетик- анальгетический потенциал =100,0 (т.е. фентанил в 100 раз сильнее морфина);

— Используется для лечения сильной боли;

— Отсутствие «потолка» анальгетического эффекта;

— Возможность трансдермального введения;

— Стабильный контроль боли в течение 72 часов.

Дюрогезик следует наносить на плоскую поверхность кожи туловища или верхних отделов рук. Для аппликации рекомендуется выбрать место с минимальным волосяным покровом. Перед аппликацией волосы на месте аппликации следует состричь (не сбривать!). Если перед аппликацией пластыря место аппликации необходимо вымыть, то это следует сделать с помощью чистой воды. Не следует использовать мыло, лосьоны, масла или другие средства, т. к. они могут вызвать раздражение кожи или изменить ее свойства. Перед аппликацией кожа должна быть абсолютно сухой.

Дюрогезик следует наклеить сразу после извлечения из запаянного пакета. Трансдермальную систему необходимо плотно прижать ладонью на месте аппликации на 30 сек. Следует убедиться, что пластырь плотно прилегает к коже, особенно по краям.

Также при различных состояниях пациента, усложняющих введение препарата перорально, либо для немедленной помощи пациенту с ХБС вводятся инъекционные препараты морфина.

Рекомендации медицинской сестре при проведении медикаментозной терапии боли

— Соблюдать регулярность введения анальгетиков. Анальгетики вводятся «по часам», причем доза постепенно увеличивается, пока больной не почувствует облегчения.

— Последующую дозу вводить до того, как закончится действие предыдущей. Медицинская сестра должна знать длительность максимального действия вводимых лекарственных средств.

— Предпочтительнее применять пероральное введение анальгетиков. При лечении таблетированным морфином пролонгированного действия нельзя дробить таблетки.

— Необходимо знать возможные побочные эффекты лекарственных препаратов и активно отслеживать их проявления (запор, тошнота, рвота, спутанное сознание, депрессия, угнетение дыхания и сознания и др.).

— Ежедневно проводить оценку интенсивности боли и оценку эффективности терапии.

При проведении медикаментозной терапии боли, возможно такое состояние, как передозировка опиоидными препаратами. Это состояние сопровождается следующими клиническими признаками:

— брадипноэ, с последующей возможной остановкой дыхания;

— ощущение, что пациент «засыпает».

Неотложная помощь при передозировке опиоидных препаратов, анальгетиков, проявляющейся угнетением дыхания и сознания

1. Немедленно активизировать пациента командами «дышите!», «смотрите на меня!» и т.д.

2. Провести действия раздражающего характера (трение рук, щек, разбудить пациента)

3. Вызвать дежурного врача через третье лицо.

4. Брызнуть на лицо холодной водой

5. Провести оксигенотерапия

6. Обеспечить доступ свежего воздуха

7. Подготовить для внутривенного введения антагонист опиоидных препаратов (например, налоксон 0,4-0,8 мг).

4. Подведение итогов занятия

Методическая разработка к занятию №8,9 «Оценка интенсивности боли»

1. Рассказать слушателям об основных характеристиках боли, о значении их определения при диагностике и терапии боли.

2. Познакомить слушателей с факторами, способствующими появлению и усилению интенсивности боли.

3. Обучить слушателей проводить оценку интенсивности боли с заполнением медицинской документации

Продолжительность занятия: 25 минут теоретическое занятие; 45 минут практическое занятие

Вид занятия: комбинированное занятие

Оснащение: карта оценки боли (приложение 3); визуально-аналоговая шкала оценки интенсивности боли; карта локализации боли, таблица «Факторы, наиболее часто способствующие появлению болей».

При диагностике и планировании терапии болевого синдрома важно точно определить основные характеристики боли. Боль всегда субъективное переживание, она индивидуальна для каждого человека. От правильной диагностики будет зависеть эффективность назначенного лечения как лекарственного, так и немедикаментозного.

1. Приветствие, проверка присутствующих.

2. Проведение фронтального опроса по следующим вопросам:

— Современные подходы к медикаментозному лечению ХБС

— лекарственные формы и препараты при терапии ХБС

— Основные правила проведения медикаментозной терапии

— Основные осложнения развивающиеся в ходе терапии ХБС

— Неотложная помощь при передозировке опиоидных препаратов.

3. Объяснение нового материала.

Основные характеристики боли

Как уже было сказано выше, боль – это субъективное ощущение, но не стоит забывать, что у нее есть и объективные компоненты.

Объективными компонентами боли (маркеры боли) являются:

— учащение дыхания (тахипноэ);

— слезы, влажные глаза;

— учащение сердечных сокращений(ЧСС) — тахикардия и повышение артериального давления (АД) — гипертензия, а при увеличении интенсивности боли – снижение ЧСС (брадикардия) и АД (гипотония), в результате стимуляции парасимпатической нервной системы;

— увеличение напряжения мышц;

— тошнота или рвота;

— гипергидроз, влажная кожа.

На эти признаки медицинская сестра обязана обратить внимание при оценке боли.

Оценка боли проводится медицинской сестрой ежедневно. Характеристики боли могут быть детализированы только самим пациентом. Медсестра помогает пациенту описать боль, задавая соответствующие вопросы (приложение 9).

Основными характеристиками боли являются:

1. Локализация боли. Оценивается во визуальной таблице «Схема тела» (рис. 1):

Рисунок 1. Схема тела

2. Иррадиация боли.

3. Характер боли — оценивается в общепризнанных терминах: острая, колющая, тупая, ноющая, обжигающая, покалывающая, жгучая, режущая, тянущая; может быть онемение. Описание характера боли имеет значение при определении типа боли по механизму возникновения.

4. Интенсивность боли — оценивается по визуально-аналоговой шкале (рис.2), в баллах по 10-ти бальной системе.

Рисунок 2. Визуально-аналоговая шкала оценки интенсивности боли.

Интенсивность боли, оцененная более 4 баллов, подразумевает введение лекарственной терапии боли. После оценки характеристик боли, данные фиксируются в Карте оценки боли (приложение 3).

5. Продолжительность боли: боль постоянная, периодическая. При оценке продолжительности боли следует также оценить сколько длится боль по времени, в какое время дня она чаще развивается, либо становится интенсивнее.

Оценка характеристик боли должна проводиться ежедневно и фиксироваться в карте оценки боли (примерный план опроса пациента при оценке боли см. приложение 9).

Факторы, способствующие появлению болей

В этиологии хронического болевого синдрома большое значение имеют факторы, способствующие появлению болей. Для каждого пациента обстоятельства провоцирующие боль индивидуальны, но все их можно разделить на группы: физические, психогенные, обусловленные лечением.

К группе физических факторов, прежде всего, относятся: повышение физической нагрузки, неудобная поза, нарушения сна, проблемы, связанные с желудно-кишечными расстройствами (диарея, запор, тошнота, рвота и др.), прием пищи или голод, головокружения, наличие лимфостаза и другое. Боль может усиливаться при каком-то прикосновении, которое в обычное время не вызывало болевых ощущений, например, при соприкосновении с одеждой, нейлоновыми колготками и другое.

Основными психогенными факторами являются различные депрессивные состояния, проблемы, связанные со страхами, тревогой, чувством беспомощности.

Также болевой синдром может усиливаться во время химиотерапии, лучевой терапии, в послеоперационный период.

1. Практическая работа по оценке интенсивности боли. Слушатели выполняют манипуляцию индивидуально.

Алгоритм оценки интенсивности боли

Подготовка к манипуляции:

1. Обработать руки на гигиеническом уровне.

2. Убедиться, что пациент находится в сознании.

3. Оценить состояние пациента, возможность вербального общения, возраст.

4. Рассказать пациенту о ходе манипуляции, убедить в ее необходимости.

5. Получить согласие пациента на процедуру.

6. При невозможности вербального общения диагностировать и документировать объективные признаки болевого синдрома.

7. При наличии ясного сознания спросить у пациента о наличии боли.

8. Предложить пациенту оценить уровень интенсивности боли по 5- или 10-бальной шкале, (рисунок 3).

9. Выяснить и зарегистрировать локализацию боли.

10. Выяснить и зарегистрировать иррадиацию боли.

11. Выяснить и зарегистрировать продолжительность боли.

12. Выяснить и зарегистрировать характер боли.

13. Диагностировать и документировать объективные признаки болевого синдрома (маркеры боли).

14. Оценить положительную или отрицательную динамику субъективной оценки болевого синдрома.

15. При отрицании пациентом наличия болевого синдрома, зарегистрировать в медицинской документации факт отсутствия боли в момент осмотра.

16. Ознакомить пациента с полученными данными.

17. Обработать руки на социальном уровне.

Результаты опроса документируются для постоянного контроля над прогрессированием или купированием боли.

2. Подведение итогов занятия.

Методическая разработка к занятию №10 «Методики немедикаментозной терапии боли»

1. Проинформировать слушателей о современных подходах к проведению немедикаментозной терапии боли.

2. Обучить слушателей некоторым методикам немедикаментозной терапии боли.

Продолжительность занятия: 45 минут

Вид занятия: комбинированный урок

Учитывая всю сложность и многообразие патогенетических механизмов хронической боли, ее терапия не может быть ограничена только медикаментозным воздействием. В ряде случаев значительное облегчение пациенту может принести применение комплекса лечебных процедур, включающих физические факторы, элементы массажа, лечебной физкультуры, психотерапевтические методики помощи при болевом синдроме и другое.

1. Приветствие, проверка присутствующих.

2. Объяснение нового материала

Основные группы немедикаментозной терапии боли

Все методы лечения должны проводится после консультации с лечащим врачом!

Теплолечение особенно эффективно при лечении мышечных спазмов, миофасциальных болей и общего костномышечного дискомфорта, связанного с неподвижностью и слабостью. Нагревание ослабляет боль как конкурентный раздражитель, а также благодаря прямому воздействию на ткани. Местный эффект теплового воздействия включает мышечную релаксацию, увеличение притока крови и податливости тканей. Теплолечение поверхностных тканей проводится с помощью водяных или электрических грелок, а также специальными лампами. Прогревание глубоких тканей достигается ультразвуком, коротковолновой диатермией и микроволнами. Теплолечение может вызвать повреждение тканей и противопоказано:

— в зонах, прилегающих к металлическим или синтетическим протезам, а также к областям, содержащим костный цемент;

— в зонах с пониженной чувствительностью, парализованных частях тела или для ишемизированных тканей;

— в инфицированных зонах;

— непосредственно над опухолевой областью.

Дома пациент может использовать:

— Бутылку с теплой водой, завернутую в полотенце (t воды должна быть не больше 60 градусов)

— Нагретые гелевые пакеты, завернутые в полотенце

— Электрические грелки, подушки (можно контролировать температурный режим и изменять положение)

— Нагретые ядра вишневых косточек

Так же можно применять следующий метод: намочить отрезок ткани в горячей воде, отжать, положить на больное место, накрыв ткань полотенцем, на 10 минут.

Криотерапия (лечение холодом) позволяет за счет действия холода снизить местную воспалительную реакцию и уменьшить высвобождение медиаторов воспаления. Показана при миофасциальной и спастической мышечной боли, раздраженных, воспаленных венах, затруднениях оттока лимфы, суставных воспалениях. Осуществляется локальным воздействием пузыря со льдом, холодной водой, холодных компрессов, можно изготовить мешочек с горохом: 2/3 льняного мешочка наполнить сушеным горошком, охладить в течение 3-4 часов. Такой мешочек оказывает такой же эффект, как бутылка со льдом. Криотерапия противопоказана на участках с нарушениями чувствительности и недостаточным кровоснабжением.

Электротерапия — лечебное применение электрических токов различной частоты. Токи низкой частоты изменяют ионную среду клеточной мембраны тканей и вызывают аналгезию, воздействуя на свободные нервные окончания. Токи высокой частоты оказывают лечебное действие за счет образования тепла.

Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) осуществляется с помощью электродов, располагаемых на коже. ЧЭНС показана при лечении умеренных костно-мышечных болей и невралгии, но неэффективна при висцеральных болях. Выбирать место расположения электродов, частоту и интенсивность стимуляции после консультации специалиста пациент может самостоятельно. Иногда процедура может вызывать парестезию болезненной области. При хорошем эффекте ЧЭНС снижает потребность в системном назначении анальгетиков; метод относительно дешев, прост в применении и вызывает мало осложнений. ЧЭНС противопоказана пациентам с имплантированным водителем сердечного ритма.

Акупунктура используется для облегчения боли, хотя механизм ее действия до конца не изучен. Суть метода заключается в погружении специальной иглы в классические акупунктурные точки или болезненную область. Это относительно дешевый и безопасный метод, снижающий при успешном применении, потребность в системных анальгетиках. Однако роль акупунктуры в лечении боли для паллиативной медицины окончательно еще не определена.

Механические виды терапии (прикосновение, массаж) могут облегчить боль, вызванную мышечным спазмом, миофасциальными синдромами или общим костно-мышечным дискомфортом, связанным с неподвижностью и слабостью. Сознательное прикосновение к пациенту рукой оказывает успокаивающее и согревающее действие и не имеет побочных эффектов. Используется в лечении с применением вибрационной терапии для устранения мышечных болей, напряжения, болей после повреждения нервов и ампутаций. Массаж стимулирует выработку эндорфинов и является идеальным средством проявления участия к больному. Он способствует общему, в том числе и мышечному расслаблению. Массаж должен подготавливать пациента к собственной физической активности, а не заменять ее.

Памятка родственникам пациента по проведению массажа в домашних условиях

Прикосновения очень важны для близких отношений, дайте понять своему родственнику, что вы рядом, вы заботитесь о нем. Но потребность в прикосновении является сугубо индивидуальной и зависит от культурных норм, так же как и «разрешенные» зоны. Вы знаете своего близкого человека и его предпочтения. Также родственники могут помочь близкому человеку при проведении массажа. Ниже приведены некоторые методики массажа.

— Ручной массаж. Растирайте руку Вашего близкого человека до запястья, слегка надавливая кончиками пальцев. При этом большими пальцами массируйте тыльную сторону кисти руки, остальными пальцами — ребро и внутреннюю сторону ладони. Далее делайте массаж пальцев, поглаживая кожу крестообразными движениями в сторону запястья и наоборот. После этого погладьте кончики пальцев и возьмите его руку в свои словно прощаясь. Если Ваш родственник хочет, Вы можете дойти до области локтя.

— Ножной массаж. Обхватите стопу руками и делайте вращательные движения в сторону пятки и назад к кончикам пальцев. В конце процедуры заключите ногу в свои руки. Спросите Вашего близкого человека, понравился ли ему массаж, делайте акцент на определенных движениях, попробуйте новые, если этого хочет больной.

— Массаж плеч и затылка. Данный вид массажа можно делать как в положении сидя, так и стоя. Положите руки на затылок больного и делайте поглаживающие движения, слегка надавливая большим пальцем, от затылка к плечам. То же самое проделайте в обратном направлении, но не надавливая, и повторите эти движения несколько раз, все время возвращаясь исходной точке.

— Массаж ушных раковин. Осторожно поглаживайте край ушной раковины и слегка помассируйте мочку уха.

— Массаж головы. При этом близкий человек должен находиться в положении лежа. Поглаживайте кончиками пальцев голову радиально от лба к затылку, от ушных раковин к затылку и так по кругу, затем поглаживания можно продолжить полностью кистью рук, поглаживания не должны быть интенсивными, а плавными. Массаж не стоит проводить дольше 10-15 минут.

Физические упражнения, активные и пассивные, могут улучшить контроль боли и ослабить общий костно-мышечный дискомфорт, связанный с неподвижностью и слабостью. Пациентам с болями, вызванными весовой нагрузкой, особенно полезны упражнения в воде. Физическая активность стимулирует выработку эндорфинов, вызывает положительные эмоции и повышение настроения. По мере выполнения адекватно дозируемых нагрузок может улучшаться общая физическая форма пациента, что приглушает негативные проявления прогрессирования основного заболевания.

Мануальная терапия обычно практикуется для лечения болей в спине неонкологического происхождения. Онкологические пациенты часто обращаются к этому виду лечения, но при наличии или вероятности метастатического поражения позвоночника мануальная терапия противопоказана.

Ортопедические устройства и приспособления. Протезы, шины и другие поддерживающие приспособления могут облегчить или предотвратить боль, благодаря стабилизации или иммобилизации болезненных областей. Они особенно полезны при болях, связанных с движениями, и у пациентов с повышенным весом. Вспомогательные устройства для ходьбы, такие как костыли, палки и ходунки играют важную роль в профилактике болей, связанных с движением.

Иммобилизация, которую обеспечивает использование инвалидного кресла и постельный режим, является необходимой для пациентов, страдающих от сильных болей на фоне оптимальной анальгетической терапии и использования описанных выше средств физической поддержки.

Релаксационный метод лечения. Медицинская наука продолжает разрабатывать новые методы лечения различных патологических состояний, в том числе и такого симптомокомплекса, как «тотальная боль». В зависимости от превалирующей в каждом конкретном случае патогенетической составляющей, разными авторами рекомендуется применение самых разнообразных методов расслабления различной сложности, как в сочетании так и в отдельности. Самым простым считается глубокое контролируемое дыхание. Одна из методик приведена ниже:

Проветрите комнату, сядьте или лягте поудобнее. Согните ноги, под коленки положите скрученное в рулон покрывало и, если хотите, под голову — маленькую подушку или полотенце. Выберите из ниже предложенных Вам упражнений наиболее подходящее:

— Расслабьтесь и прислушайтесь ко всем звукам. Почувствуйте, как воздух проникает в Ваш организм и покидает его. Отдайтесь своим мыслям, сконцентрируйте слух и чувства на звуках и мыслях, закройте глаза, сконцентрируйтесь на своем теле, голове, руках, туловище, тазовой области, ногах, ощутите тяжесть, проникните вглубь себя, своего тела, почувствуйте свой вес и свое тепло. Вернитесь к звукам, сделайте несколько движений телом, откройте глаза и протяните руки окружающему миру.

— Представьте, что Ваше дыхание подобно шару. При вдохе Вы описываете первую половину шара, при выдохе – вторую. При вдохе медленно считайте как минимум до шести, при выдохе – до восьми. Попробуйте досчитать до десяти, четырнадцати и продолжайте представлять шар.

Наряду с этими плавными и мягкими дыхательными упражнениями Вы так же можете попробовать активные формы дыхательных упражнений:

— Сделайте 4-5 медленных и глубоких вдохов-выдохов. Вдох делайте носом, а выдох – ртом. Это упражнение можно делать стоя и повторять сколько угодно.

— Зевайте и стоните изо всех сил и стройте перед зеркалом различные гримасы. Повторяйте упражнение, сколько Вам хочется.

— Положите руки на живот, делайте усиленные вдохи и выдохи. При вдохе нажимайте немного на живот. Это поможет Вам преодолеть внутреннее сопротивление.

Так же Вы можете делать следующие упражнения:

— Моргайте как можно быстрее в течение минуты.

— Размахивайте вокруг себя полотенцем как пропеллером.

— Руки опущены вдоль тела и расслаблены. Сильно потрясите руками, затем вытяните их параллельно полу. Потряхивая руками, поставьте руки перед лицом, затем верните их в исходное положение.

Метод мысленных образов. Метод можно применять, если пациент способен мысленно сконцентрировать внимание на топографии болевых ощущений с конкретным представлением их локализации, способен при этом сконцентрироваться на удобном положении, при котором болевые ощущения становятся менее интенсивными, то для этого пациента будет более приемлем. По мере углубленного освоения этого метода релаксации у пациента может развиться так называемый внутренний взгляд, состояние отрешенного наблюдения за своим внутренним состоянием, за экстраполяционными характеристиками болевого синдрома на работу внутренних органов с оценкой различных внутренних ощущений, которые при этом происходят.

Возникает состояние, характеризуемое термином «медитация», то есть состояние, близкое к самогипнозу. Релаксационные методы лечения хронического болевого синдрома в начале проводятся под руководством квалифицированных специалистов, и только при достаточном освоении пациентом оптимального для его состояния метода релаксации лечение может продолжаться в амбулаторных и домашних условиях.

Фантазию можно использовать по-разному:

— Вы можете представить картины прошлого, вспомнить события, пережитые
моменты, ландшафты, людей. Важно, чтобы все это напоминало Вам о лучших днях Вашей жизни.

— Так же Вы можете просто фантазировать, представляя то, чего Вы не пережили, где не были. Например, можно представить себе тихое и спокойное место, друга, который поможет найти ответы на волнующие Вас вопросы, запахи, краски, звуки, пейзажи и многое другое.

— Так же Вы можете представить процессы, происходящие в Вашем организме, его мощь и ресурсы, способность к восстановлению (например, хорошее кровоснабжение больного места). Так, люди, создающее позитивное представление о терапии (например представляющие химиотерапию как оживляющую жидкость, а не клеточный яд), наименее всего подвержены ее побочным воздействиям.
Таким образом, Вы можете представить свою боль, ее форму, цвет, активность. Изменяя этот образ, Вы можете изменить интенсивность болевых ощущений и на время (возможно и надолго) успокоить боль. Представьте ее в форме маленького шарика, так, чтобы Вы могли с легкостью его выдохнуть, измените ее цвет (красный, черный) на светлый (например, желтый).

В ходе современных исследований было установлено, что область головного мозга, активирующаяся при возникновении болей, может быть подвержена влиянию посредством отвлечения и фантазирования.

Ароматерапия. Лечение запахами при правильном подборе эфирного масла и его дозы может оказывать отвлекающее, успокаивающее, либо наоборот, тонизирующие действие:

Бергамот: возбуждающее действие, повышает настроение.
Эвкалипт: укрепляющее, возбуждающее, дезинфицирующее действие, способствует повышению концентрации.
Ромашка: успокаивающее, расслабляющее действие.
Мелисса: успокаивающее, тонизирующее действие.
Мята: освежающее действие, способствует повышению концентрации, улучшению памяти.
Мирта: очищающее действие, подходит для релаксационных методик.
Апельсин: возбуждающее, гармонизирующее, согревающее действие, повышает настроение.
Розмарин: бодрящее действие, стимулирует восприятие, работу головного мозга.
Шалфей мускатный: тонизирующее действие.
Кедр: тонизирующее, стимулирующее, согревающее действие.
Лимон: освежающее, дезинфицирующее, тонизирующее действие, улучшает самочувствие, стимулирует работу сердца.

Хорошее воздействие могут оказать запах цветов, яблок. Главное выбрать подходящий запах, и не использовать его в больших количествах.
Природные масла можно применять по-разному. Можно капнуть несколько капель в какой-нибудь сосуд, глиняный горшочек или ароматическую лампу. Можно так же капнуть несколько капель любимого эфирного масла в воду во время принятия ванны. Это же подходит для ванночек для рук и ног.
Эфирные масла могут вызывать аллергию и, например, мигрень. Используйте только высококачественные натуральные масла, приобретенные в специализированных магазинах.

3. Подведение итогов занятия

Методическая разработка к занятию №11 «Рекомендации медицинской сестре при проведении медикаментозной терапии боли. Основные сестринские вмешательства при проблеме пациента «Боль»

Обобщить полученные знания в Школе «Жизнь без боли»

Продолжительность занятия: 20 минут

Вид занятия: практическое занятие

Оснащение: документация по ведению боли у пациента с ХБС.

Сестринские вмешательства при уходе за пациентом с ХБС должны проводиться в рамках сестринского процесса по определенным этапам: сбор данных о пациенте, выявление проблем пациента, планирование сестринских вмешательств, оценка сестринских. В рамках данного занятия предлагается на основе полученных знаний запланировать сестринские вмешательства при проблеме пациента «Боль»

1. Проверка присутствующих.

2. Инструктаж слушателям по выполнению задания. Сформулировать основные сестринские вмешательства, касающиеся помощи пациенту с ХБС.

Планирование сестринских вмешательств при проблеме пациента «боль»

1. Ежедневно оценивать интенсивность боли, учитывая объективные и субъективные данные.

2. Ежедневно оценивать адекватность медикаментозной терапии, ее эффективность при профилактике боли.

3. Следить за применением анальгезирующих препаратов и препаратов других фармакологических групп по назначению врача.

4. Следить за реакцией пациента на методы купирования боли. Медсестра должна помогать пациенту купировать боль, не принося дополнительных эмоциональных, физических или ментальных страданий.

5. Обучать пациента всему, что связано с болью. Объяснить причину боли, время приема медикаментозных препаратов и схему их назначения, побочные действия.

6. Использовать немедикаментозные методы купирования боли :

— Внешние отвлекающие факторы: постукивание, покачивание, беседа, интересные действия (чтение, рисование, пение и т.д.). Благотворно-успокаивающее действие оказывает держание пациента за руку, ароматерапия.

— При явлениях гиперестезии можно использовать охлаждающие фены, припудривание. Пациентам придется отказаться от нейлонового белья.

— При явлениях лимфостаза в верхних (например, рак молочной железы) и нижних конечностях применяют возвышенное положение конечности, махи конечностями, массаж по току лимфы, бинтование эластичными бинтами. Тем самым, улучшается отток лимфы и снижаются болевые ощущения.

— Внутренние отвлекающие факторы, такие как: концентрация внимания при бодрствовании, фантазирование, сказкотерапия, прогулки.

— Стратегии избегания: принятие определенной позы, неподвижность, сон.

— Физиотерапия: массаж, вибрация, применение тепла и холода (после консультации с врачом).

7. Соблюдать личную гигиену пациента.

8. Ежедневно проводить оценку функционального состояния пациента, исключить такие проблемы пациента как запор, диарея, тошнота, рвота, тревожное состояние и т.п., которые могут повлиять на интенсивность боли.

9. Предложить пациенту вести дневник болевых ощущений, ежедневно оценивать уровень болевого синдрома.

4. Подведение итогов занятия

Методическая разработка к занятию №12 «Зачетное занятие»

1. Проанализировать полученные знания и навыки слушателями в школе по результатам контрольных заданий.

2. Проанализировать отношение медицинских сестер, обучающихся в школе, к проведенным занятиям и полученным знаниям по вопросу диагностики и купирования боли.

Продолжительность занятия: 25 минут

Вид занятия: практическое занятие

Оснащение: документация по ведению боли, ситуационные задачи, тестовые задания.

1. Решение ситуационных задач. Каждый слушатель индивидуально решает набор из четырех ситуационных задач (приложение 7).

2. Решение тестовых заданий (приложение 8).

3. Подведение итогов, интервьюирование слушателей о качестве работы Школы.

Комплект методических разработок для занятий в школе «Жизнь без боли» для пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом и их родственников

Методическая разработка к занятию №1,2 «Предварительное анкетирование. Понятие о болевом синдроме. Общие вопросы возникновения боли. Виды болей»

1. Определить исходный уровень знаний и умений слушателей по вопросам диагностики и купирования ХБС.

2. Определить знания и навыки, которыми планируют овладеть слушатели в ходе обучения в школе.

3. Познакомить слушателей с понятием «хронический болевой синдром», механизмом образования боли, видами болей.

— Предварительное анкетирование – 10 минут

— Изучение основных понятий о ХБС, механизмов возникновения и виды болей – 30 минут

Вид занятия: комбинированное занятие

Оснащение: журнал учета обучения слушателей в школе «Жизнь без боли» для пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом (приложение 1); форма анкеты для предварительного контроля по количеству слушателей (приложение 2); наглядные пособия по видам боли, механизмам образования боли, цветные карандаши, бумага.

Основная цель современной паллиативной помощи – это достижение наилучшего качества жизни пациента с учетом его состояния. При достижении этой цели важнейшей задачей является контролирование боли, современное и адекватное лечение болевого синдрома, т.к. боль является одним из самых распространенных симптомов у пациентов.

Обучение в школе должно повысить уровень знаний и умений слушателей в области диагностики и купирования болевого синдрома, что в итоге значительно повлияет на уровень качества жизни пациента в болезни.

1. Знакомство со слушателями, проверка присутствующих.

2. Проведение предварительного анкетирования:

— Знакомство слушателей с целями предварительного анкетирования

— Проведение инструктажа по заполнению анкет (приложение 2)

3. Объяснение нового материала.

Понятие о болевом синдроме

Боль определена Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в качестве одной из первоочередных задач научных исследований в области паллиативной медицины. Международная ассоциация по исследованию боли дало в 1979 году такое определение боли:

Боль представляет собой неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое, исходя из такого повреждения. Боль всегда субъективна. Каждый человек познает применяемость этого слова через переживания, связанные с получением какого-либо повреждения в ранние годы его жизни. Боль, бесспорно, является ощущением, возникающим в какой-либо части или частях тела, но она также представляет собой неприятное и потому эмоциональное переживание.

Боль является ощущением, хорошо знакомым каждому человеку. Практически нет людей, которые бы многократно в течение своей жизни не пережили чувство боли. Совершенно не случайно само слово «боль» коренным образом связано с такими понятиями, как больной, больница, а отклонение от нормального, здорового состояния обозначается понятием «болезнь».

По своей сути и значению для организма боль является защитной реакцией – сигналом о каких-либо «неполадках» в организме. Это доказывает и то, что в почти в 90% случаев, именно боль является критерием обращения к врачу. Но при длительности болевого синдрома боль теряет свое первоначальное защитное значение для организма и несет больше физиологических и психологических страданий, начинает влиять на способность человека заниматься обычной деятельностью, профессиональными обязанностями, становится непереносимой, длительной серьезной проблемой, с которой надо бороться.

Общие вопросы возникновения боли

Основной причиной возникновения боли является раздражение специфических болевых рецепторов — ноцицепторов, которые распределены в различных органах и тканях: в коже, слизистых оболочках, стенках полых органов, капсулах паренхиматозных органов, а также в губчатой и минеральной составляющей костей и в надкостнице. Повреждение тканей сопровождается разрушением клеточных мембран, в результате чего запускается цепь реакций, которые сопровождаются высвобождением особых биоактивных веществ (простагландин, гистамин, серотонин, ионы калия и водорода, молекулы оксида азота), которые повышают чувствительность ноцицепторов и способность генерировать болевые импульсы. По нервным волокнам (афферентам) болевые импульсы поступают в задние рога спинного мозга, откуда по спинно-таламическому тракту устремляются к вышележащим отделам ЦНС (ядрам гипоталамуса и таламуса и др.). В дальнейшем вся сенсорная болевая импульсация поступает в нейроны серого вещества — в проекционные зоны коры больших полушарий, где и происходит обобщение информации от всех нейронов, ее обработка и анализ, после чего организм осознает боль и степень опасности произошедшего повреждения. Этот вид боли называется ноцицептивной, поскольку она зарождается в ноцицепторах и является адекватной физиологической реакцией на внешнее воздействие.

Таким образом, по механизму возникновения боли обычно различают два типа боли: ноцицептивную и нейропатическую. Ноцицептивная боль возникает при раздражении болевых рецепторов (ноцицепторов) при травмах (ушибы, ранения, переломы и т.д.) и различных болезненных состояниях, сопровождающимися воспалением. Она включает в себя соматическую боль (кожа, мышцы, суставы, кости) и висцеральную боль (органы и их оболочки). Ее обычно описывают как острую, колющую, хорошо локализованную; или тупую, ноющую, плохо локализованную. Нейропатическая боль возникает в следствие повреждения (дисфункции) периферической или центральной нервной системы. Причиной нейропатической боли могут быть воспаление, инфекция, травма, нарушения метаболизма, опухоли, токсины и операция. Ее обычно описывают как обжигающую, покалывающую; может быть онемение.

— неадекватная реакция, вызванная нарушением функции периферической или центральной нервной системы при отсутствии прямого раздражения ноцицепторов;

— возникает вследствие поражения нервной системы (периферической и/или центральной);

— по характеру: стреляющая, жгучая, по типу электрического тока в сочетании с покалыванием, онемением;

— локализуется не обязательно в месте повреждения, а чаще в зоне проекции поврежденного нерва, корешка, участка спинного мозга, головного мозга;

— плохо купируется анальгетиками и нестероидными противовоспалительными перпаратами (НПВП);

Кроме этого, некоторые авторы выделяют психогенную боль — боль, возникающая на индивидуально значимое эмоциональное воздействие.

Особенностью формирования онкологической боли является способность болевых рецепторов возбуждаются не только в ответ на взаимодействие с традиционными воспалительными медиаторами (альгогенами), но и при специфическом воздействии опухолевых факторов (например, фактор некроза опухоли, пептид эндотелин-1), что способствует усилению восприятия и проведения болевых импульсов при онкологической боли.

Очень часто болевой синдром имеет смешанный тип боли по механизму возникновения. В связи с этим, Комитет экспертов ВОЗ по обезболиванию у онкологических пациентов предложил понятие «суммарная боль». Осознание влияния различных компонентов боли является важным условием при терапии болевого синдрома.

В понятие «суммарная боль» входит:

1. Соматический источник боли – опухоль и ее осложнения, противоопухолевая терапия, тошнота, рвота, неустойчивость стула и другие физиологические проблемы пациента.

2. Психологические факторы – чувство беспомощности, постоянное чувство усталости, гнев, страх боли, страх смерти, потеря чувства собственного достоинства, депрессивное состояние и многое другое.

3. Социальные факторы – невозможность самореализации, недоступность медицинской помощи, трудная обстановка в семье, с друзьями и др.

По длительности различают следующие виды боли:

1. Стадийная боль – короткая по продолжительности, возникает в первые моменты после получения травмы.

2. Острая боль – возникает в результате повреждения тканей или при различных патологических состояниях. По продолжительности не более шести месяцев, обычно можно прогнозировать окончание данного вида боли.

3. Хроническая боль – сохраняется продолжительное время (более шести месяцев). Не зависит от заживления поврежденных тканей, обусловлена различными патологическими процессами, как соматического, так и психологического характера.

Онкологические пациенты чаще испытывают хроническую боль. Тяжесть хронического болевого синдрома определяется при учете факторов, входящих в понятие «Суммарная боль»

По степени тяжести ХБС делится на:

Определение степени тяжести очень важно в диагностике ХБС, т.к. от этого будет зависеть план мероприятий по терапии боли, в том числе медикаментозное лечение.

4. Самостоятельная работа для пациентов, страдающих ХБС: медицинская сестра-преподаватель предлагает слушателям нарисовать свою боль, необходимо представить ее, как она выглядит, какого она цвета, где она находится в организме.

5. Завершение урока, подведение итогов.

Методическая разработка к занятию №3 «Основные характеристики боли. Факторы, способствующие появлению болей»

1. Рассказать слушателям об основных характеристиках боли, о значении их определения при диагностике и терапии боли.

2. Познакомить слушателей с факторами, способствующими появлению и усилению интенсивности боли.

3. Проработать индивидуально на основе предварительного анкетирования и беседы со слушателем факторы, которые могут способствовать и усиливать болевой синдром.

— Фронтальный опрос по теме «Понятие о болевом синдроме. Общие вопросы возникновения боли. Виды болей» — 5 мин

— Обсуждение нового материала — 25мин

— Индивидуальное консультирование — 15 мин

Вид занятия: комбинированное занятие

Оснащение: журнал учета обучения слушателей в школе «Жизнь без боли» для пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом (приложение 1); карта оценки боли (приложение 3); визуально-аналоговая шкала оценки интенсивности боли; карта локализации боли, таблица «Факторы, наиболее часто способствующие появлению болей».

При диагностике и планировании терапии болевого синдрома важно точно определить основные характеристики боли. Боль всегда субъективное переживание, она индивидуальна для каждого человека. От правильной диагностики будет зависеть эффективность назначенного лечения как лекарственного, так и немедикаментозного.

1. Приветствие, проверка присутствующих.

2. Проведение фронтального опроса по следующим вопросам:

— Типы боли по механизму возникновения

— Понятие «суммарная боль»

— Виды боли по длительности, тяжести болевого синдрома

3. Объяснение нового материала.

Основные характеристики боли

Как уже было сказано выше, боль – это субъективное ощущение, но не стоит забывать, что у нее есть и объективные компоненты.

Объективными компонентами боли (маркеры боли) являются:

· учащение дыхания (тахипноэ);

· слезы, влажные глаза;

· учащение сердечных сокращений(ЧСС) — тахикардия и повышение артериального давления (АД) — гипертензия, а при увеличении интенсивности боли – снижение ЧСС (брадикардия) и АД (гипотония), в результате стимуляции парасимпатической нервной системы;

· увеличение напряжения мышц;

· тошнота или рвота;

· гипергидроз, влажная кожа.

Маркеры боли важны для диагностики болевого синдрома, оценке тяжести болевого синдрома.

Основными характеристиками боли являются:

1. Локализация боли. Оценивается во визуальной таблице «Схема тела» (рис. 1):

Рисунок 1. Схема тела

2. Иррадиация боли, т. е. следует указать места куда боль «отдает».

3. Характер боли — оценивается в общепризнанных терминах: острая, колющая, тупая, ноющая, обжигающая, покалывающая, жгучая, режущая, тянущая; может быть онемение. Описание характера боли имеет значение при определении типа боли по механизму возникновения.

4. Интенсивность боли — оценивается по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (рис.2), в баллах по 10-ти бальной системе.

Рисунок 2. Визуально-аналоговая шкала оценки интенсивности боли.

После оценки характеристик боли, данные фиксируются в Карте оценки боли (приложение 3).

5. Продолжительность боли: боль постоянная, периодическая. При оценке продолжительности боли следует также оценить сколько длится боль по времени, в какое время дня она чаще развивается, либо становится интенсивнее.

Оценка характеристик боли должна проводится ежедневно. Стоит отметить, что боль не нужно терпеть, необходимо быть искренним и внимательным при оценке боли. В этом случае, возможно подобрать адекватную в Вашем случае терапию.

Факторы, способствующие появлению болей

В этиологии хронического болевого синдрома большое значение имеют факторы, способствующие появлению болей. Для каждого пациента обстоятельства провоцирующие боль индивидуальны, но все их можно разделить на группы: физические, психогенные, обусловленные лечением.

К группе физических факторов, прежде всего, относятся: повышение физической нагрузки, неудобная поза, нарушения сна, проблемы, связанные с желудно-кишечными расстройствами (диарея, запор, тошнота, рвота и др.), прием пищи или голод, головокружения, наличие лимфостаза и другое. Боль может усиливаться при каком-то прикосновении, которое в обычное время не вызывало болевых ощущений, например, при соприкосновении с одеждой, нейлоновыми колготками и другое.

Основными психогенными факторами являются различные депрессивные состояния, проблемы, связанные со страхами, тревогой, чувством беспомощности.

Также болевой синдром может усиливаться во время химиотерапии, лучевой терапии, в послеоперационный период.

4. Самостоятельное заполнение таблицы «Факторы, способствующие появлению боли»

ФИО пациента:

В какое время суток чаще появляется боль:

Боль по продолжительности обычно (минут, часов, постоянно):

Факторы, которые провоцируют и усиливают боль:

5. Подведение итогов

Методическая разработка к занятию №4 «Оценка интенсивности боли»

1. Определить основные характеристики боли совместно с пациентом.
2. Зарегистрировать в карту оценки боли полученные результаты.
3. Научить пациента вести Дневник самоконтроля боли

— оценка интенсивности боли — 30 минут

— заполнение дневника боли — 15 минут

Вид занятия: практическое занятие

Оснащение: журнал учета обучения слушателей в школе «Жизнь без боли» для пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом (приложение 1); карта оценки боли (приложение 3); визуально-аналоговая шкала оценки интенсивности боли; карта локализации боли, таблица «Факторы, наиболее часто способствующие появлению болей»; форма индивидуального Дневника боли (приложение 5), тетрадь 96 листов в клетку, линейки, ручки, карандаши, ручки.

При диагностике и планировании терапии болевого синдрома важно точно определить основные характеристики боли. Боль всегда субъективное переживание, она индивидуальна для каждого человека. От правильной диагностики будет зависеть эффективность назначенного лечения как лекарственного, так и немедикаментозного. Кроме того, болевой синдром должен отслеживаться в динамике ежедневно самим пациентом или родственником, обеспечивающим уход за близким человеком.

3. Приветствие, проверка присутствующих.

4. Индивидуальная работа со слушателями по заполнению Карты оценки боли (приложение 3). Медицинская сестра-преподаватель работает индивидуально с каждым слушателем школы. Задает уточняющие вопросы, для того, чтобы помочь точно определить характеристики болевого синдрома.

5. Индивидуальная работа со слушателями по заполнению и ведению дневника самоконтроля боли. Для дневника боли целесообразно завести общую тетрадь в клетку, разлиновать форму, на каждый день — отдельный лист тетради. Ведение индивидуального дневника боли позволит более точно оценить болевой синдром в динамике.

6. Подведение итогов занятия.

Методическая разработка к занятию №5 «Современный подход к лекарственной терапии ХБС. Правила проведения лекарственной терапии боли, возможные осложнения»

1. Проинформировать слушателей о современных подходах к проведению медикаментозной терапии

2. Проинформировать слушателей о правилах проведения лекарственной терапии.

3. Сформировать у слушателей осознанное отношение к врачебным назначениям.

Продолжительность занятия: 45 минут

Вид занятия: теоретическое занятие

Оснащение: журнал учета обучения слушателей в школе «Жизнь без боли» для пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом (приложение 1); таблица «трехступенчатая анальгетическая лестница ВОЗ» (приложение 4).

Эффективная терапия хронической боли онкологического генеза — сложная задача, требующая применения многокомпонентного комплексного подхода. На сегодняшний день специалисты располагают целым рядом эффективных методов лечения хронической боли, включая системную фармакотерапию анальгетиками и адъювантными лекарственными средствами, регионарное обезболивание и хирургические вмешательства. Основой лечения

хронической боли онкологического генеза у пациентов всех возрастных групп является системная фармакотерапия, которая оказывается эффективной более чем в 80% случаев.

1. Приветствие, проверка присутствующих.

2. Объяснение нового материала

Современный подход к лекарственной терапии ХБС

В традиционном варианте, рекомендованном комитетом экспертов ВОЗ в 1986 г., для лечения ХБ нарастающей интенсивности, применяют анальгетики по трехступенчатой схеме — «анальгетическая лестница» ВОЗ (приложение 4). Метод трехступенчатой схемы обезболивания ВОЗ заключается в последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия в сочетании с вспомогательными лекарственными средствами по мере увеличения интенсивности боли. Схема ВОЗ основана на использовании «Образцового перечня лекарственных средств». При слабой боли (1 ступень) рекомендуется назначать неопиоидный анальгетик (парацетамол, ацетилсалициовая кислота и/или НПВП, диклофенак, кетонал). При нарастании боли до умеренной на 2-й ступени переходят к слабым опиоидам — кодеин или трамадол, трамал) при сильной ХБ на 3-й ступени — к сильнодействующему опиоиду (морфин, фентанил). На всех ступенях обезболивания анальгетики могут сочетаться с другими лекарственными средствами, в зависимости от сочетанности других симптомов, сопровождающих болевой синдром.

За последние годы созданы и нашли широкое применение многие новые опиоидные и неопиоидные препараты с лучшими свойствами, в том числе созданные для пролонгирования (длительное действие, до 72 часов) анальгетического действия и оптимизации неинвазивных способов введения анальгетиков в организм больного. Они производятся в различных лекарственных формах и отвечают основному принципу обезболивания хронической боли — неинвазивность, т. е. безболезненный, нетравмирующий способ введения. Самые распространенные из них таблетки, пластыри.

Таблетированная форма морфина МСТ Континус

Использование морфина рекомендуется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) на 3-й ступени «Лестницы обезболивания». Более того, препараты морфина для перорального применения (таблетированные) занесены ВОЗ в Перечень необходимых лекарственных препаратов.

MСТ Континус® ретард — 12 часов действия

10 мг 30 м 60 мг 100 мг

Основные характеристики MCT-Continus (таблетированного морфина пролонгированного действия):

— Сильный анальгетик — анальгетический потенциал морфина принят за 1(Единицу). Исходя из данной величины оценивается анальгетическая активность других препаратов, используемых для купирования боли. («При регулярном применении обезболивающий эффект отмечается в 85-90 % случаев» S. Donnelli et al. Support care cancer 2002; 10:13-35);

— Используется для лечения умеренной и сильной боли;

— Отсутствие «потолка» анальгетического эффекта;

— Гибкая схема дозирования (широкое разнообразие таблетированных форм позволяет добиться оптимального результата);

— Оригинальная система высвобождения действующего вещества Continus retard позволяет поддерживать постоянный терапевтический уровень морфина в плазме крови в течение 12 часов (в отличие от морфина, вводимого парентерально, когда происходит постоянное колебание концентрации действующего вещества в плазме крови с переходом из зоны неэффективного купирования болевого синдрома в зону токсического действия и обратно).

«Морфин является наиболее безопасным, особо эффективным средством, известным против сильной боли. » (F.V. Abbot, R. Melzaсk, B.F. Leber, Morphine analgesia and tolerance// Scientific American, 1990; 262-2-19).

Использование трансдермальной терапевтической системы фентанила

Для лечения хронического болевого синдрома используется трансдермальная терапевтическая система фентанила — пластырь, содержащий активное вещество, которое поступает в организм через кожу и оказывает обезболивающий эффект в течение 3 суток (72 часов). Благодаря уникальному строению пластыря, фентанил в микродозах постоянно, на протяжении 3 суток (72 часов) поступает в организм. За этот процесс отвечает специальная мембрана, находящаяся под клеевым слоем пластыря и контролирующая скорость высвобождения фентанила. Поступая из пластыря в кожу, фентанил концентрируется в подкожной жировой клетчатке, создавая так называемое депо. После формирования депо фентанил по кровеносному руслу переносится в центральную нервную систему, где изменяет восприятие боли и обеспечивает обезболивание.
Основные характеристики фентанила:

— Сильный анальгетик- анальгетический потенциал =100,0 (т.е. фентанил в 100 раз сильнее морфина);

— Используется для лечения сильной боли;

— Отсутствие «потолка» анальгетического эффекта;

— Возможность трансдермального введения;

— Стабильный контроль боли в течение 72 часов.

Также при различных состояниях пациента, усложняющих введение препарата перорально, либо для немедленной помощи пациенту с ХБС вводятся инъекционные препараты морфина.

Основные принципы проведения фармакотерапии боли

Для проведения эффективной лекарственной терапии боли необходимо выполнять следующие правила:

1. Соблюдать регулярность введения анальгетиков. Анальгетики вводятся «по часам», причем доза постепенно увеличивается, пока болевой синдром не уменьшится..

2. Последующую дозу вводить до того, как закончится действие предыдущей.

3. Предпочтительнее применять пероральное (через рот) введение анальгетиков.

4. Необходимо знать возможные побочные эффекты лекарственных препаратов и активно отслеживать их проявления (запор, тошнота, рвота, спутанное сознание, депрессия, угнетение дыхания и сознания и др.). При появлении каких-либо симптомов, необходимо сказать об этом медицинской сестре или врачу.

5. Ежедневно проводить оценку интенсивности боли и оценку эффективности терапии.

3. Подведение итогов занятия

Методическая разработка к занятию № 7 «Методики немедикаментозной терапии боли»

1. Проинформировать слушателей о современных подходах к проведению немедикаментозной терапии боли.

2. Обучить слушателей некоторым методикам немедикаментозной терапии боли.

Продолжительность занятия: 60 минут

Вид занятия: комбинированный урок

Оснащение: журнал учета обучения слушателей в школе «Жизнь без боли» для пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом (приложение 1); Памятки для пациентов «Методы немедикаментозной терапии боли»; индивидуальные дневники самоконтроля боли.

Учитывая всю сложность и многообразие патогенетических механизмов хронической боли, ее терапия не может быть ограничена только медикаментозным воздействием. В ряде случаев значительное облегчение пациенту может принести применение комплекса лечебных процедур, включающих физические факторы, элементы массажа, лечебной физкультуры, психотерапевтические методики помощи при болевом синдроме и другое.

1. Приветствие, проверка присутствующих.

2. Объяснение нового материала

Основные группы немедикаментозной терапии боли

Все методы лечения должны проводится после консультации с лечащим врачом!

Теплолечение особенно эффективно при лечении мышечных спазмов, миофасциальных болей и общего костномышечного дискомфорта, связанного с неподвижностью и слабостью. Нагревание ослабляет боль как конкурентный раздражитель, а также благодаря прямому воздействию на ткани. Местный эффект теплового воздействия включает мышечную релаксацию, увеличение притока крови и податливости тканей. Теплолечение поверхностных тканей проводится с помощью водяных или электрических грелок, а также специальными лампами. Прогревание глубоких тканей достигается ультразвуком, коротковолновой диатермией и микроволнами. Теплолечение может вызвать повреждение тканей и противопоказано:

— в зонах, прилегающих к металлическим или синтетическим протезам, а также к областям, содержащим костный цемент;

— в зонах с пониженной чувствительностью, парализованных частях тела или для ишемизированных тканей;

— в инфицированных зонах;

— непосредственно над опухолевой областью.

Дома вы можете использовать:

— Бутылку с теплой водой, завернутую в полотенце (t воды должна быть не больше 60 градусов)

— Нагретые гелевые пакеты, завернутые в полотенце

— Электрические грелки, подушки (можно контролировать температурный режим и изменять положение)

— Нагретые ядра вишневых косточек

Так же можно применять следующий метод: намочить отрезок ткани в горячей воде, отжать, положить на больное место, накрыв ткань полотенцем, на 10 минут.

Криотерапия (лечение холодом) позволяет за счет действия холода снизить местную воспалительную реакцию и уменьшить высвобождение медиаторов воспаления. Показана при миофасциальной и спастической мышечной боли, раздраженных, воспаленных венах, затруднениях оттока лимфы, суставных воспалениях. Осуществляется локальным воздействием пузыря со льдом, холодной водой, холодных компрессов, можно изготовить мешочек с горохом: 2/3 льняного мешочка наполнить сушеным горошком, охладить в течение 3-4 часов. Такой мешочек оказывает такой же эффект, как бутылка со льдом. Криотерапия противопоказана на участках с нарушениями чувствительности и недостаточным кровоснабжением.

Электротерапия — лечебное применение электрических токов различной частоты. Токи низкой частоты изменяют ионную среду клеточной мембраны тканей и вызывают аналгезию, воздействуя на свободные нервные окончания. Токи высокой частоты оказывают лечебное действие за счет образования тепла.

Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) осуществляется с помощью электродов, располагаемых на коже. ЧЭНС показана при лечении умеренных костно-мышечных болей и невралгии, но неэффективна при висцеральных болях. Выбирать место расположения электродов, частоту и интенсивность стимуляции после консультации специалиста пациент может самостоятельно. Иногда процедура может вызывать парестезию болезненной области. При хорошем эффекте ЧЭНС снижает потребность в системном назначении анальгетиков; метод относительно дешев, прост в применении и вызывает мало осложнений. ЧЭНС противопоказана пациентам с имплантированным водителем сердечного ритма.

Акупунктура используется для облегчения боли, хотя механизм ее действия до конца не изучен. Суть метода заключается в погружении специальной иглы в классические акупунктурные точки или болезненную область. Это относительно дешевый и безопасный метод, снижающий при успешном применении, потребность в системных анальгетиках. Однако роль акупунктуры в лечении боли для паллиативной медицины окончательно еще не определена.

Механические виды терапии (прикосновение, массаж) могут облегчить боль, вызванную мышечным спазмом, миофасциальными синдромами или общим костно-мышечным дискомфортом, связанным с неподвижностью и слабостью. Сознательное прикосновение к пациенту рукой оказывает успокаивающее и согревающее действие и не имеет побочных эффектов. Используется в лечении с применением вибрационной терапии для устранения мышечных болей, напряжения, болей после повреждения нервов и ампутаций. Массаж стимулирует выработку эндорфинов и является идеальным средством проявления участия к больному. Он способствует общему, в том числе и мышечному расслаблению. Массаж должен подготавливать пациента к собственной физической активности, а не заменять ее.

Прикосновения очень важны для близких отношений, дайте понять своему родственнику, что вы рядом, вы заботитесь о нем. Но потребность в прикосновении является сугубо индивидуальной и зависит от культурных норм, так же как и «разрешенные» зоны. Вы знаете своего близкого человека и его предпочтения. Также родственники могут помочь близкому человеку при проведении массажа. Ниже приведены некоторые методики массажа.

— Ручной массаж. Растирайте руку Вашего близкого человека до запястья, слегка надавливая кончиками пальцев. При этом большими пальцами массируйте тыльную сторону кисти руки, остальными пальцами — ребро и внутреннюю сторону ладони. Далее делайте массаж пальцев, поглаживая кожу крестообразными движениями в сторону запястья и наоборот. После этого погладьте кончики пальцев и возьмите его руку в свои словно прощаясь. Если Ваш родственник хочет, Вы можете дойти до области локтя.

— Ножной массаж. Обхватите стопу руками и делайте вращательные движения в сторону пятки и назад к кончикам пальцев. В конце процедуры заключите ногу в свои руки. Спросите Вашего близкого человека, понравился ли ему массаж, делайте акцент на определенных движениях, попробуйте новые, если этого хочет больной.

— Массаж плеч и затылка. Данный вид массажа можно делать как в положении сидя, так и стоя. Положите руки на затылок больного и делайте поглаживающие движения, слегка надавливая большим пальцем, от затылка к плечам. То же самое проделайте в обратном направлении, но не надавливая, и повторите эти движения несколько раз, все время возвращаясь исходной точке.

— Массаж ушных раковин. Осторожно поглаживайте край ушной раковины и слегка помассируйте мочку уха.

— Массаж головы. При этом близкий человек должен находиться в положении лежа. Поглаживайте кончиками пальцев голову радиально от лба к затылку, от ушных раковин к затылку и так по кругу, затем поглаживания можно продолжить полностью кистью рук, поглаживания не должны быть интенсивными, а плавными. Массаж не стоит проводить дольше 10-15 минут.

Физические упражнения, активные и пассивные, могут улучшить контроль боли и ослабить общий костно-мышечный дискомфорт, связанный с неподвижностью и слабостью. Пациентам с болями, вызванными весовой нагрузкой, особенно полезны упражнения в воде. Физическая активность стимулирует выработку эндорфинов, вызывает положительные эмоции и повышение настроения. По мере выполнения адекватно дозируемых нагрузок

может улучшаться общая физическая форма пациента, что приглушает негативные проявления прогрессирования основного заболевания.

Мануальная терапия обычно практикуется для лечения болей в спине неонкологического происхождения. Онкологические пациенты часто обращаются к этому виду лечения, но при наличии или вероятности метастатического поражения позвоночника мануальная терапия противопоказана.

Ортопедические устройства и приспособления. Протезы, шины и другие поддерживающие приспособления могут облегчить или предотвратить боль, благодаря стабилизации или иммобилизации болезненных областей. Они особенно полезны при болях, связанных с движениями, и у пациентов с повышенным весом. Вспомогательные устройства для ходьбы, такие как костыли, палки и ходунки играют важную роль в профилактике болей, связанных с движением.

Иммобилизация, которую обеспечивает использование инвалидного кресла и постельный режим, является необходимой для пациентов, страдающих от сильных болей на фоне оптимальной анальгетической терапии и использования описанных выше средств физической поддержки.

Релаксационный метод лечения. Медицинская наука продолжает разрабатывать новые методы лечения различных патологических состояний, в том числе и такого симптомокомплекса, как «тотальная боль». В зависимости от превалирующей в каждом конкретном случае патогенетической составляющей, разными авторами рекомендуется применение самых разнообразных методов расслабления различной сложности, как в сочетании так и в отдельности. Самым простым считается глубокое контролируемое дыхание. Одна из методик приведена ниже:

Проветрите комнату, сядьте или лягте поудобнее. Согните ноги, под коленки положите скрученное в рулон покрывало и, если хотите, под голову — маленькую подушку или полотенце. Выберите из ниже предложенных Вам упражнений наиболее подходящее:
• Расслабьтесь и прислушайтесь ко всем звукам. Почувствуйте, как воздух проникает в Ваш организм и покидает его. Отдайтесь своим мыслям, сконцентрируйте слух и чувства на звуках и мыслях, закройте глаза, сконцентрируйтесь на своем теле, голове, руках, туловище, тазовой области, ногах, ощутите тяжесть, проникните вглубь себя, своего тела, почувствуйте свой вес и свое тепло. Вернитесь к звукам, сделайте несколько движений телом, откройте глаза и протяните руки окружающему миру.
• Представьте, что Ваше дыхание подобно шару. При вдохе Вы описываете первую половину шара, при выдохе – вторую. При вдохе медленно считайте как минимум до шести, при выдохе – до восьми. Попробуйте досчитать до десяти, четырнадцати и продолжайте представлять шар.
Наряду с этими плавными и мягкими дыхательными упражнениями Вы так же можете попробовать активные формы дыхательных упражнений:
• Сделайте 4-5 медленных и глубоких вдохов-выдохов. Вдох делайте носом, а выдох – ртом. Это упражнение можно делать стоя и повторять сколько угодно.
• Зевайте и стоните изо всех сил и стройте перед зеркалом различные гримасы. Повторяйте упражнение, сколько Вам хочется.
• Положите руки на живот, делайте усиленные вдохи и выдохи. При вдохе нажимайте немного на живот. Это поможет Вам преодолеть внутреннее сопротивление.
Так же Вы можете делать следующие упражнения:
• Моргайте как можно быстрее в течение минуты.
• Размахивайте вокруг себя полотенцем как пропеллером.
• Руки опущены вдоль тела и расслаблены. Сильно потрясите руками, затем вытяните их параллельно полу. Потряхивая руками, поставьте руки перед лицом, затем верните их в исходное положение.

Метод мысленных образов.

Релаксационные методы лечения хронического болевого синдрома в начале проводятся под руководством квалифицированных специалистов, и только при достаточном освоении пациентом оптимального для его состояния метода релаксации лечение может продолжаться в амбулаторных и домашних условиях.

Фантазию можно использовать по-разному:
• Вы можете представить картины прошлого, вспомнить события, пережитые
моменты, ландшафты, людей. Важно, чтобы все это напоминало Вам о лучших днях Вашей жизни.
• Так же Вы можете просто фантазировать, представляя то, чего Вы не пережили, где не были. Например, можно представить себе тихое и спокойное место, друга, который поможет найти ответы на волнующие Вас вопросы, запахи, краски, звуки, пейзажи и многое другое.
• Так же Вы можете представить процессы, происходящие в Вашем организме, его мощь и ресурсы, способность к восстановлению (например, хорошее кровоснабжение больного места). Так, люди, создающее позитивное представление о терапии (например представляющие химиотерапию как оживляющую жидкость, а не клеточный яд), наименее всего подвержены ее побочным воздействиям.
Таким образом, Вы можете представить свою боль, ее форму, цвет, активность. Изменяя этот образ, Вы можете изменить интенсивность болевых ощущений и на время (возможно и надолго) успокоить боль. Представьте ее в форме маленького шарика, так, чтобы Вы могли с легкостью его выдохнуть, измените ее цвет (красный, черный) на светлый (например, желтый).

В ходе современных исследований было установлено, что область головного мозга, активирующаяся при возникновении болей, может быть подвержена влиянию посредством отвлечения и фантазирования.

Ароматерапия. Лечение запахами при правильном подборе эфирного масла и его дозы может оказывать отвлекающее, успокаивающее, либо наоборот, тонизирующие действие:

Бергамот: возбуждающее действие, повышает настроение.
Эвкалипт: укрепляющее, возбуждающее, дезинфицирующее действие, способствует повышению концентрации.
Ромашка: успокаивающее, расслабляющее действие.
Мелисса: успокаивающее, тонизирующее действие.
Мята: освежающее действие, способствует повышению концентрации, улучшению памяти.
Мирта: очищающее действие, подходит для релаксационных методик.
Апельсин: возбуждающее, гармонизирующее, согревающее действие, повышает настроение.
Розмарин: бодрящее действие, стимулирует восприятие, работу головного мозга.
Шалфей мускатный: тонизирующее действие.
Кедр: тонизирующее, стимулирующее, согревающее действие.
Лимон: освежающее, дезинфицирующее, тонизирующее действие, улучшает самочувствие, стимулирует работу сердца.
Хорошее воздействие могут оказать запах цветов, яблок. Главное выбрать подходящий запах, и не использовать его в больших количествах.
Природные масла можно применять по-разному. Можно капнуть несколько капель в какой-нибудь сосуд, глиняный горшочек или ароматическую лампу. Можно так же капнуть несколько капель любимого эфирного масла в воду во время принятия ванны. Это же подходит для ванночек для рук и ног.
Эфирные масла могут вызывать аллергию и, например, мигрень. Используйте только высококачественные натуральные масла, приобретенные в специализированных магазинах.

3. Заполнение индивидуального Дневника самоконтроля боли

4. Индивидуальные практические занятия могут заключаться в проработке каких-либо методик по желанию слушателей.

5. Подведение итогов

Методическая разработка к занятию №7«Итоговое занятие»

1. Проанализировать полученные знания и навыки слушателями в школе по результатам контрольных заданий.

2. Проанализировать отношение пациентов и членов их семей, обучающихся в школе, к проведенным занятиям и полученным знаниям по вопросу диагностики и купирования боли.

Продолжительность занятия: 30 минут

Вид занятия: практическое занятие

Оснащение: журнал учета обучения слушателей в школе «Жизнь без боли» для пациентов, страдающих хроническим болевым синдромом (приложение 1); индивидуальные дневники самоконтроля боли; Памятки для пациентов.

1. Анкетирование слушателей в форме тестового контроля (приложение 6).

2. Индивидуальное заполнение дневников боли.

3. Индивидуальное консультирование по возникшим вопросам.

4. Подведение итогов обучения в школе

Журнал учета обучения слушателей в школе «Жизнь без боли», для пациентов, страдающих ХБС

№

ФИО

Дата рождения

Клинический диагноз

Сопутствующие заболевания

Занятие №1

Занятие №2

Занятие №3

Занятие №4

Занятие №5

Занятие №6

Занятие №7

Результаты итогового занятия

Анкета слушателей школы для предварительного контроля

Пожалуйста, предельно внимательно и полно ответьте на предложенные Вам вопросы. Это поможет нам более полно и эффективно спланировать Ваше обучение в нашей школе.

1. Ваше фамилия, имя, отчество ____________________________________
2. Возраст________
3. Дата заполнения_____________
4. Продолжите высказывание «Боль, для меня, — это__________________________________________________________
______________________________________________________________»
5. Знаете ли Вы какие-либо немедикаментозные методы борьбы с болью (нужное подчеркните):
— Да
— Нет
4. Если ответили «да» на предыдущий вопрос, напишите какие:___________
_____________________________________________________________
5. Продолжите высказывание «Обычно приступ боли у меня возникает после:
_____________________________________________________________»
6. Продолжите высказывание «Обычно приступ боли у меня сопровождается: тошнотой, рвотой, слабостью, одышкой, нарушением сна, другое_________
_____________________________________________________________
7. Ведете ли Вы дневник своих болевых ощущений:
— Да
— Нет
8. Обучение в школе мне:
— Нужно, потому что_________________________________________
___________________________________________________________
— Не нужно.

Карта оценки боли

Боль (со слов пациента)	дата
	Продолжительность боли
Характер боли (жгучая, режущая, колющая, тянущая.)
Локализация боли
Иррадиация боли
Интенсивность (шкала от 0 до 10 по оценке пациента)
Что предшествует появлению болей (физическая нагрузка, изменение позы, нарушение сна, чувство тревоги и волнения)
Развитие боли на фоне медикаментозного лечения(через какое время после введения препарата)
Отношение пациента к боли (описание со слов больного)
Описание боли со слов родственников
Самочувствие ночью
Продолжительность сна ( днем, ночью)

Таблица «Трехступенчатая анальгетическая лестница ВОЗ»

Форма для индивидуального Дневника самоконтроля боли пациента

Анкета для слушателей для итогового контроля обучения в школе

Инструкция: Выберите номер правильного ответа из предложенных, дополните ответ при необходимости.

1. Боль, которая длится более 6 месяцев называется:
1) острая
2)мимолетная
3) хроническая
4) скрытая

2. Характеристика боли, которая определяет место болевых ощущений называется:
1) интенсивность
2) продолжительность
3)локализация
4)характер

3. Оценку боли необходимо проводить:
1) ежедневно
2) один раз в неделю
3) один раз в месяц
4)через каждые три дня

4. Наиболее предпочтительными лекарственными формами медикаментозной терапии являются:
1) инъекции
2) таблетки, пластыри
3) порошки
4) внутривенное капельное введение

5. Основные правила проведения лекарственной терапии:
1)
2)
3)
4)
5)

6. Перечислите методики немедикаментозной терапии, которые Вы могли бы и хотели применить:
1)________________________
2)________________________
3)________________________

7. Обучение в школе было для Вас полезным:
1) Да, (напишите, пожалуйста, почему)______________________________
_______________________________________________________________
2) Нет, (напишите, пожалуйста, почему)_____________________________
____________________________________________________________________

Спасибо за Ваши ответы, мы были очень рады видеть Вас на наших занятиях!

Эталоны ответов к анкете для слушателей для итогового контроля обучения в школе

1. 3)
2. 3)
3. 1)
4. 2)
5.
1. Соблюдать регулярность введения анальгетиков. Анальгетики вводятся «по часам», причем доза постепенно увеличивается, пока болевой синдром не уменьшится..
2. Последующую дозу вводить до того, как закончится действие предыдущей.
3. Предпочтительнее применять пероральное (через рот) введение анальгетиков.
4. Необходимо знать возможные побочные эффекты лекарственных препаратов и активно отслеживать их проявления (запор, тошнота, рвота, спутанное сознание, депрессия, угнетение дыхания и сознания и др.). При появлении каких-либо симптомов, необходимо сказать об этом медицинской сестре или врачу.
5. Ежедневно проводить оценку интенсивности боли и оценку эффективности терапии.
пп. 6,7 — индивидуальные ответы слушателей, для анализа качества работы Школы.

Ситуационные задачи для итогового контроля при обучении в школе «Жизнь без боли»

Задача №1
После постановки наркотического препарата пациенту с болевым синдромом медицинская сестра увидела, что у пациента развивается угнетенность и спутанность сознания, брадипноэ с периодами апноэ.
Определите состояние пациента, окажите неотложную помощь.

Задача№2
В стационар хосписа поступила пациентка, 65 лет с диагнозом рак левой молочной железы. Пациентка жалуется на боль в молочной железе отдающую в левую руку. Болевой синдром по интенсивности оценивается пациенткой на 6 баллов (по 10-ти бальной шкале), боль пульсирующего характера, усиливается вечером, что ведет к нарушению сна. Объективно: ЧДД – 20, ЧСС – 96, АД – 100/60.
Оцените болевой синдром пациентки. Дайте рекомендации для профилактики болевого синдрома. Заполните документацию.

Задача №3
Пациентка категорически отказывается от инъекций, так как считает, что они не дают должный эффект. Медсестра грубо и решительно настаивает на манипуляции. Возник конфликт.
Оцените действия медицинской сестры, дайте рекомендации

Задача №4
Медицинская сестра в ответ на жалобу пациента по поводу болевых ощущений категорично, в резкой форме сообщила, что он должен был в прошлом отказаться от вредных привычек.
Оцените действия медицинской сестры, дайте рекомендации

Эталоны ответов к ситуационным задачам для итогового контроля при обучении в школе «Жизнь без боли»

Задача №1
У пациента передозировка опиоидных препаратов, проявляющаяся угнетением дыхания и сознания
Необходимо:
1. Немедленно активизировать пациента командами «дышите!», «смотрите на меня!» и т.д.
2. Провести действия раздражающего характера (трение рук, щек, разбудить пациента)
3. Вызвать дежурного врача через третье лицо.
4. Брызнуть на лицо холодной водой
5. Обеспечить доступ свежего воздуха, провести оксигенотерапию
6. Подготовить для внутривенного введения антагонист опиоидных препаратов (например, налоксон 0,4-0,8 мг).

Задача №2
У пациентки сильная боль в левой молочной железе иррадиирующая в левую руку, осложненная лимфостазом, усиливающаяся вечером и вызывающая нарушения сна. Объективные маркеры боли присутствуют (тахикардия, тахипное).
Рекомендации для профилактики болевого синдрома:
1. Ежедневно оценивать интенсивность боли, учитывая объективные и субъективные данные.
2. Ежедневно оценивать адекватность медикаментозной терапии, ее эффективность при профилактике боли.
3. Следить за применением анальгезирующих препаратов и препаратов других фармакологических групп по назначению врача.
4. Для профилактики лимфостаза в верхней конечности применять возвышенное положение левой руки, махи конечностями, массаж по току лимфы, бинтование эластичными бинтами.
5. Обеспечить ношение бюстгалтера.
6. Ежедневно проводить с пациенткой физические упражнения, прогулки на свежем воздухе
7. Придать комфортное положение в постели во время сна и отдыха с помощью подушек, а также различных положений функциональной кровати.
8. Подготовить палату перед сном – проветривание, влажная уборка.

Задача №3
В целях профилактики возникновения конфликта, медсестре следовало в спокойной и сдержанной форме объяснить пациентке о необходимости назначенных инъекций, либо сообщить об отказе от манипуляции лечащему врачу, предварительно подробно расспросив о причинах отказа.

Задача №4
Медсестра в данной ситуации не права, т.к. в общении с пациентом было использовано нетерапевтическое средство общения – морализирование.
Медицинской сестре следовало сообщить врачу о жалобах и выполнить необходимые сестринские вмешательства для уменьшения боли.

Тестовые задания для итогового контроля при обучении в школе «Жизнь без боли»

Инструкция: Внимательно прочитайте вопрос, выберите один правильный вариант ответа

1. Нейропатическая боль возникает при:
1) Отсутствии прямого раздражения ноцицепторов
2) Прямом раздражении ноцицепторов
3) Индивидуально значимом эмоциональном воздействии
4) Все выше перечисленное

2. Боль называется хронической, если общая ее продолжительность составляет:
1) 2-3 часа
2) 2-3 недели
3) 2-3 месяца
4) Более 6 месяцев

3. Показанием для лекарственной терапии боли является боль, интенсивность которой (ВАШ):
1) Более 4 баллов
2) Более 6 баллов
3) Более 8 баллов
4) Более 1 балла

4. Третья ступень «анальгетической лестницы ВОЗ» подразумевает введение следующих лекарственных препаратов:
1) Диклофенак
2) Трамал
3) Фентанил
4) Кетонал

5. Оценка интенсивности боли проводится совместно с пациентом:
1) Ежедневно
2) Два раза в неделю
3) 1 раз в месяц
4) 2 раза в месяц

6. Перечислите все основные характеристики боли:______________________
______________________________________________________________

Эталоны ответов к тестовым заданиям для итогового контроля при обучении в школе «Жизнь без боли»

1. 1)
2. 4)
3. 1)
4. 3)
5. 1)
6. Локализация, иррадиация, интенсивность, характер, продолжительность.

Основные вопросы, которые нужно задать пациенту при оценке боли

1. Какая боль по силе? (покажите пациенту визуально-аналоговую шкалу, шкалу по 10-ти бальной системе; попросите отметить интенсивность боли ручкой на шкале)

2. Где болит? (попросите показать где появляются боли, или предложите карту «Схема тела» пусть пациент отметит места (локализацию) боли — помните, что боли могут быть множественными).

3. Когда боль началась? (спросите, когда пациент впервые почувствовал боли).

4. Какая боль? (попросите пациента охарактеризовать, описать свою боль: колющая, схваткообразная, жгучая и др.)

5. Сколько длится приступ боли? (спросите пациента постоянная боль или приходит и уходит, в какое время суток она начинается, когда заканчивается)

6. Какое проводилось лечение? (какими препаратами лечился пациент в какой дозе, где лечился, помогло ли ему лечение).

7. Что влияет на появление или угасание боли? (уточните факторы способствующие появлению или угасанию приступа боли).

Адъювантные препараты – вспомогательные препараты, дополнительные лекарственные вещества к основным.

Аналгезия – комплекс мероприятий, направленных на устранение болевого синдрома.

Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое, исходя из такого повреждения. Боль всегда субъективна.

Визуально- аналоговая шкала (ВАШ) — это прямая линия длиной 10 см, концы которой соответствуют крайним степеням интенсивности боли («нет боли» на одном конце, «мучительная нестерпимая боль» — на другом). Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной. Пациенту предлагают сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им в данный момент болей. Расстояние между концом линии («нет болей») и сделанной больным отметкой измеряют в сантиметрах и округляют. Помощь в оценке боли могут оказать пояснения, вписанные вдоль линии (например, «слабые, умеренные, тяжелые»). Различные вариации ВАШ называют графической рейтинговой шкалой

Гиперестезия — повышенная чувствительность к раздражителям, действующим на органы чувств.

Купирование — прерывание (прервать) болезни, приступа болезни или какие-либо острые кризисные явления лечением.

Лимфостаз — нарушение оттока лимфы на различных уровнях, от лимфатических капилляров и периферических лимфатических сосудов конечностей и других органов до основных лимфатических коллекторов и грудного протока.

Ноцицепторы – это нейроны, которые реагируют на повреждфющие химические, термические или механические раздражения. Термин применим для периферических и центральных нейронов.

Список использованной литературы

1. Бейер, П. Теория и практика сестринского дела в двух томах [Текст]: учебное пособие. Т. I. [Пер. с англ./ Под ред. С.В. Лапик, В.А. Ступина, В.А. Саркисовой.] / П. Бейер, Ю. Майерс, П. Сверинген, Д. Росс, С. Смельтцер и др. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2008. – 800 с.

2. Бейер, П. Теория и практика сестринского дела в двух томах [Текст]: учебное пособие. Т. II. [Пер. с англ./ Под ред. С.В. Лапик, В.А. Ступина, В.А. Саркисовой.] / П. Бейер, Ю. Майерс, П. Сверинген, Д. Росс, С. Смельтцер и др. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2008. – 889 с.

3. Паллиативная помощь онкологическим больным [Текст] / Под ред. Проф. Г.А. Новикова, академика РАМН, проф. В.И. Чиссова. – М.: ООД «Медицина за качество жизни», 2006. – 192с.

4. Проблемы паллиативной помощи в России. Всемирный день хосписной и паллиативной помощи в России [электронный ресурс] // 2009-2011, www. hospiceday.ru

5. Рекомендации Rec (2003) 24 Комитета Министров Совета Европы Государствам – участникам по организации паллиативной помощи [Текст]. – 2003. – 93с.

6. Руководство для пациентов и их родственников (дополнение к медикаментозному обезболивающему лечению) [электронный ресурс]: серия Синие помощники [пер. с нем.] // 2009, www. rak.by

7. Сестринское дело [Текст]: учебник для студентов факультетов высшего сестринского образования мед.вузов: в 2т. Т. 2. / Под ред. Г.П. Котельникова. – Самара: Издательство ГУП «Перспектива», 2004. – 504с.

8. Совершенствование паллиативной помощи пожилым людям [Текст]: сопроводительный буклет / Под ред. Elizabeth Davies, Irene J. Higginson. – ВОЗ Европа, 2005. – 44с.

9. Харди, И. Врач, сестра, больной. Психология работы с больными [Текст] / И. Харди. – Будапешт: Издательство Академии наук Венгрии, 1988. — 338с.

10. Цыплакова, Д. Основные сестринские вмешательства при проблемах пациента, нуждающегося в оказании паллиативной помощи [Текст]: учебно-методическое пособие / Д.С. Цыплакова. – Кемерово: ГОУ СПО «КОМК», 2008. – 75с.

11. Чарли, Б. Пособие по паллиативной медицине [Текст]: [пер. О.К. Очкур ред. Е.Ю. Петрова] / Чарли Бонд, Вики Лэви, Рут Вулдридж. – Help the Hospices, 2008. – 87с.

12. Чеботкова, Е. Биоэтика. Общение в сестринском деле [Текст]: учебно-методическое пособие / Е.Н. Чеботкова. – Кемерово: ГОУ СПО «КОМК», 2006. – 75с.

Уважаемые коллеги!
Все методические рекомендации, пособия и т.д. интеллектуальная собственность авторов, Ассоциации и являются архивными материалами разных лет!!

Источник