Наружное дренирование холедоха способы

Наружное дренирование холедоха способы

Эволюция методов хирургического лечения патологии внепеченочных желчных путей шла и идет по пути поиска наиболее эффективных, безопасных и имеющих наилучшие непосредственные и отдаленные результаты видов операций.
Первые попытки хирургического лечения ЖКБ были предприняты во второй половине XIX в. после разработки методов асептики и антисептики.

Развитие анестезии стимулировало прогресс хирургических методов лечения. В 1881 г W. Halsted, 15 июня 1882 г. немецкий хирург С. Langenbuch произвел первую в мире операцию по удалению желчного пузыря. Первую холецистэктомию в России произвел в 1886 г. профессор Ю.Ф. Коссинский по поводу эмпиемы и камней желчного пузыря с летальным исходом, вторую — Матляковский А.Н. в 1889 г. с благоприятным исходом. Выполняли холецистэктомию и другие хирурги (Meredith, Н.В. Склифосовский, А.Т. Богаевский, Courvoisier, А.Ф. Каблуков).

Первая супрадуоденальная холедохотомия была произведена в 1882 г. Marcy. Т. Arianof считает, что приоритет первой холедохотомии принадлежит немецкому хирургу F. Lummel, который в 1884 г. после удаления желчного пузыря произвел холедохотомию.

R. Abbe в 1891 г. предложил холедохолитотомию и наружное отведение желчи. После вскрытия холедоха он удалил из него 4 камня и дренировал резиновой трубкой наружу через пузырный проток. Через семь лет, в 1898 г., российский хирург Ф.И. Березкин повторил эту операцию. Он сделал разрез стенки холедоха над камнем и удалил его ложечкой по частям. К месту разреза подвел дренажную трубку и три тампона.

В связи с тем, что наружное дренирование желчных путей не могло обеспечить весь спектр устранения патологии желчных путей, стали активно разрабатываться виды операций их внутреннего дренирования. К таким операциям относятся билиодигестивные анастомозы (БДА).

Уже к концу XIX и началу XX вв. были выполнены основные операции на внепеченочных желчных протоках: холедохотомия (Kummel), супрадуоденальная холедоходуоденостомия (Ridel), дуоденотомия с рассечением Фатерова соска и извлечением вколоченного камня (Langenbuch), трансдуоденальный холедоходуоденоанастомоз (Kocher) и др..

Суть холедохотомии заключается во вскрытии холедоха, эвакуации содержимого, при необходимости литотрипсия (ЛТ) и литэкстракция (ЛЭ).

В зависимости от локализации разреза различают следующие виды рассечения общего желчного протока: выше ДПК — супрадуоденальная XT; позади ДПК — ретродуоденальная XT; через разрез стенки ДПК — трансдуоденальная XT

Долгие годы основным вопросом считается путь завершения данной операции. Способы завершения холедохотомии зависят от проходимости дистальной части холедоха и БДС:

Первичный шов общего желчного протока. Глухой шов применяется при восстановленном пассаже желчи в ДПК. Этот шов холедоха удается применить редко, лишь в 4,3% на 3000 операций по данным Б.А. Королева с соавт.. Противопоказаниями к наложению шва на холедох служат неуверенность в полной проходимости желчных протоков, ширина холедоха 2 см и более, перитонит, гнойный холангит с выраженным воспалением стенки протока, большое количество мелких камней в желчных протоках, наружные и внутренние свищи гепатикохоледоха, острый панкреатит, отсутствие технических возможностей дренирования культи пузырного протока при необходимости дополнить шов холедоха таким дренированием.
Однако большинство хирургов в последнее время к глухому ушиванию стенки общего желчного протока относятся с осторожностью.

Кроме того, наружное дренирование желчных путей далеко не всегда простая манипуляция, приходится учитывать многие технические аспекты, к примеру, неучтенное сопоставление диаметра общего желчного протока и дренажной системы могут привести к несостоятельной фиксации ее, что приводит к желчеистечению в брюшную полость. В результате развивается подпеченочный абсцесс или распространенный перитонит, требуется повторная операция у изначально тяжелого и малоперспективного больного.

При наложении наружного дренажа, далеко не всегда удается ликвидировать препятствие в холедохе полностью, что приводит к длительному и обильному желчеистечению по дренажу — перспектив к скорому закрытию желчной фистулы не имеется.

Сформировать наружный желчный свищ — значит, надолго обречь пациента на истечение желчи, снижение качества жизни, потерю жидкости, белка, электролитов.

Ликвидировать наружный желчный свищ можно путем устранения препятствия естественного желчеоттока, в случае ХЛ этого можно добиться одним из известных инструментальных методов (ЭПТ, ЛТ, ЛЭ).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Лечение механической желтухи: дренирование и стентирование желчных протоков

Несмотря на современное развитие онкологии, до сих пор отсутствует тенденция к уменьшению количества пациентов со злокачественными новообразованиями гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Опухоли данной локализации, ввиду анатомических особенностей часто осложняются развитием механической желтухи, вследствие сдавления или прорастания опухолью печеночных протоков и прекращения физиологического оттока желчи в кишечник.

Желтуха часто является первым клиническим симптомом болезни, который заставляет пациента обратиться в лечебное учреждение. При этом в 80–90% она свидетельствует о запущенности процесса и невозможности проведения радикального хирургического лечения (нерезектабельности опухоли).
Длительная механическая желтуха приводит к постоянному нарастанию концентрации билирубина в крови. При этом высокий уровень билирубина оказывает выраженное токсическое действие практически на все органы и системы организма и приводит к нарушениям в системе коагуляции крови, снижению иммунологического статуса больного, возникают предпосылки для развития инфекции в желчных протоках. Дальнейший рост концентрации билирубина может привести к развитию печеночно-почечной недостаточности и гибели пациента.

Кроме того, при наличии механической желтухи невозможно ни хирургическое, ни химиотерапевтическое лечение основного заболевания.

В настоящее время наиболее эффективной тактикой борьбы с механической желтухой, обусловленной сдавлением желчных протоков опухолями являются дренирующие вмешательства на желчных протоках.

Активное внедрение в клиническую практику нового современного медицинского оборудования (эндоскопии, ультразвука, цифровой рентгеноскопии с контрастированием) привело к тому, что дренирование желчных протоков возможно осуществить при помощи малотравматичных интервенционных методик, не требующих применения общего обезболивания.

Такими современными малоинвазивными методами дренирования желчных путей являются:
1. Эндоскопический
Производится при помощи введения эндоскопа через рот в двенадцатиперстную кишку и последующей катетеризацией желчных протоков через большой дуоденальный сосочек (устье их впадения в кишечник).
2. Чрескожный чреспеченочный
Производится под контролем ультразвука, путем прокола иглой через кожу в межреберье в проекции печени справа и последующем проведении через ткань печени дренажного катетера в просвет желчных протоков при помощи контрастирования под контролем цифрового рентгеновского аппарата.

Различают несколько вариантов дренирования желчных протоков:
• Наружное — при этом вся желчь из желчных протоков выводится через просвет катетера наружу в специальную емкость.
• Наружно-внутреннее — при котором дренажный катетер устанавливается таким образом, что желчь эвакуируется как наружу, так и в естественном направлении — в кишечник.
Наружно-внутреннее дренирование является более физиологичным способом дренирования желчных протоков, поскольку при этом в кишечник вместе с желчью попадают многие важные вещества, которые необходимы для нормальной жизнедеятельности организма.

Дренирование желчных протоков позволяет эффективно справиться с механической желтухой. В то же время оно, к сожалению, несколько ограничивает качество жизни пациента – дренажный катетер требует постоянного ухода, есть риск его смещения или даже случайного удаления, возможно развитие инфекционных осложнений. Играет роль также психологический фактор: катерер постоянно напоминает человеку о его болезни.

Для преодоления этих недостатков была разработана методика, позволяющая восстановить сдавленный просвет желчных протоков и восстановить физиологический отток желчи в кишечник — стентирование желчных протоков.

Стент представляет собой тонкий металлический или пластиковый каркас. Он доставляется в непроходимое место в сложенном виде, а затем расправляется принимая вид цилиндрической трубочки. В расправленном состоянии стент за счет большой радиальной жесткости выполняет каркасную функцию, тем самым не давая стенкам желчных протоков спадаться под сдавлением опухолью из вне, в результате чего сохраняется проходимость.

Установленный ранее дренажный катетер можно удалить совсем, а отток желчи будет осуществляться в нормальном физиологичном направлении по желчным протокам в кишечник, просвет которого поддерживается при помощи стента. При этом снаружи у пациента нет никаких катетеров и человек может вести привычный образ жизни.

Наиболее часто используются металлические (нитиноловые) стенты. Это связано со несомненными преимуществами этих стентов:
• Лучшая проходимость и редкая закупорка по сравнению с пластиковыми стентами. Как правило, нитиноловые стенты остаются проходимыми до конца жизни пациента
• Возможность установки за одну процедуру
• Снижается травматичность и риск возникновения осложнений во время вмешательства

Источник

12. Операции на общем печеночно-желчном протоке

В зависимости от сложности и характера патологическо­го процесса и имеющихся условий хирург должен вы­брать оптимальный вид оперативного вмешательства на гепатикохоледохе.

Наиболее частым оперативным пособием на общем пече- ночно-желчном протоке является его вскрытие — гепати- ко- или холедохотомия, которую производят с диагности­ ческой целью для восстановления проходимости желч- ных путей и внутреннего или наружного отведения желчи.

Рис. 45. Супрадуоденальная холедохотомия.

а — общий желчный проток взят на держалки; б — рассечение продольным разрезом общего желчного протока над камнем.

Показанием к холедохотомии служат воспалитель­ные заболевания желчных путей, их рубцовые стрикту­ры, а также отведение желчи непосредственно из желч­ных протоков при раке. Необходимость холедохотомии всегда должна определяться индивидуально с учетом клинических данных, характера операционных нахо­док и результата специальных методов исследования (табл. 19).

В типичных случаях холедохотомию производят, вскрывая общий желчный проток в его супрадуоденаль-ном отделе непосредственно над двенадцатиперстной кишкой (рис. 45). Для этого вначале рассекают брюши­ну печеночно-дуоденальной связки и обнажают гепатико-холедох, переднюю стенку которого берут на лигатуры-держалки. Последние лучше накладывать атравматичес-кими иглами, во избежание подтекания желчи из мест проколов, таким образом, чтобы одновременно перевя­зать сосуды, пересекающие общий желчный проток. По­тягивая за эти держалки, глазным скальпелем вскрыва­ют стенку желчного протока на протяжении 1 см, одно­временно удаляя аспиратором поступающую желчь. Во всех случаях вскрытие протока следует производить про­дольным разрезом, поскольку это не лимитирует величи­ну разреза и выгодно для завершения холедохотомии

любым способом. Если в об­щем желчном протоке обна­ружен камень, иногда удоб­но, фиксировав его пальца­ми, рассечь над ним стенку общего желчного протока с последующим наложением на него швов-держалок. Ес­ли обнаружить» «гепатикохо-ледох трудно, что перед его вскрытием обязательно сле­дует произвести пробную пункцию, чтобы не ранить

Рис. 46. Трансдуоденальная хо- сосуды.

ледохотомия. В большинстве случаев

обычно производят супра-

дуоденальное вскрытие общего желчного протока, но у отдельных больных при камнях в его интрапанкреатиче-ской части иногда приходится выполнять ретродуоде-нальную холедохотомию. Для этого после мобилизации двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы ее ткань рассекают по ходу общего желчного протока, лигируют отдельные кровоточащие сосуды, а затем соответственно проекции камня продольно вскры­вают стенку протока.

При вмешательствах на фатеровом сосочке возни­кает необходимость в трансдуоденальной холедохотомии (рис. 46). Для этого двенадцатиперстную кишку широ­ко мобилизуют по Кохеру. Затем, определив с помощью пальпации или путем зондирования местоположение фа- терова сосочка, на 1—2 см ниже его уровня накладыва­ют швы-держалки и между ними вскрывают просвет двенадцатиперстной кишки поперечным разрезом. Рас­тягивая края разреза крючками, обнажают фатеров сосочек. Ориентируясь на него, рассекают медиальную стенку кишки вместе с прилежащей к ней стенкой об- щего желчного протока или производят папиллотомию. Обычно проведение ретро- или трансдуоденальной хо- ледохотомии приходится сочетать с одновременным су- прадуоденальным вскрытием общего желчного протока, поскольку это облегчает последующее зондирование его, также необходимо для завершения операции наруж­ным дренированием гепатикохоледоха или для наложе­ния холедоходуоденоанастомоза.

Рис. 47. Зондирование общего желчного про­тока и фатерова со­сочка зондами Доли-отти.

Зондирование и восстановление проходимости желч­ных протоков. После холедохотомии, как правило, произ­водят зондирование желчных путей для обнаружения имеющегося препятствия, уточнения его локализации, а иногда для определения характера патологического процесса. ;В практических условиях чаще всего к это­му прибегают при наличии камней желчных протоков или для выявления и устранения стеноза фатерова со­сочка.

Зондирование желчных протоков наиболее удобно проводить зондами Долиотти диаметром от 1 до 5 -мм. Обычно вначале исследуют общий печеночный, а также правый и левый внутридолевые печеночные протоки. За­тем зондируют терминальный отдел общего желчного протока и проверяют проходимость фатерова сосочка, ко-

Рис. 48. Удаление камней из общего желчного протока.

Щипцами Миризи и ложкой Дежердена; б — проволочной «корзинкой» Дормиа; в — проволочным экстрактором Глазмана; г — катетером Фогарти с надувной манжеткой.

торый в норме должен свободно пропускать зонд диамет­ром 3 мм (рис. 47), При ,одновременном проведении зондирования и пальпации в большинстве случаев уда­ется определить наличие конкрементов, выявить суже­ния на протяжении гвпатикохоледоха и установить проходимость фатерова сосочка.

При обнаружении камней их необходимо удалить. Чаще всего это сравнительно легко достигается после перемещения камней к месту холедохотомии с помощью специальных шипцов и ложечками (рис. 48, а). В неко­торых случаях применяют аспиратор, который, присасы­вая к себе мелкие конкременты, позволяет извлечь их из внутрипеченочных- протоков. С этой же целью некоторые хирурги рекомендуют использовать проволочные экс­тракторы: петлю, или «корзинку» Дормиа (рис. 48, б), Глазмана (рис. 48, в) или катетер Фогарти с надувной манжеткой (рис. 48, г). В отдельных случаях камни приходится дробить и извлекать по частям, а иногда до­полнительно вскрывать проток, над местом расположения вколоченного конкремента или производить папиллото-мию.

Весьма часто зондирование желчных протоков произ­водят при стенозах фатерова сосочка, устраняя послед­ний путем бужирования. Это может быть показано при легкой степени сужения сосочка, если почему-либо не­возможна папиллосфинктеротомия. В подобных случаях обычно последовательно бужируют фатеров сосочек зон­дами разного калибра.

Следует отметить, что зондирование общего желчно­го протока возможно без его вскрытия —через культю пузырного протока. Преимущество такого способа со­вершенно очевидно, так как это позволяет не прибегать •к холедохотомии. Однако недостатком его является не­возможность исследования общего печеночного и внутри-печеночных протоков, в которые провести зонд обычно не удается.

Методы завершения холедохотомии. После холедохо­томии основными задачами операции являются создание •свободного оттока желчи- в кишечник и предотвращение возможности рецидива заболевания. В связи с этим при­меняемые методы завершения холедохотомии могут быть различными как по своим принципам, так и технике опе­ративного пособия. В обычных условиях для этого ис­пользуют: 1) глухой шов вскрытого общего печеночно-

желчного протока, 2) наружное дренирование гепатико­холедоха, 3) наложение (билиодигестивных анаетомвзов» В зависимости от характера патологического процес­са, условий операции, тяжести состояния больного во­прос о методе завершения холедохотомии должен ре­шаться индивидуально, но предпочтение всегда должно-быть отдано наиболее физиологичному, наименее Трав­матичному и самому простому по технике способу хирур­гического пособия.

ГЛУХОЙ ШОВ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА

Глухой шов после холедохотомии ввели в клиническую-практику Tornton (1889) и Магсу (1889).,В начале раз­вития хирургии желчных путей глухой шов общего пече-ночио-желчного протока после его вскрытия служил по-существу основным методом завершения операции (А. А. Бобров, 1899; Courvoisier, 1890; Kehr, 1896; Mayo-Robson, 1898, и др.). Однако в дальнейшем из-за несо­вершенства техники и частых осложнений большинство’ хирургов отказались от глухого шва гепатикохоледоха и прибегают к нему крайне редко. Глухой шов при холедо­хотомии вновь начали широко применять Т. А. Грасмик (1961), В. В. Виноградов (1962), И. М. Тальман (1963), В. В. Вахидов и И. А. Рабухин (1965), В. С. Савельев (1968), а за рубежом Mirizzi (1957), Mallet-Guy (1961), Poilleux (1964), Kraus (.1961), Kern (‘1961).

Показаниями к глухому шву раны общего желчного протока обычно служат: il) диагностическая холедохото-мия, при которой устанавливают отсутствие изменений желчных протоков, 2) восстановленная свободная прохо­димость желчных протоков и фатерова сосочка после удаления из них камней, 3) достаточная ширина просве­та гепатикохоледоха, исключающая возможность его су­жения, 4) отсутствие гнойного холангита.

При показаниях глухой шов общего желчного прото­ка имеет ряд преимуществ: физиологичность завершения холедохотомии, легкость течения послеоперационного пе­риода, хорошие непосредственные и отдаленные резуль­таты операций (В. В. Виноградов, 1970). Все это делает глухой шов при холедохотомии методом выбора.

Возражения Б. А. Петрова, А. В. Смирнова, Е. В. Смир­нова, П. Н. Напалкова и ряда других хирургов против

применения глухого шва протока основаны на устаревших данных и недостаточном числе наблюдений. Техника наложения глухого шва общего желчного протока несложна, но требует тщательности, чтобы обеспечить герметичность линии швов. Наложение шва мы произво­дим атравматическими иглами, ис­пользуя синтетический неадсорби­рующий шовный материал. Зашива­ние раны общего желчного протока делаем в продольном направлении, непрерывным, обвивным захлесты­вающим швом, который накладыва­ем частыми мелкими стежками (рис. 49), при этом шовная нить не

Рис. 49. Наложение глу-_{должна П}р_ОХОдить через слизистую хого шва на общий желч-

ный проток. оболочку общего желчного протока

и находиться в его просвете во избе­жание образования на ней конкре­ментов. После наложения шва его герметичность про­веряют, вводя через культю пузырного протока жидкость с помощью шприца. Для подкрепления шва гепатикохоледоха мы используем также смазывание его линии биологическим клеем МК-6, который, быстро по-лимеризуясь, образует прочную пленку (рис. 50), что позволяет полностью избежать подтекания желчи (В. В. Виноградов, Г. Е. Островерхов, 1969).

Несмотря на тщательное ушивание раны гепатико­холедоха, все же в послеоперационном периоде иногда наблюдается подтекание желчи. В связи с этим следует считать обязательным после наложения глухого шва об­щего желчного протока дренирование брюшной полости по способу Спасокукоцкого.

НАРУЖНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Для завершения холедохотомии после устранения непро­ходимости желчных путей часто требуется наружное дренирование общего печеночно-желчного протока.

Наружное дренирование желчных протоков впервые произвел Abbe в 1891 г. В дальнейшем его применяли

Рис. 50. Герметизация глухого шва общего желчного протока циано-криновым клеем.

в качестве основного метода при завершении холедохо­томии большинство отечественных хирургов — И. Ф. Бе-резкин (1899), Н. М. Волкович (1908), А. В. Мартынов (1909), Б. К. Филькенштейн (1929), С. П. Федоров (1934) и др., а также зарубежные хирурги iMayo Robson (1897), Cosset (1898), Quenu (1905), W. Mayo (1909), Kehr (1912). До сих пор наружное дренирование остает­ся для многих хирургов по существу главным способом завершения операции на желчных протоках, хотя в по­следние годы наметилась тенденция использовать его только по строгим показаниям, поскольку иногда оно может служить причиной стойких наружных желчных свищей, рубцовых стриктур желчных протоков или вызы­вать другие тяжелые осложнения.

Обычно дренирование желчных протоков производят:

1) для удаления инфицированной желчи при холангите,

2) с целью временной декомпрессии желчных путей при воспалительных изменениях гепатикохоледоха, поджелу­ дочной железы и фатерова сосочка, 3) при невозмож­ ности завершить холедохотомию другими способами, 4) для предупреждения рубцовых изменений желчных протоков после наложения на них швов, билиодигестив-

ных анастомозов и пластических операций, 5) у больных с желтухой для отведения желчи.

Существует ряд методов наружного дренирования желчных протоков. Наиболее часто применяют дрениро­вание общего печеночно-желчного протока различными Т-образными трубками, дренаж общего печеночного про­тока по А. В. Вишневскому или общего желчного прото­ка по ₍Керте, дренирование общего желчного протока че­рез культю пузырного протока, различные транспапил­лярные дренажи,- транспеченочный дренаж и, наконец, «погружной» или «скрытый» дренаж для внутреннего от­ведения желчи (Е. В. Смирнов, 1970; Wilms, 1912; Du-val, 1925, и др.).

Дренирование желчных путей Т-образными трубка­ми. Использовать Т-образный дренаж предложил Dea-ver (1904), а в дальнейшем его широко применял и усо­вершенствовал Kehr (1908—1913).

Преимуществами Т-образного дренажа являются: 1) возможность одновременного как наружного, так и внутреннего отведения желчи, .2) простота и надежность метода, 3) хорошая фиксация дренажной трубки. В свя­зи с этим многие хирурги рассматривают Т-образный дренаж как способ выбора (С. П. Федоров, 1934; В. М. Ситенко, 1968; Kehr, 1912; Schein, 1966, и др.). Указания на то, что Т-образный дренаж обладает рядом недостатков (трудность извлечения дренажной трубки, возможность ее разрыва, травмы стенки протока при его удалении, образование наружных желчных свищей и стриктур холедйха), нельзя признать достаточно обос­нованными. По мнению С. П. Федорова (1934), Cattell (1948), Kehr (1912), Poilleux (1958), эти осложнения обусловливаются неправильной техникой дренирования или плохим качеством дренажных трубок.

Т-образные трубки должны быть прочными и сдела­ны из высококачественной резины или латекса, причем концы поперечного колена дренажа должны быть укоро­чены до 3—4 см и должны иметь добавочное отверстие или продольный вырез по своей полуокружности. Попе­речную часть дренажа вводят через разрез стенки гепа-тикохоледоха с помощью зажима или щипцов вначале в общий желчный, а затем в общий печеночный проток. Убедившись в правильном положении дренажной труб’ ки, место вскрытия протока плотно ушивают атравмати-ческими швами вокруг ее отводящего колена на уровне

Рис. 52. Дренирование общего печеночного про­тока одноствольной труб­кой (Lane, 1892).

Рис. 51. Наружное дрени­рование общего печеноч­ного и желчного протока Т-образной трубкой по Керу.

гепатикохоледоха, выводят наружу и дополнительно фиксируют к коже брюшной стенки (рис. 51).

Дренирование желчных протоков одноствольными трубками. Наиболее простым является способ, предло­женный Lane (1892). Он дренировал общий печеночный проток, вводя в него резиновую трубку для полного от­ведения желчи наружу (рис. 52). Главный недостаток такого дренажа — неконтролируемая потеря желчи, вы­зывающая обезвоживание, истощение и ахолию, поэто­му в условиях непроходимости желчных путей этот ме­тод в настоящее время используют лишь при невозмож­ности применить другие методы отведения желчи.

Более целесообразно предложение А. В. Вишневско­го (1925) использовать для наружного дренирования желчных путей «дренаж—сифон—манометр». Этот ме­тод получил широкое распространение и часто применя­ется советскими хирургами в качестве стандартного спо­соба операции (А. В. Вишневский, 1951; А. Т. Лидский, 1963; 3. А. Топчиашвили, 1965; П. Н. Напалков, 1971; Б. А. Петров, 1971, и др.).

Дренаж А. В. Вишневского представляет собой одно­ствольную резиновую трубку с косо срезанным концом,

общего желчного протока (рис. 54). Разрез протока плотно ушивают вокруг дренажной трубки, дополнитель­но фиксируют последнюю и выводят наружу. Такой способ дренирования обеспечивает одновременно наруж­ное и внутреннее отведение желчи, удобен для дрениро­вания терминального отдела общего желчного протока и реже приводит к перегибу или случайному выпадению дренажной трубки.

Дренаж культи пузырного протока. Наружное дре­нирование общего желчного протока через культю пу­зырного протока было предложено Abbe в 1891 г. Этот способ пропагандируют Б. А. Петров (1956), Е. В. Смир­нов (1961), П. Н. Напалков (1963), Д. Л. Пиковский (1966) и М. Л. Шор (1966). Преимуществом метода яв­ляется возможность проведения наружного дренирова­ния желчных путей без холедохотомии. Благодаря это­му удается также зашивать место вскрытия общего печеночно-желчного протока для предупреждения недо­статочности наложенных швов. Некоторые хирурги ви­дят достоинство дренажа культи пузырного протока в возможности использования капиллярных трубок после холецистэктомии для наружного отведения желчи без

Рис. 53. Наружное дрени­рование общего печеноч­ного протока по Вишнев­скому

имеющую боковое окно. Дре­наж вводят в общий печеноч­ный проток так, чтобы боковое окно дренажной трубки обес­печивало внутреннее отведе­ние желчи в терминальный от­дел общего желчного ‘протока, а то самой трубке желчь отво­дилась наружу ‘(рис. 53). По­местив дренаж, как показано, его фиксируют кетгутовым швом к наружной стенке гепа-тикохоледоха. Отверстие про­тока вокруг дренажа гермети­чески ушивают, а сам дренаж выводят наружу. В первые дни после операции дренаж попользуют только для наруж­ного отведения желчи. Затем через 1—2 дня его начинают поднимать так, чтобы отток желчи наружу прекратился, при этом желчь начи­нает поступать из общего печеночного (протока че­рез боковое окно дренажной трубки в общий желчный проток, а из него в кишечник. Высота, на которую под­нимают дренажную трубку для «прекращения по ней желчеистечения, определяет уровень давления, при кото­ром происходит внутреннее отведение желчи.

Дренирование по методу А. В. Вишневского обеспе­чивает удаление инфицированной желчи из печеночных протоков и одновременно создает условия для оттока желчи в кишечник. Однако он не всегда надежен из-за трудности прочной фиксации дренажной трубки, что ча­сто приводит к ее выпадению или смещению, сопровож­даясь подтеканием желчи в брюшную полость. Кроме то­го, такой дренаж не разгружает терминальные отделы общего желчного протока при наличии там препят­ствий для оттока желчи и не устраняет возможной ре-гургитации панкреатического сока.

Эти недостатки можно исключить, применив дренаж общего желчного протока по Керте (1903). Такой дре­наж представляет собой обычную резиновую трубку с несколькими боковыми отверстиями на конце. Ее вводят через разрез гепатикохоледоха в терминальный отдел

Рис. 54. Наружное дрениро­вание общего желчного про­тока по Керте.

Рис. 55. Наружное дрениро­вание общего желчного про-гока через культю пузырно­го протока.

Рис. 56. Наружное транспапиллярное дрени­рование общего печеночно-желчного про­тока,

а —дренаж Долиотти; б — Т-образный дренаж Мойнигана — Шампо; в — Т-образный дренаж Каттелла; г — расщепленный дренаж Пиковского.

вскрытия желчных протоков и их дренирования. Наши наблюдения показали, что применение капиллярных дре­нажей нецелесообразно, так как они не обеспечивают достаточного отведения желчи наружу. Существенным недостатком метода является то, что нельзя дренировать желчные пути через слишком узкий просвет пузырного протока, а также трудность фиксации дренажной труб­ки. Наконец, необходимость оставлять избыточно длин­ную культю пузырного протока может служить причиной постхолецистэктомического синдрома.

Техника наружного дренирования желчных путей сводится к следующему. Через культю пузырного прото­ка проводят узкий резиновый катетер или пластмассо­вую трубочку с добавочными отверстиями на конце (рис. 55). Такой дренаж вводят в дистальный отрезок общего желчного протока на протяжении 4—6 см. Куль-

Рис. 57. Выведение внутреннего конца транспапиллярного дренажа наружу.

а—с помощью подвесной энтеростомии (А. А. Бельц, 1930); б—путем наложе­ния дуоденостомии (Voelcker, 1911); в — через гастростому (Dogliotti, 1958).

тю пузырного протока прочно перевязывают над дре­нажом кетгутовой лигатурой и подшивают к нему 1—2 швами. Конец дренажной трубки выводят наружу.

Транспапиллярное дренирование желчных протоков предусматривает проведение дренажной трубки через фатеров сосочек в кишечник (рис. 56). Для дренирова­ния может быть использована обычная дренажная труб­ка, которую путем холедохотомии или через культю пузырного протока транспапиллярно проводят в двенад­цатиперстную кишку (Reiser, I903; Kehr, 1913; Dogliotti, 1958). В других случаях применяют Т-образные трубки с удлиненным внутренним коленом, проводя последнее транспапиллярно в кишечник (Moyriihan, 1905; Cattell, 1948; Champeau, 1966, и др.).

Основным преимуществом транспапиллярного дрени­ рования является возможность быстро и надежно вос­ становить проходимость фатерова сосочка и с момента операции достичь, помимо наружного, и внутреннего от­ ведения желчи. Однако следует подчеркнуть опасность осложнений, часто вызываемых транспапиллярными дре­ нажами: возникновение послеоперационного панкреати­ та, попадание в желчные пути дуоденального содержи­ мого, неконтролируемая потеря желчи, панкреатическо­ го сока и дуоденального содержимого. Это резко ограничивает показания к использованию метода транс- папиллярного дренирования. • —

Рис. 58. Постоянный внутренний транспа­пиллярный дренаж общего печеночно-желчного протока по Дювалю—Смирнову.

Наиболее рационально использо­вание транспапиллярного дрениро­вания или дренирования общего пе­ченочно-желчного протока с выве­дением дренажной трубки через би­лиодигестивное соустье в кишечник и через него наружу в условиях различных реконструктивных опера­ций на желчных путях, чтобы обес­печить: 1) быструю декомпрессию желчных путей, 2) свободное вос­становление наружного и внутрен­него оттока желчи, 3) предупрежде­ние недостаточности швов общего желчного протока или наложенного билиодигестивного соустья.

Для этого внутренний конец дре­нажной трубки, выведенный из ге-патикохоледоха транспапиллярно или через билиодигестивное со­устье, далее проводят наружу (рис. 57), используя энтеростомию (А. А. Бельц, 1930; Нерр, 1956; Champeau, 1966), дуоде-•ностомию (Voelcker, 1911) или гастростомию (Dogliotti, 1958). Имеются также предложения использовать при транопагаиллярном дренировании желчных путей наруж­ное выведение дренажной трубки через желудок и пище­вод траненазально (Е. С. Футорян, 1965; Е. В. Смирнов, 1969; Durante, 1953).

В ряде случаев при восстановительных операциях на желчных путях дренажную трубку, введенную в общий печеночный проток, помещают свободным концом транс­папиллярно в кишечник, но не выводят наружу, исполь­зуя для постоянного внутреннего отведения желчи (рис. 58) как «скрытый» или «потерянный» дренаж (Е. В. Смирнов, 1961; Wilms, 1912; Duval, 1925, и др.). Этот метод должен быть оставлен из-за частых ослож­нений в связи с обычно наступающей обтурацией дре­нажных трубок, требующей дальнейших повторных хи­рургических вмешательств (В. В.- Виноградов, 1970; Dogliotti, 1958). Ввиду этого рациональнее при необхо­димости длительного дренирования желчных путей ис­пользовать «управляемые» дренажные трубки, которые выводят наружу.

Рис. 59. Наружный транспеченоч­ный дренаж общего желчного про­тока по. Прадери.

Транспеченочный дре­наж желчных путей. Дре­нажную трубку выводят через внутрипеченочные протоки и царенхиму пе­чени наружу (рис. 59). Метод транспеченочного дренирования желчных путей предложен Praderi (1961). С помощью транс­печеночного дренажа от­водят желчь наружу, обеспечивая герметич­ность просвета вскрытого гепатикохоледоха после наложения на него глу-

хого шва, билиодигестивного анастомоза или после опе­раций на фатеровом сосочке.

Для дренирования применяют тонкую резиновую или пластмассовую трубку с боковыми отверстиями. С по­мощью зонда Долиотти через правый или левый внутри-печеночный проток, «прокалывают» паренхиму печени до ее диафрагмальной поверхности. Надев на конец зонда дренажную трубку, его извлекают. Это позволяет про­вести дренаж в просвет общего печеночно-желчного протока. Проверив правильность положения дренажной трубки, ушивают просвет общего желчного протока или накладывают с ним билиодигестивное соустье. Наруж­ный конец дренажа фиксируют Z-образным швом к тка­ни печени и выводят наружу через контрапертуру брюш­ной стенки.

Сравнивая различные способы наружного дренирова­ния желчных путей, следует подчеркнуть, что каждый из них имеет как свои преимущества, так и недостатки. Применение того или иного способа должно определять­ся характером операции и имеющимися условиями. Мы в обычных условиях отдаем предпочтение Т-образным дренажам. При резких воспалительных изменениях об­щего печеночно-желчного протока иногда лучше прове­сти дренирование по А. В. Вишневскому или Керте. Дре­нирование культи пузырного протока показано, если ус­ловия операции, например при папиллосфинктеротомии, позволяют избежать вскрытия общего желчного протока или если необходимо ушивать его и одновременно дре*

нировать. Наконец, при восстановительных и реконструк­тивных операциях на желчных путях нередко приходится выполнять транспапиллярное или транспеченочное дре­нирование гепатикохоледоха.

Независимо от применяемого метода при наружном дренировании желчных путей требуется соблюдение принципиальных установок, которые основаны на дан­ных исследования гидродинамики желчеистечения по дренажным трубкам (В. В. Виноградов, Г. Венкатадри, 1973). Прежде всего в гидродинамической системе, ко­торая по существу представляет собой общий печеноч-но-желчный проток, место введения дренажной трубки и направление ее хода не имеют какого-либо значения для наружного отведения желчи. В связи с этим в прин­ципе отведение желчи эффективно обеспечивает любой из применяемых в современной хирургической практике способов наружного дренирования гепатикохоледоха. Значительно большую роль играет диаметр используе­мых дренажных трубок, так как согласно гидродинами- ческим расчетам, учитывающим суточный дебит желчи, ее вязкость, а также длина трубки, адекватный отток желчи, обеспечивающий полное ее отведение, достига­ются лишь при внутреннем диаметре дренажной трубки не .менее 3 мм. Отсюда важно по возможности использо­вать широкие дренажные трубки, иначе дренаж не бу­дет функционировать или не обеспечит достаточного сброса желчи, отсюда и не будут устранены явления желчной гипертензии. Другим важным фактором, по данным изучения гидродинамики желчевыделения, эф­фективного наружного дренирования гепатикохоледо­ха является необходимость выведения дренажной труб­ки ниже уровня желчных путей во избежание препятст­вия свободному оттоку желчи.

Для предупреждения опасности осложнений при лю­бых способах наружного дренирования желчных путей всегда необходимо: 1) определить правильное положение дренажа с помощью контрольной операционной холан-гиографии через дренажную трубку, 2) провести дрени­рование брюшной полости’ для свободной эвакуации желчи при ее подтекании, 3) контролировать функцию дренажа и восстановление свободной проходимости об­щего желчного протока с помощью рентгеноманометри-ческого исследования для уточнения сроков удаления дренажной трубки.

По нашим наблюдениям, контрольная холангиогра-фия через дренаж должна быть обязательной перед окончанием операции. Она является наиболее надежным методом предупреждения осложнений, обусловленных неправильным положением, перегибом, смещением или обтурацией дренажной трубки.

В качестве стандартного способа дренирования брюшной полости мы обычно применяем дренаж Спасо­кукоцкого. Он представляет собой простую резиновую трубку диаметром?—8 м;м с боковым окном на конце. Один конец трубки помещают в отверстие Винслоу со­ответственно месту дренирования общего печеночно-жел-чного протока, а другой конец выводят наружу через брюшную рану. Дренаж фиксируют на лигатуре к зад­ней париетальной брюшине, причем одну из нитей лига­туры проводят через дренажную трубку в ее боковое ок­но, а другую — снаружи, и их завязывают на наружном конце трубки. Обычно такой дренаж надежно преду­преждает желчеистечение в свободную брюшную полость даже при подтекании в нее желчи. При отсутствии жел­чеистечения по дренажу последний обычно удаляют на 3—5-й день.

Оптимальные сроки удаления дренажа желчного про­тока составляют 2—3 нед. Однако это необходимо конт­ролировать с помощью- послеоперационного рентгенома-нометрического исследования. Если оно указывает на за­держку восстановления функциональной проходимости гепатикохоледоха и фатерова сосочка, то сроки удаления дренажа должны быть соответственно увеличены до стойкого восстановления свободного нормального желче­выделения.

Ряд хирургов рекомендуют использовать дренажи для введения антибиотиков и промывания желчных про­ токов. Однако это нельзя считать рациональным из-за опасности добавочного инфицирования желчных путей, возможности холангио-сосудистого рефлюкса и других осложнений, которые могут вызывать «дренажную лихо­ радку», отягощая течение послеоперационного периода. Мы прибегаем к промыванию желчных протоков только по специальным показаниям, например при холангиоста- тическом гепатите. -/

Наши наблюдения и данные других хирургов показы­вают, что при наружном дренировании желчных путей отмечается высокая летальность, хотя она значительно

меньше, чем ‘при наложении глухого шва и желчеотводя-щих соустий гепатикохоледоха. Отсюда в современных условиях наружное дренирование желчных путей уже не может рассматриваться в -качестве ведущего метода за­вершения холедохотомии; оно должно применяться по соответствующим строгим показаниям, когда может слу­жить методом выбора.

ВНУТРЕННЕЕ ОТВЕДЕНИЕ ЖЕЛЧИ ИЗ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

При непроходимости магистральных желчных протоков часто требуется завершение операции внутренним отве­дением из них желчи. Это диктуется абсолютными пока­заниями при неустранимой обтурации гепатикохоледоха для предупреждения рецидива заболевания или невоз­можности применить другие способы операции.

Методы оперативных вмешательств для внутреннего отведения желчи зависят от: 1) характера патологиче­ского процесса (желчнокаменная болезнь, панкреатит, стеноз фатерова сосочка, опухоль и т. д.), 2) уровня об­турации гепатикохоледоха, 3) условий операции, дикту­ющих наиболее целесообразный способ ее проведения. В связи с этим хирургические вмешательства весьма разнообразны и могут производиться на фатеровом со­сочке, на гепатикохоледохе или внутрипеченочных желч­ных протоках с наложением тех или иных билиодиге-стивных анастомозов.

Интрадуоденальные билиодигестивныё анастомозы

Внутридуоденальное отведение желчи обычно приходи-ся применять при камнях, стенозах, а иногда и при опу­холях фатерова сосочка. Относительным показанием яв­ляется невозможность наложения билиодигестивного со­устья с общим печеночно-желчным.протоком вследствие его узости или воспалительных изменений. Наряду с ^тим при множественном холедохолитиазе и сдавлении общего желчного протока на протяжении, вызванном панкреатитом, Рубцовыми стриктурами или распростра­нением опухоли, такие олерации теряют смысл, так как не обеспечивают отведения желчи.

Рис. 60. Папиллотомия при камне фатерова сосочка.

Преимуществом- наложения интрадуоденальных би-лиодигестивных анастомозов является создание наиболее физиологических условий оттока желчи по естественному пути. Однако существенными недостатками таких ана­стомозов следует считать: 1) сложность оперативной тех­ники, 2) трудность формирования достаточно широкого соустья и обеспечения полной декомпрессии желчных пу­тей, 3) частоту послеоперационных осложнений. В связи с этим В. С. Савельев (1968), О. Б. Милионов (1969), Б. А. Петров (1971) и другие хирурги резко ограничива­ют вмешательства на фатеровом сосочке наложением соустья непосредственно с гепатикохоледохом, хотя вряд ли это правильно, поскольку все эти операции должны иметь свои строгие показания.

Трансдуоденальная папиллотомия впервые была про­изведена McBurney (1891) для удаления камня фатеро­ва сосочка. В дальнейшем ее стали систематически при­менять при ущемленных камнях сосочка, когда удаление их путем супрадуоденальной холедохотомии оказывалось невозможным.

Техника операции (рис. 60) состоит в мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, после чего произ­водят поперечную дуоденотомию на уровне фатерова со­сочка. Разведя рану, фиксируют пальцами -фатеров сосо­чек с вклиненным в нем камнем. Рассекая затем скаль­пелем край сосочка, обнажают и удаляют камень.

Наблюдающееся небольшое кровотечение обычно оста навливается самостоятельно и не требует наложения! швов. Сшивание слизистых оболочек фатерова сосочка и двенадцатиперстной кишки мы в настоящее время нет производим из-за опасности случайного повреждения панкреатического протока и реактивного воспаления со- сочка вокруг наложенных лигатур. Операцию заканчи- вают наложением кишечного шва на стенку двенадцати- перстной кишки.

Трансдуоденальная холедоходуоденостомия была предложена Kocher в 1894 г. Он наложил анастомоза терминальной части общего желчного протока с двенад цатиперстной кишкой над фатеровым сосочком после удаления камня, располагавшегося препапиллярно в общем желчном протоке. В дальнейшем эту операцию рекомендовали ряд хирургов для удаления камней и при стенозе фатерова сосочка. Л.М. Шор (1968) и Е. В. Смир нов (1969) вообще рассматривают трансдуоденальную холедоходуоденостомию как способ выбора для внутрен него дренирования желчных путей и видят ее преимуще-ство в возможности предотвратить осложнения, отмеча ющиеся при супрадуоденальной холедоходуоденостомии.

Мы не можем отдавать предпочтение внутренней хо- ледоходуоденостомии как методу выбора. Прежде всего она имеет ограниченные показания из-за частой блокады выше расположенных участков общего желчного прото- ка при холедохолитиазе, индуративном панкреатите и Рубцовых изменениях общего желчного протока. Кроме того, при наложении такого соустья часто трудно сде- лать его достаточно широким, вследствие чего возникает застой желчи и стойкий дигестивно-билиарный реф люкс. Наконец, нерассеченный фатеров сосочек при его сужениях может поддерживать обтурацию панкреатите ского протока и хронический панкреатит. С учетом всего этого мы ограничиваем показания к трансдуоденально холедоходуоденостомии лишь отдельными случаями вко лоченных камней дистального- отдела общего желчного протока при невозможности их удаления с помощью па пиллосфинктеротомии.

Техника внутренней холедоходуоденостомии следую щая (рис. 61). Двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру и поперечно вскрывают на уровне фатерова сосочка. Над местом расположения камня слизистую оболочку задней стенки двенадцатиперстной кишки бе

Рис. 61. Внутренняя трансдуоденальная холедоходуоденостомия.

рут на швы-держалки, между которыми скальпелем рас­секают стенки кишки и протока. Удалив камень оста­навливают кровотечение и атравматическими узловыми швами сшивают слизистые оболочки желчного протока и двенадцатиперстной кишки по всей окружности соу­стья. Операцию заканчивают зашиванием раны стенки двенадцатиперстной кишки.

Помимо описанной техники, отдельные ее модифика-

ции привоДЯТ Lorenz (1923)’ Moszkowicz (1924), Mirizzi (1925), но эти модификации не получили широкого рас­ пространения.

Папиллосфинктеротомия. Операция была предложе­на Archibald (1913) для рассечения сфинктера Одди с Целью лечения хронического панкреатита. В дальней­шем, когда было установлено, что стеноз фатерова сосоч­ка служит одной из частых причин непроходимости желчных путей и панкреатических протоков, папилло-сфинктеротомия получила широкое распространение Doubilet, 1937; Fritsch, 1958; Dogliotti, 1958; Mallet-Guy,

nini; Arifnoff 1947, Hess,1961,Pi-Figureas 1969; Stefa-nini, 1968, и др.). В СССР она впервые .была применена В. В. Виноградовым в 1954 г. Затем ее начали приме­нять А. А. Шалимов (1958), Н. А. Захаров (1964) Д. Л Пиковский (1969), А. В. Вельский 1966) А. В. Смирнов (1972) и др

В настоящее время папиллосфинктеротомия считает ся основным оперативным вмешательством на фатеровом сосочке в условиях его непроходимости при холедохоли тиазе, стенозе папиллы и хроническом панкреатите. Это определяется тем, что при описанных патологических co- стояниях, особенно при их сочетании для восстановле ния оттока желчи и панкреатического’сока требуется рассечение запирательного аппарата фатерова сосочка. Рекомендуемые Colp и Doubilet (1937), Я. Р. Бяликом (1968) и В. Р. Пурмалисом (1970) способы рассечения фатерова сосочка через общий желчный проток специ- альными инструментами или электроножом под эндоско- пическим контролем не получили распространения. Боль- шинство хирургов при папиллосфинктеротомии применя- ют трансдуоденальный доступ. Для этого мобилизуют по Кохеру двенадцатиперстную кишку, освобождая от под лежащих тканей вертикальную часть ее и немного— нижнюю горизонтальную часть. Мобилизованную кишку вскрывают поперечным разрезом несколько ниже уров- ня сосочка, что определяют путем зондирования общего желчного протока, используя для этого холедохотомию или культю пузырного протока.

Проведение самой папиллосфинктеротомии может предусматривать «тотальную сфинктеротомию», когда на протяжении 2—2,5 см полностью рассекают весь фате ров сосочек и его мышечные элементы (Goinard, 1958J Hess, 1961; Poilleux, 1966; Pi-Figueras, 1966; Stefaninj 1967). При этом по существу создается внутренний хо ледоходуоденоанастомоз. Однако при недостаточном диаметре билиодигестивного соустья здесь может наб людаться рефлюкс дуоденального содержимого в желч­ные пути и панкреатические протоки из-за полного вык лючения запирательного аппарата фатерова сосочка. В связи с этим В. В. Виноградов (1962), Fritsch (1958) Roux (1965) и другие хирурги производят «неполную папиллосфинктеротомию», рассекая фатеров сосочек на| протяжении 1 —1,5 см, вследствие чего выключают толь ко общий сфинктер фатерова сосочка, а запирательньй аппарат самих желчных и панкреатических протоков со храняют. Это предупреждает опасность дигестивно-би лиарного рефлюкса. Наконец, Н. А. Захаров (1963) Dogliotti (1958) и Olivier (1961) часто ограничиваются лишь папиллотомией, рассекая фатеров сосочек на про тяжении 0,5—1 см, сохраняют его сфинктер при одновре

менном восстановлении нормальной проходимости желч­ных путей. Mallet-Guy (1959) определяет величину раз­реза фатерова сосочка в соответствии с показателями холангиоманометрии, Ameida (1959) рассекает фатеров сосочек, так, чтобы через него свободно проходил зонд диаметром 9 мм. Arianoff (1968) полагает, что длина раз­реза сосочка должна соответствовать диаметру общего желчного протока. По нашим наблюдениям, величина разреза должна определяться индивидуально. Разрез должен полностью устранить сужение фатерова сосочка и восстановить свободный отток желчи и панкреатиче­ского сока, одновременно сохранив сфинктерный аппа­рат для предотвращения дигестивно-билиарного реф­люкса.

Рассекать фатеров сосочек следует по его передне-наружной стенке соответственно «11 часам», чтобы не вызвать кровотечения или случайного повреждения пан­креатического протока. Разрез производят по желобова­тому зонду или на специальном инструменте, проведен­ном через фатеров сосочек, скальпелем или ножницами. Имеется также предложение использовать для этого луч лазера (А. А. Вишневский, Э. В. Гришкевич, 1973).

Для лучшего оттока желчи и предупреждения ресте-ноза при папиллосфинктеротомии клиновидно иссекать переднюю стенку фатерова сосочка рекомендуют Н. А. Захаров (1963), Fritsch (1958), Kourios (1966), рассекать перегородку между желчным и панкреатиче­ским протоками — Reynolds (1955), а также полностью иссекать интрадуоденальную часть ампулы фатерова со­сочка— Goinard (1960). Следует отметить, что все это усложняет операцию, а кроме того, при применении этих методов полностью разрушается запирательный аппарат .сосочка. .

По рассечении фатерова сосочка многие хирурги с Целью гемостаза и предотвращения рестеноза прибегают к так называемой папиллосфинктеропластике, сшивая слизистую оболочку фатерова сосочка со слизистой обо­лочкой двенадцатиперстной кишки. Напротив, Doubilet (1948) и Arianoff (1968) не накладывают швов, считая это опасным из-за возможности прошивания панкреати­ческого протока и возможности возникновения воспал£-иия. Наш опыт, особенно результаты послеоперационных эндоскопических наблюдений, полностью подтверждает Необходимость отказа от папиллосфинктеропластики.

Рис. 62. Папиллосфинктеротомия с папиллосфинктеропластикой.

Поскольку в первые дни после операции может на-блюдаться нарушение оттока желчи, большинство хирург гов применяют при папиллосфинктеротомии наружное дренирование гепатикохоледоха для временной декомп-рессии желчных путей и предотвращения рефлюкса жел-чи в панкреатический проток во избежание послеопера ционного панкреатита. Наиболее оправдано препапил-лярное дренирование гепатикохоледоха Т-образным дре нажем или дренажем культи пузырного протока (Д. Л. Пиковский, 1964; П. Н. Напалков, 1968; Doubilet, 1948; Arianoff, 1966; Kourios, 1966; Pi-Figueras, 1966, и др.)- Применявшиеся раньше транспапиллярные дре-нажи в настоящее время оставлены из-за вызываемых ими осложнений. Согласно нашим наблюдениям, наруж-ное дренирование желчных путей не предотвращает уг-розы послеоперационных осложнений после папилло-сфинктеротомии, и мы проводим его по общим показа-ниям. Техника операции папиллбсфинктеротомии пред-ставлена на рис. 62.

Внутреннее отведение желчи из общего печеночно-желч-

ного протока может быть достигнуто наложением его соустья с желудком, двенадцатиперстной или тонкой

кишкой. При этом в зависимости от имеющихся условий предложены и применяются различные оперативные ме­тоды, отличающиеся как по своим принципам, так и по технике.

Соустье общего печеночно-желчного протока с же­лудком. Внутреннее отведение желчи из гепатикохоледо­ха в желудок применяют редко. В начале развития хи­рургии желчных путей к нему иногда прибегали Quenu (1905), Tuffier (1905), Kehr (1913). По данным отечест­венной литературы, такие операции производились А. Н. Бакулевым (1931), И. Л. Брегадзе (1959), Н. С. Ма-кохой (1964), И. Н. Ищенко (1966), Я. Д. Витебским (1967), Э. И. Гальпериным (1969), В. В. Виноградовым (1972) и другими хирургами.

Показанием к желудочному соустью служат случаи, когда для отведения желчи не могут быть использованы двенадцатиперстная или тонкая кишка. В обычных усло­виях анастомоз желудка с гепатикохоледохом чаще не­рационален из-за неудобства анатомических соотноше­ний, технической сложности вмешательства и опасности быстрого рубцевания соустья вследствие его сдавления мощной желудочной мускулатурой.

Техника операций различна. В наших наблюдениях обычно применялось латеро-латеральное соустье (рис. 63). Для этого вскрывают просвет общего печеночно-желчного протока и желудка, причем формирование соустья производят на скрытом дренаже с помощью уз­ловых шелковых швов и дополнительно фиксируют кисетными швами к протоку и желудку. После этого перитонизируют линию швов вокруг наложенного ана­стомоза.

Среди описываемых в литературе методов можно указать на метод Дрегстеда (1943), когда анастомоз на­кладывают на дренажной трубке, проводимой из гепа­тикохоледоха в желудок, и над ней производят сшива­ние желудочной стенки наподобие гастростомы по Вит-целю. Mammana (1955) применяет «тубопапиллярный анастомоз». Пересеченный общий желчный проток, ко­нец которого вывернут в виде манжетки, имплантируют в просвет желудка, создавая тем самым клапан для пре­дупреждения дигестивно-билиарного рефлюкса. Feretis (1959) соединяет соустьем конец в конец пересеченный гепатикохоледох с трубкой, формируемой из большой кривизны желудка. Я. Д. Витебский (1967) в ряде слу-

Рис. 63. Наложение латеро-латерального соустья общего печеночно> желчного протока с желудком на погружном дренаже (В. В. Вино­градов, 1972).

чаев использовал «инвагинационное соустье». Пересечен ный общий желчный .проток он вшивал в небольшой поперечный разрез желудка, погружая в него конец про тока, образующего клапан в виде хоботка. Все эти спо собы не получили широкого распространения и ограни­ чиваются описаниями отдельных наблюдений. : _:

Соустье общего печеночно-желчного протока с две надцатиперстной кишкой. В условиях непроходимости желчных путей гепатико- и холедоходуоденостомия яв ляются наиболее частыми оперативными вмешательст вами. По абсолютным показаниям они применяются при

полной обтурации печеночно-желчного протока вследст­вие травматических повреждений, рубцовых стриктур, индуративного панкреатита, стенозе фатерова сосочка и при раковых опухолях. Часто эти операции приходится производить по относительным показаниям: осложнен­ные формы холецистита, холедохолитиаз, воспалитель­ные изменения желчного протока, панкреатит, холангит, а также атония желчных протоков с их резким расши­рением.

Если раньше показания к гепатико- и холедохосто-мии значительно суживались из-за технических сложно­стей и опасности послеоперационных осложнений, то в последние годы многие хирурги считают эти операции методом выбора-(В. С. Савельев, 1968; Я. Л. Ульманис, 1969; В. В. Виноградов и др., 1972; А. А. Вишневский и др., 1972; А. В. Гуляев и др., 1972).

Как указывают многие авторы, при холедохолитиазе необходимость операции диктуется как наличием самих камней желчных протоков, так и сопутствующими изме­нениями желчных путей. При множественных камнях-микролитах и замазкообразном детрите, когда нельзя быть уверенным в их удалении и когда возможен реци­див заболевания, необходимо наложение желчеотводя-щего соустья.

Внутреннее отведение желчи обязательно также при сопутствующих изменениях желчных путей — резком их расширении и атонии с явлениями желчной ги-пертензии, холангиостаза и холангита, особенно при со­четании холедохолитиаза с изменениями и блокадой тер­минальных отделов холедоха (С. В. Рынейский, Ю. И. Мо­розов, 1968; Я. Л. Ульманис, 1969; В. В. Виноградов и др., 1972).

Другим, патологическим процессом, при котором не­редко требуется наложение холедохо- или гепатикодуо-деноанастомоза, является холецистопанкреатит. Непро­ходимость общего печеночно-желчного протока обычно служит главным показанием к такой операции. Она оправдана не только при полной обтурации, но и при ди­намической непроходимости общего желчного протока, если его полное сдавление отсутствует, но имеется выра­женная желчная гипертензия. Кроме того, в результате отведения желчи, устраняющего желчную гипертензию, холагиостаз и холангит, Обратное развитие приобрета­ют и явления панкреатита (В. В. Виноградов, 1972).

Нередко показанием к внутреннему отведению желчи из гепатикохоледоха в двенадцатиперстную кишку слу- жит стеноз фатерова сосочка. Обычно это имеет место: 1) при распространенных стенозах фатерова сосочка, особенно сочетающихся со сдавленней терминального отдела общего желчного протока при панкреатите, и од- ного вмешательства на сосочке недостаточно для оттока желчи, 2) при сочетании стеноза фатерова сосочка со множественным холедохолитиазом и необходимости со­здания условий для отведения желчи непосредственно из общего желчного протока, 3) при резком расширении желчных протоков, когда сохраняется их динамическая непроходимость и холангиостаз.

В этих условиях супрадуоденальная холедоходуоде-ностомия несомненно имеет ряд преимуществ перед па-пиллосфинктеротомией, не обеспечивающей достаточно- го оттока желчи, поскольку блокада общего желчного протока обычно возникает выше уровня фатерова сосоч­ка. Однако холедоходуоденоанастомоз и папиллосфинк-теротомию не следует рассматривать как конкурирую­щие между собой операции, и наиболее правильно про­изводить их по соответствующим показаниям. Более того, как показали наши наблюдения, в некоторых случа­ях целесообразно сочетать наложение наружной супра-дуоденальной холедоходуоденостомы с одновременной папиЛлосфинктеротомией с целью обеспечения отведе­ния как желчи, так и панкреатического сока.

При травматических повреждениях и Рубцовых стрик­турах желчных путей наложение гепатико- ‘или холедо-ходуоденоанастомоза нередко является наиболее целесо­образным способом реконструктивной операции для внутреннего отведения желчи. Основные преимущества таких операций — их меньшая травматичность и мень­шая техническая сложность по сравнению с другими оперативными методами. Однако в ряде случаев имею­щиеся условия, напротив, затрудняют или делают нера­циональным отведение желчи в двенадцатиперстную кишку и от такой операции приходится отказываться. Показанием к холедохо- или гепатикодуоденоанастомо- зу при опухолях терминального отдела общего желчного протока обычно служит невозможность выполнения об- ходного соустья с желчным пузырем. Такие условия воз- никают, если ранее было произведено удаление желчно- го пузыря или имеется его блокада вследствие прораста-

ния опухолью области конфлуенса. В подобных случаях, отведение желчи непосредственно из гепатикохоледоха является единственным оперативным методом, целесооб­разность которого не должна вызывать сомнений.

Предлагаемые в настоящее время способы холедохо-дуоденостомии и гепатикодуоденостомии отличаются как . принципами, так и техникой проведения этих операций.

Супрадуоденальная холедоходуоденостомия впервые была выполнена Riedel (1888) и независимо от него Schprengel (1891). В России ее первым произвел С. И. Спасокукоцкий (1911). В дальнейшем холедоходуо-деностомию применял лишь эпизодически Sasse (1913), но со временем она находит все более широкое примене­ние благодаря работам советских хирургов: А. Ю. Озо-лияга (1927), С. И. Спасокукоцкого (1929), Т. А. Грас-мика (1929), В. В. Лаврова (1929), Н. Н. Теребинского (1929), С. П. Федорова (1934) и И. М. Тальмана (1937), а также зарубежных авторов: Jurasz (1923), Florken (1923), Finsterer (1932).

В настоящее время супрадуоденальная холедоходуо­деностомия рассматривается как один из главных мето­дов завершения операции после вскрытия общего пече-ночно-желчного протока, когда необходимо обеспечить постоянное отведение желчи ло абсолютным или относи­тельным показаниям.

Однако наложение холедоходуоденоанастомоза нера­ционально при: 1) обтурации желчных протоков выше места наложения соустья, 2) узком печеночно-желчном протоке и невозможности создания широкого анастомо­за, 3) изменениях стенок общего желчного протока или двенадцатиперстной кишки, если’ есть опасность разви­тия недостаточности швов анастомоза, 4) дуоденальном стазе и развившейся из-за стойкого дигестивно-билиар-ного рефлкжса восходящей инфекции желчных путей,. 5) близком расположению опухоли к соустью, которая может вызвать нарушение оттока через него желчи.

В настоящее время большинство хирургов использу­ет латеро-латеральные соустья общего желчного протока с двенадцатиперстной кишкой. При проведении этой операции наибольшее распространение получили спосо­бы, предложенные Sasse (1913), Jurasz (1923), когда об­щий желчный проток вскрывают продольно, а двенадца­типерстную кишку — поперечно с наложением на соустье непрерывного двухрядного шва (рис. 64, а). Способ раз-

работанный Florken (1923), заключается в том, что об- щий желчный проток и двенадцатиперстную кишку вскрывают продольно с наложением на соустье внутрен- него ряда швов непрерывным кетгутовыми швами (рис. 64, .б). По способу, предложенному Finsterer (1932), про- изводят продольный разрез общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки, соустье накладывают сле­дующим образом, внутренний ряд швов непрерывным кетгутом, наружный — узловыми шелковыми швами (рис. 64, в). Наконец, вскрывают общий желчный проток поперечным, а двенадцатиперстную кишку—продольным разрезом с наложением соустья двухэтажными. узловы- ми шелковыми щвами .(метод Роуленда — Миризи) >(рис. 64, г). Кроме того, С. (В. Рынейсхий (1968) предложил производить наложение холедохоанастомоза механиче­ским швом, используя сшивающий аппарат НЖКА.

Главным условием, обеспечивающим хорошие непо­средственные и отдаленные результаты холедоходуоде-ностомии, является предупреждение недостаточности швов соустья и его последующего сужения, так как оно ведет к застою желчи и развитию восходящей инфекции . в системе желчных путей.

По наблюдениям В. В. Виноградова (1956), А. Н.Ба­кулева (1963), В. А. Вишневского (1969), Я. Л. Ульма-ниса (1969), Finsterer (1932), Bernhard (1932), Rathcke (1956) и _хдр., всегда необходимо накладывать широкое соустье, уменьшающее опасность дигестивно-билиарного рефлюкса и послеоперационного холангита.

Ширина сформированного холедоходуоденоанастомо-за должна быть не менее 3—4 см, поскольку в послеопе­рационном периоде постепенно происходит его сужение до половины первоначальной величины (Я. Л. Ульма-нис). Для создания такого широкого соустья необходи­мо: 1) производить продольный разрез общего желчного протока и поперечное рассечение дуоденальной стенки. 2) вскрывать на достаточном шротяжении просвет про­тока и кишки, 3) накладывать швы, не суживающие ана- стомоз.

Целесообразность вкрытия общего желчного протока с помощью продольной холедохотомии диктуется преж­де всего тем, что это не лимитирует величину разреза. Этому же требованию отвечает поперечный разрез две­надцатиперстной кишки, который, кроме того, обеспе­чивает лучшую адаптацию краев соустья, не нарушает

Рис. 64. Наложение супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза. а —способ Зассе—Юраша; б — способ Флеркена; в — способ Финстерера- г — способ Роуленда—Миризи.

кровоснабжения кишечной стенки и вследствие пери­стальтики кишки способствует замыканию наложенного анастомоза, предупреждая дигестивно-билиарный peф люкс.

Для наложения холедоходуоденоанастомоза многие хирурги используют обычный двухэтажный шов, накла­дывая его внутренний ряд непрерывным кетгутом или

узловыми швами, наружный — узловыми шелковыми швами. По нашим данным, более рационален одноряд- ный узловой шов на атравматической игле из синтети- ческого материала. Преимущество такого шва заключа- ется в лучшей адаптации краев соустья, предупреждении его деформации, отсутствии нарушений кровообращения и меньшей опасности сужения анастомоза при достаточ­ ной надежности герметизации линии швов (Е. М. Баг- ненко, 1969; В. В. Виноградов, В. А. Вишневский, 1970, • и др.)- Для дополнительной герметизации анастомоза может быть использован также биологический клей МК-6 (В. В. Виноградов, Г. Е. Островерхов, 1969).

При наложении холедоходуоденоанастомоза

Н. В. Вольфензон (1925), С. В. Рынейский (1968), Ju- rasz (1923), Saupault (1961) и др. подчеркивают иеобхо- димость располагать соустье возможно ниже, в ретро-дуоденальной части общего желчного протока для умень­шения величины «слепого мешка» во избежание разви­тия в нем явлений застоя и воспаления. Однако, как по­казывают наблюдения Florken, Finsterer и Bernard, a также наши данные, при достаточно широком соустье осложнения обычно не возникают. Наряду с этим стрем- . ление накладывать анастомоз с ретродуоденальным от- делом общего желчного протока может значительно ос­ложнить операцию. С учетом указанных предпосылок нами была разработана и успешно применяется следую­щая техника операции (В. В. Виноградов, 1956—1972). Вначале выделяем переднюю поверхность общего пече-ночно-желчного протока и широко мобилизуем по Кохе-ру двенадцатиперстную кишку. Непосредственно у стен­ки двенадцатиперстной кишки продольным разрезом на протяжении 3—4 см вскрываем общий желчный проток. Соответственно этому уровню в поперечном направле­нии, но несколько меньшим разрезом вскрываем двенад­цатиперстную кишку. Последнее следует производить в постбульбарной ее части во избежание регургитации желчи в желудок. Формирование анастомоза начинаем с нижнего угла его, накладывая симметрично швы, ис- пользуя тонкий шелк или нейлон на атравматических иглах. При наложении швов вкол иглы производим сна- ружи, а ее выкол—изнутри просвета желчного протока или кишки. По мере наложения швов берем их на от- дельные зажимы, которые помещаем по краям раны, прокладывая между ними марлевые салфетки, чтобы не

Рис. 65., Этапы наложения латеро-латерального супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза (В. В. Виноградов, 1962).

запутать лигатуры. Закончив наложение швов, начинаем последовательно завязывать их один за другим в нап­равлении от нижнего угла анастомоза к верхнему (рис. 65). По окончании наложения швов линия анастомоза может быть перитонизирована за счет подшивания пери-тонеального покрова печеночно-дуоденальной связки к стенке двенадцатиперстной кишки или дополнительного покрытия биологическим клеем МК-6. При угрозе недо­статочности швов анастомоза для декомпрессии желч­ных путей используем наружный разгрузочный транспе-ченочный дренаж, ‘который из двенадцатиперстной киш­ки через соустье, печеночные протоки и ткань печени выводим наружу. Скрытые дренажи нами не применяют­ся, поскольку они нередко служат причиной осложне­ний.

Гепатикодуоденостомия. При патологическом процес­се общего печеночного протока нередко приходится при­менять гепатикодуоденоанастомоз. По существу эта oпe-

рация имеет те же показания, что и холедоходуоденосто- мия. Однако ее редко выполняют при блокаде желчных протоков, вызванных холедохолитиазом, панкреатитом;,. стенозом фатерова сосочка. К ней чаще всего прибега­ют при обтурации гепатикохоледоха Рубцовыми стрикту­рами или прорастанием опухолью области конфлуенса. Методом выбора является латеро_:латеральное соустье общего печеночного протока с двенадцатиперстной киш­кой. Проведение такой операции должно предусматри­вать: 1)наложение соустья на общий печеночный проток возможно ниже с целью уменьшения величины «слепого мешка» и сохранения сфинктера Миризи, который пре­пятствует развитию дигестивно-билиарного рефлюкса,

достаточную мобилизацию двенадцатиперстной киш­ ки для свободного подведения к общему печеночному — протоку во избежание натяжения швов анастомоза,

продольное вскрытие печеночного протока и попереч­ ное вскрытие двенадцатиперстной кишки, создающих оп­ тимальные условия для образования соустья, 4) наложе­ ние широкого анастомоза, 5) наложение узловых атрав- матических швов. При этом сама техника операции такая, как при супрадуоденальной холедоходуодено- стомии.

В условиях восстановительных и реконструктивных операций на общем печеночно-желчном протоке в неко­ торых случаях приходится накладывать соустье с две- надцатиперстной кишкой конец в бок. .

Я. Д. Витебский (1968), Mammana (1955), Sterling (1955), Arianoff (1968) вообще рекомендуют это как ме- тод выбора с целью избежать инфекции желчных путей и образования’слепого мешка общего желчного протока.. Однако такую точку зрения не разделяют большинство хирургов из-за сложности оперативной техники. Кроме того, эти операции не могут быть применены при непро- ходимости фатерова сосочка вследствие опасности пан- креатического стаза в результате перевязки дистального участка общего желчного протока.

Для наложения термино-латерального соустья наибо-лее часто используют способ, предложенный Kehr (1903—1913), который в качестве стандартной операция рекомендует в настоящее время Champeau (1952), Que-nu (1959), Soupault (1961) и др. При этом вначале об-щий печеночно-желчный проток выделяют из элементов печеночно-дуоденальной связки и пересекают. Дисталь-

Рис. 66. Этапы наложения термино-латерального анастомоза общего желчного протока с двенадцатиперстной кишкой и перитонизация сформированного соустья.

ный его конец перевязывают, а проксимальный выделя­ют по протяжению до 1 см по всей окружности. Соответ­ственно ширине протока вскрывают просвет двенадцати­перстной кишки и формируют соустье, используя однорядные или двухрядные узловые нейлоновые швы на атравматической игле!(рис. 66).

Различные способы наложения термино-латерального соустья гепатикохоледоха с двенадцатиперстной кишкой предложены также М. X. Камаловым (1959), Е. В.Смир­новым (1961), Г. Г. Каравановым (1966), Я. Д. Витеб­ским (1967), W. Мауо (1905), Desjardins (1911), Drags-tedt (1943), Walton (1944), Mammana (1955), Sterling (1955), Grassi (1969). Однако эти операции не получи­ли широкого распространения в связи со сложностью оперативной техники и неудовлетворительными резуль­татами, а также трудностями сформировать достаточно широкое соустье. В связи с этим термино-латеральное

соустье гепатикохоледоха с двенадцатиперстной кишкой обычно является вынужденной операцией, когда при слу чайном повреждении, стриктурах и резекции общего желчного протока, по словам С. П. Федорова, «ничем иным нельзя помочь больному».

Соустья общего печеночно-желчного протока с тонкой кишкой. Внутреннее отведение желчи из общего печеноч­но-желчного протока в некоторых случаях целесообраз- но осуществлять, накладывая соустья с тонкой кишкой— холедохо- или гепатикоэнтероанастомоз. Необходимость таких операций иногда возникает при осложнениях .желчнокаменной болезни и холецистита, особенно когда вследствие изменений двенадцатиперстной кишки или дуоденостаза нельзя наложить холедоходуоденоанасто-моз. 3. И. Гальперин (1969), О. Б. Милонов (1969), А. И. Краковский (1972), Hollender (1970) и другие ав­торы видят в подобной ситуации принципиальное пре­имущество отведения желчи в тонкий кишечник благода­ря возможности избежать кишечный рефлюкс и восходя­щую инфекцию желчных путей и предлагают расширить показания к этим операциям. Однако, по нашим наблю­дениям, последнее не может иметь решающего значения, а сложность операции и их результаты вынуждают огра ничивать их применение и отдавать при прочих равных условиях предпочтение билиодигестивным анастомозам с двенадцатиперстной кишкой.

Наиболее частым показанием к анастомозам гепати-жохоледоха с тонкой кишкой служат травматические повреждения и рубцовые изменения желчных протоков. Обычно это определяется самим характером оператив- :ных методов, применяемых для» отведения желчи в соз­давшихся условиях и предлагаемых И. Л. Брегадзе, П. А. Ивановым (1965), И. Н. Ищенко (1966), В. В. Ви­ноградовым, В. А. Вишневским, В. И. Кочиашвили. (1972), Dogliotti (1958), Quenu (1959), Hess (1961), Sau- pault (1961), Patel и Leger (1969).

В ряде случаев билиодигестивное соустье общего пе- ченочно-желчного протока с тонкой кишкой применяют при непроходимости желчных путей, вызванной опухоля­ми. На целесообразность его наложения при паллиатив- ных операциях указывают В. И. Францев (1958), Я. Д. Витебский (1967), А. И. Краковский (1967), В. В. Виноградов (1972), А. В. Смирнов (1972), Е.С.Фу-торян (1973) и др. Кроме того, такие билиодигестивные .

соустья являются нормальным методом реконструктив­ного этапа панкреато-дуоденальной резекции (В. В. Ви­ноградов, 1956; Н. С. Макоха, 1964; А. А. Шалимов, 1964; В. И. Кочиашвили, 1970; Brunschwig, 1942; Cattell, 1953).

Наконец, гепатико- и холедохоэнтероанастомозы на­кладывают для отведения желчи при эхинококкозе и аль-веококкозе (И. Л. Брегадзе, 1959; Ю. М. Дедерер, 1970; Б. И. Альперович, 1972), а также при реконструктивных операциях по поводу врожденных аномалий развития желчных путей (Г. А. Баиров, 1970).

В целом, несмотря на необходимость применения анастомозов общего желчного тротока с-тонкой кишкой, показания к ним все же остаются ограниченными и при­меняют их главным образом при реконструктивных опе­рациях на желчных путях, когда нередко они являются методом выбора. Анастомозы общего печеночно-желчно­го протока с тонкой кишкой могут быть выполнены бок в бок, конец в бок, конец в конец или бок в конец. Вы­бор способа операции определяется анатомическими ус­ловиями и характером патологического процесса, при этом боковые соустья обычно оказываются более рацио­нальными, если проток можно использовать на достаточ­ном протяжении и он не расширен, а терминальные ана­стомозы— при коротком и резко расширенном гепатико-холедохе.

Анастомоз необходимо накладывать наиболее про­стым способом, причем для швов следует использовать атравматические иглы и синтетический шовный мате­риал. Большинство хирургов придают важное значение-предотвращению дигестивно-билиарного рефлюкса, при­меняя с этой целью: 1) анастомоз на длинной кишечной петле, отводящий конец которой должен быть не короче 40—60 см, 2) выключение кишечной петли с помощью У-образного или межкишечного соустья с дополнитель­ным выключением ее приводящего колена, 3) создание в кишечной петле различных клапанов или заслонок, препятствующих регургитации кишечного содержимого.

По нашим наблюдениям, ни один из этих методов не может полностью гарантировать от дигестивно-билиар­ного рефлюкса. Однако с практической точки зрения-следует считать все же целесообразным накладывать би-лиодигестивный анастомоз на длинной кишечной петле, которую следует выключать тем или другим способом.

Создание в кишечной петле клапанов и заслонок часто способствует появлению холангиостаза и поэтому не мо­жет быть признано рациональным.

Латеро-латеральный гепатикоэнтероанастомоз. Для

наложения широкого анастомоза необходимо, чтобы проток был достаточной длины и не расширен. Для это­го берут длинную кишечную петлю, которую сшивают бок в бок с печеночно-желчным протоком на протяжении 3—4 см узловыми однорядными атравматическими шва­ми. Отступя от желчеотводящего анастомоза на 30— 40 см, накладывают межкишечное соустье между приво­дящей и отводящей петлями тонкой кишки. Для выклю­чения приводящей кишечной петли ее прошивают аппа­ратом УКЛ-40, а линию механического шва перитонизи-руют (рис. 67). Кроме того, может быть использована выключенная У-образным межкишечным соустьем петля тонкой кишки длиной до 40—60 см, свободный конец-ко­торой ушивают и, отступя на 3—4 см, соединяют анасто­мозом бок в бок с общим печеночно-желчным протоком узловыми атравматическими швами.

Термино-латеральный гепатикоэнтероанастомоз. Не­обходимость наложения соустья конец в бок чаще всего возникает при высоких Рубцовых стриктурах желчных путей, после резекции желчных протоков или панкреато- дуоденальной резекции.

Главным условием проведения такой операции явля­ется достаточная ширина гепатикохоледоха, позволяю- щая наложить соустье. Предложен ряд вариантов тех­ники такой операции. Анастомоз накладывают с длинной петлей тонкой кишки, которую выключают наложением межкишечного соустья или используют с этой целью У-образный энтеро-энтероанастомоз (рис. 68). Общий печеночно-желчный проток перед наложением соустья следует выделить на возможно большем протяжении и пересечь как можно ниже, чтобы сохранить сфинктер -Миризи для уменьшения регургитации кишечного содер-жимого. При этом, если проток сравнительно узкий, его следует пересекать косо, чтобы увеличить ширину накла- дываемого анастомоза.

Наиболее простую технику рекомендуют В. В. Вино­градов (1963), Champeau и Pineau (1952), Cattell (1960), Hess (1961), Soupault (1961). Для этого вначале заднюю стенку протока подшивают к кишке. Затем, вскрыв прос-вет кишки, последовательно сшивают вначале заднюю, а

Рис. 67. Наложение латеро-латерального анастомоза общего печеноч-но-желчного протока с тонкой кишкой, добавочным межкишечным сспстьем и выключением его приводящей петли (В. В. Виноградов, 1972)

затем переднюю губу анастомоза узловыми нейлоновы­ми атравматическими швами. Спереди линию швов пе-ритоннзируют, подшивая стенку кишки к передней стен­ке протока. Вариантами техники операции являются ис-

пользование однорядных швов (В. В. Виноградов, 1963;

Soupault, 1961), а также подшивание кишки к печени

вокруг сформированного соустья (В. В. Виноградов, 1963;

Cole? 1949; Hess, 1961) (рис.69). Некоторые авто —

ры предлагают другие способы наложения термино-лате-

Рис. 68. Наложение термино-латерального гепатикоэнтероанастомоза с использованием для предупреждения дигестивно-билиарного реф-люкса длинной кишечной петли с У-образным межкишечным соусть­ем или длинной кишечной петлей с добавочным энтеро-энтероанасто-мозом с выключением его приводящей петли.

рального гепатикоэнтероанастомоза, при этом может быть использована такая же техника наложения гепати-кохоледохоэнтероанастомоза, как и с двенадцатиперст­ной кишкой, которую рекомендуют М. X. Кама-лов (19-59), Mammana (1955), Sterling (1955) и др. (рис. 70).

По способу А. А. Шалимова вначале подшивают про­ток к тонкой кишке, а затем накладывают между ними соустье отдельными узловыми швами и дополнительно прикрывают линию шва стенкой кишки. Sterling пересе­ченный желчный проток имплантирует в разрез стенки кишки тракционным швом (рис. 70, а), которым он фик­сируется, с дополнительной перитонизацией по всей ок­ружности образованного анастомоза. Mammana конец желчного протока выворачивает наружу в виде манжет- . ки (рис. 70, б), инвагинирует в просвет кишки и подши­вает к ее стенке, образуя «тубопапиллярный клапан».

Рис. 69. Формирование соустья общего печеночного протока с тонкой’ кишкой конец в бок узловыми однорядными атравматическими шва­ми и его перитонизация подшиванием стенок кишки к печени-(Soupault, 1961; В. В. Виноградов, 1972).

Я. Д. Витебский пересеченный желчный проток через поперечный разрез кишки проводит в ее просвет, сши-вая узловыми швами стенки протока и кишки и обрлзуя «антирефлюксноеинвагинационное соустье» (рис. 70, в). М. X. Камалов пересеченный общий желчный проток подшивает снаружи к стенке кишки, его свободный ко­нец инвагинирует в просвет кишки, подшивая к ней уз­ловыми швами, и дополнительно перитонизирует, сши­вая над анастомозом свободные стенки кишки (рис. 70, г). Кроме того, можно инвагинировать конец протока в просвет кишки тракционными швами (рис. 70, д). После-

Рис. 70. Способы наложения термино-латерального соустья общего печеночно-желчного протока с тонкой кишкой.

а— способ Стерлинга; б — способ

Мамманы; в — способ Витебского

г — способ Камалова; д — способ

этого проток сшивают с кишкой и снаружи дополнитель­но перитонизируют соустье серо-серозными швами. Gras-si (1969) накладывает анастомоз с выключенной У-об-разным соустьем петлей кишки; но вначале не зашивает ее свободный конец, а инвагинирует через него конец протока в просвет кишки, подшивая его изнутри к ки­шечной стенке и накладывая дополнительно снаружи серо-серозные швы. После наложения анастомоза про­свет конца кишки ушивает наглухо.

Несмотря на известную сложность таких операций, их иногда приходится производить при реконструктив­ных операциях на желчных путях.

Термино-терминальный гепатикоэнтероанастомоз. При очень резком расширении просвета гепатикохоледо-ха иногда применяют его соустье конец в конец с петлей ‘ тонкой кишки, выключенной наложением У-образного знтеро-энтероанастрмоза. Такие операции проводились в некоторых случаях стриктур желчных протоков (Е. В. Смирнов, 1956; И. Л. Брегадзе, П. А. Иванов, 1965; Champeau, Pineau, 1952; Soupault, 1961), а также при панкреато-дуоденальной резекции (Whipple, 1947; Cattell, 1953). Вначале Champeau и Pineau (1952) моби­лизуют петлю топкой кишки.и выключают ее на протя­жении 40—50 см наложением У-образного межкишечно­го анастомоза. Затем выделяют на достаточном протя­жении желчный проток. Далее подведя друг к другу концы протока и кишки, накладывают между ними ана­стомоз двухэтажными’швами тонким шелком или хро­мированным кетгутом на атравматических иглах, после­довательно сшивая заднюю и переднюю губы соустья (рис. 71).

Личным опытом подобных операций мы не распола­гаем и отдаем предпочтение более простым и надежным методам их проведения.

Латеро-терминальный гепатикоэнтероанастомоз. На­ложение соустья конца выключенной петли тонкой киш­ки с боковой стенкой общего печеночно-желчного прото­ка применяют крайне редко. Практически эта операция показана только при кистах общего желчного протока в виду особенностей патологического процесса и анатоми­ческих условий.

При наложении такого билиодигестивного анастомо­за мобилизуют кишечную петлю длиной 40—60 см (Sou­pault, 1961), свободный конец которой сшивают двух-

Рис. 71. Схема тер- Рис. 72. Схема латеро-тер-

мино — терминаль- минального анастомоза об-

ного анастомоза щего печеночно-желчного

общего печеночно- протока с тонкой кишкой по

желчного протока Супо.

с тонкой кишкой ‘ .

этажным непрерывным хромированным кетгутовым швом или узловыми шелковыми швами со стенкой вскрытого продольно желчного протока (рис. 72).

Билиодигестивные анастомозы внутрипеченочных протоков

При высокой непроходимости внепеченочных желчных путей часто требуется внутреннее отведение жёлчи непо- средственно из внутрипеченочных желчных протоков.

В зависимости от характера патологического процес са и имеющихся условий применяют антеградное отведе ние желчи из магистральных печеночных протоков в во ротах печени или ретроградное отведение желчи из внут рипеченочных протоков. Преимуществами антеградного отведения желчи являются возможность создания ее от- тока по естественному пути и образование широкого соустья для предупреждения его рубцевания или других осложнений. Однако при опухолях (например, альвео

Рис. 73. Выделение устья долевых печеночных протоков в воротах печени из сращений по Каттеллу.

коккозе и др.) доступ к воротам печени может оказаться невозможным, тогда обычно прибегают к ретроградному отведению желчи, накладывая соустье с долевыми и сег­ментарными внутрипеченочными протоками, подкап-сульными желчными ходами на поверхности печени или с раневой поверхностью печени после ее резекции. Важ­ным условием, обеспечивающим подобные операции, яв­ляется наличие расширенных внутрипеченочных прото­ков вследствие холангиостаза. Кроме того, необходимо свободное сообщение между протоками правой и левой долей печени, так как вследствие разобщения их патоло­гическим процессом требуется раздельное отведение желчи как из правого, так и из левого печеночных прото­ка путем наложений двойного билиодигестивного ана­стомоза.

Антеградные билиодигестивные анастомозы ворот пе­чени обычно накладывают с остатками общего печеноч­ного протока или магистральным правым и левым пече­ночным протоком при высоких стриктурах гепатикохоле-Доха и в отдельных случаях после удаления опухоли.

Перед наложением анастомоза следует выделить на возможно большем протяжении сохранившиеся части об­щего печеночного протока и частично внутрипеченочные протоки. С этой целью вначале необходимо произвести пробную их пункцию и, следуя по игле, вскрыть печеноч­ный проток. Иногда удается обнажить внутрипеченочные

Рис. 74. Увеличение ширины просвета соустья при наложении гепати-коэнтероанастомоза путем рассечения перемычки между печеночными протоками и стенки левого печеночного протока.

протоки путем осторожного отделения электроножом капсулы печени вместе со сращениями (Cattell, 1953) (рис. 73). При недостаточном просвете культи выделен­ного печеночного протока для создания более широкого соустья рассекают перемычку между магистральными печеночными протоками или производят дополнительный разрез передней стенки левого печеночного протока (рис. 74) (В. В. Виноградов, /1969; В. М. Ситенко, А. И. Нечай, 1968; Нерр, 1952; Cattell, 1953).

Для наложения антеградных билиодигестивных ана­стомозов в воротах печени в настоящее время предложе­ны многочисленные оперативные способы. Соединение печеночных протоков с желудком почти не применяют, и опыт этих операций ограничивается отдельными на­блюдениями (И. И. Ищенко, 1966; В. А. Вишневский, 1967). Весьма редко накладывают соустье с двенадцати­перстной кишкой (Santy, 1947; Champeau, Pineau, 1952; Goetze, 1959; Guttgemann, 1965).

Большинство хирургов производят антеградное отве­дение желчи, применяя анастомоз с тонкой кишкой и ви­дя в этом возможность предотвратить дигестивно-били-арный рефлюкс. Для наложения такого соустья предло­жены различные методы проведения операции.

Allen (1945) выключенную наложением У-образного межкишечного соустья петлю тонкой кишки на ее сво­бодном конце инвагинирует серозным покровом внутрь своего просвета и использует для термино-терминально-го соустья, накладывая узловые швы с концом общего печеночно-желчного протока. Устье формируется на дре­нажной трубке (рис. 75, а), выведенной наружу через энтеростому.

Гепатикоэнтеростомия, предложенная Cole (1948), заключается в том, что конец, выключенной наложением У-образного межкишечного соустья кишечной петли фор­мируют из ее слизистой оболочки в виде конуса, который затем на дренажной трубке вшивают изнутри просвета конца общего печеночно-желчного протока (рис. 75, б). Нерр и D’Allaines (1952) проводят эту операцию так: сшивают конец общего печеночного протока с концом выключенной кишечной петли узловыми атравматиче-скими швами на дренажной трубке (рис. 75, в), выве­денной наружу с помощью энтеростомии. Е. В. Смирнов (1956) и Б. С. Розанов (1958) выключенную кишечную петлю после частичного ушивания ее свободного конца подшивают к воротам печени и, введя в печеночный при­ток дренажную трубку, проводят ее в просвет кишки, обшивая образованное соустье по Витцелю с выве­дением дренажа наружу с помощью энтеростомы (рис. 75, г).

Cattell и Braasch (1960) конец выделенного печеноч­ного протока вшивают в бок петли тонкой кишки, накла­дывая двухэтажные атравматические узловые швы на «потерянном» дренаже. Дренаж удаляют при повторной операции или используют специальный У-образный дре­наж с боковым коленом для наружного отведения жел­чи и его извлечения (рис. 75, д).

Smith (1964) выключенную кишечную петлю подши­вает к печени. Для формирования соустья он применяет транспеченочный дренаж, который проводит из внутри-печеночных протоков в просвет кишки. Стенку кишки во­круг соустья дополнительно подшивает к ткани печени (рис. 75, е).

Рис. 75. Наложение антеградных билиодигестивных гепатикоэнтеро-

анастомозов в воротах печени.

а—’способ Аллена; б — способ Коле; в — способ Эппа—Д’Аллэна; г — способ

Источник