Наиболее точный способ определения центральной окклюзии при изготовлении мостовидного протеза
Окклюзия — это одновременное и одномоментное смыкание группы зубов или зубных рядов при сокращении жевательных мышц и соответствующем положении элементов височно-нижнечелюстного сустава.
Определение центральной окклюзии является одним из важных этапов протезирования при частичной потере зубов. Он состоит в определении взаимоотношений зубных рядов. Непосредственное отношение к центральной окклюзии имеет высота нижнего отдела лица.
При имеющихся антагонистах высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами и ее необходимо только зарегистрировать.
При их потере она становится нефиксированной и ее необходимо определять.
При частичной потере зубов возможны следующие клинические варианты определения центральной окклюзии:
1) Зубы-антагонисты сохранились в трех функционально ориентированных группах зубов: в области передних и жевательных зубов с правой и левой сторон. Высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами. Центральную окклюзию устанавливают на основе максимального количества окклюзионных контактов, регистрируют силиконовыми массами, не прибегая к изготовлению восковых окклюзионных валиков.
2) Зубы-антагонисты имеются, но они расположены только в двух функционально ориентированных группах (переднем и боковом отделах или только в боковых отделах справа или слева). В данном случае сопоставить модели в положении центральной окклюзии можно только с помощью окклюзионных восковых валиков. Определение центральной окклюзии заключается в припасовке окклюзионного валика нижней челюсти к верхней челюсти.
3) Зубы в полости рта имеются, но нет ни одной пары зубов-антагонистов (окклюзии зубов не наблюдается). В этом случае речь идет о центральном соотношении челюстей.
Она складывается из нескольких этапов:
— формирования протетической плоскости;
— определения высоты нижнего отдела лица;
— фиксации мезиодистального соотношения челюстей.
Для фиксации центрального соотношения челюстей во 2-м и 3-м случаях необходимо изготовление восковых (лучше пластмассовых) базисов с окклюзионными восковыми валиками.
Существуют следующие методы установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии:
• Функциональный метод — для установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напрягаются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед. Затем указательные пальцы кладут на окклюзионную поверхность нижних зубов или восковой валик в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в стороны. После этого просят пациента поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого нёба и одновременно сделать глотательное движение. Этот прием почти всегда устраняет рефлекторное выдвижение нижней челюсти вперед. Когда пациент закрывает рот и прикусные валики или окклюзионные поверхности зубов начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них, выводят таким образом, чтобы они все время не прерывали связи с углами рта, раздвигая их. Закрывание рта с использованием описанных приемов следует повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание зубных рядов.
• Инструментальный метод предусматривает использование устройства, записывающего движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Положение центральной окклюзии соответствует вершине «готического угла», образующегося при записи латеротрузионных и протрузионных движений нижней челюсти. При частичном отсутствии зубов этот метод применяется редко, только в трудных случаях клинической практики. При этом проводят насильственное смещение нижней челюсти давлением руки врача на подбородок пациента для совпадения. В тяжелых клинических случаях так же возможно применение диагностической системы К7, данное диагностическое оборудование используется для анализа состояния жевательных мышц и траектории движения нижней челюсти, оценки шумов, возникающих в височно-нижнечелюстном суставе при движении нижней челюсти.
При значительном отсутствии зубов, а главное — при отсутствии пар антагонистов формирование окклюзионной поверхности осуществляется с помощью аппарата Ларина или двух специальных линеек. Окклюзионная поверхность должна проходить во фронтальной плоскости параллельно зрачковой линии, в боковых отделах — параллельно носоушной линии. По высоте плоскость окклюзионного воскового валика должна соответствовать линии смыкания губ. После определения высоты нижнего отдела лица припасовывают нижний восковой валик к верхнему. Валики должны плотно смыкаться в переднезаднем и трансверзальном направлениях, а их щечные поверхности должны быть в одной плоскости. При закрывании рта восковые валики одновременно соприкасаются в передних и боковых отделах, а восковые базисы плотно прилегают к поверхности слизистой оболочки. Все исправления проводят только на валике той челюсти, где сохранилось наименьшее число зубов (добавляют воск или снимают его излишки с помощью разогретого шпателя).
Существует несколько методов определения высоты нижнего отдела лица.
• Анатомический — основан на изучении конфигурации лица.
• Антропометрический — основан на данных о пропорциях отдельных частей лица.
• Анатомо-физиологический метод основан на определении состояния относительного физиологического покоя нижней челюсти, такого положения нижней челюсти, при котором жевательная мускулатура находится в состоянии минимального напряжения (тонуса), губы касаются друг друга на всем протяжении свободно, без напряжения, углы рта слегка приподняты, носогубные и подбородочная складки ясно выражены, зубные ряды разомкнуты (межокклюзионный промежуток в среднем 2-4 мм), головки нижней челюсти находятся у основания ската суставного бугорка.
При отсутствии передней группы зубов необходимо нанести следующие ориентиры:
• линию косметического центра (среднюю линию) — для постановки центральных резцов;
• линию клыков — проводится перпендикуляр от крыльев носа на вестибулярную поверхность окклюзионного валика; эта линия определяет ширину передних зубов до середины клыка;
• линию улыбки — для определения высоты передних зубов; должна при улыбке пациента располагаться чуть выше линии шеек зубов.
Восковые валики извлекают из полости рта, охлаждают, разъединяют, убирают излишки воска, складывают по образовавшимся бороздкам и выступам.
После определения центральной окклюзии или центрального соотношения скрепленные между собой модели необходимо загипсовать в артикулятор (окклюдатор).
Выполнил врач стоматолог ортопед Елисеев С.М.
Источник
Наиболее точный способ определения центральной окклюзии при изготовлении мостовидного протеза
Клиническая картина при частичной потере зубов разнообразна и часто бывает очень сложной. Это зависит не только от разнообразия дефектов, их сочетаний, но и от причины дефекта, особенности прикуса, состояния твердых тканей и пародонта оставшихся зубов, от возраста больного и различных сопутствующих заболеваний как местного (аномалии, пародонтопатии), так и общего характера (диабет, нарушение кровообращения и др.) [1–4].
На сегодняшний день применяют большое разнообразие ортопедических конструкций, в том числе и мостовидные протезы, для лечения частичного отсутствия зубов.
Целью данной статьи является изучение современных аспектов применения и изготовления цельнолитых мостовидных протезов.
Мостовидные протезы (М.П.) – несъемные конструкции для замещения включенных дефектов зубных рядов. На зубах, огранивающих дефект, располагаются опорные элементы (вкладки, искусственные коронки, штифтовые зубы, полукоронки). В области дефекта располагается седловидная или касательная промежуточная часть (тело протеза). Материалами для них служат различные металлические сплавы, по большей части облицованные полимерами или керамикой (фарфором или ситаллом). М.П. могут быть паянными и цельнолитыми, адгезивными с двусторонней или односторонней опорой, разборными; временными или постоянными [5, 6, 8, 9, 10].
Цельнолитые несъемные протезы являются наиболее современными конструкциями зубных протезов [15–18]. Конструкция отливается целиком, то есть не содержит паянных элементов. Кроме того, он более точно восстанавливает анатомическую форму зубов, окклюзионные контакты и контактные пункты; обеспечивает плотное прилегание внутренней поверхности опорных коронок к препарированным зубам [5]. Отсутствие припоя позволяет добиться минимальной окисляемости материала. Это обстоятельство благотворно сказывается на состоянии слизистой оболочки полости рта. Заболевания мягких тканей случаются значительно реже [7, 11–14].
Мостовидные конструкции классифицируются по нескольким видам:
1. Без напыления – внешне выглядят как отполированные металлические зубы.
2. С напылением – имитируют золото.
3. С облицовкой на вестибулярной стороне – имеют накладку из полимеров.
4. Комбинированного типа – сочетают характеристики вышеуказанных видов.
Следует различать протезы цельнометаллические, сделанные только из металла, и комбинированные, изготовленные путем комбинации пластмассы или фарфора с металлическим сплавом. Протезы можно изготовлять из золотых, хромокобальтовых сплавов, а также сплавов на основе палладия и серебра [19–22].
Мостовидный протез применяется как профилактическое и лечебное средство, которое отвечает определенным требованиям токсикологии, техники, эстетики, гигиены и функции [23–26].
Требования токсикологии сводятся к применению материалов, которые, обладая антикоррозийными свойствами, в то же время нетоксичны, не вызывают аллергию, не раздражают слизистую оболочку полости рта, не вступают в соединение со слюной и не изменяют ее свойства [27–29].
К мостовидному протезу предъявляется одно техническое требование, а именно – жесткость конструкции. Это качество особенно важно, если протезы используются для шинирования, когда из нескольких зубов с патологической подвижностью включаются в жесткую единую систему (шину) [30, 31].
Гигиенические требования к мостовидным протезам предотвращают развитие патологических процессов в полости рта.
В начале было сформулировано мнение о том, что наиболее удобной формой тела мостовидной конструкции является форма треугольника. Но за последнее время получило распространение седловидная форма тела протеза, как более гигиеничный и легковоспринимаемй больными [3]. Также следует учитывать тот факт, что данная форма конструкции по сведениям Колесовой Т.В. способствовало образованию пролежней у 31 % мостовидных протезов. В соответствии с этим заключением следует изготавливать тела протезов полуседловидной или полуовальной формы в поперечном сечении [32, 33].
В настоящее время все большее количество пациентов не желают иметь протезы с видимой металлической частью. Для придания эстетических качеств применяются конструкции с керамической облицовкой.
По данным Кресниковой Ю.В. при исследовании 1130 несъемных протезов (мостовидные протезы, коронки, консольные протезы), примененных для лечения больных с частичным отсутствием зубов. Из них 771 (68,23 %) были штампованными и/или штампованно-паяными с облицовкой или без нее, 348 (30,80 %) -цельнолитыми с облицовкой или без нее, 37 (3,27 %) – пластмассовыми и 11 (0,97 %) – керамическими [34, 35].
Среди цельнолитых конструкций большинство протезов (231) имели облицовку, а 80 были без облицовки. Чаще встречалась керамическая облицовка у цельнолитых протезов – 199 протеза (86,15 %), и лишь 32 протеза имели пластмассовую облицовку (13,85 %) [12].
Основное количество цельнолитых протезов имело срок службы от 5 до 7 лет – 117 протезов (37,62 %). В срок службы до 3 лет чаще всего переделываются цельнолитые протезы с облицовкой – 24 протеза (64,86 % от всех протезов, имеющих срок службы до 3 лет). Также хочется отметить, что срок службы более 7 лет имеют 36,25 % цельнолитых конструкций без облицовки, что больше чем у цельнолитых протезов с пластмассовой облицовкой (28,12 %) и с керамической облицовкой (26,63 %). Средние сроки пользования штампованно-паяными протезами составили 6,59 ± 2,75 лет, цельнолитыми протезами – 5,98 ± 2,59 лет [12].
Изготовление цельнолитого металлического мостовидного протеза.
Первый клинический этап включает:
2. Одонтопрепарирование опорных зубов под цельнолитой металлический мостовидный протез;
3. Получение рабочего и вспомогательного оттисков силиконовыми и альгинатными материалами соответственно.
Первый лабораторный этап предполагает:
1. Изготовление разборной модели из супергипса 4 класса и вспомогательной модели из гипса 3 класса;
2. Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками.
Второй клинический этап включает определение и регистрация центральной окклюзии.
Второй лабораторный этап включает:
1. Сопоставление моделей в положение центральной окклюзии;
2. Гипсование моделей в окклюдатор или артикулятор;
3. Подготовку моделей культи отпрепарированных зубов;
4. Моделирование коронок опорных зубов и промежуточной части мостовидного протеза из воска;
5. Подготовку к литью и литье мостовидного протеза из сплавов металлов;
А. Установка литникообрзующих штифтов и создание литниковой системы;
Б. Создание огнеупорного облицовочного слоя;
В. Формовка моделей огнеупорной массой в муфеле;
Г. Выплавление воска;
Д. Сушка и обжиг формы;
Е. Плавка сплава;
З. Освобождение деталей зубных протезов от огнеупорной массы и литниковой системы.
Предпочтение отдается вакуумному литью, при котором сплав стекая в полость формы под силой тяжести собственного веса исключает пористость, недоливы и усадочные раковины [4].
6. Механическую обработку и припасовку мостовидного протеза на разборной модели.
На третьем клиническом этапе осуществляют:
1. Оценку качества изготовленного мостовидного протеза;
2. Припасовку мостовидного протеза в полости рта.
Третий лабораторный этап – шлифовка и полировка мостовидного протеза.
Четвертый клинический этап – фиксация мостовидного протеза на зубах фиксирующим материалом [5].
Показания к протезированию мостовидными протезами.
1. Малые и средние дефекты зубного ряда;
Планирование мостовидного протеза возможно только после тщательного клинического обследования, при этом необходимо обратить внимание на величину и топографию дефекта, состояние зубов, ограничивающих дефект, и пародонта, состояние беззубого альвеолярного отростка, вид прикуса, окклюзионные взаимооотношения, состояние и положение зубов, утративших антагонистов.
2. Патологическая подвижность зубов;
Свидетельствует о глубоких изменениях в тканях пародонта. Также следует учитывать то, что устойчивые зубы, имеющие признаки заболевания пародонта в виде обнажения шеек, гингивита, патологических десневых и костных карманах, нуждаются в рентгенологическом исследовании.
3. Зубы со средней высотой клинических коронок [2].
Протезирование мостовидными конструкциями существенно облегчается при правильных окклюзионных отношениях и здоровом пародонте [2].
Количество опорных зубов при различной величине дефекта зубного ряда учитываются при определении показаний к протезированию мостовидными протезами. Объективная оценка состояния пародонта является одной из главных предпосылок ортопедического лечения [2].
Абсолютными противопоказаниями к применению мостовидных протезов являются:
– большие по протяженности дефекты, ограниченные зубами с различной функциональной ориентировкой волокон периодонта.
Относительными противопоказаниями к применению мостовидных протезов являются:
– дефекты, ограниченные подвижными зубами, имеющими низкие клинические коронки; дефекты с опорными зубами, имеющими небольшой запас резервных сил пародонта (с высокими клиническими коронками и короткими корнями) [7].
Установлено, что цельнолитые несъемные мостовидные протезы способствуют устранению симптомов непереносимости материалов зубных протезов и нормализации показателей слюны (рН, вязкость), а также вкусовой рецепции языка [12].
Доказано повышение производительности труда зубного техника и врача в 1,5-2 раза, за счет изменения технологии и сокращения этапов лечения больных цельнолитыми несъемными мостовидными протезами [12].
Экономический эффект при лечении больных цельнолитыми несъемными мостовидными протезами в ортопедическом отделении ГКСП-1 составит 315,5 тысяч деноминированных рублей за год [12].
Результаты исследования и их обсуждение
Рассмотренные требования и аспекты цельнолитых мостовидных протезов позволяют отнести данный вопрос к классу субъективных, так как так как при решении проблемы врач основывается на мнение пациента. Положительные качества цельнолитой мостовидной конструкции не дают абсолютных гарантий решения проблемы, потому что многочисленные исследования показывают, что для некоторых групп больных неэффективны протезы, которые изготовлены согласно всем требованиям.
Цельнолитые мостовидные протезы наиболее точно восстанавливают дефект зубного ряда, так как плотно охватывают шейку зуба и не повреждают ткань десны. Изготовление методом литья способствует увеличению срока службы, предупреждает электрохимические процессы в полости рта, не предусматривает использование кислот и щелочей. Данные конструкции оказывают благоприятное действие на психоэмоциональное состояние пациента, благодаря применению металлокерамических мостовидных протезов.
Источник
